CHECK LIST PERSYARATAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL

RUMAH SAKIT RIZANI (TYPE C)

NO NAMA DOKUMEN PIC KET

RIF'AN/
1 Surat permuhonan bermaterai Rp 6.000;
RIDWAN
RIF'AN/
2 Fc KTP dan NPWP penanggung jawab/NPWP badan usaha √
RIDWAN
3 Jika yang mengajukan izin adalah badan hukum dilengkapi dengan;
Akta pendirian (Kantor pusat dan kantor cabang.Jika ada) dan SK pengesahan yang dikeluarkan
a
oleh;
P. RIF'AN/
1 kemenkunhan, Jika PT dan yayasan √
RIDWAN
Akta perubahan SK dan SK perubahan yang di keluarkan oleh kemenkumham,jika Akta pendirian P. RIF'AN/
b √
mengalami perubahan; RIDWAN
P. RIF'AN/
c NPWP badan hukum; √
RIDWAN
4 Jika dikuasakan:
P. RIF'AN/
a Surat kuasa diatas kertas bermaterai Rp 6.000;
RIDWAN
P. RIF'AN/
b KTP orang yang diberi kuasa; √
RIDWAN
P. RIF'AN/
5 Fc Surat ijin mendirikan rumah sakit; √
RIDWAN
6 Profil dan struktur organisasi rumah sakit beserta uraian tugas; FONI

7 Isian instrumen self assessment penetapan kelas; BU INUL

Denah lokasi dengan situasi sekitarnya, denah bangunan, denah jaringan listrik,denah air bersih dan P. RIF'AN/
8
limbah dan foto bangunan; RIDWAN
P. RIF'AN/
9 Fc ijin gangguan; √
RIDWAN
P. RIF'AN/
10 Fc ijin mendirikan bangunan (IMB)/ijin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi; √
RIDWAN
P. RIF'AN/
11 Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan (AMDAL/UKL-UPL): √
RIDWAN
12 Daftar sumber daya manusia; ANIS/SDM

13 Daftar tenaga medis,perawat dan tenaga kesehatan lain serta Fc.SIP/SIK; ANIS/SDM
DR. ARI/
14 Surat penugasan klinis staf medis;
ANIS/SDM
P. RIF'AN/
15 Daftar peralatan medis dan non medis; √
RIDWAN
ESTER/
16 Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
FARMASI
P. RIF'AN/
17 Daftar sarana dan prasarana;
RIDWAN
P. RIF'AN/
18 Dokumen peraturan internal Rumah Sakit (Hospital by Laws);
FONI
19 Dokumen SOP Rumah Sakit; ITA / FONI
P. RIF'AN/
20 Daftar tarif pelayanan madik rumah sakit.
HUD
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik yang menyatakan kesanggupan P. RIF'AN/
21
menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di bidang kesehatan; RIDWAN
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter yang menyatakan tidak keberatan P. RIF'AN/
22
sebagai direktur dan penanggu jawab rumah sakit (RS); RIDWAN
23 Surat rekomendasi ijin Operasional dari dinas kesehatan; TIM