Asuhan Keperawatan Teori

A. Pengkajian
a. Riwayat kesehatan
1. Identifikasi klien.
Nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan, tgl MRS, diagnosa
medis, suku bangsa, status perkawinan.
2. Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dilakukan pengkajian
3. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit.
Pada pasien glukoma memiliki keluhan terjadinya nyeri hebat di kepala , mual, muntah,
penglihatan menurun, mata merah dan bengkak.
4. Riwayat kesehatan yang lalu
Adakah riwayat penyakit glukoma sebelumnya atau tidak dan apakah terdapat hubungan
dengan penyakit sebelumnya.
5. Riwayat kesehatan sekarang
Adakah riwayat penyakit penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga lain atau
riwayat penyakit lain baik bersifat genetik maupun tidak.

4. Pola-pola fungsi kesehatan

a. Sistem persepsi sensori

Persepsi dalam menilai atau melihat dari pengrtahuan klien tentang penyakit yang
diderita serta kemampuan klien dalam merawat diri dan juga adanya perubahan dalam
pemeliharaan kesehatan.
b. Pola nutrisi metabolik
Pada umumnya klien dengan glukoma tidak mengalami perubahan pada pola nutrisi
dan metabolismenya. Walaupun begitu perlu dikaji pola makan, berapa banyak / porsi,
jenis minum dan berapa jumlah bnyaknya.
c. Pola eliminasi
Pola eliminasinya tidak mengalami gangguan ganguan akan tetapi tetap dikaji
konsestensi, banyaknya warna dan bau.
d. Pola tidur dan istirahat
Pola tidur dan istirahat akan menurun akan menurun, klien akan gelisah, akan sulit
tidur karena nyeri sakit hebat menjalar sampai kepala.
e. Pola aktivitas
Akan merasa terganggu karena fungsi penglihatan klien mengalami penurunan
f. Pola sensori dan koknitif
Pada klien akan mengalami gangguan pada fungsi penglihatan.
Koknitif tidak mengalami gangguan
Penglihatan kabur, tampak linglaran cahaya/pelangi sekitar sinar,penglihatan
perifer,fotofobia (Glukoma akut).
g. Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga dimana meliputi hubungan dengan keluarga dan orang
lain, apakah mengalami perubahan karena penyakit yang dideritanya.
h. Pola penanggulangan sters
 Biasanya klien merasa cemas terhapat keadaan dirinya dan fungsi penglihatannya
yang di tempuh klien tidak efektif.

5. Pemeriksaan fisik

a. Keadaaan Umum

Didapatkan pada klien saat pengkajiaan,keadaan, kesadarannya, serta pemeriksaan

TTV.

b. Pemeriksaan kepala dan leher

Meliputi kebersihan mulut,rambut, klien menyeringai nyeri hebat pada kepala, mata
merah, edema kornea, mata terasa kabur.
c. Pemeriksaan integumen
Meliputi warna kulit, turgor kulit.
d. Pemeriksaan sistem respirasi
Meliputi frekuensi pernafasan bentuk dada, pergerakan dada.
e. Pemeriksaan kardiovaskuler
Meliputi irama dan suara jantung.
f. Pemeriksaan gastroimtestinal
Pada pasien glukoma ditandai dengan mual muntah.
g. Pemeriksaan sistem muskuluskeletal
Meliputi pergerakan ekstremitas
h. Pemeriksaan endokrin
Tidak ada yang mempengaruhi terjadinya glukoma
i. Pemeriksaan genitouria
Tidak ada disuria, retensi urine, inkontinesia urine.

6. Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedara fisik abses, amputasi, luka bakar,
trauma.
2. Ansietas berhubungan dengan kontak mata yang buruk
3. Kurangnya pengetahuaan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan
4. Resiko cedera kornea
7. Intervensi
1. Nyeri akut
1. Batasan karakteristik
1) Dilatasi pupil
2) Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar, meringis)
3) Fokus menyempit persepsi waktu, proses berfikir, interaksi dengan
orang dan lingkungan.
2. NOC (Kriteria hasil)
a. Kontrol nyeri
indikator Keterangan 1 2 3 4 5
160501 Menggambarkan faktor
penyebab
160503 Menggunakan tindakan
pencegahan
160505 Pemberian analgesik
160508 Menggunakan sumber
daya yang tersedia
b. status kenyamanan

Indikator keterangan 1 2 3 4 5
200801 Kesejahteraan fisik
200802 Kontrol
terhadap gejala
200811 Perawatan sesuai
kebutuhan
c. Pengetahuan menajemen nyeri

Indikator keterangan 1 2 3 4 5
184306 Penggunaan yang benar
dari obat yang diserepkan
184340 Sumber daya komunitas
ada
184341 Sumber informasi
terpercaya terkait
kontrol terhadap
nyeri

3. NIC (Intervensi)
1) Pemberian analgesik
a. Tentukan lokasi dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
b. Tentukan analgesik sebelumnya, rute pemberian, dan dosis untuk
mencapai hasil yang optimal
c. Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat
membantu menurunkan rasa nyeri
2) Pengurangan kecemasan
a. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
b. Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai
c. Atur penggunaan obat-obatan untuk mengurangi kecemasan
3) Menajemen nyeri
a. Pastikan perawatan analgesik pada pasien dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
b. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
c. Tentukan kebutuhan frekuensi untuk melakukan pengkajian
ketidak nyamanan pasien dan mengimplementasikan rencana
2. Ansietas
1. Batasan karakteristik
a) Gelisah
b) Kontak mata buruk
c) Melihat sepintas

2. NOC (Kriteria hasil)

a. Tingkat kecemasan
indikator keterangan 1 2 3 4 5
121101 Tidak dapat
beristirahat
121105 Perasaan gelisah
121112 Kesulitan
berkonsentrasi

b. Kontrol kecemasan diri

Indikator keterangan 1 2 3 4 5
140201 Memantau
intensitas
kecemasan
140202 Mengurangi
kecemasan
140216 Memantau
manifestasi
fisik
kecemasan

c. Status kenyamanan fisik

indikator keterangan 1 2 3 4 5
201001 Kontrol terhadapp
gejala
201002 Kesejahteraan
fisik
201019 Mual

3. NIC (Intervensi)
1) Pengurangan kecemasan
a. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
b. Nyatakan dengan jelas harapan terhapad klien
c. Berikan objek yang menunjukkan perasaan aman
2) Konseling
a. Bangun hubungan terapiutik yang didasarkan pada rasa
saling percaya dan saling menghormati
b. Tunjukkan empati, kehangatan, dan ketulusan
c. Terapkan lama hubungan konseling
 3) Pengajaran individu
a. Bina hubuhan baik
b. Tentukan motivasi pasien untuk mempelajari informasi
tertentu (yaitu, keyakinan terhadap kesehatan, ketidak
patuhan masa lalu, pengalaman buruk pada kesehatan )
c. Tentukan urutan untuk mengkaji informasi

3. Kurangnya pengetahuaan

1. Batasan karakteristik

a) Ketidakakuratan melakukan tes

b) Ketidakakuratan perintah
c) Kurang pengetahuan

2. NOC

a. Pengetahuan menajemen penyakit akut

Indikator keterangan 1 2 3 4 5
184409 Pilihan pengobatan yang
tersedia
184411 Penggunaan
obat-obat resep
yang benar
184423 Sumber informasi
terpercaya terkait
penyakit
b. Pengetahuan sumber-sumber kesehatan
indikator Keterangan 1 2 3 4 5
180601 Sumber
keperawatan
terbuka
180605 Pentingnya perawatan
tindak lanjut
180607 Sumberdaya komunitas
yang tersedia
c. Prilaku pencarian kesehatan
Indikator keterangan 1 2 3 4 5
160301 Mengajukan
pertanyaan yang
berhubungan
dengan
kesehatan
160303 Mendapat bantuan
dari propesional
kesehatan
160310 Menjelaskan strategi
untuk
mengoptimalkan
kesehatan
 3. NIC

1) Pendidikan kesehatan

a. Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup prilaku saat ini

pada individu dan keluarga

b. Bantu individu,keluarga dan masyarakat untuk memperjelas nilai

kesehatan

c. Identifikasi sumber daya (mis; tenaga ruang, peralatan, uang, dll)

2) Peningkatan kesadaran kesehatan

a. Gunakan komunikasi yang sesuai dan jelas

b. Gunakan bahasa sederhana
c. Bicara perlahan

3) Peningkatan kesiapan pembelajaran

a. Bina hubungan yang baik yang saling mempercayai

b. Kontrol nyeri pasien dengan tepat

c. Bantu pasien mengatasi emosi yang meningkat misalnya; cemas,

marah, berduka

4. Resiko cedera kornea

1. Batasan karakteristik

a) Edema priorbital
b) Pemajaman bola mata
c) Perawatan rumah sakit jangka panjang

2. NOC

a. Cara berjalan
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
022202 Keseimbangan tubuh
saat berjalan
022203 Postur saat berjalan
022215 Berjalan lamat karana
sakit
b. Pengetahuan pencegahan jatuh
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
182801 Penggunaa alat bantu
yang benar
182802 Penggunaan perangkat
keselamatan yang benar
182818 Pentingnya menjaga alur
jalan yang jelas
 c. Fungsi sensori penglihatan

Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
240401 Ketajaman pandangan
di garis tengah kiri
204416 Respon terhadap
stimulus pandangan
240411 Pandangan kabur
3. NIC

1) Menajemen pengobatan

a. Tentukan obat apa yang diperlukan dan kelola menurut resep

b. Monitor respon perubahan pengobatan dengan cara yang pepat

c. Pantau kepatuhan mengenai regimen obat

2) Pendidikan kesehatan

a. Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup prilaku saat ini

pada individu dan keluarga

b. Bantu individu,keluarga dan masyarakat untuk memperjelas nilai

kesehatan

c. Identifikasi sumber daya (mis; tenaga ruang, peralatan, uang, dll)

3) Peningkatan keamanan

a. Sediakan lingkungan yang tidak mengancam

b. Luangkan waktu dengan pasien

c. Tunjukkan ketenangan