BERITA ACARA

SERAH TERIMA BARANG LIMBAH B3 BERUPA MINYAK TRAFO BEKAS

PT PLN (PERSERO) PENYALURAN DAN PUSAT PENGATUR BEBAN JAWA BALI
REGION JAWA BARAT
UPT CIREBON

Pada hari ini Kamis,. tanggal Enam bulan Oktober tahun dua ribu sebelas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini bertindak sebagai wakil dari PT PLN (PERSERO) P3B JB –
Region Jawa Barat - UPT Cirebon :

1. Nama : H. Jajat Sukarjat

Nip : 6080066K3
Jabatan : Asman Administrasi dan Keuangan

Telah menyerahkan limbah B3 berupa Minyak Trafo bekas sebanyak : 144 . ( Seratus
Empat Puluh Empat ) drum kepada PT. HORAS MIDUK Jl. Lintas Cibarusah Pasirandu No.17
RT.04/02 Sukasari Serang Baru Bekasi yang dalam hal ini diwakili oleh :

2. Nama : Hendrik Timotius P

Alamat : Metro Permata I D2 / 3 A Kelurahan Karang Mulya Kecamatan Karang
Tengah Kota Tanggerang
Pekerjaan : Karyawan Swasta
KTP No. : 3671122812670001
Umur : Solo, 28 Desember 1967
Warga Negara: Indonesia
Jenis kelamin : L/P *) Laki-laki

Bahwa limbah B3 berupa minyak sejumlah 144 drum adalah merupakan limbah minyak Trafo
IBT Mandirancan yang terbakar, setelah dilakukan pemeriksaan secara teliti dan dipisahkan
limbah tersebut terdiri dari :
a. 77 Drum Limbah Minyak Bekas
b. 67 Drum Limbah Air , lumpur dan minyak

Demikian Berita Acara serah terima Limbah B3 berupa Minyak Trafo bekas ini dibuat dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

Hendrik Timotius P H. Jajat Sukarjat

MENGETAHUI
TIM LELANG LIMBAH B3 MANAGER UPT CIREBON

Moh. Faozi Bana Sobana H. Kapani, ST

1
*)Coret yang tidak perlu