DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI

KECAMATAN SRAGI
Alamat: Jl. Raya Kuala Sekampung Kecamatan Sragi Kabupaten Lampung Selatan e-mail: puskesmassragi1@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: 445/ /IV.03/V/2018

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah Sumari Sasmito, SKM, M.Si

2. Nama Pegawai yang diperintah Ns. Rosalina, S.Kep, M.Kep

3. Pangkat dan golongan menurut PGPS 1968

PJ Ruang Rawat Inap
a. Jabatan
UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi
b. Gaji Pokok

c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Program Rawat Inap

5. Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Rawat Inap Sragi

b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kabupaten, Lampung Selatan

7. a. Lama Perjalan Dinas 1 hari

b. Tanggal Berangkat 7 Mei 2018

c. Tanggal harus kembali 7 Mei 2018

8. Pengikut

Nama Pangkat Jabatan Keterangan

- -
- -

Dinas Kesehatan
9. Pembebanan Anggaran a. Instansi
Lampung Selatan
b. Akun APBD

10. Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : SRAGI.
PADA TANGGAL : 7 Mei 2018

KEPALA UPT. PRI SRAGI

( SUMARI SASMITO,SKM,MSi )
NIP. 19690722 199403 1 003
 Berangkat dari : Puskesmas Rawat Inap Sragi
( Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 7 Mei 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampung Selatan

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sragi

Kabupaten Lampung Selatan

( SUMARI SASMITO,SKM,MSi )
NIP. 19690722 199403 1 003

II. Tiba di : Dinas Kesehatan LS Berangkat dari : Dinas Kesehatan LS

Pada Tanggal : 7 Mei 2018 Ke : UPT Puskesmas Sragi
Pada Tanggal : 7 Mei 2018

NIP. NIP.

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba kembali di : Puskesmas RI Sragi Telah diperiksa denga keterangan bahwa Perjalanan Dinas
( Tempat Kedudukan ) tersebut diatas benar dilakukan atas perhatiannya bukan
Pada Tanggal : 7 Mei 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala : Puskesmas RI Sragi sesingkat-singkatnya

KEPALA UPT. PUSKESMAS RI SRAGI KEPALA UPT. PUSKESMAS RI SRAGI

Kab Lampung Selatan Kab Lampung Selatan

( Sumari Sasmito, SKM., M.Si. ) ( Sumari Sasmito,SKM., M.Si. )

NIP. 19690722 199403 1 003 NIP. 19690722 199403 1 003

VII. Perhatian

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertangung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan,
Menteri Keuangan, tanggal 30 April 1974 Nomor : B 296 / MK / 1 / 1976.