UNIVERSITAS AIRLANGGA

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

Formulir Pendaftaran
PENDIDIKAN DOKTER
SPESIALIS-1

Nama : ______________________________________

Nomor Peserta : ______________________________________

Program Studi : ______________________________________

Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran______________

*) coret yang tidak perlu

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS AIRLANGGA

Halaman 0 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

TATACARA PENDAFTARAN

1. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap.

2. Formulir diisi dengan melengkapi:
a. 3 (tiga) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan dokter, yang telah disahkan
oleh pejabat berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum
terakreditasi harus ada stempel Kopertis). Ijazah Asli diperlihatkan setelah
diterima.
b. 3(tiga) lembar transkrip Akademik Pendidikan Profesi (IPF) dan transkrip
pendidikan Komulatif (IPK) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.
c. 2 (dua) bendel Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan dan disahkan
instansi yang terkait.
d. 3(tiga) lembar surat keterangan lulus uji kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah
atau ABRI.
e. 3(tiga) lembar surat izin dan bebas tugas dari atasan yang berwenang (bagi
pelamar yang berasal dari instansi) untuk seleksi penerimaan Program Pendidikan
Dokter Spesialis–1 (PPDS-1).
f. 3(tiga) lembar surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas
belajar).
g. Surat pernyataan kesediaan membayar SP3, jika ada (bermaterai Rp6.000,-).
h. Surat izin dari IDI (Ikatan Dokter Indonesia) cabang setempat, untuk mengikuti
Program Pendidikan Dokter Spesialis.
i. 3(tiga) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.
j. Menyertakan 3(tiga) surat pernyataan dari Suami/Istri/Keluarga bersedia
mengikuti pendidikan dan bersedia ditempatkan dimanapun selama menjalani
pendidikan.
k. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat sebanyak 3(tiga) lembar.
l. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dari Kolegium Kedokteran Indonesia, dan
menyerahkan yang asli pada saat diterima.
3. Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke Kantor
Pusat Penerimaan Peserta PPDS FK UNAIR – RSU Dr. Soetomo Surabaya, sesuai
jadwal.
4. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp1.000.000,- yang diserahkan tunai
pada saat pengembalian Formulir Pendaftaran ini.
5. Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun.

Catatan:
Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. Tidak dilakukan surat menyurat.

Sekretariat: Jl. Dharmawangsa 29 Surabaya Tel. 031-5048654 Fax. 031-5048046

Website: www.pmdk.unair.ac.id | Email: pmdk@unair.ac.id
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-1

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
UNIVERSITAS AIRLANGGA
TAHUN AKADEMIK ______/______

Nama lengkap dengan gelar :___________________________________________________

Alamat surat menyurat :___________________________________________________
NIP/NRP/NIK (jika ada) :___________________________________________________
Karpeg (jika ada) :___________________________________________________
Bidang spesialis yang diminati : ___________________________________________________
__________________________________________________
____________________________________________________

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)

Berkas-berkas Sudah Belum
a. Fotokopi ijasah
b. Fotokopi transkrip

c. Fotokopi karya ilmiah (jika ada)

d. Surat keterangan sehat

e. Surat ijin belajar dari instansi (bagi pelamar yang bekerja)

f. Surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar)
g. Surat kesanggupan membayar SP3
h. Pasfoto 4x6 cm
i. Keterangan telah selesai tugas PTT
j. Keterangan Kelakuan Baik
k. Rekomendasi IDI
l. Surat Tanda Registrasi

Halaman 1 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-2

FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
UNIVERSITAS AIRLANGGA
TAHUN AKADEMIK ______/______
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
NIP/NRP/NIK : ____________________________________________________
mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga tahun akademik ________/________
Program studi : _______________________________________________________

_____________, __________________

________________________________
(nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG

(bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Jika permohonan ini

diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan
sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin.

_____________, __________________

________________________________
(nama & tanda tangan)

FORM PPDS-3
Halaman 2 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

RIWAYAT HIDUP

pas foto
4 x 6 cm

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap dengan gelar
2. Tempat, tanggal lahir
3. Jenis kelamin
4. Agama/Kepercayaan
5. Status perkawinan
6. Alamat korespondensi
a. Jalan/kode pos
b. Telpon/fax/hp/e-mail
c. Kelurahan/desa
d. Kecamatan
e. Kabupaten/kota
f. Provinsi
7. Pekerjaan/jabatan
8. Instansi
9. NIP/NIK (jika ada)
10. Karpeg (jika ada)
11. Pangkat dan golongan ruang : ________________________________________________
12. Alamat Instansi
a. Jalan, kota, provinsi
b. Telepon/fax
c. E-mail
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________

II. PENDIDIKAN

Halaman 3 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri

TAHUN MASUK
JENJANG NAMA BIDANG
NO. DAN
PENDIDIKAN INSTITUSI STUDI
TAHUN LULUS

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 Perguruan tinggi

a. Sarjana

b. Dokter

c. S2/SP

5 Lain-lain

(jika ada)
2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan

NAMA TANDA LULUS/

LAMA
NO. KURSUS/ SURAT KET./ TEMPAT KETERANGAN
(BLN/TAHUN)
PELATIHAN TAHUN

Halaman 4 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. Jabatan Sekarang :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4. Kegiatan dalam organisasi profesi :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

5. Penghargaan dari pemerintah atau swasta :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Halaman 5 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

IV. KEGIATAN ILMIAH

Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat (jika ada)

BLN/TAHUN
INSTANSI
NO. NAMA PERAN PENYELENGGA- TEMPAT
PENYELENGGARA
RAAN

V. PENGUASAAN BAHASA ASING*)

MEMBACA MENULIS BERBICARA
BAHASA KETERANGAN
K S B K S B K S B
1. Inggris
2. Jepang
K = Kurang
3. Jerman S = Sedang
4. Perancis B = Baik
Jika ada sertifikat,
5. Belanda
harap dilampirkan
6. Lainnya:
_____________
*) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai

VI. PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun
penulisan, jika sudah diterbitkan (jika ada)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Halaman 6 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

VII. LAIN- LAIN

1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 sebelum
ini?
Pernah, pada tahun __________________________________________________

di Universitas ______________________________________________
Belum

(beri tanda pada kotak yang sesuai)

2. Rencana pembiayaan pendidikan

Instansi asal calon peserta

Biaya sendiri
Lain-lain : ____________________________________________________________

Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.

________________, ____________________

Diketahui/Disetujui oleh: Calon Peserta

Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Program Pendidikan Dokter Spesialis-1
Instansi

____________________________________ _____________________________________
(nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan)

Halaman 7 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-4

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN
PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3)
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

_______________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar
Sumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program
Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan, yaitu:

Sebesar : _______________________________________________

Terbilang : _______________________________________________

_______________________________________________

yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai peserta Program Pendidikan
Dokter Spesialis-1.

Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, _________________________
Pelamar

Materai
Rp6.000,-

___________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 8 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-5

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : ______________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ______________________________________________
3. Telah mengenal Pelamar selama : ________ tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

SANGAT
NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK
BAIK
1 Kemampuannya untuk belajar di Program
Pendidikan Dokter Spesialis-1
2 Prestasi akademik pada studi sebelumnya

3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi

yang akan diikutinya
4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan
tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang
akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : ____________________________________________________
b. Jabatan saat ini : ____________________________________________________
c. Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________

_____________, __________________
Pemberi rekomendasi

________________________________
(nama & tanda tangan)

FORM PPDS-5
Halaman 9 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : ______________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ______________________________________________
3. Telah mengenal Pelamar selama : ________ tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

SANGAT
NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK
BAIK
1 Kemampuannya untuk belajar di Program
Pendidikan Dokter Spesialis-1
2 Prestasi akademik pada studi sebelumnya

3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi

yang akan diikutinya
4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan
tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang
akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : ____________________________________________________
b. Jabatan saat ini : ____________________________________________________
c. Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
_____________, __________________
Pemberi rekomendasi

________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 10 dari 10