LAPORAN KASUS
SEORANG ANAK
PEREMPUAN, 3
TAHUN 1 BULAN
DENGAN DIARE
AKUT
Disusun Oleh :
Yeni Kristianti
(406151022)
Pembimbing :
Dr. Abdul Hakam,
Msi.Med,Sp.A
KEPANITERAAN
KLINIK ILMU
PENYAKIT DALAM
PERIODE 18 Juli
2016 – 24
September 2016
RSUD KUDUS
LAPORAN KASUS
SEORANG ANAK
PEREMPUAN, 3
TAHUN 1 BULAN
DENGAN DIARE
AKUT
Disusun Oleh :
Yeni Kristianti
(406151022)
Pembimbing :
Dr. Abdul Hakam,
Msi.Med,Sp.A
KEPANITERAAN
KLINIK ILMU
PENYAKIT DALAM
PERIODE 18 Juli
2016 – 24
September 2016
RSUD KUDUS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 3
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Agustus 2016 – 29 Oktober 2016
LAPORAN KASUS ELLISSA (406151052)
LAPORAN KASUS
SEORANG ANAK
PEREMPUAN, 3
TAHUN 1 BULAN
DENGAN DIARE
AKUT
Disusun Oleh :
Yeni Kristianti
(406151022)
Pembimbing :
Dr. Abdul Hakam,
Msi.Med,Sp.A
KEPANITERAAN
KLINIK ILMU
PENYAKIT DALAM
PERIODE 18 Juli
2016 – 24
September 2016
RSUD KUDUS
LAPORAN KASUS
SEORANG ANAK
PEREMPUAN, 3
TAHUN 1 BULAN
DENGAN DIARE
AKUT
Disusun Oleh :
Yeni Kristianti
(406151022)
Pembimbing :
Dr. Abdul Hakam,
Msi.Med,Sp.A
KEPANITERAAN
KLINIK ILMU
PENYAKIT DALAM
PERIODE 18 Juli
2016 – 24
September 2016
RSUD KUDUS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 6
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Agustus 2016 – 29 Oktober 2016
LAPORAN KASUS ELLISSA (406151052)
LAPORAN KASUS
Yeni Kristianti (406151022)
LAPORAN KASUS
SEORANG ANAK
PEREMPUAN, 3
TAHUN 1 BULAN
DENGAN DIARE
AKUT BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama : An. A
Umur : 6 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Loram Kulon 06/02, Jati
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Dirawat di : Bougenville 2
No. RM : 739xxx
Tanggal masuk : 26 September 2016
Tanggal pulang : 1 Oktober 2016
B. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesa terhadap ibu pasien pada tanggal 26 September 2016
pukul 11.00 WIB di ruang perawatan - Bangsal Bougenville 2.
» Keluhan Utama
Demam sejak 2 hari yang lalu
» Keluhan Tambahan
Batuk, Pilek, dan Sesak.
» Riwayat Pengobatan
» Riwayat Prenatal
- Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke
Bidan dan tidak terdapat masalah dalam kehamilannya.
» Riwayat Kelahiran
Pasien merupakan anak kelima dalam keluarga, dan lahir secara spontan per-
vaginam dengan bantuan Bidan Puskesmas.
- Berat badan : 2300 gram
- Panjang badan : 48 cm
- Lingkar kepala : ibu pasien tidak tahu
- Lingkar dada : ibu pasien tidak tahu
- Tanpa cacat bawaan, anus (+)
» Riwayat Imunisasi
Ibu tidak membawa KMS-nya, namun ibu mengaku bahwa anaknya sudah
mendapat imunisasi lengkap sesuai dengan jadwal di Posyandu hingga usia 6
bulan.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 26 September 2016 pukul 11.00 WIB di ruang perawatan
J6 - Bangsal Bougenville 2.
- Lingkar Kepala : 40 cm
WHO Child Growth Standards for Girls, Birth to 2 years (z-scores)
- Length-for-age : 0 s/d -2 (Normal)
- Weight-for-length : -1 (Normal)
» Pemeriksaan Sistem :
Kepala
Bentuk dan Ukuran Normosefali, fontanel anterior menonjol (-)
Rambut Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil: isokor,
diameter 2 mm/2 mm, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+)
Telinga Bentuk normal, pembesaran KGB retroaurikula (-)
Hidung Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (+) kental dan
berwarna bening, pernafasan cuping hidung (+)
Mulut Bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-)
Leher Trakea letak di tengah, tidak teraba pembesaran KGB
Kulit Turgor baik, kulit tidak kering, sianosis (-), warna kulit sawo
matang
Thorax : Paru
Paru Depan Paru Belakang
Inspeksi Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, Simetris saat inspirasi dan
Jantung
Inspeksi Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Perkusi ictus cordis teraba di sela iga IV linea midklavikularis sinistra
Palpasi Batas atas : ICS III linea parastrenalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
Auskultasi Suara jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi Tampak datar
Palpasi Supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi Timpani pada semua kuadran
Auskultasi Bising usus (+) normal
Ektremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- +/+
Oedem -/- -/-
CTR > 2 detik -/- -/-
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
» Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 26 September 2016
HEMATOLOGI
Hematokrit 33.1 34 – 40
Netrofil 42.1 % 50 – 70
Limfosit 47.4 % 25 – 40
E. DIAGNOSA
» Diagnosa Banding :Bronkopneumonia (BRPN), Bronkiolitis,
Aspirasi pneumonia
» Diagnosis kerja : Bronkopneumonia (BRPN)
F. PENATALAKSANAAN
» O2 Nasal canul 2 lpm
» Infus RL 10 tpm
» Cefotaxim 2 x 150 mg
» Paracetamol 3 x ½ cth
» Nebulizer (Combivent + Pulmicort + Nacl)
G. EDUKASI
Memberikan informasi kepada keluarga mengenai :
» Kepatuhan minum obat
» Menjauhkan anak dari asap rokok dan polusi udara lainnya
» Makan makanan yang bergizi
» Melakukan imunisasi
H. PROGNOSIS
» Ad vitam : dubia ad bonam
» Ad fungsionam : dubia ad bonam
» Ad sanationam : dubia ad bonam
I. FOLLOW UP
27 September 2016
» S : demam (-), batuk (+), pilek (+), sesak (+), ASI / susu formula (+)
» O :
- KU : tampak sakit
- Kesadaran : composmentis
- Tanda Vital :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 16
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Agustus 2016 – 29 Oktober 2016
LAPORAN KASUS ELLISSA (406151052)
Suhu : 36,2o C
Frekuensi Nadi : 110 x/menit
Frekuensi Nafas : 50 x/menit
Saturasi Oksigen : 97%
- Pemeriksaan Fisik :
Thorax : Pulmo – SDV +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
Pernafasan cuping hidung (+), retraksi interkostal (+), retraksi
epigastrium (+)
» A : Bronkopneumonia
» P :
- O2 Nasal canul 2 lpm
- Infus RL 10 tpm
- Cefotaxim 2 x 150 mg
- Paracetamol 3 x ½ cth
- Nebulizer (Combivent + Pulmicort + Nacl)
28 September 2016
» S : demam (-), batuk (+ ), pilek (+), sesak (+), ASI / susu formula (+)
» O :
- KU : tampak sakit
- Kesadaran : composmentis
- Tanda Vital :
Suhu : 36,5 o C
Frekuensi Nadi : 110 x/menit
Frekuensi Nafas : 45 x/menit
Saturasi Oksigen : 98%
- Pemeriksaan Fisik :
Thorax : Pulmo – SDV +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
Pernafasan cuping hidung (-), retraksi interkostal (+), retraksi
epigastrium (+)
» A : Bronkopneumonia
» P :
- Infus RL 10 tpm
- Cefotaxim 2 x 150 mg
- Paracetamol 3 x ½ cth
- Nebulizer (Combivent + Nacl)
29 September 2016
» S : demam (-), pilek (+), batuk berkurang, sesak berkurang, ASI/ susu
formula (+)
» O :
- KU : tampak sakit
- Kesadaran : composmentis
- Tanda Vital :
Suhu : 36,8o C
Frekuensi Nadi : 110 x/menit
Frekuensi Nafas : 40 x/menit
Saturasi Oksigen : 98%
- Pemeriksaan Fisik :
Thorax : Pulmo – SDV +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
Pernafasan cuping hidung (-), retraksi interkostal (+), retraksi
epigastrium (+)
» A : Bronkopneumonia
» P :
- Infus RL 10 tpm
- Cefotaxim 2 x 150 mg
- Paracetamol 3 x ½ cth
- Nebulizer (Combivent + Nacl)
30 September 2016
» S : demam (-), pilek (+), batuk (-), sesak berkurang,ASI/susu formula
(+)
» O :
- KU : tampak sakit
- Kesadaran : composmentis
- Tanda Vital :
Suhu : 37o C
Frekuensi Nadi : 110 x/menit
Frekuensi Nafas : 32 x/menit
Saturasi Oksigen : 98%
- Pemeriksaan Fisik :
Thorax : Pulmo – SDV +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
Pernafasan cuping hidung (-), retraksi interkostal (-), retraksi
epigastrium (-)
» A : Bronkopneumonia
» P :
- Infus RL 10 tpm
- Cefotaxim 2 x 150 mg
- Paracetamol 3 x ½ cth
- Nebulizer (Combivent + Nacl)
1 Oktober 2016
» S : demam (-), pilek (-), batuk (-), sesak (-), menyusu kuat.
» O :
- KU : baik
- Kesadaran : composmentis
- Tanda Vital :
Suhu : 36,4o C
Frekuensi Nadi : 88 x/menit
Frekuensi Nafas : 32 x/menit
Saturasi Oksigen : 98%
- Pemeriksaan Fisik :
Thorax : Pulmo – SDV +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Pernafasan cuping hidung (-), retraksi interkostal (-), retraksi
epigastrium (-)
» A : Bronkopneumonia
» P :
- Infus RL 10 tpm
- Cefotaxim 2 x 150 mg
- Paracetamol 3 x ½ cth
- Nebulizer (Combivent + Nacl)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
BRONKOPNEUMONIA
Definisi
Bronkopneumonia menurut World Health Association (WHO) adalah infeksi
pernafasan akut yang mempengaruhi paru-paru. Sedangkan menurut Ikatan Dokter
Anak Indonesia (IDAI), bronkopneumonia merupakan salah satu jenis pneumonia
yang ditandai dengan adanya proses peradangan atau inflamasi pada parenkim paru,
yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial.
Berdasarkan gambaran radiologisnya, bronkopneumonia menurut
Radiopaedia.org adalah pneuomonia yang ditandai dengan adanya proses inflamasi
supuratif peribronkial berupa bercak konsolidasi atau patchy distribution pada segmen
lobulus paru.3 Jadi, bronkopneuomonia adalah infeksi penafasan akut yang ditandai
dengan adanya proses inflamasi pada parenkim paru, yang meliputi alveolus dan
jaringan interstitial.
Epidemiologi
Pneumonia merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan yang masih menjadi
masalah di berbagai negara terutama di negara berkembang, termasuk Indonesia.
Angka kejadian kasus baru pneumonia pada anak usia < 5 tahun di negara maju
adalah 2 - 4 kasus/100 anak/tahun. Sedangkan di negara berkembang, angka kejadian
kasus baru pneumonia adalah 10 – 20 kasus/100 anak/tahun. Menurut WHO pada
tahun 2015, pneumonia merupakan 15% penyebab kematian pada anak usia < 5 tahun,
dengan estimasi sebanyak 922.000 anak.
Etiologi
Bronkopneumonia dapat terjadi akibat adanya infeksi oleh bakteri, virus, atau jamur.
Bakteri penyebab bronkopneumonia adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenza type b (Hib), Staphylococcus aureus, Streptococcus group B. Virus
penyebab bronkopneumonia adalah Respiratory Syntical Virus (RSV), influenza
virus, parainfluenza, dan adenovirus. Sedangkan jamur penyebab bronkopneumonia
adalah Citoplasma capsulatum, Criptococcus nepromas, Blastomices dermatides,
Cocerdirides immitis, Aspergillus sp, Candida albicans, dan Mycoplasma pneumonia.
Faktor Risiko
Patofisiologi
Pada keadaan normal, saluran pernafasan bawah memiliki mekanisme pertahanan
terhadap mikroorgansime pathogen melalui mucociliary escalator. Sedangkan
mekanisme imunologi yang dibentuk oleh tubuh dalam melakukan pertahanan
terhadap mikroorganisme pathogen yaitu dengan adanya makrofag, IgA, dan
immunoglobulin lainnya. Apabila pertahanan tubuh tidak adekuat, maka
mikroorganisme patogen akan masuk melalui saluran pernafasan dan menyebabkan
proses inflamasi di alveoli. Pada tahap pertama atau hyperemia, proses peradangan
ditandai dengan adanya peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat
infeksi. Hal ini terjadi akibat adanya pelepasan mediator peradangan dari sel mast
(histamine dan prostaglandin) setelah pengaktifan sel imun. Degranulasi sel mast akan
mengaktifkan komplemen yang akan bekerja bersama mediator peradangan dari sel
mast untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan meningkatkan permeabilitas
kapiler paru. Hal ini menyebabakan terjadinya perpindahan eksudat plasma ke dalam
ruang interstitium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan
alveolus. Adanya penimbunan cairan ini menyebabkan perpindahana gas oksigen dan
karbondioksida tidak maksimal sehingga terjadi penurunan saturasi oksigen
hemoglobin.
Pada tahap berikutnya atau hepatisasi merah, alveolus akan terisi oleh sel
darah merah, eksudat, dan fibrin yang dihasilkan oleh host sebagai bagian dari reaksi
peradangan. Lobus yang terkena akan menjadi padat dan menyebabkan udara di
alveoli tidak ada atau sangat minimal. Pada tahap ini, gejala sesak akan terasa
semakin berat.
Pada tahap berikutnya atau hepatisasi kelabu, eritrosit di alveoli mulai di
reabsorpsi dan lobus masih tetap padat karena terisi fibrin dan leukosit. Dan pada
tahapan berikutnya atau resolusi, respon imun dan peradangan akan mereda, sehingga
sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorpsi oleh makrofag sehingga jaringan
kemabli ke strukturnya semula.
Gambaran Klinis
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas
selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-40˚C dan
mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispnea,
pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di
sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit,anak
akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk
kering kemudian menjadi produktif.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Inspeksi : pernafasan cuping hidung (+),
sianosis sekitar hidung dan mulut, retraksi sela iga. Palpasi : Stem fremitus yang
meningkat pada sisi yang sakit. Perkusi : Sonor memendek sampai beda Auskultasi :
Suara pernafasan mengeras (vesikuler mengeras) disertai ronki basah gelembung
halus sampai sedang.
Pada bronkopneumonia, hasil pemeriksaan fisik tergantung pada luasnya
daerah yang terkena. Pada perkusi toraks sering tidak dijumpai adanya kelainan. Pada
auskultasi mungkin hanya terdengar ronki basah gelembung halus sampai sedang.
Bila sarang bronkopneumonia menjadi satu ( konfluens ) mungkin pada perkusi
terdengar suara yang meredup dan suara pernafasan pada auskultasi terdengar
mengeras. Pada stadium resolusi ronki dapat terdengar lagi.Tanpa pengobatan
biasanya proses penyembuhan dapat terjadi antara 2-3 minggu.
Diagnosis
Diagnosis bronkopneumonia umumnya ditegakkan berdasarkan trias
bronkopneumonia yaitu demam, batuk, dan sesak. Gejala infeksi umum yang terjadi
pada anak dengan bronkopneumonia adalah demam > 38.5o C, sakit kepala, gelisah,
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 23
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Agustus 2016 – 29 Oktober 2016
LAPORAN KASUS ELLISSA (406151052)
malaise, penurunan nafsu makan, dan keluhan gastrointestinal (mual, muntah, diare).
Sedangkan gangguan respiratori pada bronkopneumonia berupa batuk, sesak nafas,
retraksi dada, takipnea, nafas cuping hidung, merintih, dan sianosis.
Pada pemeriksaan fisik, beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah keadaan
umum anak, frekuensi pernafasan, serta pemeriksaan thorax. Keadaan umum anak
umumnya meliputi kesadaran dan kemampuan anak untuk makan atau minum. Pada
pemeriksaan thorax dapat ditemukan pekak perkusi, suara nafas yang melemah, dan
terdengar ronki.
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Thorax pada Bronkopneumonia
Inspeksi Tampak sesak, retraksi ICS saat inspirasi
Auskulta Ronkhi basah halus nyaring >>, ronkhi
si krepitasi
Palpasi Gerakan sesak, retraksi ICS
Perkusi Redup relatif
Gambar 1.
Right lower lobe consolidation in a patient with bacterial pneumonia.
Tata Laksana
Dasar tata laksana bronkopneumonia adalah pengobatan kausal dan suportif.
Pengobatan kausal adalah pengobatan dengan menggunakan obat-obatan yaitu
antibiotik. Antibiotik lini pertama untuk pengobatan bronkopneumonia adalah
golongan beta laktam atau kloramfenikol. Pada anak usia < 5 tahun, antibiotik oral
pilihan pertama yang diberikan adalah amoksisilin. Amoksisilin dipilih karena
efeknya dalam melawan sebagian besar mikroorganisme pathogen penyebab
bronkopneumonia, dapat ditoleransi dengan baik, dan harganya yang murah.
Alternatif antibiotik oral lainnya adalah co-amoxiclaf, ceflacor, eritromisin,
claritromisin, dan azitromisin. Sedangkan pilihan antibiotik intravena yang dianjurkan
adalah ampisilin, kloramfenikol, co-amoxiclaf, ceftriaxone, cefuroxime, dan
cefotaxime.
Tabel 2. Pilihan Antibiotik Intravena
DAFTAR PUSTAKA