LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA THORAX

Disusun Oleh:
Nugraha Adi Ramdani Kusumah
4006180009

Mengetahui,
(Pembimbing Klinik) (Pembimbing Akademik)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
DHARMA HUSADA BANDUNG
2019
 TRAUMA THORAX
A. Pengertian
Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional
(Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis
akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001). Trauma adalah penyebab
kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan
alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus
serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).
Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang
dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax
yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan
keadaan gawat thorax akut. Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax
dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul.

B. Etiologi
Penyebab dari trauma thorax yaitu:
1. Trauma tembus
a. Luka Tembak
b. Luka Tikam / tusuk2
2. Trauma tumpul
a. Kecelakaan kendaraan bermotor
b. Jatuh
c. Pukulan pada dada

C. Anatomi
Kerangka rongga thorax, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut
terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior
dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga
memisahkan articulasio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi
membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternu. Perluasan
rongga pleura di atas klavicula dan di atas organ dalam abdomen penting untuk
 dievaluasi pada luka tusuk. Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan
muskulus utama dinding anterior thorax. Muskulus latisimus dorsi, trapezius,
rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk lapisan muskulus
posterior dinding posterior thorax. Tepi bawah muskulus pectoralis mayor
membentuk lipatan/plika aksilaris posterior.
Dada berisi organ vital paru dan jantung, pernafasan berlangsung dengan
bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu
muskulus interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar
sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus.
Pleura adalah membran aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan
limfatik. Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal
kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif,
pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama – sama dengan pleura
parietalis, yang melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura sedikit
melebihi tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru –
paru normal, hanya ruang potensial yang ada. Diafragma bagian muskular perifer
berasal dari bagian bawah iga keenam kartilago kosta, dari vertebra lumbalis, dan
dari lengkung lumbokostal, bagian muskuler melengkung membentuk tendo
sentral. Nervus frenikus mempersarafi motorik dari interkostal bawah
mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi putting susu, turut berperan
dalam ventilasi paru – paru selama respirasi biasa / tenang sekitar 75%.

D. Patofisiologi
Dada merupakan organ besar yang membuka bagian dari tubuh yang
sangatmudah terkena tumbukan luka. Karena dada merupakan tempat jantung,paru
dan pembuluh darah besar. Trauma dada sering menyebabkangangguan ancaman
kehidupan. Luka pada rongga thorak dan isinya dapatmembatasi kemampuan
jantung untuk memompa darah atau kemampuanparu untuk pertukaran udara dan
osigen darah. Bahaya utama berhubungandengan luka dada biasanya berupa
perdarahan dalam dan tusukan terhadaporganLuka dada dapat meluas dari benjolan
 yang relatif kecil dan goresan yangdapat mengancurkan atau terjadi trauma
penetrasi. Luka dada dapat berupapenetrasi atau non penetrasi (tumpul).
Luka dada penetrasi mungkindisebabkan oleh luka dada yang terbuka,
memberi keempatan bagi udaraatmosfir masuk ke dalam permukaan pleura dan
mengganggua mekanismeventilasi normal. Luka dada penetrasi dapat menjadi
kerusakan serius bagiparu, kantung dan struktur thorak lain.

E. Tanda dan Gejala

Gejala yang sering dilihat pada trauma torak adalah :
1. nyeri dada, bertambah pada saat inspirasi
2. sesak nafas
3. klien menahan dadanya dan bernafas pedek.
4. Pembengkakan local dan krepitasi pada saat palpasi
5. Dyspnea, takypnea
6. Takikardi
7. Hypotensi
8. Gelisah dan agitasi
9. sianotik dengan tanda trauma torak atau jejas pada dadanya.
Lebih dari 90 % trauma toraks tidak memerlukan tindakan pembedahan
berupa torakotomi, akan tetapi tindakan penyelamatan dini dan tindakan elementer
perlu dilakukan dan diketahui oleh setiap petugas yang menerima atau jaga di unit
gawat darurat. Tindakan penyelamatan dini ini sangat penting artinya untuk
prognosis pasien dengan trauma toraks. Tindakan elementer ini adalah :
1. Membebaskan dan menjamin kelancaran jalan nafas.
2. Memasang infus dan resusitasi cairan.
3. Mengurangi dan menghilangkan nyeri.
4. Memantau keasadaran pasien.
5. Melakukan pembuatan x-ray dada kalau perlu dua arah.
 Trauma torak yang memerlukan tindakan dan atau pembedahan gawat/
segera adalah yang menunjukkan :
1. Obstruksi jalan nafas
2. Hemotorak massif
3. Tamponade pericardium / jantung
4. Tension pneumotorak
5. Flail chest
6. Pneumotorak terbuka
7. Kebocoran bronkus dan trakeobronkial.

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi : X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)
2. Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.
3. Torasentesis: menyatakan darah/cairan serosanguinosa.
4. Hemoglobin: mungkin menurun.
5. Pa Co2 kadang-kadang menurun.
6. Pa O2 normal / menurun.
7. Saturasi O2 menurun (biasanya).
8. Toraksentesis : menyatakan darah/cairan.
9. Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terapsimtomatik,
observasi.
10. Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainasecavum
pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengancontinues
suction unit.
11. Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali
harusdipertimbangkan thorakotomi
12. Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebihdari 800
cc segera thorakotomi
G. Penanganan
ATLS menggunakan pendekatan primary dan secondary survey.
Pendekatan ini berfokus pada pencegahan kematian dan cacat pada jam-jam
pertama setelah terjadinya trauma.
1. Primary Survey
Pendekatan ini ditujukan untuk mempersiapkan dan menyiapkan metoda
perawatan individu yang mengalami multiple secara konsisten dan enjaga tim
agar tetap berfokus pada prioritas keperawatan. Masalah-masalah yag
mengancam nyawa terkait jalan nafas, sirkulasi, dan status kesadaran pasien
diidentifikasi, di evaluasi, serta dilakukan tindakan dalam hitungan menit sejak
dating di unit gawat darurat. Komponen primary survey: Airway, Breathing,
Circulation, Disability, Exposure and environment.
a. Airway
Penilaian jalan nafas merupakan langkah pertama pada penanganan
pasien trauma. Penilaian jalan nafas dilakukan bersamaan dengan
menstabilkan leher. Tahan kepala dan leher pada posisi netral dengan tetap
mempertahankan leher dengan menggunakan servical collar dan meletakkan
pasien pada spine board.
Dengarkan suara spontan yang menandakan pergerakan udara melalui
pita suara. Jika tidak ada suara buka jalan nafas pasien dengan menggunakan
chin lift atau maneuver modified jaw thrust. Periksa orofaring, jalan nafas
mungkin terhalang sebagian atau sepenuhnya oleh cairan
(darah,saliva,muntahan) atau serpihan kecil seperti gigi, makanan atau benda
asing. Intervensi sesuai dengan kebutuhan (suction, reposisi) dan kemudian
evaluasi kepatenan jalan nafas.
Alat-alat untuk mempertahankan jalan nafas seperti nasofaring,
orofaring, LMA, pipa trakea, combitube atau cricothyotomy mungkin
dibutuhkan untuk membuat dan mempertahankan kepatenan jalan nafas.
b. Breathing
Untuk menilai pernafasan perhatikan proses respirasi sontan dan catat
kecepatan, kedalaman serta usaha untuk melakukannya, periksa dada untuk
 mengetahui penggunaan otot bantu nafas dan gerakan naik turunnya dinding
dada secara simetris saat respirasi.
Cedera tertentu misalnya luka terbuka, flail chest dapat dilihat dengan
mudah. Lakukan auslkultasi suara pernafasan bila didapatkan adanya kondisi
serius dari pasien. Selalu diasumsikan bahwa pasien yang tidak tenang atau
tidak dapat bekerja sama berada dalam kondisi hipoksia sampai terbukti
sebaliknya.
Intervensi keperawatan:
1) Oksigen tambahan untuk semua pasien.
2) Persiapkan alat bantu pertukaran udara bila diperlukan
3) Pertahankan posisi pipa trakea
4) Bila terdapat trauma thorak, tutup luka dada selama proses penghisapan,
turunkan tekanan pneumotoraks, stabilisasi bagian-bagian yang flail dan
masukkan pipa dada.
5) Perlu dilakukan penilaian ulang status pernafasan pasien.
c. Circulation
Penilaiaan primer mengenai status sirkulasi pasien trauma mencakup
evaluasi adanya perdarahan, denyut nadi dan perfusi.
1) Perdarahan
Lihat tanda-tanda kehilangan darah eksternal yang massif dan tekan
langsung daerah tersebut. Jika memungkinkan, naikkan daerah yang
mengalami perdarahan sampai diatas etinggian jantung. Kehilangan darah
dalam jumlah bear dapat terjadi didalam tubuh.
2) Denyut nadi
Denyut nadi diraba untuk mengetahui ada atau tidaknya nadi,
kualitas, laju dan ritme. Denyut nadi mungkin tidak dapat dilihat secara
langsung setelah terjadi trauma. Raba denyut nadi karotis. Sirkulasi di
evaluasi melalui auskultasi apical. Cari suara denguban jantung yang
menandakan adanya penyumbatan pericardial. Mulai dari tindakan
pertolongan dasar sampai dengan lanjut untuk pasien yang tidak teraba
denyut nadinya.
 3) Perfusi kulit
Beberapa tanda yang tidak spesifik yaitu akral dingin, kulit basah,
pucat, sianosis atau bintik-bintik mungkin menandakan keadaan syok
hipovolemik. Cek warna, suhu kulit, adanya keringat dan crt. Waktu crt
adalah ukuran perfusi yang cocok pada anak-anak, tetapi kegunaannya
berkurang seiring dengan usia pasien dan menurunnya kondisi kesehatan.
Namun demikian, semua tanda-tanda syok terjadi belum tentu akurat dan
tergantung pada pengkajian. Selain kulit tanda-tanda hipoperfusi juga
Nampak pada organ lain, misalnya oliguria, perubahan tingkat esadaran,
takikardi dan distritmia. Selain itu perlu diperhatikan juga adanya
penggelembungan atau pengempisan pembuluh darah di leher yang tidak
normal. Mengembalikan volume sirkulasi darah mrupakan tindakan yang
penting untuk dilakukan dengan segera.
Berikan 1-2 liter cairan isotonic kristaloid solution (0,9% normal
salin atau ringer laktat). Ada anak-anak pemberian berdasarkan berat
badan yaitu 20 ml per kg bb. Dalam pemberian caran perlu diperhatikan
repon pasien dan setiap 1 ml darah yang hilang dibutuhkan 3 ml cairan
kristaloid.
d. Disability
Tigkat kesadaran pasien dapat dinilai dengan mnemonic AVPU.
Sebagai tambahan, cek kondisi pupil, ukuran, kesamaan dan reaksi terhadap
cahaya. Pada saat survey primer, penilaian neurologis hanya dilakukan secara
singkat. Pasien yang memiliki resiko hipoglikemia, misalkan pasien dengan
dm. harus di cek kadar gula dalam darahnya. Apabila didpat kondisi
hipoglikemi berat maka bias diberikan dextrose 3%. Adanya penurunan
tingkat kesadaran akan dilakukan pengkajian lebih lanjut pada survey
sekunder. GCS dapat dihitung segera setelah pemeriksaan survey sekunder.
Mnemonic AVPU meliputi: aware (sadar), verbal (berespons terhadap suara),
pain (berespon terhadap rangsang nyeri), unresponsive (tidak berespon).
 e. Exposure and environment
Exposure
Lepas semua pakaian klien secara cepat untuk memeriksa cedea,
perdarahan, atau keanehan lainnya. Perhatikan kondisi klien secara umum,
catat kondisi tubuh atau adanya zat bau kimia seperti alcohol, bahan bakar
atau urine.
Environmental control
Klien harus dilindungi dari hipotermia. Hipotermia penting karena ada
kaitannya dengan vaso kontriksi pembuluh darah dan koagulopati.
Pertahankan atau kembalikan suhu normal tubuh dengan mengeringkan klien
dan gunakan lampu pemanas, selimut, pelindung kepala, system penghangat
udara, dan berikan cairan.

2. Secondary Survey
Pada survey ini dilakukan pemeriksaan lengkap head to toe. Apabila
ditemukan masalah maka tidak akan dilakukan tindakan dengan segera, akan
dicatat dan diprioritaskan untuk tindakan selanjutnya. Pada secondary survey ini
dilakukan tindakan sebagai berikut: Full set of vital signs, five intervensions and
facilication of family presence, Give comfort measures, History and head to toe
examination, Inspect the posterior surfaces.
a. Full set of vital signs, five intervensions and facilication of family presence
Pemeriksaan tanda-tanda vital adalah hal dasar untuk menentukan
tindakan selanjutnya. 5 intervensi meliputi :
1) Pemasangan monitor jantung
2) Pasang nasogastrik tube
3) Pasang foley kateter
4) Pemeriksaan laboratorium
5) Pasang oksimetri
Memfasilitasi kehadiran keluarga berarti memberikan kesempatan
untuk bersama klien walaupun klien dalam keadaan gawat darurat.
Berdasarkan kesepakatan emergency nurses association, keluarga diberikan
 kesempatan untuk bersama dengan pasien selama proses invasive dan
resusitasi. Pihak medis harus mempunyai standar prosedur tentang bagaimana
cara menenangkan, mendukung dan memberikan informasi pada anggota
keluarga.
b. Give comfort measures
Korban trauma sering mengalami masalah terkait dengan kondisi fisik
dan psikologisnya. Metode farmakologis dan non farmakologis banyak
digunakan untuk menurunkan rasa nyeri dan kecemasan. Dokter dan perawat
yang terlibat dalam tim trauma harus bias mengenali keluhan dan melaukan
intervensi bila dibutuhkan.

c. History and head to toe examination

1) History
Jika klien sadar dan kooperatif, lakukan pengkajian pada pasien
unuk mendapa informasi tentang riwayat kesehatan klien, anggota
keluarga juga bias menjadi sumber informasi. Informasi penting tentang
bagaimana proses terjadinya trauma harus diperoleh dari klien atau
keluarganya untuk mempermudah dalam menentukan tindakan
selanjutnya.
2) Head
Pada kepala dilakukan inspeksi secara sitematis, palpasi tengkorak
untuk mendapatkan fragmen tulang yang tertekanm hematoma, laserasi
dan nyeri. Ekimosis di belakang telinga atau didaerah periorbital adalah
indikasi adanya fraktur tengkorak bacilar.
3) Face
Inspeksi wajah degan seksama. Perhatikan apakah ada cairan keluar
dari telinga, hidung, mata dan mulut. Cairan jenih yang keluar dari hidung
dan telinga diasumsikan sebagai cairan serebrospinal.
4) Neck
Inspeksi leher klien dan pastikan bahwa pada saat pengkajian leher
klien tidak bergerak. lakukan inspeksi dan palpasi terhadap adanya luka,
 jejas ekimosis, distensi pembuluh darah leher, udara dibawah kulit dan
dviasi trakea.
5) Chest
Inspeksi dada untuk mengetahui adanya ketidaksimetrisan,
perubahan bentuk, traua penetrasi atau luka lain, lakukan auskultasi
jantung dan paru. Palpasi dada untuk mengetahui adanya perubahan
bentuk, udara dibawah kulit dan area lebam/jejas.
6) Abdomen
Inspeksi perut untuk mengetahui adanya memar, massa, pulsasi atau
obyek yang menancap. Perhatikan adanya pengeluaran isi perut, auskultasi
suara perut di 4 kuadran dan secara lembut palpasi dinding perut untuk
memeriksa adanya kekakuan, nyeri, rebound pain.
7) Pelvis
Periksa panggul untuk mengetahui adanya perdarahan, lebam, jejas,
perubahan bentuk, atau trauma penetrasi. Pada laki-laki periksa adanya
priapism, sedangkan pada wanita periksa adanya pendarahan. Inspeksi
daerah perineum terhadap adanya darah, feses atau adanya darah dan untuk
mengetahui posisi prostat.
8) Ekstremitas
Periksa keempat tungkai untuk mengetahui adanya perubahan bentu,
dislokasi, ekimosis, pembengkakan, atau adanya luka lain. Periksa
sensorik, motorik dan kondisi neurovascular pada masing-masing
ekstremitas. Lakukan palpasi untuk mengetahui adanya jejas, lebam,
krepitasi dan ketidaknormalan suhu.
 d. Inspect the posterior surfaces
Dengan tetap mempertahankan kondisi tulang belakang dalam kondisi
netral, miringkan pasien ke satu sisi. Prosedur ini membutuhkan beberapa
orang anggota tim. Pemimpin tim menilai keadaan posterior klien dengan
mecari tanda-tanda jejas, lebam, perubahan warna atau luka terbuka. Palpasi
tulang belakang untuk mencari tonjolan, perubahan bentuk, pergeseran atau
nyeri. Pemeriksaan rectal dapat dilakukan pada tahap ini apabila belum
dilakukan pada saat pemeriksaan panggul dan pada saat kesempatan ini juga
dapat digunakan untuk mengambil baju klien yang berada dibawah tubuh
klien. Apabila pada pemeriksaan tulang belakang tidak ditemukan adanya
kelainan atau ganggguan dank lien dapat terlentang makan backboard dapat
diambil.

3. Monitoring
Setelah secondary survey selesai dilakukan, prioritaskan klien dan rawat
cedera sesuai dengan waktunya. Beberapa cedera tertentu yang ditemukan pada
saat survey sekunder dapat dinilai dengan mendetail dan terfokus.
Klien yang mengalami rauma thorak harus melakukan pemeriksaan
thorak secara teratur. Pada saat klien trauma berada di unit gawat darurat, nilai
ulang kien secara regular dan teratur untuk mengetahui penurunan kondisi atau
cedera yang tidak terdeteksi sebelumnya.
Konsep Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor
register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai identitaas klien
tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya.
b. Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan
dan jadi penanggung jawab klien selama perawatan, data yang
terkumpul meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan
dengan klien dan alamat.
2. Riwayat Kesehatan
a. Umur: Sering terjadi usia 18 - 30 tahun.
b. Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien
saat pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah
nyeri pada dada dan gangguan bernafas
c. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui
metode PQRST, paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan
klien, quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri/gatal dirasakan
oleh klien, regional (R) yaitu nyeri/gatal menjalar kemana, Safety (S)
yaitu posisi yang bagaimana yang dapat mengurangi nyeri/gatal atau
klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan klien merasakan
nyeri/gatal tersebut.
d. Riwayat kesehatan yang lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau
pernah di riwayat sebelumnya.
 e. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
f. Pengobatan terakhir.
g. Pengalaman pembedahan.
Pemeriksaan Fisik:
1. B1:
a. Sesak napas
b. Nyeri, batuk-batuk.
c. Terdapat retraksi klavikula/dada.
d. Pengambangan paru tidak simetris.
e. Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.
f. Adanya suara sonor/hipersonor/timpani.
g. Bising napas yang berkurang/menghilang.
h. Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.
i. Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
j. Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.
2. B2:
a. Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.
b. Takhikardia, lemah
c. Pucat, Hb turun /normal.
d. Hipotensi.
3. B3:
Tidak ada kelainan.
4. B4.
Tidak ada kelainan.
5. B5:
Tidak ada kelainan.
6. B6:
a. Kemampuan sendi terbatas.
b. Ada luka bekas tusukan benda tajam.
c. Terdapat kelemahan.
d. Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang
nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga
masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi
1. Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Hipoksia, tidak adekuatnya
pengangkutan oksigen ke jaringan
2. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang
tidakmaksimal karena trauma, hipoventilasi
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan
sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
4. Nyeri Akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot
sekunder.
5. Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang
berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang
bullow drainage.
7. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidak cukupan kekuatan
dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
8. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme
sekunder terhadap trauma
9. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi
tentang penyakit, Tindakan invasive ditandai dengan anxietas
C. Intervensi
No Tujuan dan kriteria
Dx Intervensi Rasional
hasil
1 Gangguan Setelah diberikan asuhan a. Kaji faktor penyebab dari a. Deteksi dini untuk memprioritaskan
Perfusi Jaringan keperawatan selama situasi/keadaan intervensi, mengkaji status
berhubungan (…x..) individu/penyebab penurunan neurologi/tanda-tanda kegagalan
dengan jamdiharapkandapatmem perfusi jaringan untuk menentukan perawatan
Hipoksia, tidak pertahankanperfusijaring kegawatan atau tindakan pembedahan
adekuatnya andengan KH : b. Monitor GCS dan mencatatnya b. Menganalisa tingkat kesadaran
pengangkutan a. Tanda-tanda vital dalam c. Monitor keadaan umum pasien c. Memberikan informasi tentang
oksigen ke batas normal derajat/keadekuatan perfusi jaringan
jaringan b. Kesadaran meningkat dan membantu menentukan keb.
c. Menunjukkan perfusi intervensi.
adekuat d. Berikan oksigen tambahan d. Memaksimalkan transport oksigen ke
sesuai indikasi jaringan
e. Kolaborasi pengawasan hasil e. Mengidentifikasi defisiensi dan
pemeriksaan laboraturium. kebutuhan pengobatan /respons
Berikan sel darah merah terhadap terapi

2 Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan
pola pernapasan keperawatan
berhubungan selama(…x…) jam
dengan ekpansi diharapkan
paru yang dapatmempertahanjalann
tidakmaksimal afaspasiendengan KH :
karena trauma, a. Mengalami perbaikan
hipoventilasi pertukaran gas-gas pada
paru.
b. Memperlihatkan
frekuensi pernapasan
yang efektive.
c. Adaptive mengatasi
faktor-faktor penyebab.
lengkap/packed produk darah
sesuai indikasi
a. Berikan posisi yang nyaman,
biasanya dengan peninggian
kepala tempat tidur. Balik ke
sisi yang sakit. Dorong klien
untuk duduk sebanyak mungkin. b. Distress pernapasan dan perubahan
b. Observasi fungsi pernapasan,
catat frekuensi pernapasan,
dispnea atau perubahan tanda-
tanda vital.
c. Jelaskan pada klien bahwa
tindakan tersebut dilakukan
untuk menjamin keamanan.
d. Pertahankan perilaku tenang,
bantu pasien untuk kontrol diri
dnegan menggunakan
a. Meningkatkan inspirasi maksimal,
meningkatkan ekspansi paru dan
ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
pada tanda vital dapat terjadi sebgai
akibat stress fisiologi dan nyeri atau
dapat menunjukkan terjadinya syock
sehubungan dengan hipoksia.
c. Pengetahuan apa yang diharapkan
dapat mengurangi ansietas dan
mengembangkan kepatuhan klien
terhadap rencana teraupetik.
d. Membantu klien mengalami efek
fisiologi hipoksia, yang dapat
 pernapasan lebih lambat dan dimanifestasikan sebagai ketakutan/
dalam. ansietas.
e. Perhatikan alat bullow drainase
berfungsi baik, cek setiap 1 – 2
jam e. Mempertahankan tekanannegatif
intrapleural sesuai yang diberikan,
yang meningkatkan ekspansi paru
optimum/drainase cairan
3 Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan a. Jelaskan klien tentang kegunaan a. Pengetahuan yang diharapkan akan
bersihan jalan keperawatan selama batuk yang efektif dan mengapa membantu mengembangkan
napas (…x…) jam diharapkan terdapat penumpukan sekret di kepatuhan klien terhadap rencana
berhubungan jalan nafas pasien normal saluran Pernapasan teraupetik
dengan dengan KH : b. Ajarkan klien tentang metode b. Batuk yang tidak terkontrol adalah
peningkatan a. Menunjukkan batuk yang tepat pengontrolan batuk. melelahkan dan tidak efektif,
sekresi sekret yang efektif. menyebabkan frustasi
dan penurunan b. Tidak ada lagi c. Auskultasi paru sebelum dan c. Pengkajian ini membantu
batuk sekunder penumpukan sekret di sesudah klien batuk. mengevaluasi keefektifan upaya batuk
akibat nyeri dan sal. Pernapasan klien
keletihan. c. Klien tampak nyaman.
 d. Dorong atau berikan perawatan d. Hiegene mulut yang baik
mulut yang baik setelah batuk meningkatkan rasa kesejahteraan dan
mencegah bau mulut.
e. Kolaborasi dengan tim e. Expextorant untuk memudahkan
kesehatan lain Pemberian mengeluarkan lendir dan
antibiotika atau expectorant mengevaluasi perbaikan kondisi
klien atas pengembangan parunya
4 Nyeri Akut Setelah diberikan asuhan a. Jelaskan dan bantu klien dnegan a. Pendekatan dengan menggunakan
berhubungan keperawatan selama tindakan pereda nyeri relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
dengan trauma (..x..) jam nonfarmakologi dan non telah menunjukkan keefektifan dalam
jaringan dan diharapkannyeriberkuran invasive mengurangi nyeri
reflek spasme gdengan KH : b. Berikan kesempatan waktu b. Istirahat akan merelaksasi semua
otot sekunder. a. Nyeri berkurang/ dapat istirahat bila terasa nyeri dan jaringan sehingga akan meningkatkan
diatasi berikan posisi yang nyaman ; kenyamanan.
b. Dapat misal waktu tidur, belakangnya
mengindentifikasi dipasang bantal kecil
aktivitas yang c. Tingkatkan pengetahuan tentang c. Pengetahuan yang akan dirasakan
meningkatkan/ : sebab-sebab nyeri, dan membantu mengurangi nyerinya. Dan
menurunkan nyeri dapat membantu mengembangkan
 c. Pasien tidak gelisah. menghubungkan berapa lama
nyeri akan berlangsung
d. Kolaborasi dengan dokter,
pemberian analgetik
e. Observasi tingkat nyeri, dan
respon motorik klien, 30 menit
setelah pemberian obat analgetik
untuk mengkaji efektivitasnya.
Serta setiap 1 - 2 jam setelah
tindakan perawatan selama 1 - 2
hari
5 Resiko Setelah diberikan asuhan a. Monitor keadaan umum pasien
terjadinya syok keperawatan selama
Hipovolemia (..x..) jam diharapkan
berhubungan klien tidak mengalami
dengan syok hipovolemik
perdarahan yang dengan KH :
kepatuhan klien terhadap rencana
teraupetik
d. Analgetik memblok lintasan nyeri,
sehingga nyeri akan berkurang
e. Pengkajian yang optimal akan
memberikan perawat data yang
obyektif untuk mencegah
kemungkinan komplikasi dan
melakukan intervensi yang tepat.
a. Untuk memonitor kondisi pasien
selama perawatan terutama saat terjadi
perdarahan. Perawat segera
mengetahui tanda-tanda presyok /
syok
 berlebihan, Tanda Vital dalam batas b. Observasi vital sign setiap 3 jam b. Perawat perlu terus mengobaservasi
pindahnya normal (N: 120-60 atau lebih vital sign untuk memastikan tidak
cairan x/menit, S : 36-37o C, terjadi presyok / syok
intravaskuler ke RR : 20x/menit) c. Jelaskan pada pasien dan c. Dengan melibatkan pasien dan
ekstravaskuler keluarga tanda perdarahan, dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan
segera laporkan jika terjadi dapat segera diketahui dan tindakan
perdarahan yang cepat dan tepat dapat segera
diberikan.
d. Kolaborasi : Pemberian cairan d. Cairan intravena diperlukan untuk
intravena mengatasi kehilangan cairan tubuh
secara hebat
e. Kolaborasi : pemeriksaan : HB, e. Untuk mengetahui tingkat kebocoran
PCV, trombosit pembuluh darah yang dialami pasien
dan untuk acuan melakukan tindakan
lebih lanjut.
6 Kerusakan Setelah diberikan asuhan a. Kaji kulit dan identifikasi pada a. mengetahui
integritas kulit keperawatan selama tahap perkembangan luka sejauhmanaperkembangan luka
berhubungan (..x..) jam diharapkan mempermudah dalammelakukan
dengan trauma dapat mencapai tindakan yang tepat
mekanik penyembuhan luka pada b. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau,
terpasang waktu yang sesuai serta jumlah dan tipe cairan luka
bullow drainage. dengan KH:
a. tidak ada tanda-tanda c. Pantau peningkatan suhu tubuh
infeksi seperti pus
b. luka bersih tidak
lembab dan tidak kotor d. Berikan perawatan luka dengan
c. Tanda-tanda vital dalam tehnik aseptik.
batas normal atau dapat
ditoleransi.
e. Balut luka dengan kasa kering
dan steril, gunakan plester kertas
f. Jika pemulihan tidak terjadi
kolaborasi tindakan lanjutan,
misalnya debridement.
Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi.
b. mengidentifikasi tingkat keparahan
luka akan mempermudah intervensi
c. suhu tubuh yang meningkat dapat
diidentifikasikan sebagai adanya
proses peradangan
d. tehnik aseptik membantu
mempercepat penyembuhan luka dan
mencegah terjadinya
infeksi
e. Agar benda asing atau jaringan yang
terinfeksi tidak menyebar luas pada
area kulit normal lainnya.
f. antibiotik berguna untuk mematikan
mikroorganisme pathogen pada
daerah yang berisiko terjadi infeksi.
7 Hambatan Setelah diberikan asuhan
mobilitas fisik keperawatan selama
berhubungan (..x..) jam diharapkan
dengan ketidak pasien akan
cukupan menunjukkan tingkat
kekuatan dan mobilitas optimal dengan
ketahanan untuk KH :
ambulasi dengan a. penampilan yang
alat eksternal. seimbang
b. melakukan pergerakkan
dan perpindahan
c. mempertahankan
mobilitas optimal yang
dapat di toleransi
a. Kaji kebutuhan akan pelayanan
kesehatan dan kebutuhan akan
peralatan
b. Tentukan tingkat motivasi
pasien dalam melakukan
aktivitas
c. Ajarkan dan pantau pasien
dalam halpenggunaan alat bantu
d. Ajarkan dan dukung pasien
dalam latihan ROM aktif dan
pasif
e. Kolaborasi dengan ahli terapi
fisik atau okupasi
a. mengidentifikasi masalah,
memudahkan intervensi
b. mempengaruhi penilaian terhadap
kemampuan
c. aktivitas apakah karena
ketidakmampuan ataukah
ketidakmauan menilai batasan
kemampuan aktivitas optimal
d. mempertahankan /meningkatkan
kekuatan dan ketahanan otot
e. sebagai suaatu sumber untuk
mengembangkanperencanaan dan
mempertahankan/meningkatkan
mobilitas pasien
8 Risiko terhadap Setelah diberikan asuhan a. Pantau tanda-tanda vital a. mengidentifikasi tanda-tanda
infeksi keperawatan selama peradangan terutama bila suhu tubuh
berhubungan (..x..) jam diharapkan meningkat
dengan tempat infeksi tidak terjadi / b. Lakukan perawatan luka dengan b. mengendalikan penyebaran
masuknya terkontroldengan KH : teknik aseptic mikroorganisme patogen
organisme a. tidak ada tanda-tanda c. Lakukan perawatan terhadap c. untuk mengurangi risiko infeksi
sekunder infeksi seperti pus prosedur invasif seperti infuse nosocomial
terhadap trauma b. luka bersih tidak atupun Bullowdraignase
lembab dan tidak kotor d. Kolaborasi untuk pemberian d. antibiotik mencegah perkembangan
c. Tanda-tanda vital dalam antibiotic mikroorganisme pathogen
batas normal atau dapat
ditoleransi.
9 Kurang Setelah diberikan asuhan a. Observasi keadaan Luka a. untuk mencegah infeksi yang
Pengetahuan keperawatan selama berkelanjutan
berhubungan (..x..) jam b. Menjelaskan kepada pasien b. memberikan pengetahuan pasien yang
dengan kurang diharapkananxietas tidak tentang penyakit yang di derita dapat memilih berdasarkan informasi
terpaparnya terjadi dengan KH : c. mengetahui seberapa jauh pengalaman
informasi -Pasien dapat klien dan keluarga tentang
tentang mengungkapkan penyakitnya
penyakit, pemahamannya tentang c. Kaji tingkat pengetahuan klien
Tindakan penyakit, prognosis dan dan keluarga tentang
invasive ditandai pengobatannya penyakitnya
dengan anxietas d. Minta klien / keluarga
mengulangi kembali tentang
materi yang telah diberikan
e. Diskusikan pentingnya melihat
ulang mengenai pengobatan
secara
teratur
f. Berikan dorongan untuk
melakukan kunjungan tindak
lanjut dengan dokter.
d. mengetahui seberapa jauh pemahaman
klien dan keluarga serta menilai
keberhasilan dari tindakan yang
dilakukan
e. untuk emudahkan pengendalian
terhadap kondisi kronis dan
pencegahan terhadap komplikasi
f. Agar pasien mengetahui
perkembangan penyakitnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Aru W, Sudoyo. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, edisi V. Jakarta:
Interna Publishing

Hudak dan Gallo. (2011). Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik. Edisi
- VIII Jakarta: EGC

Nugroho, T. Putri, B.T, & Kirana, D.P. (2015). Teori asuhan keperawatana gawat
darurat. Padang: Medical book

Nurarif, A.H, dan Kusuma, H. (2015). APLIKASI Asuhan keperawatan

berdasarkan diagnosa medis & NANDA NIC-NOC, jilid 1. jogjakarta:
penerbit buka Mediaction.

Patriani. (2012). Asuhan Keperawatan pada pasien trauma dada. http://asuhan-

keperawatan-patriani.pdf.com/2008/07/askep-trauma-dada.html.
Diakses pada tanggal 29 April 2019

Rendy, M.C, & Th, M. (2012). Asuhan keperawatan medikal bedah penyakit
dalam. yogjakarta: Nuha medika