Akreditasi IDI

Artikel CME
Continuing
Medical
Education

820
Diagnosis dan Tata Laksana
Tuli Mendadak

• ISSN: 0125-913X • CDK-210/ vol. 40 no. 11 • November 2013 • http.//www.kalbemed.com/CDK.aspx

807 834 872

TINJAUAN PUSTAKA BERITA TERKINI INFO PRODUK

Antibodi terhadap Advanced Glycation Apixaban sebagai Terapi Pencegahan Peranan Paracetamol Infus dalam Tata
End Product, Cara Mutakhir Pencegahan Stroke dan Emboli Sistemik pada Pasien- Laksana Nyeri Pascaoperasi
Komplikasi Diabetes Melitus Pasien Fibrilasi Atrium
 DAFTAR ISI
805 EDITORIAL

ISSN: 0125-913X
ARTIKEL
807 Antibodi terhadap Advanced Glycation End Product, Cara Mutakhir
http://www.kalbemed.com/CDK.aspx Pencegahan Komplikasi Diabetes Melitus
Makhyan Jibril Al-Farabi
815 Gangguan Depresi pada Lanjut Usia
Alamat Redaksi
Hendry Irawan
Gedung KALBE
Jl. Letjen. Suprapto Kav. 4 820 Diagnosis dan Tata Laksana Tuli Mendadak
Cempaka Putih, Jakarta 10510 Stevani Novita, Natalia Yuwono
Tlp: 021-420 8171 827 Gangguan Identifikasi Jenis Kelamin
Fax: 021-4287 3685 Steffi Kurniawan, Meilina Imelda
E-mail: cdk.redaksi@yahoo.co.id 832 Strangulasi Penis: Laporan Kasus
http://twitter.com/CDKMagazine Didit Pramudhito

Nomor Ijin
151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976
BERITA TERKINI
Penerbit 834 Apixaban sebagai Terapi Pencegahan Stroke dan Emboli Sistemik pada
Kalbe Farma Pasien-Pasien Fibrilasi Atrium
837 Recombinant Human Soluble Thrombomodulin Menurunkan Mortalitas
Pencetak Pasien DIC
PT. Dian Rakyat 840 Efek Pemberian Karbohidrat Oral Praoperasi
842 Pelembab dapat Membantu Memperbaiki Skar dan Striae
843 Terapi Pengganti Testosterone pada Kanker Prostat Pascaterapi Radiasi
845 Dialisat Periotenal dengan Kandungan L-Carnitine Memperbaiki
Sensitivitas Insulin pada Pasien CAPD
847 Dexmedetomidine Mencegah Agitasi dan POV pada Pasien Anak yang
Menjalani Pembedahan Strabismus
849 ACHIDO: Kombinasi Clopidigrel plus Atorvastatin Dosis Tinggi
Meningkatkan Efek Penghambatan Anti-Platelet Clopidogrel
851 Penggunaan Cilostazol dibatasi pada pasien PAD
853 Bupivacaine vs levobupivacaine pada Blok Aksilaris
855 Gangguan Psikiatrik pada Anak dan Remaja Terkait dengan Anemia
Defisiensi Besi
857 Obat Parkinson Baru yang Menjanjikan
859 Sevoflurane tidak Memberikan Efek Buruk pada Fungsi Kognitif Anak
861 Inhaler Tunggal Kombinasi Budesonide-Formoterol untuk Asma dengan
Risiko Eksaserbasi Berat: Efektif dan Amankah?
863 Qsymia untuk Penurunan Berat Badan
Susunan Redaksi 864 Guidelines Pemberian Nutrisi Enteral pada Kasus Gastroenterologi
(ESPEN)

Ketua Pengarah 866 Opini

dr. Boenjamin Setiawan, PhD 870 Laporan Khusus
872 Info Produk
Pemimpin Umum
dr. Kupiya Timbul Wahyudi 875 Agenda
877 Indeks
Ketua Penyunting
Dr. dr. Budi Riyanto W., SpS

Dewan Redaksi
dr. Karta Sadana, MSc, SpOk
dr. Artati
dr. Esther Kristiningrum
dr. Dedyanto Henky
dr. Yoska Yasahardja
dr. Albertus Agung Mahode

Tata Usaha
Dodi Sumarna

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 803

 PANDUAN UNTUK PENULIS
CDK (Cermin Dunia Kedokteran) menerima naskah yang membahas berbagai aspek BUKU
kesehatan, kedokteran, dan farmasi, bisa berupa tinjauan pustaka, opini, ataupun hasil • Penulis/Editor Tunggal
penelitian di bidang-bidang tersebut, termasuk laporan kasus. Naskah yang dikirim ke 1. Hoppert M. Microscopic techniques in biotechnology. Weinheim: Wiley-VCH;
Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan oleh CDK (belum pernah diterbitkan 2003.
di jurnal lain); bila pernah dibahas atau dibacakan dalam pertemuan ilmiah, hendaknya 2. Storey KB, editors. Functional metabolism: regulation and adaptation. Hoboken
diberi keterangan mengenai nama, tempat, dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. (NJ): J. Wiley & Sons; 2004.
• Lebih dari Satu Penulis/Editor
PANDUAN UMUM 1. Lawhead JB, Baker MC. Introduction to veterinary science. Clifton Park (NY):
Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris. Jika menggunakan bahasa Indonesia, Thomson Delmar Learning; 2005.
hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku (merujuk pada Pedoman 2. Gilstrap LC, Cunningham FG, Van Dorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed.
Umum Ejaan Bahasa Indonesia yang Disempurnakan, Pedoman Umum PembentukanKamus New York: McGraw-Hill; 2002.
Besar Bahasa Indonesia). Istilah medis sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa • Edisi dengan Volume
Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Panjang naskah Lee GR, Bithell TC, Foerster J, Athens JW, Lukens JN, editors. Wintrobes clinical
berkisar antara 2000-3000 kata, ditulis dengan program MS Word, jenis huruf Times New hematology. 9th ed. Vol 2. Philadelphia: Lea & Febiger; 1993.
Roman ukuran 12. • Bab dalam Buku
Ford HL, Sclafani RA, Degregori J. Cell cycle regulatory cascades. In: Stein GS, Pardee
ABSTRAK DAN KATA KUNCI AB, editors. Cell cycle and growth control: biomolecular regulation and cancer. 2nd ed.
Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris, Hoboken (NJ): Wiley-Liss; 2004. p. 42-67.
disertai dengan 3-5 kata kunci yang disusun berdasarkan abjad. Abstrak ditulis dalam 1
(satu) paragraf dan, untuk artikel penelitian, bentuknya tidak terstruktur dengan format PROSIDING KONFERENSI
introduction, methods, results, discussion (IMRAD). Panjang abstrak maksimal 200 kata. Jika Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V: Proceedings of the 5th Germ Cell
tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa Indonesia maupun Inggris Tumour conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002.
untuk naskah tersebut.
MAKALAH KONFERENSI
NAMA DAN INSTITUSI PENULIS Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic
Nama (para) penulis dicantumkan lengkap (tidak disingkat), disertai keterangan lembaga/ programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic
fakultas/institut tempat bekerjanya dan alamat e-mail. programming: EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic
Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.
TABEL/GRAFIK/GAMBAR/BAGAN
Tabel/grafik/gambar/bagan yang melengkapi naskah dibuat sejelas-jelasnya dan dikirimkan PENGIRIMAN NASKAH
terpisah dalam format JPG (resolusi minimal 150 dpi dengan ukuran sebenarnya). Keterangan Naskah dikirim ke redaksi dalam bentuk softcopy / CD atau melalui e-mail ke alamat:
pada tabel/grafik/gambar/bagan sedapat-dapatnya dituliskan dalam bahasa Indonesia.
Redaksi CDK
DAFTAR PUSTAKA Jl. Letjen Suprapto Kav. 4
Daftar pustaka disusun menurut aturan Vancouver. Rujukan diberi nomor urut sesuai Cempaka Putih, Jakarta 10510
pemunculannya di dalam naskah. Jika penulis enam orang atau kurang, cantumkan semua; E-mail: cdk.redaksi@yahoo.co.id
bila tujuh atau lebih, tuliskan enam yang pertama dan tambahkan et al. Tlp: (62-21) 4208171 Fax: (62-21) 42873685
Kepustakaan maksimal berjumlah 20 buah, terbitan 10 tahun terakhir. Diupayakan lebih
banyak kepustakaan primer (dari jurnal, proporsi minimal 40%) dibanding kepustakaan Seluruh pernyataan dalam naskah merupakan tanggung jawab penulis. Redaksi berhak
sekunder. mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Naskah yang tidak diterbitkan
dikembalikan ke pengarang jika ada permintaan.
Contoh format penulisan kepustakaan sesuai aturan Vancouver:
Mengingat saat ini CDK sudah dapat diakses lewat internet (online), tentu naskah yang telah
JURNAL diterbitkan akan dapat lebih mudah diunduh dan dimanfaatkan oleh kalangan yang lebih
• Standar luas.
1. Halpern SD, Ubel PA.Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J
Med. 2002;347:284-7. Korespondensi selanjutnya akan dilakukan melalui e-mail. Untuk keperluan administrasi,
2. Skalsky K, Yahav D, Bishara J, Pitlik S, Leibovici L, Paul M. Treatment of human mohon disertakan juga curriculum vitae, no. Rek. Bank, dan (bila ada) no./alamat NPWP.
brucellosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.
BMJ. 2008; 36(7646):701-4.
3. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation
of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury.
Brain Res. 2002;935(1-2):40-6.
• Organisasi sebagai Penulis
1. American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003;Suppl:19-20, 24.
2. Parkinson Study Group. A randomized placebo-controlled trial of rasagiline in
levodopatreated patients with Parkinson disease and motor fluctuations: the
PRESTO study. Arch Neurol. 2005;62(2):241-8.
• Tanpa Nama Penulis
Pelvic floor exercise can reduce stress incontinence. Health News. 2005;11(4):11.
• Volume dengan Suplemen
Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short-
and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan.
Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
• Edisi dengan Suplemen
Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002;58(12
Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan
Suppl 7):S6-12.
tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga tempat kerja si penulis.
• Jurnal Elektronik
Sillick TJ, Schutte NS. Emotional intelligence and self-esteem mediate between
perceived early parental love and adult happiness. E-Jnl Appl Psych [serial on the
Internet]. 2006 [cited 2010 Aug 6];2(2):38-48. Available from: http://ojs.lib.swin.edu.au/
index.php/ejap/article/view/71/100.

804 CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

Editorial
Akreditasi IDI

Artikel CME
Continuing
Medical
Education

820
Diagnosis dan Tata Laksana
Tuli Mendadak

r
*44/
9
r
$%,
WPM

OP

r
/PWFNCFS

r
IUUQXXXLBMCFNFEDPN$%,BTQY

807 834 872

TINJAUAN PUSTAKA BERITA TERKINI INFO PRODUK

Antibodi terhadap Advanced Glycation Apixaban sebagai Terapi Pencegahan Peranan Paracetamol Infus dalam Tata
End Product, Cara Mutakhir Pencegahan Stroke dan Emboli Sistemik pada Pasien- Laksana Nyeri Pascaoperasi
Komplikasi Diabetes Melitus Pasien Fibrilasi Atrium

Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis yang berpotensi menimbulkan banyak komplikasi.
Beberapa pendekatan terapi telah dilakukan, di antaranya yang akan dibahas dalam edisi ini
ialah penghambatan terbentuknya Advanced Glycation End Product, suatu molekul bioaktif yang
terbentuk dari proses glikasi nonenzimatik dari protein, lipid dan asam nukleat. Cara ini diharapkan
bisa menghambat atau mengurangi risiko komplikasi.

Artikel lain mengenai diagnosis dan tata laksana tuli mendadak diharapkan juga bisa mempertajam
kemampuan diagnostik dan penanganan kasus-kasus tersebut, seperti juga mengenai depresi
pada lanjut usia, sesuatu yang relatif sering dijumpai dalam masyarakat, tetapi sering terabaikan.
Begitu pula halnya dengan masalah tata laksana pasien-pasien dengan penyakit stadium terminal
– bagaimana kita sebagai pemberi layanan kesehatan dapat menyikapinya dengan baik.

Seperti biasa, dilengkapi dengan berita terkini, selamat menikmati.

Redaksi

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 805

 REDAKSI KEHORMATAN
Prof. dr. Abdul Muthalib, SpPD-KHOM
Divisi Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo, Jakarta
Prof. Dr. Dra. Arini Setiawati, SpFK
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta
Prof. dr. H. Azis Rani, SpPD, KGEH
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Prof. Dr. dr. Charles Surjadi, MPH
Puslitkes Unika Atma Jaya
Prof. Dr. dr. Darwin Karyadi, SpGK
Institut Pertanian Bogor, Bogor, Jawa Barat
Prof. dr. Djoko Widodo, SpPD-KPTI
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia/RSUPN
Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Prof. dr. Faisal Yunus, PhD, SpP (K)
Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia/SMF Paru RS Persahabatan,
Jakarta
Prof. Dr. dr. Ignatius Riwanto, SpB (K)
Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RS Dr.
Kariadi, Semarang
Prof. Dr. dr. Johan S. Masjhur, SpPD-KEMD, SpKN
Departemen Kedokteran Nuklir, Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung
Prof. dr. Rianto Setiabudy, SpFK
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta
Prof. Dr. dr. Rully M. A. Roesli, SpPD-KGH
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung
Prof. dr. Samsuridjal Djauzi, SpPD, KAI
Sub Dept. Alergi-Imunologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo, Jakarta
Prof. dr. Sarah S. Waraouw, SpA (K)
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, Manado
Prof. Dr. dr. Sidartawan Soegondo, SpPD, KEMD, FACE
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
806
Prof. drg. Siti Wuryan A. Prayitno, SKM, MScD, PhD
Bagian Periodontologi, Fakultas Kedoteran Gigi Universitas Indonesia,
Jakarta
Prof. Dr. dr. Wimpie Pangkahila, SpAnd, FAACS
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar
Dr. dr. Abidin Widjanarko, SpPD-KHOM
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUP Kanker Dharmais,
Jakarta
Dr. dr. med. Abraham Simatupang, M.Kes
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
Indonesia, Jakarta
dr. Aucky Hinting, PhD, SpAnd
Bagian Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RS Dr.
Soetomo, Surabaya
dr. Hendro Susilo, SpS (K)
Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/
RS Dr. Soetomo, Surabaya
Dr. dr. Ike Sri Redjeki, SpAn KIC, KMN, M.Kes
Bagian Anestesiologi & Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran Bandung/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung
dr. Prijo Sidipratomo, SpRad (K)
Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN
Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. R.M. Nugroho Abikusno, M.Sc., DrPH
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta
dr. Tony Setiabudhi, SpKJ, PhD
Universitas Trisakti/Pusat Kajian Nasional Masalah Lanjut Usia,
Jakarta
Dr. dr. Yoga Yuniadi, SpJP
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia/Pusat Jantung Nasional Harapan
Kita, Jakarta
dr. Anna Ulfah Rahajoe, SpJP (K) FIHA
Ketua Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular
Indonesia (PP PERKI), Jakarta
dr. Savitri Sayogo, SpGK
Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. Sudung O. Pardede, SpA (K)
Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
 TINJAUAN PUSTAKA

Antibodi terhadap Advanced Glycation End Product,

Cara Mutakhir Pencegahan Komplikasi
Diabetes Melitus
Makhyan Jibril Al-Farabi
Rumah Sakit Syaiful Anwar, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya,
Malang, Jawa Timur, Indonesia

ABSTRAK
Penyebab utama kematian pada pasien diabetes adalah komplikasi. Advanced glycation end product (AGE) berperan penting dalam proses dan
peningkatan derajat keparahan komplikasi. AGE adalah molekul bioaktif yang terbentuk dari proses glikasi nonenzimatik protein, lipid dan
asam nukleat. Sejauh ini, kontrol asupan makanan dan konsumsi obat akan sangat berperan menurunkan kadar AGE dalam sirkulasi. Meskipun
demikian, pendekatan ini masih memiliki banyak hambatan. Pendekatan antibodi untuk menghambat berbagai tahap pembentukan AGE
merupakan pendekatan baru yang cukup menjanjikan, tetapi belum banyak penelitian tentang hal tersebut. Tinjauan ini akan membahas
potensi dan mekanisme berbagai antibodi yang mampu menghambat aktivitas AGE dalam perkembangan komplikasi diabetes melitus.

Kata kunci: anti-AGE, anti-KLH, anti-A717, AGE, komplikasi diabetes

ABSTRACT
Diabetic complications were the leading cause of death in diabetic patients. Advanced glycation end product (AGE) holds an important role in the
development of diabetic complications. AGE formed by nonenzymatic glycation process of protein, lipid and also nucleic acid. Food intake control
and drug use are important to control AGE level in diabetic patient. Nevertheless, those methods still have a lot of difficulties. Usage of antibody
to inhibit AGE formation is a new approach which is potentially promising in the future. This review will describe the potency and mechanism
of some of these antibodies in preventing diabetes complications. Makhyan Jibril Al-Farabi. Antibody to Advanced Glycation End Product
Formation as Novel Preventive Measure for Diabetes Complication.

Keywords: anti-AGE, anti-KLH, anti-A717, AGE, complications of diabetes

PENDAHULUAN
Kadar glukosa darah yang tinggi dalam jangka
panjang pada penderita diabetes memicu
terjadinya proses glikasi lipid dan protein yang
mengakibatkan peningkatan AGE (advanced
glycation end-product).1 AGE diproduksi
melalui reaksi Maillard yang ditandai dengan
adanya asam amino teralkilasi, residu
fluoresens, dan ikatan silang (cross linkage)
intra- maupun intermolekul.2 Selama ini,
terapi untuk menurunkan kadar AGE, seperti
aminoguanidin, karnosin, dan piridoksamin
harus dikonsumsi terus-menerus dalam
jangka panjang. Hal ini memerlukan biaya
besar untuk dapat mengontrol komplikasi
vaskuler diabetes seumur hidup.3
AGE memegang peran yang cukup
signifikan dalam proses terjadinya berbagai
komplikasi pada diabetes, baik AGE yang
berada di jaringan (intraseluler) maupun
di sirkulasi plasma darah (ekstraseluler).2
Interaksi antara AGE dalam sirkulasi dengan
RAGE (receptor for advanced glycation end
product) akan meningkatkan produksi ROS
(reactive oxygen species) intraseluler dan
up-regulation faktor transkripsi NF-κB dan
produknya, yakni endothelin-1, vascular cell
adhesion molecule-1 (VCAM-1), intercellular
adhesion molecule-1 (ICAM-1), E-selectin, tissue
factor, thrombomodulin, vascular endothelial
growth factor (VEGF), sitokin proinflamasi IL
(interleukin)-1α, IL-6, tumor necrosis factor-α,
dan RAGE.1,4-6 ROS juga menginisiasi proses
peroksidasi lipid yang ditandai dengan
peningkatan MDA (malondialdehyde),
penurunan aktivitas NO (nitric oxide) in vitro
maupun in vivo, atau meningkatkan regulasi
(up-regulation) iNOS (inducible nitric oxide
synthase) dan menurunkan regulasi (down-
regulation) eNOS (endothelial nitric oxide
synthase).7 Semuanya merupakan faktor yang
memicu terjadinya proses komplikasi vaskuler
pada diabetes melitus.
Pada dasarnya, AGE yang terdiri atas berbagai
jenis bahan protein terglikasi memiliki sifat
antigenik.8 Antibodi anti-AGE dapat dibentuk
dengan induksi berbagai macam jenis
protein yang terglikasi oleh AGE.9 AGE dalam
tubuh mencit mampu menjadi antigen
yang menstimulasi respons imun untuk
memproduksi autoantibodi.10 Namun, peran
antibodi anti-AGE pada penderita diabetes
masih kurang diketahui apakah bersifat
protektif atau justru memperparah komplikasi
vaskuler. Selain anti-AGE, antibodi lain yakni
antibodi A71711 dan anti-KLH (keyhole limpet
hemocyanin)12 juga diduga memiliki peran
pada proses terjadinya komplikasi diabetes

Alamat korespondensi email: makhyan.jibril@gmail.com

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 807

 TINJAUAN PUSTAKA
melitus. Pada tinjauan pustaka ini, akan
dijelaskan potensi antibodi sebagai salah
satu pendekatan untuk komplikasi diabetes
melitus.
PEMBAHASAN
Pembentukan AGE
Faktor kunci dalam pembentukan AGE
ialah kecepatan proses glikosidasi protein,
derajat hiperglikemia dan banyaknya
pemicu stres oksidatif.13,14 Jika salah satu
atau lebih dari kondisi tersebut terpenuhi,
protein intraseluler dan ekstraseluler dapat
mengalami glikasi dan oksidasi. Proses
pembentukan AGE yang disebut sebagai
reaksi Maillard, dimulai dari basa Schiff dan
produk Amadori. 1-amino-1-deoksiketosa
diproduksi dari reaksi antara grup karbonil dari
glukosa tereduksi dengan protein, lipid, dan
asam nukleat.15 Pada saat proses reorganisasi
reaksi Amadori, grup karbonil yang sangat
reaktif yakni α-dikarbonil atau oksoaldehid
yang juga meliputi 3-deoksiglukoson and
metilglioksal terakumulasi; fenomena ini
disebut juga stres karbonil.16 α-dikarbonil
telah dibuktikan mampu bereaksi dengan
amino, sulfhidril dan grup fungsional
guanidin pada protein.17 Reaksi ini berakibat
terjadinya denaturasi, perubahan warna
kecokelatan, dan ikatan silang protein
target.18 Selain itu, α-dikarbonil juga
mampu bereaksi dengan grup fungsional
lisin dan arginin protein yang pada akhirnya
menghasilkan komponen AGE yang stabil,
seperti Nε-(carboxymethyl)lysine (CML), yang
merupakan AGE nonfluoresens.19
Peranan AGE dalam Patogenesis
Komplikasi Diabetes Melitus
AGE merupakan produk akibat glikasi
nonenzimatik protein yang beragam
struktur kimiawinya. 2-furoil-4(5)-(2-furanil)-
1H-imidazol (FFI), AFPG (1-alkil-2-formil-
3,4-diglukosil-pirol), N-karboksimetil lisin,
piralin, dan pentosidin adalah contoh AGE.20
Glukosa adalah suatu aldehid reaktif yang
dapat bereaksi secara spontan, walaupun
lambat, dengan protein. Melalui proses yang
disebut glikosilasi non enzimatik, protein
mengalami modifikasi. Gugus aldehid glukosa
bereaksi dengan gugus amino yang terdapat
pada suatu protein, membentuk produk
glikosilasi yang bersifat reversibel21. Produk ini
mengalami serangkaian reaksi dengan gugus
NH2 dari protein dan mengadakan ikatan
silang membentuk AGE.20
808
Glukosa dapat juga menjalankan glikasi secara
langsung, molekul glukosa secara kovalen
berikatan dengan protein membentuk basa
Schiff. Molekul-molekul ini dapat melakukan
penataan ulang membentuk Amadori adduct.
Amadori adduct kemudian mengalami
dekomposisi menjadi deoksiglukon, yang
dianggap lebih reaktif dibanding gula
turunannya. Pembentukan AGE juga disebut
dengan reaksi Maillard, yang merupakan
rangkaian reaksi kimia yang sangat rumit.
Pembentukan AGE melalui jalur klasik, yaitu
lewat reaksi Maillard antara glukosa atau gula
tereduksi lainnya dengan residu N-terminal
amino acid dan atau gugus amino protein
yang dikenal dengan basa Schiff menghasilkan
produk Amadori, seperti fruktosa lisin.20
Secara garis besar, peranan AGE dalam
perkembangan diabetes meliputi 1)
pembentukan ikatan silang dengan molekul
membran basal matriks ekstraseluler, yang
mengubah struktur seluler; kebanyakan
mekanisme ini diperankan oleh AGE
intraseluler; 2) Interaksi antara AGE dengan
RAGE pada permukaan sel yang mengaktifkan
fungsi seluler patologis, kebanyakan diaktifkan
oleh AGE dalam sirkulasi.22
AGE intraseluler merupakan salah satu
faktor penting pada hemostasis vaskuler.23
Pembentukan AGE pada protein intraseluler
relatif lebih lambat pada glukosa dan lebih
cepat dengan fruktosa, gliseraldehid-3-
fosfat, glukosa-6-fosfat intraseluler, terbentuk
secara signifikan pada sel endotel setelah
satu minggu pada kondisi hiperglikemik.24
Secara intraseluler, fibroblast growth factor
merupakan salah satu protein yang juga
terglikasi. Modifikasi AGE terhadap fibroblast
growth factor mengakibatkan penurunan
aktivitas mitogenik sitosol sel endotel hingga
70%.25 Pembentukan AGE pada matriks
ekstraseluler terjadi pada protein secara
lambat. Akumulasi AGE pada protein di ECM
akan mengakibatkan terjadinya ikatan silang
yang juga memerangkap makromolekul
lain di sekitarnya.26 AGE mampu mengubah
struktur dan sifat kolagen matriks protein,
vitronektin, dan laminin melalui kovalen
AGE-AGE intermolekul atau ikatan silang.26
Ikatan silang AGE pada kolagen tipe I dan
elastin meningkatkan kekakuan vaskulatur.27
Glikasi mengakibatkan peningkatan
sintesis kolagen tipe III, IV, V, VI, laminin,
dan fibronektin pada ECM yang dipicu
melalui up-regulation transforming growth
factor-β intermediate.28 AGE mengganggu
ikatan antara noncollagenous domain (NC-1)
dengan helix rich domain pada kolagen tipe IV
membran basal, yang akhirnya menginhibisi
struktur matriks.14 Glikasi laminin, kolagen
tipe I dan IV yang merupakan molekul kunci
pada membran basalis mengakibatkan
inhibisi adhesi pada sel endotel untuk
kedua matriks glikoprotein.29 Penelitian
menunjukkan bahwa produksi AGE
menurunkan kemampuan pembentukan
ikatan antara kolagen dan heparin dengan
molekul matriks vitronektin.14 Selain protein,
AGE mampu mengakibatkan glikasi pada
lipid; pada sampel LDL penderita diabetes,
ditemukan lipid- terglikasi-LDL.
AGE dalam sirkulasi dapat berinteraksi dengan
RAGE sehingga meningkatkan produksi ROS
intraseluler, menurunkan ekspresi eNOS
dan upregulasi faktor transkripsi NF-κB.5,6
ROS mengakibatkan pengurangan atom
hidrogen PUFA (poly-unsaturated fatty acid)
dan menginisiasi proses peroksidasi lipid.1
Proses lipid ini berperan penting dalam
pembentukan oxLDL yang penting pada
patogenesis aterosklerosis, ditandai dengan
peningkatan MDA,30 sedangkan peningkatan
transkripsi NF-κB akibat interaksi AGE dengan
RAGE yang meningkatkan signaling NAD(P)
H Oksidase, P2, p38, GTPase Cdc42 dan
Rac. Aktivasi NF-κB akan meningkatkan
ekspresi endotelin-1, vascular cell adhesion
molecule-1 (VCAM-1), intercellular adhesion
molecule-1 (ICAM-1), E-selektin, tissue factor,
trombomodulin, vascular endothelial growth
factor (VEGF), sitokin proinflamasi IL-1α, IL-6,
tumor necrosis factor-α, dan RAGE.1,4 Inhibisi
RAGE dengan anti-RAGE IgG atau soluble RAGE
sebagai ligan ekstraseluler akan menginhibisi
aktivasi NF-κB.31
Interaksi AGE dengan RAGE pada diabetes
melitus juga dapat meningkatkan ROS yang
merusak endotel.7 Pada diabetes, terjadi
hiperglikemia persisten yang meningkatkan
produksi radikal bebas atau reactive oxygen
species (ROS) di semua jaringan akibat
autooksidasi glukosa, glikosilasi protein, jalur
poliol (sorbitol), aktivasi MAPK, dan aktivasi
protein kinase C.32 Proses pembentukan ROS
dikenal dengan stres oksidatif, meningkat
seiring dengan peningakatan peroksidasi lipid
dan oksidasi protein, baik pada diabetes tipe 1
maupun 2.33
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

Gambar 1 Peran AGE pada sirkulasi (ekstraseluler) terhadap komplikasi vaskuler pada DM22
ROS mengakibatkan penurunan aktivitas NO
in vitro maupun in vivo, atau menyebabkan
terjadinya peningkatan regulasi (up-regulation)
iNOS dan penurunan regulasi (down-
regulation) eNOS, hal ini akan mengakibatkan
penurunan bioavaibilitas NO, disebut sebagai
disfungsi endotel.7 Kerusakan sel endotel inilah
yang menyebabkan penurunan kadar eNOS
sehingga bioavailabilitas NO pun berkurang.
Disfungsi endotel pada diabetes melitus terjadi
melalui dua cara, yaitu peningkatan sintesis
endotelin dan/atau gangguan jalur L-arginin-
NO. Pada diabetes melitus, juga akan terjadi
peningkatan advanced glycation end product
yang akan menghilangkan aktivitas NO in vitro
maupun in vivo, atau menyebabkan terjadinya
peningkatan regulasi (up-regulation) iNOS dan
penurunan regulasi (down-regulation) eNOS.7
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
Manifestasi Klinis Akibat AGE
Deposit AGE pada berbagai jaringan dapat
mengakibatkan berbagai komplikasi sebagai
berikut:
1. Otak
Peningkatan AGE pada otak berbanding lurus
dengan bertambahnya usia,34 ditemukan
pada neurofibrillary tangles dan plak senilis
penderita Alzheimer.35 Pada pasien usia lanjut
yang mengalami gangguan serebrovaskuler,
terjadi peningkatan CML pada neuron korteks
dan pembuluh darah otak, hal ini berkorelasi
dengan derajat keparahan kelainan kognitif
pasien.36 Penderita diabetes telah dibuktikan
mengalami peningkatan deposit AGE,
ekspresi RAGE yang akhirnya meningkatkan
risiko penyakit Alzheimer.37
TINJAUAN PUSTAKA
2. Mata
Protein kristalin sebagai penyusun utama
lensa pengatur transparensi merupakan
protein yang rentan mengalami glikasi untuk
menjadi AGE.38 Hal ini dibuktikan bahwa
lensa manusia katarak memiliki kadar CML,
pentosidin, dan imidazolon lebih tinggi
dibandingkan lensa manusia normal.39 CML
dan reseptornya, RAGE, meningkat pada
lesi patologis degenerasi makula. Selain itu,
penderita diabetes dengan katarak terbukti
mengalami peningkatan AGE.40
3. Sistem Kardiovaskuler
AGE berperan penting dalam proses
aterosklerosis.1 Sebuah penelitian telah
membuktikan bahwa lesi aterosklerosis
memiliki kandungan AGE tinggi. Reaksi
silang antara AGE dengan matriks protein
pada endotel akan mengakibatkan turunnya
elastisitas, gangguan pada kolagen tipe IV dan
laminin.41 Reaksi silang ini akan mengakibatkan
LDL dapat masuk ke subendotel untuk
dioksidasi oleh monosit.1 Selain itu, interaksi
antara AGE dengan RAGE akan mengakibatkan
peningkatan permeabilitas vaskuler, migrasi
monosit dan limfosit ke dalam intima,
serta gangguan relaksasi vaskuler yang
dipicu endotelium.1 Aktivasi jalur NFĸB akan
meningkatkan ekspresi molekul adhesi.1
Pada pasien diabetes tipe 1, gagal jantung
berkorelasi dengan aterosklerosis koroner,
kontrol glikemik yang buruk, dan peningkatan
AGE.42 Pada penderita diabetes tipe 2, elevasi
AGE serum berkorelasi dengan derajat
keparahan penyakit jantung koroner dan
mikroangiopati.43
4. Eritrosit
AGE mampu berakumulasi di eritrosit
untuk memicu terjadinya deformitas.44
AGE dibuktikan mampu berikatan dengan
RAGE pada endotel vaskuler.20 Deformasi
eritosit akan menurunkan fungsi. Penderita
DM dengan anemia terbukti mengalami
peningkatan AGE.45 Risiko kejadian anemia
juga lebih tinggi pada komunitas dengan
konsumsi CML tinggi.46
5. Ginjal
Ginjal merupakan tempat metabolisme AGE,
sekaligus lokasi akumulasi AGE dan kerusakan
akibat AGE.47 AGE terbukti berperan dalam
patogenesis nefropati diabetes pada pasien
gagal ginjal stadium akhir. AGE meningkatkan
sintesis fibronektin, laminin dan kolagen tipe
809
 TINJAUAN PUSTAKA
IV yang mengakibatkan sklerosis glomerulus,
fibrosis dan hipertrofi ginjal.48 Deposit AGE
ditemukan pada penderita nefropati diabetes
namun tidak pada kontrol.49 Selain itu, pada
pasien diabetes dengan gagal ginjal stadium
akhir terdapat AGE dua kali lipat lebih banyak
dibandingkan penderita diabetes tanpa
gangguan ginjal.50 dan kadar CML tiga hingga
lima kali lebih tinggi dibandingkan manusia
normal.47 Ikatan antara AGE dengan RAGE akan
meningkatkan TGFβ-1 yang berperan dalam
fibrogenesis di tubulus renal48 dan apoptosis
podosit yang mengakibatkan disfungsi renal
dan albuminuria pada diabetes.50
6. Tulang
AGE terbukti mampu berakumulasi di tulang
kortikal dan trabekular, dan berkorelasi negatif
dengan densitas tulang dan mineralisasi.51
Akumulasi AGE pada matriks kolagen tulang
akan mengakibatkan gangguan mekanis
yakni peningkatan kekakuan sehingga tulang
mudah retak. Penderita osteoporosis terbukti
mengalami peningkatan AGE yang signifikan
dibandingkan dengan manusia sehat.52 Lanjut
usia dengan peningkatan pentosidin sebagai
jenis AGE, lebih berisiko patah tulang.53
Sumber AGE eksogen
Pada analisis hasil makanan, penanda CML
paling sering dipakai.untuk mengukur AGE54
Kadar CML akan bervariasi dan bergantung
pada suhu proses pemasakan makanan,
makanan yang sama apabila di masak dengan
suhu tertentu akan mengalami peningkatan
kadar CML hingga 200 kali lipat.55 Kadar CML
berbagai macam makanan yang tidak dimasak
dengan suhu tinggi seperti sayur mentah,
buah mentah, yoghurt bervariasi antara
0,35-0,37 mg CML/kg, kadar CML lebih tinggi
mencapai 11 mg CML/kg pada makanan
yang diproses suhu tinggi seperti susu skim
terpasteurisasi dan mentega. kadar CML pada
daging steak dan crust roti mencapai 37 mg
CML/kg. Susu terpasteurisasi, daging goreng,
mentega dan cookies memiliki kadar AGE
yang paling tinggi.54
Susu terpasteurisasi dan susu tersterilisasi
memiliki kadar CML lebih tinggi dari susu segar
tanpa diproses.56 Peningkatan CML ini diduga
karena tingginya temperatur yang digunakan
dalam pemrosesan susu.54 Hal ini juga dapat
dilihat pada susu formula untuk bayi yang juga
mengandung kadar AGE tinggi, 70 kali lebih
tinggi daripada dalam air susu ibu; akibatnya
810
bayi yang diberi susu formula memiliki kadar
CML plasma lebih tinggi dibandingkan bayi
yang diberi air susu ibu eksklusif.57
Sumber makanan lain yang juga mengandung
AGE tinggi yakni sereal untuk sarapan,58
kacang panggang,59 es krim,60 dan saus
barbekyu.61 Konsentrasi tinggi methylglycoxal
sebagai produk intermediat proses reaksi
Maillard ditemukan pada soft drink yang tinggi
fruktosa62; metilglioksal akan memodifikasi
lisin atau arginin untuk memproduksi
karboksietillisin dan hidroimidazolon.54
Jalur Eliminasi AGE
Eliminasi AGE in vivo dilakukan secara
endositosis oleh beberapa jenis sel. Sebuah
penelitian menunjukkan bahwa protein
termodifikasi AGE secara efisien dieliminasi
dari sirkulasi melalui endositosis sel sinusoidal
hepatosit.63 Selain itu, makromolekul AGE juga
dieliminasi melalui makrofag, sel endotel hati
dan sel Kuppfer melalui reseptor scavenger.64
Hal serupa dialami oleh oxLDL yang juga
diendositosis oleh liver endothelial cell dan
sel Kuppfer.65 Jalur eliminasi AGE melalui
endositosis oleh makrofag meliputi berbagai
reseptor. Diduga dua pertiga endositosis
oleh makrofag dan diperantarai oleh reseptor
macrophage scavenging receptor, sedangkan
sepertiganya difasilitasi oleh FcγRII-B2 CD36,
SR-BI, RAGE dan MARCO reseptor.64,66
Strategi Pencegahan Komplikasi
Diabetes
Selama ini, banyak dikembangkan terapi untuk
mengurangi jumlah AGE dalam tubuh melalui
penggunaan agen farmakologis seperti
aminoguanidin, karnosin, dan piridoksamin
yang mampu menghambat spesies reaktif dari
basa Schiff dan menurunkan stres karbonil3;
pembatasan asupan diet mengandung
AGE terbukti mampu menurunkan secara
signifikan proses aterosklerosis pada
mencit hiperlipidemik dengan defisiensi
apolipoprotein E.67 Hambatan AGE untuk
berikatan dengan reseptornya, seperti
penggunaan RAGE soluble, telah terbukti
menurunkan komplikasi vaskuler hewan
model diabetes.68 Semua model terapi ini
secara ekonomi memerlukan biaya lebih
tinggi seumur hidup untuk terus mengkontrol
komplikasi vaskuler diabetes, sehingga
perlu dikembangkan pendekatan yang
lebih terjangkau dan bertahan dalam jangka
panjang. Salah satu yang berpotensi ialah
pendekatan imunologis dengan vaksinasi.
Antibodi terhadap Advanced Glycation
End-Products (AGE)
AGE yang terdiri atas berbagai jenis bahan
protein yang terglikasi memiliki sifat antigenik.8
Penelitian menunjukkan bahwa AGE dalam
tubuh mencit mampu menjadi antigen
yang menstimulasi respons imun untuk
memproduksi autoantibodi. Autoantibodi
terhadap albumin yang termodifikasi oleh
AGE ditemukan pada manusia sehat maupun
penderita diabetes melitus.69 Antibodi anti-
AGE dapat dibentuk dengan induksi berbagai
macam jenis protein yang terglikasi oleh
AGE9 meski belum dijelaskan lebih lanjut
struktur yang menjadi epitop terbanyak
dari berbagai jenis bahan AGE. Pembuktian
kualitatif imunohistokimiawi menunjukkan
bahwa anti-AGE satu bahan tertentu mampu
bereaksi dengan AGE yang terbentuk dari AGE
bahan lain.9
Selama ini, peran antibodi anti-AGE pada
penderita diabetes masih kurang diketahui.
Antibodi anti-AGE mampu berikatan dengan
antigen yang termodifikasi oleh AGE untuk
membentuk kompleks imun soluble dalam
tubuh. Selain itu, disebutkan terdapat
korelasi negatif yang sangat erat antara
kadar AGE serum dengan kadar AGE-IC darah
penderita DM (r=-0,8). Padahal kompleks
antibodi-antigen antara IgG dengan antigen
akan dikenali oleh Fcγ reseptor makrofag
sehingga akan meningkatkan kemampuan
fagositosisnya.70
Fenomena penurunan kadar AGE pada
peningkatan antibodi anti-AGE telah
dibuktikan pada sebuah penelitian pada
mencit diabetes yang sebelumnya divaksinasi
dengan AGE-BSA akan mengalami penurunan
kadar AGE dalam sirkulasi dan penurunan
MDA, yakni hasil aktivasi AGE, di hepar.71
Pankreas mencit model diabetes akan
mengalami penurunan berat dan jumlah
sel di dalam islet Langerhans.72 Pankreas
akan rusak akibat aktivasi ROS intraseluler
yang juga dapat diaktivasi oleh AGE7. Mencit
diabetes divaksinasi AGE-BSA terbukti massa
pancreasnya turun lebih sedikit daripada
mencit diabetes tanpa divaksinasi.71 Mungkin
peran antibody anti-AGE yakni menurunkan
kadar AGE dalam sirkulasi melalui terbentuknya
imun kompleks AGE-IC yang nantinya di
eliminasi oleh makrofag melalui FcγRII-B2.66
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
 TINJAUAN PUSTAKA

Selain itu, sel kuppfer hepar yang merupakan dengan pemberian inhibitor pembentukan Anti-Glycated Albumin
jalur eliminasi AGE memiliki FcγRII-B264 yang AGE.77 Selain itu, juga terjadi penurunan kadar Penelitian menunjukkan bahwa serum
diduga akan berperan dalam proses eliminasi AGE dalam sirkulasi maupun AGE matriks pasien diabetes yang mengandung albumin
AGE. Eliminasi AGE serum akan menurunkan ekstraseluler. Penelitian lain menunjukkan terglikasi menginhibisi replikasi sel mesangial
terjadinya aktivasi signaling ligan pada RAGE bahwa terdapat penurunan AGE signifikan dan menstimulasi ekspresi gen kolagen tipe
yang pada akhirnya mencegah terjadinya pada mencit diabetes yang divaksinasi KLH, IV.80 Kemampuan tersebut akan dihambat
ekspresi faktor-faktor yang mengakibatkan namun tanpa diikuti peningkatan anti-AGE.71 dengan adanya antibodi monoklonal A717
komplikasi pada diabetes melitus. Hal ini menunjukkan bahwa KLH bekerja pada pada kondisi in vitro. Antibodi monoklonal
tahap yang lebih tinggi dalam reaksi Amadori. A717 akan bereaksi secara spesifik dengan
Anti-KLH Anti-KLH diduga bereaksi dengan karbonil albumin termodifikasi pada proses Amadori
Derajat glikasi, kondisi oksidasi dan berat reaktif dan menurunkan produksi AGE, dan akan menghambat patogenesis nefropati;
molekul merupakan determinan paling khususnya yang berasal dari IgG terglikasi kemampuan ini tidak didapatkan pada IgG
penting dalam proses ikatan silang, ikatan yang mengekspresikan rantai L.79 non reaktif terhadap albumin terglikasi.
reseptor dan toksisitas AGE dalam serum.
Kadar LMW-AGE (low molecular weight
advanced glycation end product) akan Skema Peran Antibodi Terhadap Komplikasi Diabetes
meningkat pada sirkulasi dan berpotensi
sitotoksik, fenomena ini juga berkorelasi
erat dengan akumulasinya pada nefron dan
gangguan ginjal.73 Difusi AGE yang banyak
pada mikrovaskuler dan sekat intersisial, rasio
tinggi glikasi, kekebalan terhadap degradasi
proteolitik akan meningkatkan peran AGE
dalam patologi vaskuler. Karena itu, LMW
menjadi kandidat potensial sebagai biomarker
maupun target terapi.74

Inkorporasi spesies karbonil reaktif pada

protein merupakan mekanisme penting
dalam jalur Maillard yang menjadi target
terapi penyakit yang berkorelasi dengan
AGE, selama ini aminoguanidin, carnosin
dan piridoksamine menjadi alternatif untuk
menurunkan komplikasi diabetes.3 KLH
merupakan glikoprotein konjugat yang
diketahui memiliki kesamaan struktur
dengan konjugat karbonil reaktif.75 Antibodi
konvesional yang memiliki rantai L reaktif
terbukti mampu bereaksi dengan struktur
mirip karbohidrat pada AGE, anti-KLH telah
dibuktikan mampu bereaksi silang dengan
berbagai macam struktur karbohidrat.76 Hal ini
merupakan salah satu bukti potensi aplikasi
KLH untuk terapi penyakit yang berhubungan
dengan hiperglikemi maupun karsinoma.77
Inhibisi rantai L dengan KLH menunjukkan
adanya afinitas moderat antara antibodi
dengan KLH. KLH telah dibuktikan imunogenik
dan mampu mengakibatkan produksi
antibodi reaktif terhadap karbonil pada
mencit.12 Sebuah penelitian menunjukkan
bahwa imunisasi aktif menggunakan KLH
mampu menurunkan kejadian komplikasi
nefropati-diinduksi-STZ ginjal mencit dengan
menurunkan albuminuria dan derajat Gambar 2 Mekanisme berbagai macam antibodi yang berpotensi untuk menghambat pembentukan AGE dan timbulnya
kerusakan histologis ginjal; efek ini serupa komplikasi pada kondisi diabetes

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 811

 TINJAUAN PUSTAKA

Pada diabetes akan terjadi gangguan ginjal
akibat overproduksi matriks ekstraseluler81.
Antibodi monoklonal dapat diberikan untuk
terapi mencit diabetes.80 Terapi antibodi
monoklonal A717 pada mencit diabetes db/
db11 akan mencegah terjadinya abnormalitas
glomerulus, histopatologi dan lesi nefropatik
pada diabetes yang ditunjukkan dengan
penurunan ekskresi albumin urin, pencegahan
akumulasi matriks mesangial, pencegahan
kenaikan mRNA dari kolagen tipe IV dan
fibronektin; proteksi tersebut tidak didapatkan
pada mencit yang diterapi IgG yang tidak reaktif
dengan albumin terglikasi. Penurunan mRNA
dari kolagen dan fibronektin akan dihambat
ekspresinya oleh antibodi monoclonal A717
pada tubulointestinum.81
Meskipun hiperglikemia merupakan faktor
utama terjadinya glikasi nonenzimatik,
pemberian antibodi A717 terbukti mampu
memperbaiki efek nefropatogenesis akibat
peningkatan albumin terglikasi in vivo
independen dari terapi antihiperglikemi.11
Kadar albumin plasma terglikasi menurun
signifikan pada 48 jam setelah pemberian
A717.82 Hal ini menunjukkan bahwa antibodi
A717 mampu mengurangi secara langsung
epitope aktif albumin terglikasi, antibodi
A717 akan mengakselerasi bersihan melalui
sistem retikuloendotel11. Selain itu, antibodi
A717 diduga mampu menghambat ikatannya
dengan reseptor polipeptida di sel sehingga
menurunkan aktivasi seluler.83 Ikatan antibodi
A717 dengan albumin terglikasi akan terjadi
di sirkulasi dan bagian kompartemen distal
seluler, seperti pada mesangium glomerulus
yang dilewati serum.11
SIMPULAN
AGE merupakan faktor penting untuk
terjadinya berbagai komplikasi diabetes
melalui jalur aktivasi RAGE. Terapinya akan
membutuhkan konsumsi jangka panjang
obat crosslink breaker. Vaksinasi dengan
pendekatan antibodi A717, anti-AGE maupun
anti KLH berpotensi menjadi modalitas
manajemen komplikasi diabetes berbasis
respons imun dan hambatan pembentukan
AGE dengan efek jangka panjang dan biaya
lebih murah.
SARAN
Perlu dievaluasi lebih lanjut efektivitas masing-
masing antibodi tersebut terhadap berbagai
tipe komplikasi diabetes dan perlu evaluasi
efek yang dapat terjadi akibat peningkatan
kompleks imun akibat vaksinasi tersebut.

DAFTAR PUSTAKA
1. Basta G, Schmidt AM, De Caterina R. Advanced glycation end products and vascular inflammation: implications for accelerated atherosclerosis in diabetes. Cardiovasc Res. 2004; 63:
582–92.
2. Vlassara H, Cai W, Crandall J, Goldberg T, Oberstein R, Dardaine V, Peppa M, Rayfield EJ. Inflammatory mediators are induced by dietary glycotoxins, a major risk factor for diabetic angiopa-
thy. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99:15596 –601.
3. Cho SJ, Roman G, Yeboah F, Konishi Y: The road to advanced glycation end products: A mechanistic perspective. Curr Med Chem 2007; 14: 1653–71.
4. Neumann A, Schinzel R, Palm D, Riederer P, Munch G. High molecular weight hyaluronic acid inhibits advanced glycation end product-induced NF-κB activation and cytokine expres-
sion. . 1999; 453: 283–7.
5. Yan SD, Schmidt AM, Anderson GM.. Enhanced cellular oxidant stress by the interaction of advanced glycation end products with their receptors/binding proteins. J Biol Chem 1994;
269:9889–97.
6. Wautier MP, Chappey O, Corda S. Activation of NADPH oxidase by AGE links oxidant stress to altered gene expression via RAGE. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;280:E685–94.
7. Rosdiana N, Soewoto H. Peranan Nitrogen Oksida dalam Patosiologi Penyakit Vaskular. Jakarta: Bagian Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2008.
8. Horiuchi S, Araki N, Morino Y. Immunochemical approach to characterize advanced glycationendproducts of the Maillard reaction.. J Biol Chem 1991; 266: 7329-32.
9. Turk Z, Ljubic S, Turk N, Benko B. Detection of Autoantibodies Against Advanced Glycation End Products and AGE- immune complexes in serum of patients with diabetes mellitus. Clin.
Chim.Acta 2001;303: 105–115.
10. Baydanoff S, Konova E, Ivanova N. Determination of anti-AGE antibodies in human serum. Glycoconj J. 1996; 13: 335-9.
11. Margo P. Cohen, Kumar Sharma, Yulin Jin, Elizabeth Hud, Van-Yu Wu,John Tomaszewski, and Fuad N. Ziyadehtt. Prevention of Diabetic Nephropathy in dbldb Mice with Glycated Albumin
Antagonist. J. Clin. Invest. 1995; 95:,2338-45.
12. Armentano F, Knight T, Makker S, Tramontano A: Induction of covalent binding antibodies. Immunol Lett 2006;103: 51–7.
13. Schmidt AM, Hori O, Brett J, Yan SD, Wautier JL, Stern D. Cellular receptors for advanced glycation end products: implications for induction of oxidant stress and cellular dysfunction in the
pathogenesis of vascular lesions.. 1994; 14: 1521–8.
14. Brownlee M. Advanced protein glycosylation in diabetes and aging.. 1995; 46: 223–34.
15. Takata, K., Horiuchi, S., Araki, N., Shiga, M., Saitoh, M. and Morino, Y. J. Biol. Chem1988;263: 14819–25.
16. Baynes JW, Thorpe SR. Role of oxidative stress in diabetes complications, a new perspective on an old paradigm.Diabetes. 1999;48:1–9.
17. Lo et al., 1994.
18. Frye EB, Degenhardt TP, Thorpe SR, Baynes JW. Role of the Maillard reaction in aging of tissue proteins. . 1998; 273: 18714–9.
19. Ahmed MU, Thorpe SR, Baynes JW. Identification of -ε-carboxymethyllysine as a degradation product of fructoselysine in glycated protein. . 1986; 261: 4889–94.
20. Wautier JL, Wautier MP, Schmidt AM, et al. Advanced glycation end products (AGEs) on the surface of diabetic erythrocytes bind to the vessel wall via a specific receptor inducing oxidant
stress in the vasculature: a link between surface-associated AGEs and diabetic complications. Proc Natl Acad Sci USA 1994;91:7742-6.
21. Halliwell B, Gutteridge J MC. Oxygen-Toxicity, Oxygen Radicals, Transition-Metals and Disease. Biochem. J 1999; 219 (1 ): 1-14.
22. Goldin JA, Beckman AM, Schmidt, M. Creager A. Circulation 2006;114:597– 605.
23. Hudson BI, Hofman MA, Bucciarelli L. Glycation and diabetes: The RAGE connection. Current Sci. 2002:83 (12): 1515–21.
24. McPherson JD, Shilton BH, Walton DJ. Role of fructose in glycation and cross-linking of proteins. . 1988; 27: 1901–7.
25. Giardino I, Edelstein D, Brownlee M. Nonenzymatic glycosylation in vitro and in bovine endothelial cells alters basic fibroblast growth factor activity: a model for intracellular glycosylation
in diabetes. . 1994; 94: 110–7.

812 CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

 TINJAUAN PUSTAKA

26. Schmidt AM, Hori O, Brett J, Yan SD, Wautier JL, Stern D. Cellular receptors for advanced glycation end products: implications for induction of oxidant stress and cellular dysfunction in the
pathogenesis of vascular lesions. ArteriosclerThromb. 1994; 14: 1521–28.
27. Haitoglou et al., 1992.
28. Kushiro M, Shikata K, Sugimoto H, Ikeda K, Horiuchi S, Makino H. Accumulation of -Σ-(carboxy-methyl)lysine and changes in glomerular extracellular matrix components in Otsuka Long-
Evans Tokushima fatty rat: a model of spontaneous NIDDM. . 1998; 79: 458–68.
29. Paul RG, Bailey AJ. The effect of advanced glycation end-product formation upon cell-matrix interactions. . 1999; 31: 653–60.
30. Nakhjavanin et al, 2010.
31. Schmidt AM, Yan SD, Wautier JL, Stern D. Activation of receptor for advanced glycation end products: a mechanism for chronic vascular dysfunction in diabetic vasculopathy and athero-
sclerosis. . 1999; 84:489–97.
32. Lawrence A. Loeb, Douglas C. Wallace and George M. Martin. The mitochondrial theory of aging and its relationship to reactive oxygen species damage and somatic mtDNA mutations.
PNAS December 27, 2005 vol. 102no. 52 18769-70.
33. Cederberg J, Simán Cm, Eriksson Uj: Combined treatment with vitamin E and vitamin C decreases oxidative stress and improves foetal outcome in experimental diabetic pregnancy.
Pediatr Res 49: 755-762, 2001.
34. Kimura T, Takamatsu J, Ikeda K, Kondo A, Miyakawa T, Horiuchi S. Accumulation of advanced glycation end products of the Maillard reaction with age in human hippocampal neurons.
Neurosci Lett 1996;208:53-6.
35. Castellani RJ, Harris PLR, Sayre LM, et al. Active glycation in neurofibrillary pathology of Alzheimer disease: Nε-(carboxymethyl) lysine and hexitol-lysine. Free Radic Biol Med 2001;31:175-
80.
36. Southern L, Williams J, Esiri MM. Immunohistochemical study of N-epsilon-carboxymethyl lysine (CML) in human brain: relation to vascular dementia. BMC Neurol 2007;7:35.
37. Valente T, Gella A, Fernàndez-Busquets X, Unzeta M, Durany N. Immunohistochemical analysis of human brain suggests a pathological synergism of Alzheimer’s disease and diabetes
mellitus. Neurobiol Dis 2010;37:67-76.
38. Kumar PA, Kumar MS, Reddy GB.Effect of glycation on α-crystallin structure and chaperone-like function. Biochem J 2007;408:251-8.
39. Franke S, Dawczynski J, Strobel J, Niwa T, Stahl P, Stein G. Increased levels of advanced glycation end products in human cataractous lenses. J Cataract Refract Surg 2003;29:998-1004.
40. Gul A, Rahman MA, Salim A, Simjee SU.Advanced glycation end products in senile diabetic and nondiabetic patients with cataract. J Diabetes Complications 2009;23:343-8.
41. Nerlich AG, Schleicher ED. Nε-(carboxymethyl)lysine in atherosclerotic vascular lesions as a marker for local oxidative stress. Atherosclerosis 1999;144:41-7.
42. Steine K, Larsen JR, Stugaard M, Berg TJ, Brekke M, Dahl-Jørgensen K. LV systolic impairment in patients with asymptomatic coronary heart disease and type 1 diabetes is related to coro-
nary atherosclerosis, glycaemic control and advanced glycation endproducts. Eur J Heart Fail 2007;9:1044-50.
43. Kiuchi K, Nejima J, Takano T, Ohta M, Hashimoto H. Increased serum concentrations of advanced glycation end products: a marker of coronary artery disease activity in type 2 diabetic
patients. Heart 2001;85:87-91.
44. Ando K, Beppu M, Kikugawa K, Nagai R, Horiuchi S. Membrane proteins of human erythrocytes are modified by advanced glycation end products during aging in the circulation. Biochem
Biophys Res Commun 1999;258:123-7.
45. Thomas MC, Tsalamandris C, MacIsaac R, Low-molecular-weight AGEs are associated with GFR and anemia in patients with type 2 diabetes. Kidney Int 2004;66:1167-72.
46. Semba RD, Patel KV, Sun K. Association of serum carboxymethyl-lysine, a dominant advanced glycation end product, with anemia in adults: the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J
Am Geriatr Soc 2008;56:2145-7.
47. Schinzel R, Münch G, Heidland A, Sebekova K. Advanced glycation end products in end-stage renal disease and their removal. Nephron 2001;87:295-303.
48. Oldfield MD, Bach LA, Forbes JM. Advanced glycation end products cause epithelial-myofibroblast transdifferentiation via the receptor for advanced glycation end products (RAGE). J Clin
Invest 2001;108:1853-63.
49. Makita Z, Radoff S, Rayfield EJ, et al. Advanced glycosylation end-products in patients with diabetic nephropathy. N Engl J Med 1991;325:836-42.
50. Chuang PY, Yu Q, Uribarri J, He JC. Advanced glycation endproducts induce podocyte apoptosis by activation of the FOXO4 transcription factor. Kidney Int 2007;72:965-876.
51. Odetti P, Rossi S, Monacelli F, et al. Advanced glycation end-products and bone loss during aging. Ann N Y Acad Sci 2005;1043:710-7.
52. Hein G, Wiegand R, Lehmann G, Stein G, Franke S. Advanced glycation end-products pentosidine and Nε-carboxymethyllysine are elevated in serum of patients with osteoporosis. Rheu-
matology 2003;42:1242-6.
53. Schwartz AV, Garnero P, Hillier TA, et al. Pentosidine and increased fracture risk in older adults with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:2380-6.
54. Assar SH, Moloney C, Lima M, Magee R, Ames JM. Determination of Nε-(carboxymethyl)lysine in food systems by ultra performance liquid chromatography-mass spectrometry. Amino
Acids 2009;36:317-26.
55. Richard D. Semba1, Emily J. Nicklett and Luigi Ferrucci. Does Accumulation of Advanced Glycation End Products Contribute to the Aging Phenotype?. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci (2010) 65A (9): 963-75.
56. Ahmed MU, Thorpe SR, Baynes JW. Identification of N-ε-carboxymethyllysine as a degradation product of fructoselysine in glycated protein. J Biol Chem. 1986; 261: 4889–94.
57. Šebeková K, Saavedra G, Zumpe C, Somoza V, Klenovicsová K, Birlouez-Aragon I. Plasma concentration and urinary excretion of Nε-(carboxymethyl)lysine in breast milk- and formula-fed
infants. Ann N Y Acad Sci 2008;1126:177-80.
58. Delgado-Andrade C, Rufián-Henares JA, Morales FJ. Study on fluorescence of Maillard reaction compounds in breakfast cereals. Mol Nutr Food Res 2006;50:799-804.
59. Yaacoub R, Saliba R, Nsouli B, Khalaf G, Birlouez-Aragon I. Formation of lipid oxidation and isomerization products during processing of nuts and sesame seeds. J Agric Food Chem
2008;56:7082-90.
60. Drusch S, Faist V, Erbersdobler HF. Determination of Nε-carboxymethyllysine in milk products by a modified reversed-phase HPLC method. Food Chem 1999;65:547-53.
61. Chao PC, Hsu CC, Yin MC. Analysis of glycative products in sauces and sauce-treated foods. Food Chem 2009;113:262-6.
62. Tan D, Yang Y, Lo CY, Sang S, Ho CT. Methylglyoxal: its presence in beverages and potential scavengers. Ann N Y Acad Sci 2008;1126:72-5.
63. Tanaka S, Avigad G, Brodsky B, Eikenberry EF. Glycation induces expansion of the molecular packing of collagen. J Mol Biol. 1988; 203: 495–505.

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 813

 TINJAUAN PUSTAKA

64. Bård J, Norie H, Seiko H. Advanced glycation end products are eliminatedby scavenger-receptor-mediated endocytosis in hepatic sinusoidal Kupffer and endothelialcells. Biochem. J.
1997;322:567–73.
65. VanBerkel TJC, de RijkeYB, Kruijt, J K..J. Biol. Chem. 1991;226: 2282–9.
66. Stanton LW, White RT, Bryant CM, Protter AA, Endelmann G. A macrophage Fe receptor for IgG is also a receptor for oxidized low density lipoprotein. J Biol Chem 1992; 267: 22446-51.
67. Lin RY, Reis ED, Dore AT,. Lowing of dietary advanced glycation endproducts (AGE) reduces neointimal formation after arterial injury in genetically hypercholesterolemic mice. Atheroscle-
rosis. 2002;163: 303–11.
68. Park L, Raman KG, Lee KJ, Lu Y, Ferran LJ Jr, Chow WS, Stern D, Schmidt AM: Suppression of accelerated diabetic atherosclerosis by the soluble receptor for advanced glycation end prod-
ucts. Nat Med 1998; 4 : 1025–31.
69. Vay D, Vidali M, Allochis G, Cusaro C, Rolla R, Mottaram E, Bellomo G, Albano E. Antibodies against advanced glycation end product Nepsilon-(carboxymethyl)lysine in healthy controls and
diabetic patients. Diabetologia 2000; 43:1385-8.
70. Skogh T, Blomhoff R, Eskild W, Berg T.Immunology 1985;55:585–94.
71. Al-Farabi MJ, Laili F, Lidia M, Sri W, Fetreo N. Induksi Vaksinasi AGE-BSA-KLH dalam Menghambat Komplikasi Mencit Model Diabetes.Dipresentasikan pada PKM Dikti 2012.
72. Al-Farabi. M J, Aditya SN, Durrotul I, Annisa A, Dicky SZ. Ekstrak Jamur Tiram (Pleurotus ostreatus) Meregenerasi Sel Islet Langerhans Pankreas Mencit Model DM. Dipresentasikan pada
PIMNAS Makassar 2011.
73. Verbeke P, Perichon M, Borot-Laloi C, Schaeverbeke J, Bakala H. Accumulation of advanced glycation endproducts in the rat nephron: Link with circulating AGEs during aging. J Histochem
Cytochem 1997; 45: 1059–68,
74. Monnier VM, Sell DR, Genuth S: Glycation products as markers and predictors of the progression of diabetic complications. Ann N Y Acad Sci 2005; 1043: 567–81.
75. Wagner J, Lerner RA, Barbas CF 3rd. Efficient aldolase catalytic anti- bodies that use the enamine mechanism of natural enzymes. Science 1995; 270:1797–800.
76. May RJ, Beenhouwer DO, Scharff MD. Antibodies to keyhole limpet hemocyanin cross-react with an epitope on the polysaccharide cap sule of Cryptococcus neoformans and other carbo-
hydrates: Implications for vaccine development. J Immunol 2003; 171: 4905–12.
77. Harris JR, Markl J. Keyhole limpet hemocyanin (KLH): A biomedical review. Micron 1999:30: 597–623.
78. Shcheglova T, Makker S, Tramontano A. Reactive Immunization Suppresses Advanced Glycation and Mitigates Diabetic Nephropathy. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1012–9.
79. Gugliucci A, Menini T. Circulating advanced glycation peptides in streptozotocin-induced diabetic rats: Evidence for preferential modification of IgG light chains. Life Sci 1998; 62: 2141–
50.
80. Cohen MP, Ziyadeh FN. Amadori glucose adducts modulate mesangial cell growth and collagen gene expression. Kidney Int. 1994; 45:475-84.
81. Lane PH, Steffes MW, Fioretto P, Mauer SM. Renal interstitial expansion in insulin-dependent diabetes mellitus. Kidney Int. 1993;43:661-7.
82. Cohen MP, Hud E, Wu VY. Amelioration of diabetic nephropathy by treatment with monoclonal antibodies against glycated albumin. Kidney Int. 1994;45:1673-9.
83. Wu VY, Cohen MP. Receptors specific for Amadori- modified glycated albumin on murine endothelial cells. Biochem Biophys Res Commun. 1994; 198:734-9.
84. Ziyadeh FN, Cohen MP. Effects of glycated albumin on mesangial cells: evidence for a role in diabetic nephropathy. Mol Cell.Biochem 1993; 125:19-25.

814 CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

 TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan Depresi pada Lanjut Usia

Hendry Irawan
Dokter Internship RSUD Datu Sanggul,
Tapin, Kalimantan Selatan, Indonesia

ABSTRAK
Angka harapan hidup yang makin meningkat menyebabkan peningkatan proporsi populasi lanjut usia dari sekitar 20% pada tahun 2005
menjadi diperkirakan 33% pada tahun 2050. Perubahan pada lanjut usia tidak hanya terjadi secara fisik, namun juga perubahan keadaan mental
yang sering diabaikan, seperti gangguan depresi. Pengetahuan gejala dan deteksi gangguan depresi perlu diketahui oleh keluarga, masyarakat,
praktisi kesehatan, dan penderita. Sekitar 80% lanjut usia depresi yang menjalani pengobatan dapat sembuh sempurna dan menikmati
kehidupan mereka.

Kata kunci: gangguan depresi, diagnosis, lanjut usia

ABSTRACT
Life expectancy improvement caused increasing elderly population proportion from about 20% in 2005 to estimated 33% in 2050. Changes in
the elderly is not only physical, but also mental, such as depressive disorders that are often neglected. Knowledge of symptoms and detection of
depressive disorders needs to be acquired by family, community, health professionals, and patients. Approximately 80% of elderly with depressive
disorder can recover completely and enjoy their lives after treatment. Hendry Irawan. Depression among Elderly.

Key words: depressive disorder, diagnosis, elderly

PENDAHULUAN
Ilmu pengetahuan dan teknologi saat ini
sudah berkembang pesat, juga di bidang
kesehatan. Didukung oleh keadaan sosial
ekonomi yang baik, hal ini menyebabkan
peningkatan angka harapan hidup penduduk
di dunia; di tahun 2005 usia harapan hidup
laki-laki dan perempuan adalah 74,9 tahun
dan 79,9 tahun, sedangkan di tahun 2006
adalah 75,1 tahun dan 80,2 tahun.2 Di Amerika
Serikat pada tahun 2005 usia harapan hidup
mencapai 77,4 tahun dan di tahun 2006
mencapai 77,7 tahun.2
Peningkatan angka harapan hidup
menyebabkan jumlah penduduk golongan
lanjut usia (lansia) makin meningkat. Di
tahun 2005, populasi lansia (orang berusia
lebih dari 60 tahun) di negara maju sebesar
20% dibandingkan dengan populasi anak-
anak berusia kurang dari 15 tahun (17%).
Diperkirakan pada tahun 2050 populasi lansia
menjadi dua kali dibanding anak-anak, yaitu
33% dan 15%. Pada tahun 2005, populasi
lansia berusia lebih dari 80 tahun sekitar 1,3%
di dunia dan diperkirakan meningkat menjadi
4,4% pada tahun 2050.1
Saat ini Indonesia telah memasuki era
penduduk struktur lansia karena tahun 2009
jumlah penduduk berusia di atas 60 tahun
sekitar 7,18%. Provinsi yang mempunyai jumlah
penduduk lansia sekitar 7% adalah di Jawa
dan Bali. Jumlah penduduk lansia pada tahun
2006 sebesar kurang lebih 19 juta dengan
usia harapan hidup 66,2 tahun, sedangkan
pada tahun 2010 diperkirakan sebesar 23,9
juta (9,77%) dengan usia harapan hidup 67,4
tahun, pada tahun 2020 diperkirakan sebesar
28,8 juta (11,34%) dengan usia harapan hidup
71,1 tahun.3
Seiring bertambahnya usia, penuaan tidak
dapat dihindarkan dan terjadi perubahan
keadaan fisik; selain itu para lansia mulai
kehilangan pekerjaan, kehilangan tujuan
hidup, kehilangan teman, risiko terkena
penyakit, terisolasi dari lingkungan, dan
kesepian. Hal tersebut dapat memicu
terjadinya gangguan mental. Depresi
merupakan salah satu gangguan mental
yang banyak dijumpai pada lansia akibat
proses penuaan. Berdasarkan data di Canada,
5-10% lansia yang hidup dalam komunitas
mengalami depresi, sedangkan yang hidup
dalam lingkungan institusi 30-40% mengalami
depresi dan cemas.4
Depresi menurut WHO (World Health
Organization) merupakan suatu gangguan
mental umum yang ditandai dengan mood
tertekan, kehilangan kesenangan atau minat,
perasaan bersalah atau harga diri rendah,
gangguan makan atau tidur, kurang energi,
dan konsentrasi yang rendah.5,6 Masalah ini
dapat akut atau kronik dan menyebabkan
gangguan kemampuan individu untuk
beraktivitas sehari-hari. Pada kasus parah,
depresi dapat menyebabkan bunuh diri.
Sekitar 80% lansia depresi yang menjalani
pengobatan dapat sembuh sempurna dan
menikmati kehidupan mereka, akan tetapi
90% mereka yang depresi mengabaikan dan
menolak pengobatan gangguan mental
tersebut.4
Oleh karena itu para lansia perlu mendapat
perhatian dan dukungan dari lingkungan
dan keluarga agar dapat mengatasi
perubahan yang terjadi, selain perubahan
keadaan fisik dan keadaan mental yang
makin rentan.

Alamat korespondensi email: hexin_01@yahoo.com

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 815

 TINJAUAN PUSTAKA
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi depresi pada populasi lansia
diperkirakan 1-2%, prevalensi perempuan
1,4% dan laki-laki 0,4%. Suatu penelitian
menunjukkan variasi prevalensi depresi pada
lansia antara 0,4-35%, rata-rata prevalensi
depresi mayor 1,8%, depresi minor 9,8%, dan
gejala klinis depresi nyata 13,5%. Sekitar 15%
lansia tidak menunjukkan gejala depresi yang
jelas dan depresi terjadi lebih banyak pada
lansia yang memiliki penyakit medis.7
Beberapa kondisi lingkungan juga berkaitan
dengan tingkat depresi lebih besar, orang
yang tinggal di kota dua kali lebih depresi
dibanding di desa, orang yang tinggal
sendiri, orang yang bercerai, kondisi
ekonomi miskin, tidak punya tempat tinggal,
dan tidak bekerja selama enam bulan atau
lebih tiga kali lebih sering depresi dibanding
populasi umum.8
ETIOLOGI
Saat ini telah diketahui beberapa faktor
penyebab depresi, seperti faktor genetik,
biokimia, lingkungan, dan psikologis.5,6,8 Pada
beberapa kasus, depresi murni berasal dari
faktor genetik, orang yang memiliki keluarga
depresi lebih cenderung menderita depresi;
riwayat keluarga gangguan bipolar, pengguna
alkohol, skizofrenia, atau gangguan mental
lainnya juga meningkatkan risiko terjadinya
depresi. Kasus trauma, kematian orang yang
dicintai, keadaan yang sulit, atau kondisi stres
memicu terjadinya episode depresi, tetapi
terdapat pula kondisi tidak jelas yang dapat
memicu depresi.8
Saat ini penyebab depresi yang banyak diteliti
dan dijadikan dasar pengobatan adalah
abnormalitas monoamin yang merupakan
neurotransmiter otak.7-9 Sekitar tiga puluh
neurotransmiter telah diketahui dan tiga
di antaranya mempengaruhi terjadinya
depresi, yaitu serotonin, norepinefrin, dan
dopamin.7-9 Ketiga monoamin tersebut cepat
dimetabolisme sehingga pengukuran yang
dapat dilakukan pada penderita depresi
dengan mengukur metabolit utama di cairan
serebrospinal, yaitu 5-hydroxyindoleacetic
acid (5-HIAA) dari serotonin, 3-methoxy-4-
hydroxyphenyl glycol (MHPG) dari norepinefrin,
dan homovanillic acid (HVA) dari dopamin.7
Pada penderita depresi kadar metabolit
tersebut lebih rendah bermakna dibandingkan
yang tidak depresi.7,9
816
Gambar 1 Struktur otak yang berperan dalam depresi12
Secara umum ketiga neurotransmiter berperan
dalam mengatur emosi, reaksi terhadap stres,
tidur, dan nafsu makan. Jumlah serotonin
yang tinggi menyebabkan agresivitas dan
gangguan tidur, sedangkan jumlah rendah
menyebabkan iritabilitas, ansietas, letargi,
dan tindakan atau pemikiran bunuh diri. Pada
keadaan depresi, norepinefrin yang berperan
dalam regulasi respons “fight or flight”
terganggu. Fungsi dopamin untuk mengatur
emosi, pergerakan motor, pembelajaran,
berpikir, memori, dan perhatian. Jumlah
dopamin rendah akan mempengaruhi fungsi
tersebut yang dapat menyebabkan depresi.8
Hipotesis terbanyak etiologi depresi
disebabkan oleh gangguan regulasi serotonin.
Pada percobaan hewan dan pemeriksaan
jaringan otak setelah kematian menunjukkan
bahwa pada keadaan depresi terjadi gangguan
serotonergik termasuk jumlah metabolit,
jumlah reseptor, dan respons neuroendokrin.10
Selain itu, pada lansia depresi terjadi
perubahan struktur otak seperti abnormalitas
jalur frontostriatal yang menyebabkan
gangguan fungsi eksekutif, psikomotor,
perasaan apatis; volume struktur frontostriatal
yang rendah; hiperintensitas struktur
subkortikal; abnormalitas makromolekular di
korpus kalosum genu dan splenium, nukleus
kaudatus, dan putamen; penurunan jumlah
glia di korteks singulata anterior subgenual;
abnormalitas neuron di korteks dorsolateral;
atrofi kortikal; gangguan substansia
alba; abnormalitas struktur subkortikal;
peningkatan aktivitas dan perubahan volume
amigdala yang berperan dalam emosi negatif
dan gangguan mekanisme koping; dan
penurunan volume hipokampus dan striatum
ventral.10-12 Perubahan tersebut berdampak
pada perubahan neurotransmiter yang
menyebabkan lansia depresi.
GAMBARAN KLINIS
Pada umumnya lansia mengalami depresi
ditandai oleh mood depresi menetap yang
tidak naik, gangguan nyata fungsi atau
aktivitas sehari-hari, dan dapat berpikiran atau
melakukan percobaan bunuh diri.5-7,9,11,13 Pada
lansia gejala depresi lebih banyak terjadi pada
orang dengan penyakit kronik, gangguan
kognitif, dan disabilitas.11 Kesulitan konsentrasi
dan fungsi eksekutif lansia depresi akan
membaik setelah depresi teratasi.11 Gangguan
depresi lansia dapat menyerupai gangguan
kognitif seperti demensia, sehingga dua hal
tersebut perlu dibedakan (Tabel 1).5,6
Para lansia depresi sering menunjukkan
keluhan nyeri fisik tersamar yang bervariasi,
kecemasan, dan perlambatan berpikir.4,9
Perubahan pada lansia depresi dapat
dikategorikan menjadi perubahan fisik,
perubahan dalam pemikiran, perubahan
dalam perasaan, dan perubahan perilaku
(Tabel 2).4
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
 TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 1 Perbedaan depresi dan demensia6 KRITERIA DIAGNOSIS

Menurut PPDGJ-III (Pedoman Penggolongan
Depresi Demensia
Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia),
• Onset tiba-tiba • Onset bertahap DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual),
• Kejadian berulang • Kejadian progresif dan ICD-10 (International Classification of
• Penurunan memori minimal • Penurunan memori jelas Diseases) individu depresi sering mengalami
• Mood sedih dan depresi • Mood labil, kadang depresi suasana perasaan (mood) depresif, kehilangan
• Kecerdasan tidak terganggu • Kecerdasan sangat terganggu minat dan kegembiraan, berkurangnya
• Pemahaman baik • Pemahaman buruk energi, mudah lelah, dan berkurangnya
• Abstraksi baik • Abstraksi buruk aktivitas.7,9,11,13
• Jarang bingung • Sering bingung, terutama malam hari
• Delusi konsisten dengan afek • Delusi paranoid (tersering) menetap Depresi pada lansia sering tidak terdeteksi,
• Halusinasi jarang, dapat auditorik • Halusinasi sewaktu-waktu (auditorik) dalam populasi lansia depresi bervariasi
• Bicara lambat • Bicara kacau, inkoheren, terlambat sekitar 19-94%, tergantung kemampuan
• Kemunduran psikomotor • Psikomotor tremor dan rigiditas diagnosis dokter.9 Klasifikasi dan diagnosis
• Kemunduran personalitas sementara • Kemunduran personalitas menetap gangguan depresi pada lansia berdasarkan
• Daya nilai sosial sedang-baik • Daya nilai sosial buruk diagnosis depresi pada populasi umum dan
• Tilikan (insight) sedang-baik • Tilikan (insight) buruk lebih difokuskan pada kriteria yang sesuai
• Prognosis baik • Prognosis sangat buruk dengan populasi lansia (Tabel 3).7,11

Tabel 2 Perubahan pada lansia depresi4,9 Gangguan depresi sering terdapat pada
lansia dengan penyakit medis atau
Perubahan fisik
neurologis. Komorbiditas ini perlu mendapat
• Perubahan nafsu makan sehingga berat badan turun (lebih dari 5% dari berat badan bulan terakhir)
perhatian karena depresi akan memperburuk
• Gangguan tidur berupa gangguan untuk memulai tidur, tetap tertidur, atau tidur terlalu lama
morbiditas dan meningkatkan mortalitas.
• Jika tidur, merasa tidak segar dan lebih buruk di pagi hari
Penelitian terdahulu menunjukkan bahwa
• Penurunan energi dengan perasaaan lemah dan kelelahan fisik
lansia dengan penyakit medis dua kali lebih
• Beberapa orang mengalami agitasi dengan kegelisahan dan bergerak terus
berisiko depresi dibandingkan yang tanpa
• Nyeri, nyeri kepala, dan nyeri otot dengan penyebab fisik yang tidak diketahui
penyakit medis.7 Diagnosis depresi dengan
• Gangguan perut, konstipasi
komorbid penyakit medis atau neurologis
Perubahan pemikiran ditegakkan apabila penyakit tersebut telah
• Pikiran kacau, melambat dalam berpikir, berkonsentrasi, atau sulit mengingat informasi terjadi sebelum munculnya gejala depresi.11
• Sulit dan sering menghindari mengambil keputusan Pada tabel 4, tercantum beberapa kondisi
• Pemikiran obsesif akan terjadi bencana atau malapetaka medis yang berkaitan dengan mood depresi.
• Preokupasi atas kegagalan atau kekurangan diri menyebabkan kehilangan kepercayaan diri
• Menjadi tidak adil dalam mengambil keputusan Gejala depresi sering bersamaan dengan
• Hilang kontak dengan realitas, dapat menjadi halusinasi (auditorik) atau delusi penurunan kognitif dan demensia, selain itu
• Pikiran menetap tentang kematian, bunuh diri, atau mencoba melukai diri sendiri depresi mayor dan gangguan kognitif pada
Perubahan perasaan lansia dapat berkembang menjadi demensia
• Kehilangan minat dalam kegiatan yang dulu merupakan sumber kesenangan dalam beberapa tahun setelah onset
• Penurunan minat dan kesenangan seks depresi. Hal tersebut dapat meningkatkan
• Perasaan tidak berguna, putus asa, dan perasaan bersalah yang besar risiko terjadinya penyakit Alzheimer (Tabel
• Tidak ada perasaan 5). Prevalensi depresi mayor pada penderita
• Perasaan akan terjadi malapetaka penyakit Alzheimer sekitar 17%.11
• Kehilangan percaya diri
• Perasaan sedih dan murung yang lebih buruk di pagi hari TATA LAKSANA
• Menangis tiba-tiba, tanpa alasan jelas Tata laksana depresi pada lansia dipengaruhi
• Iritabel, tidak sabar, marah, dan perasaan agresif tingkat keparahan dan kepribadian masing-
masing. Pada depresi ringan dan sedang,
Perubahan perilaku
psikoterapi merupakan tata laksana yang
• Menarik diri dari lingkungan sosial, kerja, atau kegiatan santai
sering dilakukan dan berhasil. Akan tetapi,
• Menghindari mengambil keputusan
pada kasus tertentu atau pada depresi berat,
• Mengabaikan kewajiban seperti pekerjaan rumah, berkebun, atau membayar tagihan
psikoterapi saja tidak cukup, diperlukan
• Penurunan aktivitas fisik dan olahraga
farmakoterapi.6
• Pengurangan perawatan diri seperti perawatan diri dan makan
• Peningkatan penggunaan alkohol atau obat-obatan
Banyak orang membutuhkan dukungan dari

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 817

 TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 3 Klasifikasi dan diagnosis gangguan depresi pada lansia7,11 penting dalam penyembuhan dan dapat
mencegah episode kekambuhan penyakit.
Gangguan depresi mayor
Banyak penelitian menunjukkan bahwa aktif
• Harus terdapat lima dari gejala berikut, yaitu mood depresi, kehilangan minat, kehilangan kesenangan dalam
dalam kegiatan kelompok di lingkungan
semua atau sebagian besar kegiatan, berat badan berkurang atau bertambah (lebih dari 5%), insomnia atau
merupakan bagian penting dalam kesehatan
hipersomnia, retardasi atau agitasi psikomotor, lelah, perasaan tidak berharga atau bersalah yang tidak jelas,
dan dapat meningkatkan kualitas hidup.4
penurunan kemampuan berkonsentrasi, pemikiran kematian atau bunuh diri yang berulang
• Harus terdapat satu dari gejala utama, yaitu mood depresi atau kehilangan minat atau kehilangan kesenangan
Pada umumnya, tata laksana terapi hanya
• Gejala tersebut setidaknya terjadi selama dua minggu, yang menyebabkan gangguan fungsi, dan tidak
menggunakan obat antidepresan, tanpa
merupakan pengaruh penggunaan zat, kondisi medis, atau kehilangan (kematian)
merujuk pasien untuk psikoterapi, tetapi
Gangguan depresi minor obat hanya mengurangi gejala, dan tidak
• Harus terdapat dua gejala, namun kurang dari lima gejala gangguan depresi mayor menyembuhkan. Antidepresan bekerja
• Gejala tersebut setidaknya terjadi selama dua minggu, yang menyebabkan gangguan fungsi, dan tidak dengan cara menormalkan neurotransmiter
merupakan pengaruh dari penggunaan zat, kondisi medis, atau kehilangan (kematian) di otak yang memengaruhi mood, seperti
• Diagnosis ini hanya untuk penderita tanpa riwayat gangguan depresi mayor, distimik, bipolar, atau psikotik serotonin, norepinefrin, dan dopamin.8,9
Gangguan distimik Antidepresan harus digunakan pada lansia
• Mood sedih yang menetap yang terdapat dua atau lebih gejala seperti peningkatan atau penurunan nafsu dengan depresi mayor dan selective serotonin
makan, peningkatan atau penurunan tidur, lelah atau kehilangan energi, penurunan kepercayaan diri, penurunan reuptake inhibitors (SSRIs) merupakan obat
konsentrasi atau kesulitan memutuskan sesuatu, dan perasaan tidak ada harapan. pilihan pertama.9 Beberapa obat antidepresan
• Mood sedih dan dua gejala tersebut tidak hilang selama dua bulan atau lebih dalam dua tahun yang dapat digunakan pada lansia dengan
• Tidak ada episode depresi mayor selama dua tahun pertama kelebihan dan kekurangan tiap golongan
ada pada tabel 6. Pemilihan obat tersebut per
Gangguan bipolar 1 (paling banyak episode depresi)
individu dengan pertimbangan efek samping
• Terdapat kriteria gangguan depresi mayor dan terdapat riwayat setidaknya satu kali episode manik
dari tiap golongan.
Gangguan penyesuaian dengan mood depresi
• Terdapat mood depresi, rasa takut, atau tidak ada harapan dalam tiga bulan setelah ada stresor Pengobatan monoterapi dengan dosis
• Gejala tersebut menimbulkan gangguan atau disabilitas berat dan akan menghilang dalam enam bulan setelah minimal digunakan pada awal terapi,
hilangnya stresor dievaluasi apabila tidak ada perubahan
• Kehilangan (kematian) tidak dimasukan sebagai stresor dalam gangguan penyesuaian bermakna dalam 6-12 minggu. Lansia yang
tidak berespons pada pengobatan awal perlu
Tabel 4 Kondisi medis yang dapat menyebabkan depresi11 mendapatkan obat antidepresan golongan
lain dan dapat dipertimbangkan penggunaan
• Infeksi virus
dua golongan antidepresan. Pada lansia yang
• Endokrinopati – hipotiroid, hipertiroid, hipoparatiroid, hiperparatiroid, hipoadrenokortikoid, hiperadrenokortikoid
responsif dengan obat antidepresan, obat
• Penyakit maligna – leukemia, limfoma, kanker pankreas
harus digunakan dengan dosis penuh (full
• Penyakit serebrovaskular – infark lakunar, stroke, demensia vaskular
dose maintenance therapy) selama 6-9 bulan
• Infark miokard
sejak pertama kali hilangnya gejala depresi.
• Penyakit metabolik – defisiensi B12, malnutrisi
Apabila kambuh, pengobatan dilanjutkan
sampai satu tahun. Strategi pengobatan
Tabel 5 Kriteria diagnosis depresi pada penderita penyakit Alzheimer7,11 tersebut telah berhasil menurunkan risiko
kekambuhan hingga 80%. Penghentian
• Gejala depresi yang jelas secara klinis
antidepresan harus dilakukan secara bertahap
• Terdapat tiga atau lebih gejala depresi selama dua minggu dengan terjadi perubahan fungsi dari sebelumnya
agar tidak menimbulkan gejala withdrawal
• Harus terdapat satu gejala berikut, yaitu mood depresi atau penurunan afek positif atau penurunan kesenangan
seperti ansietas, nyeri kepala, mialgia, dan
• Gejala lain berupa gambaran klinis depresi (tertekan, sedih, tidak ada harapan, tidak bersemangat, dan menangis),
gejala mirip flu (flu-like symptoms). Lansia yang
penurunan afek positif atau kesenangan dalam lingkungan sosial dan aktivitas sehari-hari, penarikan diri atau
sering kambuh memerlukan terapi perawatan
isolasi dari lingkungan sosial, gangguan nafsu makan, gangguan tidur, agitasi atau retardasi psikomotor, iritabilitas,
dosis penuh terapi selama hidupnya.9
lelah atau kehilangan energi, perasaan tidak berharga atau tidak ada harapan, perasaan bersalah yang berlebihan
atau tidak tepat, pemikiran kematian atau ide atau rencana atau percobaan bunuh diri yang berulang
Selain farmakoterapi dengan obat
• Gejala yang tidak termasuk dalam gejala demensia seperti kehilangan berat badan karena sulit makan.
antidepresan, psikoterapi (talk therapy)
• Depresi tidak merupakan bagian dari depresi idiopatik, gangguan mental lain, kondisi medis, atau pengaruh
memiliki peranan penting dalam mengobati
penggunaan obat
berbagai jenis depresi. Psikoterapi dilakukan
oleh psikiater, psikolog terlatih, pekerja sosial,
orang-orang terdekat terutama keluarga profesional untuk mengatasi depresi. Selain itu, atau konselor. Pendekatan psikoterapi dibagi
dan teman, keikutsertaan dalam kegiatan mengatasi masalah terisolasi ketika memasuki dua, yaitu cognitive-behavioral therapy (CBT)
kelompok, atau berkonsultasi dengan tenaga usia lanjut merupakan salah satu bagian dan interpersonal therapy. CBT terfokus pada

818 CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

 TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 6 Perbandingan golongan obat antidepresan bagi lansia9 cara baru berpikir untuk mengubah perilaku,
terapis membantu penderita mengubah
pola negatif atau pola tidak produktif
yang mungkin berperan dalam terjadinya
depresi. Interpersonal therapy membantu
penderita mengerti dan dapat menghadapi
keadaan dan hubungan sulit yang mungkin
berperan menyebabkan depresi.4,8 Banyak
penderita mendapat manfaat psikoterapi
untuk membantu mengerti dan memahami
cara menangani faktor penyebab depresi,
terutama pada depresi ringan; jika depresi
berat, psikoterapi saja tidak cukup, karena
akan menimbulkan depresi berulang.

SIMPULAN
Depresi merupakan gangguan psikiatri
umum pada lansia. Diagnosis terlambat dan
pengobatan yang tidak tepat menghambat
hasil pengobatan yang maksimal. Tenaga
kesehatan perlu membuat strategi
pengobatan yang komprehensif untuk
mengatasi depresi pada lansia, termasuk
metode penapisan depresi, intervensi
psikologis, dan farmakoterapi yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA
1. United Nations, Department of Economic and Social Affairs Population Division. World population prospects: The 2006 revision, highlights. New York: United Nation; 2007.
2. Heron MP, Hoyert DL, Murphy SL, Xu JQ, Kochanek KD, Tejada-Vera B. Deaths: Final data for 2006. National Vital Statistics Reports. 2009;57:1-136.
3. Menkokesra. Lansia masa kini dan mendatang. Kementrian Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat. 2009.
4. Mood Disorders Society of Canada. Depression in elderly. Consumer and Family Support. 2010.
5. WHO. Depression. World Health Organization. 2010.
6. Traywick L. Depression in the elderly. University of Arkansas Division of Agriculture. 2007.
7. Licinio J, Wong M. Biology Depression: From novel insights to therapeutic strategies. Volume 1. Weinheim: Wiley-VCH; 2005.
8. Bjornlund L. Depression (disease & disorder). Farmington Hills: Lucent books; 2010.
9. Lunenfeld B, Gooren LJG, Morales A, Morley JE. Textbook of men’s health and aging, 2nd ed. United Kingdom: Informa Healthcare; 2007.
10. Meltzer CC, Smith G, DeKosky ST, Pollock BG, Mathis CA, Moore RY, Kupfer DJ, Reynolds III CF. Serotonin in aging, late-life depression, and Alzheimer’s disease: The emerging role of
functional imaging. Neuropsychopharmacology. 1998;18:407-30.
11. Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet. 2005;365:1961-70.
12. aan het Rot M, Mathew SJ, Charney DS. Neurobiological Mechanisms in major depressive disorder. CMAJ. 2009;180:305-13.
13. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa di Indonesia III. Jakarta: Departemen Kesehatan; 1993.

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 819

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Akreditasi IDI – 4 SKP

Diagnosis dan Tata Laksana Tuli Mendadak

Stevani Novita, Natalia Yuwono
RSUD Landak, Ngabang, Kalimantan Barat, Indonesia

ABSTRAK
Tuli mendadak merupakan salah satu kasus kegawatdaruratan otologi yang memerlukan penanganan segera. Tuli mendadak didefinisikan
sebagai sensasi subjektif hilangnya pendengaran pada satu atau kedua telinga, umumnya unilateral, berlangsung cepat dalam periode 72 jam
atau kurang, dengan kehilangan pendengaran lebih dari 30 dB sekurang-kurangnya pada 3 frekuensi audiometri berturut-turut. Etiopatogenesis
tuli mendadak tidak diketahui, lebih dari 90% kasus bersifat idiopatik dan diduga berhubungan dengan vaskuler, infeksi virus, kerusakan
membran intrakoklea, dan kelainan imunologi. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, tes penala, dan pemeriksaan audiometri penting untuk
menegakkan diagnosis dan menentukan derajat ketulian. Standar pengobatan yang umum dipakai adalah terapi kortikosteroid sistemik.

Kata kunci: tuli mendadak, diagnosis, tata laksana, kortikosteroid

ABSTRACT
Sudden sensorineural hearing loss (SSNHL) is an otologic event that needs urgent treatment. It is defined as a subjective sensation of hearing
impairment in one or both ears, almost exclusively unilateral, rapid onset, occuring within 72 hours, with greater than 30 dB of hearing loss in at
least 3 consecutive audiometric frequencies. The etiopathogenesis is unknown, up to 90% of cases is idiopathic and is presumptively attributed
to vascular, viral, intracochlear membrane rupture and immune-mediated disorders. History of illness, physical examination, tuning fork tests,
and audiometric evaluation are essential in establishing diagnosis and grading of hearing impairment. The current standard treatment is
systemic corticosteroid therapy. Stevani Novita, Natalia Yuwono. Diagnosis and Treatment of Sudden Sensorineural Hearing Loss.

Key words: sudden sensorineural hearing loss, diagnosis, treatment, corticosteroid

PENDAHULUAN
Tuli mendadak atau sudden sensorineural
hearing loss (SSNHL) merupakan pengalaman
yang menakutkan, menyebabkan pasien
segera mengunjungi dokter. Di Amerika
Serikat, kejadian tuli mendadak ditemukan
pada 5-20 tiap 100.000 orang per tahun
dengan 4000 kasus baru tiap tahunnya.1
Distribusi laki-laki dan perempuan hampir
sama. Tuli mendadak dapat ditemukan
pada semua kelompok usia, umumnya pada
rentang usia 40-50 tahun, dengan puncak
insidensi pada dekade keenam.2-4
Tuli mendadak merupakan salah satu
kasus kegawatdaruratan yang memerlukan
penanganan segera,5 walaupun beberapa
kepustakaan menyatakan bahwa tuli
mendadak dapat pulih spontan; angka
pemulihan pasien yang tidak mendapat
pengobatan adalah 28-65%, sebagian besar
dalam 2 minggu setelah munculnya gejala.5
Masalah yang umum ditemukan pada kasus
tuli mendadak adalah keterlambatan diagnosis,
sehingga pengobatan tertunda yang akhirnya
menyebabkan kehilangan pendengaran
permanent.6 Oleh sebab itu, penting untuk
mengenali dan mendeteksi kelainan ini sejak
dini agar dapat menunjang pemulihan fungsi
pendengaran dan meningkatkan kualitas
hidup pasien.1,2
DEFINISI
Tuli mendadak atau sudden sensorineural
hearing loss (SSNHL) didefinisikan sebagai
bentuk sensasi subjektif kehilangan
pendengaran sensorineural pada satu atau
kedua telinga yang berlangsung secara
cepat dalam periode 72 jam, dengan kriteria
audiometri berupa penurunan pendengaran
≥30 dB sekurang-kurangnya pada 3 frekuensi
berturut-turut, yang menunjukkan adanya
abnormalitas pada koklea, saraf auditorik, atau
pusat persepsi dan pengolahan impuls pada
korteks auditorik di otak. Jika penyebab tuli
mendadak tidak dapat diidentifikasi setelah
pemeriksaan yang adekuat, disebut idiopathic
sudden sensorineural hearing loss (ISSNHL).1,7
Keparahan tuli mendadak berdasarkan derajat
penurunan pendengaran, menurut WHO,
terbagi atas beberapa tingkatan sebagaimana
tersaji dalam tabel berikut.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Penyebab tuli mendadak masih belum
diketahui secara jelas; banyak teori dugaan
penyebab yang dikemukakan oleh para
ahli. Sebuah data memperkirakan 1%
kasus tuli mendadak disebabkan oleh
kelainan retrokoklea yang berhubungan
dengan vestibular schwannoma, penyakit
demielinisasi, atau stroke, 10-15% kasus
lainnya disebabkan oleh penyakit Meniere,
trauma, penyakit autoimun, sifilis, penyakit
Lyme, atau fistula perilimfe.6 Dalam praktik,
85-90% kasus tuli mendadak bersifat idiopatik
yang etiopatogenesisnya tidak diketahui
pasti.1,5,6 Dalam sebuah systematic review,

Alamat korespondensi email: stevani.novita@gmail.com

820 CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013


Tabel 1 Derajat penurunan pendengaran menurut klasifikasi WHO8
diuraikan beberapa kemungkinan penyebab
tuli mendadak, yaitu idiopatik (71%), penyakit
infeksi (12,8%), penyakit telinga (4,7%), trauma
(4,2%), vaskular dan hematologik (2,8%),
neoplasma (2,3%), serta penyebab lainnya
(2,2%).9
Ada empat teori utama yang mencoba
menjelaskan penyebab tuli mendadak, yakni
infeksi virus, kelainan vaskular, kerusakan
membran intrakoklea, dan kelainan
imunologi.3,5
• Infeksi virus
Meskipun sampai saat ini masih belum
ditemukan bukti kuat, infeksi virus dianggap
sebagai salah satu penyebab tuli mendadak.3
Sebuah studi oleh Wilson (1986) menunjukkan
adanya hubungan antara infeksi virus dengan
kejadian tuli mendadak. Dalam studi ini,
ditemukan tingkat serokonversi untuk virus
herpes secara signifikan lebih tinggi pada
populasi pasien tuli mendadak. Pada studi
lain, dilakukan pemeriksaan histopatologi
tulang temporal dan ditemukan kerusakan
pada koklea yang konsisten dengan infeksi
virus.3 Terdapat pula temuan lain, seperti
hilangnya sel rambut dan sel penyokong,
atrofi membran tektoria, atrofi stria vaskularis,
dan hilangnya sel neuron, yang berhubungan
dengan mumps virus, maternal rubella, dan
virus campak.3,10
• Kelainan vaskular
Iskemia koklea merupakan penyebab utama
tuli mendadak.10 Koklea memperoleh asupan
darah dari arteri labirintin atau arteri auditiva
interna. Pembuluh darah ini merupakan
end artery yang tidak memiliki vaskularisasi
kolateral, sehingga jika terganggu dapat
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
mengakibatkan kerusakan koklea.3 Kelainan
yang menyebabkan iskemia koklea atau oklusi
pembuluh darah—seperti trombosis atau
embolus, vasopasme, atau berkurangnya aliran
darah—dapat mengakibatkan degenerasi
luas sel ganglion stria vaskularis dan ligamen
spiralis yang diikuti pembentukan jaringan
ikat dan penulangan.3,10
• Kerusakan membran intrakoklea
Terdapat membran tipis yang memisahkan
telinga dalam dari telinga tengah dan ada
membran halus yang memisahkan ruang
perilimfe dengan endolimfe dalam koklea.
Robekan salah satu atau kedua membran
tersebut secara teoretis dapat menyebabkan
tuli sensorineural. Kebocoran cairan perilimfe
ke dalam telinga tengah melalui tingkap
bundar dan tingkap lonjong didalilkan sebagai
penyebab ketulian dengan membentuk
hidrops endolimfe relatif atau menyebabkan
robeknya membran intrakoklea. Robekan
membran intrakoklea memungkinkan
terjadinya percampuran perilimfe dan
endolimfe sehingga mengubah potensial
endokoklea. Teori ini diakui oleh Simmons,
Goodhill, dan Harris, dengan pembuktian
histologi yang didokumentasikan oleh
Gussen.3
• Kelainan imunologi
Tuli sensorineural yang disebabkan oleh
proses autoimun diperkenalkan oleh
McCabe pada tahun 1979.3 Pada kondisi ini,
ditemukan adanya kehilangan pendengaran
progresif. Adanya aktivitas imun pada koklea
mendukung konsep teori ini. Gangguan
pendengaran pada sindrom Cogan, SLE, dan
kelainan reumatik autoimun lainnya telah
lama diketahui.3 Sebagai pendukung lain
teori ini, terdapat sebuah studi prospektif
pada 51 pasien tuli mendadak dan ditemukan
beberapa kelainan yang berkaitan dengan
sistem imun (multiple immune-mediated
disorders).3,11
GEJALA KLINIS
Keluhan pasien pada umumnya berupa
hilangnya pendengaran pada satu sisi
telinga saat bangun tidur.4 Sebagian besar
kasus bersifat unilateral, hanya 1-2% kasus
bilateral.3 Kejadian hilangnya pendengaran
dapat bersifat tiba-tiba, berangsur-angsur
hilang secara stabil atau terjadi secara cepat
dan progresif. Kehilangan pendengaran bisa
bersifat fluktuatif, tetapi sebagian besar bersifat
stabil. Tuli mendadak ini sering disertai dengan
keluhan sensasi penuh pada telinga dengan
atau tanpa tinitus; terkadang didahului oleh
timbulnya tinitus.4 Selain itu, pada 28-57%
pasien dapat ditemukan gangguan vestibular,
seperti vertigo atau disequilibrium.6
DIAGNOSIS
Menurut AAO-HNS (American Academy
of Otolaryngology-Head and Neck Surgery)
guideline, langkah pertama diagnosis
tuli mendadak adalah membedakan tuli
sensorineural dan tuli konduktif melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik, tes penala,
pemeriksaan audiometri, dan pemeriksaan
penunjang lainnya. Ketulian atau hearing loss
diklasifikasikan menjadi tuli konduktif, tuli
sensorineural, atau campuran. Tuli konduktif
disebabkan oleh abnormalitas telinga luar,
membran timpani, rongga udara telinga
tengah, atau tulang pendengaran, struktur
yang menghantarkan gelombang suara
ke koklea. Sementara itu, tuli sensorineural
disebabkan oleh adanya abnormalitas
koklea, saraf auditorik, dan struktur lain yang
mengolah impuls neural ke korteks auditorik
di otak.
Tuli konduktif dan tuli sensorineural
memerlukan penanganan yang sangat
berbeda. Sebagai contoh, tuli konduktif yang
terjadi akibat impaksi serumen dapat ditangani
dengan evakuasi serumen, lain halnya dengan
penanganan pada tuli sensorineural yang
lebih kompleks karena penyebabnya sering
tidak diketahui.1,10
Pada anamnesis ditanyakan onset dan proses
terjadinya ketulian (berlangsung tiba-tiba,
progresif cepat atau lambat, fluktuatif, atau
821
 CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Gambar 1 Tes Weber dan tes Rinne1,6
stabil), persepsi subjektif pasien mengenai
derajat ketulian, serta sifat ketulian (unilateral
atau bilateral). Selain itu, ditanyakan juga gejala
yang menyertai seperti sensasi penuh pada
telinga, tinitus, vertigo, disequilibrium, otalgia,
otorea, nyeri kepala, keluhan neurologis, dan
keluhan sistemik lainnya. Riwayat trauma,
konsumsi obat-obat ototoksik, operasi dan
penyakit sebelumnya, pekerjaan dan pajanan
terhadap kebisingan, serta faktor predisposisi
lain yang penting juga perlu ditanyakan.1,4,10
Pada pemeriksaan fisik, dilakukan inspeksi
saluran telinga dan membran timpani
untuk membedakan tuli konduktif dan tuli
sensorineural. Penyebab tuli konduktif berupa
impaksi serumen, otitis media, benda asing,
perforasi membran timpani, otitis eksterna
yang menyebabkan edema saluran telinga,
822
otosklerosis, trauma, dan kolesteatoma.
Sebagian besar kondisi ini dapat didiagnosis
dengan pemeriksaan otoskopi. Di lain pihak,
pemeriksaan otoskopi pada pasien tuli
sensorineural hampir selalu mendapatkan
hasil normal. Pemeriksaan fisik umum dan
pemeriksaan neurologis juga dilakukan,
terutama pada pasien dengan tuli mendadak
bilateral, tuli mendadak dengan episode
rekuren, dan tuli mendadak dengan defisit
neurologis fokal, untuk mencari kelainan serta
penyakit penyerta lainnya.1,4,6
Selain itu, dapat dilakukan pemeriksaan
hum test dan tes penala untuk membantu
klinisi membedakan tuli konduktif dan tuli
sensorineural sebelum dilakukan pemeriksaan
audiometri. Pada hum test, pasien diminta
bersenandung dan kemudian memberitahu
apakah suara didengar lebih keras di satu
telinga atau sama di keduanya. Pada tuli
konduktif, suara akan terdengar lebih keras
pada telinga yang sakit, sebaliknya pada tuli
sensorineural suara akan terdengar lebih keras
pada telinga yang sehat.6 Menurut AAO-HNS
guideline, tes penala dapat digunakan untuk
konfirmasi temuan audiometri.1 Tes penala
berupa tes Weber dan tes Rinne dilakukan
dengan alat bantu garpu tala 256 Hz atau 512
Hz juga melihat ada tidaknya lateralisasi ke
salah satu sisi telinga.1,6 (Gambar 1)
Pemeriksaan audiometri lengkap, termasuk
audiometri nada murni, audiometri tutur
(speech audiometry) dan audiometri
impedans (timpanometri dan pemeriksaan
refleks akustik), merupakan pemeriksaan yang
wajib dilakukan dalam mendiagnosis tuli
mendadak.1,4,6 Hal ini sesuai dengan salah satu
kriteria definisi tuli mendadak menurut NIDCD
2003, yakni terdapat penurunan pendengaran
≥30 dB sekurang-kurangnya pada 3
frekuensi berturut-turut pada pemeriksaan
audiometri.1,7
Pemeriksaan audiometri diperlukan untuk
membuktikan ketulian dan menentukan
derajat penurunan pendengaran. Hantaran
tulang dan hantaran udara dalam audiometri
nada murni membantu menentukan jenis
ketulian, baik tuli konduktif, tuli sensorineural,
maupun tuli campuran (Gambar 2).
Audiometri tutur dapat digunakan untuk
memverifikasi hasil audiometri nada murni.
Timpanometri dan pemeriksaan refleks akustik
juga dapat membedakan tuli konduktif dan
tuli sensorineural serta memberikan petunjuk
tambahan untuk etiologi. Timpanometri
dapat membantu dalam mengeksklusi
kemungkinan adanya komponen konduktif
pada pasien dengan penurunan pendengaran
sangat berat.4
Pemeriksaan laboratorium dilakukan
berdasarkan keluhan dan riwayat pasien
serta kemungkinan etiologi. Pemeriksaan
laboratorium rutin tidak spesifik tidak
direkomendasikan sebab jarang terbukti
membantu menentukan etiologi tuli
mendadak.1,3,4 (Tabel 2)
Pemeriksaan auditory brainstem response
(ABR) dapat memberikan informasi
tambahan mengenai sistem auditorik.
Pemeriksaan ABR ini berguna mengevaluasi
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

Gambar 2 Audiogram standar yang memperlihatkan tuli sensorineural telinga kiri6
Tabel 2 Pemeriksaan laboratorium pada tuli mendadak3
kemungkinan etiologi retrokoklea dan dapat
digunakan untuk menetapkan ambang
batas pendengaran pada pasien yang sulit
diperiksa, seperti anak-anak, orang tua, dan
malingerers.1,3,4 Pemeriksaan ABR memiliki
sensitivitas tinggi dalam mendeteksi lesi
retrokoklea,4 tetapi terbatas hanya untuk
mendeteksi vestibular schwannoma yang
berukuran lebih dari 1 cm. Sensitivitas ABR
untuk mendeteksi vestibular schwannoma
ukuran kecil sekitar 8-42%1; saat ini menurun
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
bila dibandingkan dengan akurasi diagnostik
pencitraan resonansi magnetik (MRI).1,4
Pemeriksaan MRI merupakan baku emas
diagnosis vestibular schwannoma.1,12
Pemeriksaan MRI dengan Gadolinium dinilai
memiliki sensitivitas tinggi dan digunakan
untuk menyingkirkan kemungkinan
abnormalitas retrokoklea, seperti neoplasma,
stroke, atau penyakit demielinisasi.1,6 Pada
pasien dengan alat pacu jantung, implan
logam, dan klaustrofobia, yang menjadi
kontraindikasi pemeriksaan MRI, dapat
dilakukan alternatif lain berupa pemeriksaan
tomografi komputer (CT Scan), pemeriksaan
ABR, atau keduanya1,6; kedua pemeriksaan
ini memiliki sensitivitas lebih rendah
dibandingkan MRI dalam mendeteksi kelainan
retrokoklea.6
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding tuli mendadak adalah
seperti pada Tabel 3.
PENATALAKSANAAN
Kortikosteroid sistemik
Berbagai penelitian penggunaan
kortikosteroid pada pasien tuli mendadak telah
dipublikasikan. Terdapat bukti laboratorium
yang menunjukkan adanya cascade inflamasi
kematian sel pada pasien tuli mendadak, yang
dimodifikasi oleh terapi steroid.1 Kortikosteroid
yang diberikan adalah glukokortikoid sintetik
oral, intravena, dan/atau intratimpani,
meliputi prednison, metilprednisolon, dan
deksametason.1 Kortikosteroid diperkirakan
memiliki efek antiinflamasi dan kemampuan
dalam meningkatkan aliran darah koklea.5
Dewasa ini, standar pengobatan tuli mendadak
adalah dengan tapering off kortikosteroid oral.
Sebuah studi RCT (randomized controlled trial)
membandingkan terapi steroid oral dengan
plasebo pada 67 pasien, menunjukkan hasil
perbaikan lebih signifikan pada kelompok
pasien dengan terapi steroid oral dibandingkan
kelompok pasien dengan plasebo (61% vs.
32%, p <0,05).2,6
Untuk hasil pengobatan yang maksimal, dosis
terapi prednison oral yang direkomendasikan
adalah 1 mg/kg/hari dosis tunggal dengan
dosis maksimum 60 mg/hari selama 10-
14 hari. Dosis ekuivalen prednison 60 mg
setara dengan metilprednisolon 48 mg
dan deksametason 10 mg.1 Sebuah data
yang representatif menggunakan regimen
pengobatan dengan dosis maksimum selama
4 hari diikuti tapering off 10 mg setiap dua
hari.1,6
Efek samping prednison meliputi insomnia,
dizziness, kenaikan berat badan, berkeringat,
gastritis, perubahan mood, fotosensitif,
dan hiperglikemia. Efek samping lain yang
cukup berat, tetapi jarang ditemukan, yakni
pankreatitis, perdarahan, hipertensi, katarak,
823
 CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Gambar 3 Penanganan tuli mendadak6
Tabel 3 Diagnosis banding tuli mendadak3,4
824
miopati, infeksi oportunistik, osteoporosis,
dan osteonekrosis.1 Oleh sebab itu, untuk
meminimalkan risiko, pasien dengan kondisi
medis sistemik, seperti insulin-dependent
diabetes mellitus (IDDM), diabetes tidak
terkontrol, hipertensi labil, tuberkulosis, dan
ulkus peptikum tidak disarankan diberi terapi
kortikosteroid sistemik.1
Kortikosteroid intratimpani
Beberapa ahli THT merekomendasikan terapi
kortikosteroid intratimpani sebagai pengganti
terapi kortikosteroid sistemik atau “salvage
therapy” pada pasien yang tidak mengalami
perbaikan dengan kortikosteroid sistemik.1,6
Terapi kortikosteroid intratimpani dapat
menjadi alternatif untuk pasien diabetes
yang tidak bisa mengonsumsi kortikosteroid
sistemik.1,13 Steroid diberikan dengan
sebuah jarum melalui membran timpani
atau ditempatkan di telinga tengah melalui
tabung timpanostomi atau miringotomi yang
kemudian diserap dan menyebar melalui
membran tingkap bundar ke telinga dalam.1
Keuntungan terapi kortikosteroid intratimpani
adalah memberikan steroid konsentrasi tinggi
langsung pada jaringan target (perilimfe)
dengan efek samping sistemik minimal.1,5,6
Hal ini didukung oleh Parnes dkk, yang
mempublikasikan dan mendemonstrasikan
kadar steroid yang tinggi di telinga dalam
setelah aplikasi terapi steroid intratimpani.1
Sebuah studi mengenai terapi kombinasi
kortikosteroid sistemik dosis tinggi dan
kortikosteroid intratimpani menunjukkan
hasil perbaikan fungsi pendengaran secara
signifikan.15 Namun, studi lainnya tidak
menghasilkan perbedaan pemulihan
pendengaran antara terapi kombinasi
kortikosteroid oral dan intratimpani dengan
terapi kortikosteroid oral saja.16
Steroid intratimpani yang biasa diberikan
adalah deksametason atau metilprednisolon.
Konsentrasi kortikosteroid yang di-
gunakan bervariasi, sebagian besar studi
menganjurkan deksametason 10-24 mg/mL
dan metilprednisolon 30 mg/mL atau lebih.
Efek samping terapi intratimpani yang harus
diantisipasi adalah efek lokal, seperti otalgia,
dizziness, vertigo, perforasi membran timpani,
atau infeksi (otitis media).1,2
Terapi oksigen hiperbarik
Terapi oksigen hiperbarik telah diterapkan
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

Tabel 4 Guideline umum terapi kortikosteroid untuk tuli mendadaka,1
Tabel 5 Kriteria definisi perbaikan pendengaran21
sebagai terapi tambahan dalam kasus tuli
mendadak. Terapi ini memberikan oksigen
100% dengan tekanan lebih dari 1 ATA
(atmosphere absolute).1 Terapi ini bertujuan
untuk meningkatkan oksigenasi koklea
dan perilimfe, sehingga diharapkan dapat
menghantarkan oksigen dengan tekanan
parsial yang lebih tinggi ke jaringan,
terutama koklea yang sangat peka terhadap
keadaan iskemik.1,14 Terapi oksigen hiperbarik
diperkirakan memiliki efek yang kompleks
pada imunitas tubuh, transpor oksigen dan
hemodinamik, peningkatkan respons normal
pejamu terhadap infeksi dan iskemia, serta
mengurangi hipoksia dan edema.1
Menurut guideline AAO-HNS, terapi oksigen
hiperbarik sebaiknya dilakukan dalam 2
minggu hingga 3 bulan dari saat diagnosis
tuli mendadak. Pasien usia muda memberikan
respons lebih baik dibandingkan pasien yang
lebih tua (usia bervariasi antara 50-60 tahun).1
Hal penting yang perlu dipertimbangkan dalam
terapi oksigen hiperbarik ini adalah manfaat
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
dan risiko efek samping. Terapi ini memiliki efek
samping berupa kerusakan pada telinga, sinus,
dan paru akibat perubahan tekanan, miopia
yang memburuk sementara, klaustrofobia,
dan keracunan oksigen.1 Dalam sebuah studi
terhadap 80 pasien yang menjalani terapi
oksigen hiperbarik, 5 pasien (6,25%) mengalami
barotrauma pada telinga atau sinus.1,14
Terapi farmakologi lainnya
Guideline AAO-HNS tidak merekomendasikan
penggunaan sejumlah obat, seperti antivirus,
trombolitik, vasodilator, substansi vasoaktif,
atau antioksidan, secara rutin pada pasien tuli
mendadak untuk menghindari pengobatan
yang tidak perlu, efek samping pengobatan,
dan alasan biaya. Selain itu, belum ada
bukti keberhasilan terapi dengan obat-obat
tersebut.1
Salah satu penyebab tuli mendadak adalah
inflamasi oleh infeksi virus. Mekanisme
inflamasi berupa invasi virus secara langsung
pada koklea atau saraf koklea, reaktivasi virus
laten dalam ganglion spirale, dan infeksi
yang dimediasi imun. Secara teoretis, inisiasi
pemberian antivirus disinyalir dapat membantu
pemulihan fungsi pendengaran. Beberapa
percobaan yang telah dilakukan masih belum
mengungkap adanya manfaat penambahan
terapi antivirus.1 Conlin dan Parnes melakukan
systematic review dan meta-analisis terhadap
empat studi RCT (randomized controlled trial)
yang membandingkan terapi antivirus dan
steroid dengan plasebo dan steroid, tidak satu
pun yang melaporkan hasil signifikan secara
statistik.17,18 Selain itu, penggunaan antivirus
memiliki efek samping berupa mual, muntah,
fotosensitif, serta (jarang) perubahan status
mental, dizziness, dan kejang.1
Selain infeksi virus, penyebab tuli mendadak
lainnya adalah iskemia koklea akibat kelainan
vaskular, seperti perdarahan, emboli, dan
vasospasme. Agen vasoaktif, trombolitik,
vasodilator, atau antioksidan telah dicoba
untuk meningkatkan aliran darah koklea,
tetapi belum ada bukti keberhasilan terapi.
Prostaglandin E1 telah menunjukkan manfaat
sebagai vasodilator dan penghambat agregasi
trombosit. Naftidrofuril juga dapat menjadi
vasodilator dengan efek antagonis terhadap
serotonin dan tromboksan A2. Ekstrak Ginkgo
biloba yang mengandung flavones dan
terpenes dapat mencegah perkembangan
radikal bebas dan berperan sebagai vasodilator.
Pentoksifilin menghambat agregasi trombosit
dan meningkatkan fleksibilitas eritrosit dan
leukosit sehingga memperbaiki viskositas
darah, terutama pembuluh kapiler. Dekstran
dapat memperbaiki mikrosirkulasi karena
memiliki efek antitrombotik. HES (hydroxyethyl
starch) mengurangi hematokrit dan agregasi
platelet. Klinisi harus waspada akan risiko efek
samping berupa reaksi alergi, perdarahan,
hipotensi, aritmia, kejang, dan interaksi obat.1
PROGNOSIS
Prognosis tuli mendadak tergantung pada
beberapa faktor, yaitu usia, derajat gangguan
pendengaran, metode pengobatan yang
digunakan, saat memulai pengobatan,
ada tidaknya gejala vestibular, dan faktor
predisposisi lainnya.10,19,20 Usia lanjut,
gangguan pendengaran sangat berat, dan
adanya gejala vestibular subjektif dikaitkan
dengan rendahnya tingkat kesembuhan.19
Usia lanjut, hipertensi, diabetes, dan
hiperlipidemia berkaitan dengan disfungsi
mikrovaskuler di koklea, yang merupakan
faktor prognosis buruk.19 Saat mulai
825
 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

pengobatan lebih dini (dalam 7 hari pertama)
berhubungan dengan prognosis baik bagi
pemulihan fungsi pendengaran.20 Derajat
gangguan pendengaran awal memengaruhi
potensi pemulihan pendengaran.19 Vertigo
dapat digunakan sebagai indikator tingkat
keparahan lesi dan berkaitan dengan
prognosis yang buruk.19,20 Namun, 28-65%
pasien tuli mendadak yang tidak diobati dapat
mengalami pemulihan spontan.5
Pasien tuli mendadak disarankan melakukan
pemeriksaan audiometri ulang dalam waktu
6 bulan setelah diagnosis, untuk menentukan
keberhasilan terapi.1 Filipo dkk menggunakan
klasifikasi yang dibuat oleh Furuhashi untuk
evaluasi perbaikan pendengaran pada tuli
mendadak, terdiri atas pemulihan total,
pemulihan bermakna, pemulihan minimal,
dan tidak ada pemulihan.21 (Tabel 4) Pasien tuli
mendadak yang telah mendapat pengobatan,
namun ketulian tetap bersifat permanen dan
menimbulkan kecacatan, membutuhkan
rehabilitasi auditorik.1
SIMPULAN
Keluhan tuli mendadak merupakan suatu
pengalaman yang menakutkan, menyebabkan
pasien segera mengunjungi dokter. Tuli
mendadak adalah salah satu kegawatdaruratan
otologi yang memerlukan penanganan segera
agar tidak menimbulkan ketulian permanen.
Tuli mendadak merupakan sensasi subjektif
hilangnya pendengaran yang berlangsung
cepat dalam periode 72 jam, umumnya
unilateral dengan kriteria audiometri berupa
penurunan pendengaran lebih dari 30 dB
minimal pada 3 frekuensi berturut-turut.
Sebagian besar kasus penyebabnya idiopatik.
Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, tes
penala, dan pemeriksaan audiometri sangat
diperlukan untuk membantu diagnosis
dan menentukan derajat ketulian. Metode
penanganan tuli mendadak bervariasi, namun
standar pengobatan yang umumnya dipakai
adalah terapi kortikosteroid, baik oral maupun
intratimpani di samping terapi oksigen
hiperbarik dan terapi farmakologis lainnya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Stachler RJ, Chandrasekhar SS, Archer SM, Rosenfeld RM, Schwartz SR, Barrs DM, et al. Clinical practice guideline sudden hearing loss: Recommendations of the American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;146:S1.
2. Rauch SD, Halpin CF, Antonelli PJ, Babu S, Carey JP, Gantz BJ, et al. Oral vs intratympanic corticosteroid therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss: A randomized trial. JAMA.
2011;305(20):2071-9.
3. Bailey BJ, Johnson JT. Head and neck surgery-otolaryngology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
4. Cummings CW, Flint PW, Harker LA, Haughey BH, Richardson MA, Robbins KT, et al. Cummings otolaryngology head and neck surgery. 4th Ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005.
5. Arslan N, Oguz H, Demirci M, Safak MA, Islam A, Kaytez SK, et al. Combined intratympanic and systemic use of steroids for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otol Neurotol.
2011;32:393-7.
6. Rauch SD. Clinical practice: Idiopathic sudden sensorineural hearing loss. N Engl J Med. 2008;359:833-40.
7. National Institute of Deafness and Communication Disorders. Sudden Deafness. 2003. http://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/Pages/sudden.aspx. [cited 2013 Apr 01]
8. World Health Organization. WHO Grades of Hearing Impairment in Global Burden of Hearing Loss in the Year 2000 [Internet]. 2000 [cited 2013 Apr 08]. Available from: http://www.who.
int/healthinfo/statistics/bod_hearingloss.pdf.
9. Chau JK, Lin JR, Atashband S, Irvine RA, Westerberg BD. Systematic review of the evidence for the etiology of adult sudden sensorineural hearing loss. Laryngoscope. 2010; 120(5):1011-
21.
10. Bashiruddin J, Soetirto I. Tuli mendadak. In: Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala dan leher. Ed 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.
11. Toubi E, Ben-David J, Kessel A, Hallas K, Sabo E, Luntz M. Immune-mediated disorders associated with idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol.
2004;113(6):445-9.
12. Fortnum H, O’Neill C, Taylor R, Lenthall R, Nikopoulos T, Lightfoot G, et al. The role of magnetic resonance imaging in the identification of suspected acoustic neuroma: A systematic review
of clinical and cost effectiveness and natural history. Health Technol Assess. 2009;13(18):iii-iv, ix-xi,1-154.
13. Han CS, Park JR, Boo SH, Jo JM, Park KW, Lee WJ, et al. Clinical efficacy of initial intratympanic steroid treatment on sudden sensorineural hearing loss with diabetes. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2009;141(5):572-8.
14. Korpinar S, Alkan Z, Yigit O, Gor AP, Toklu AS, Cakir B, et al. Factors influencing the outcome of idiopathic sudden sensorineural hearing loss treated with hyperbaric oxygen therapy. Eur
Arch Otorhinolaryngol. 2011;268(1):41-7.
15. Battaglia A, Burchette R, Cueva R. Combination therapy (intratympanic dexamethasone + high-dose prednisone taper) for the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss.
Otol Neurotol. 2008;29(4):453-60.
16. Ahn JH, Yoo MH, Yoon TH, Chung JW. Can Intratympanic dexamethasone added to systemic steroids improve hearing outcome in patients with sudden deafness? Laryngoscope.
2008;118(2):279-82.
17. Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss, I: A systematic review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 133(6):573-81.
18. Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss, II: A meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(6):582-6.
19. Harada H, Kato T. Prognosis for sudden sensorineural hearing loss: A retrospective study using logistical regression analysis. Int Tinnitus J. 2005;11(2):115-8.
20. Enache R, Sarafoleanu I. Prognostic factors in sudden hearing loss. J Med Life. 2008;1(3):343-7.
21. Filipo R, Attanasio G, Russo FY, Viccaro M, Mancini P, Covelli E. Intratympanic steroid therapy in moderate sudden hearing loss: A randomized, triple-blind, placebo-controlled trial. Laryn-
goscope. 2013;123(3):774-8.

826 CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

 TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan Identifikasi Jenis Kelamin

Steffi Kurniawan, Meilina Imelda
Rumah Sakit Umum Daerah Landak, Kalimantan Barat

ABSTRAK
Gangguan identitas jenis kelamin atau gender identification disorders (GID) adalah suatu gangguan dengan ciri berupa preferensi kuat seseorang
untuk hidup sebagai individu dengan jenis kelamin berlawanan dari anatomi seksnya. Gangguan identitas jenis kelamin sering disebut juga
transeksualisme, biasanya dimulai sejak masa kanak-kanak dan manifestasinya mulai muncul ketika masa remaja muda, berupa keinginan untuk
berpakaian dan berperilaku seperti jenis kelamin berlawanan. Perilaku ini dilakukan tidak semata-mata untuk kepuasan seksual namun sebagai
bentuk identifikasi jati diri. Prevalensinya lebih tinggi pada laki-laki. GID merupakan salah satu diagnosis yang paling kontroversial pada DSM-IV
dan termasuk hal kompleks dipandang dari segi sosial dan etik.

Kata kunci: gangguan identitas jenis kelamin, transeksualisme, crossdressing

ABSTRACT
Gender identification disorders (GID) is a disorder characterized by a strong preference to live as individuals with opposite gender from their
anatomical sex. Gender Identification Disorders is also known as transexualism, usually started in childhood and its manifestation begins in early
adolescense, as a desire to dress and behave like the opposite sex. This behaviour is not only for sexual satisfaction but also for self identification.
The prevalence is higher among male. GID is one of the most controversial and complex diagnoses in DSM-IV viewed in social and ethical terms.
Steffi Kurniawan. Gender Identification Disorders.

Key words: gender identification disorder, transexualism, crossdressing

PENDAHULUAN Tabel 1 Pernyataan “behaves like opposite sex”

Jenis kelamin merupakan hal yang sangat
“behaves like opposite sex” Laki-laki Perempuan
penting bagi individu sebagai sebuah
“identitas”, bahkan pada beberapa suku, jenis Skor 1 3,8 % 8,3 %
kelamin ikut menentukan apakah individu Skor 2 1% 2,3 %
tersebut akan dipertahankan hidup atau tidak.
Menurut KBBI (Kamus Besar Bahasa Indonesia), Tabel 2 Pernyataan “wishes to be opposite sex”
jenis kelamin merupakan sifat (keadaan)
“wishes to be opposite sex” Laki-laki Perempuan
jantan atau betina. Pada masyarakat umum,
jenis kelamin yang diakui secara resmi adalah Skor 1 1% 2,5 %
laki-laki (jantan) dan perempuan (betina).1 Skor 2 0% 1%

Jenis kelamin individu ditentukan oleh fenotip,

genotip (termasuk seks gonad ditentukan
oleh organ seks internal dan eksternal),
status endokrin dan metabolik, jiwa, dan
sertifikat kelahiran penunjukan seks (jenis
kelamin sosial).2 Di antara “tipe” seks tersebut,
seks psikologis individu yang menentukan
identitas jenis kelaminnya.
Gangguan identitas jenis kelamin atau
gender identification disorders (GID) adalah
suatu kondisi yang memiliki karakteristik
berupa perasaan tidak nyaman atau rasa
ketidaksesuaian yang menetap terhadap
anatomi seksual yang dimilikinya.3 Menurut
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV-TR) gangguan identitas jenis
kelamin adalah suatu gangguan dengan ciri
berupa preferensi seseorang yang kuat untuk
hidup sebagai individu yang memiliki jenis
kelamin berlawanan dari anatomi seksnya.4
Gangguan identitas jenis kelamin (GID) sering
disebut sebagai transeksualisme, dapat juga
didefinisikan sebagai perbedaan antara
jenis kelamin psikologis dan seks morfologi,
biologi, dan sosial, yang sering dianggap
sebagai “non-self” dan milik lawan jenis2. GID
merupakan salah satu diagnosis yang paling
kontroversial pada DSM-IV dan termasuk
kompleks dipandang dari segi sosial dan etik.
Para ahli menyatakan sedikit sekali anak-anak
yang memenuhi kriteria diagnosis GID.4
EPIDEMIOLOGI
Mayoritas anak dengan gangguan identitas
jenis kelamin dibawa untuk diperiksa pada
masa awal sekolah. Kebanyakan orang tua
melaporkan bahwa anaknya mulai berperilaku
terbalik dengan jenis kelaminnya sejak kurang

Alamat korespondensi email: alexis.steffi@gmail.com

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 827

 TINJAUAN PUSTAKA
dari 3 tahun.2 Berdasarkan data demografi,
prevalensi gangguan identitas jenis kelamin
lebih tinggi pada laki-laki, namun tidak
ditemukan data penelitian yang akurat
mengenai hal ini.2
Prevalensi gangguan ini lebih akurat pada
dewasa. Di Eropa, prevalensi pada laki-laki
sekitar 1: 30.000 dan perempuan 1: 100.000.3
Salah satu pendekatan untuk mengetahui
prevalensi gangguan ini adalah dengan
menggunakan kuesioner, seperti CBCL (child
behaviour checklist). Pada CBCL, terdapat 2
patokan untuk identifikasi, yaitu pernyataan
“behaves like opposite sex” dan “wishes to be
opposite sex”. Sampel ini memiliki 3 skor, yaitu
0: not true, 1: somewhat true, 2: very true. Dari
sebuah studi yang pada anak usia 4 – 11 tahun,
didapatkan tendensi anak untuk bertingkah
laku sebagai jenis kelamin berbeda lebih besar
daripada yang menginginkan jenis kelamin
yang berlawanan.2
TEORI PERKEMBANGAN GENDER
Teori perkembangan gender dibagi menjadi 4
tipe:
1. Teori psikoanalitik: Freud menyatakan
bahwa peran jenis kelamin anak ditentukan
pada fase falik. Rasa takut terhadap kastrasi
memotivasi anak untuk mengidentifikasi
orang tua yang memiliki jenis kelamin sama.5
2. Teori “environmental” menjelaskan bahwa
perkembangan jenis kelamin bergantung
pada teori pembelajaran. Tiga elemen yang
dibutuhkan dalam proses pembelajaran
adalah stimulus, respons terhadap
stimulus, dan perilaku terhadap stimulus
tersebut. Dukungan akan memperkuat
sebuah perilaku sedangkan hukuman akan
memperlemah perilaku. Teori pembelajaran
menganggap suatu organisme adalah pasif
dan memperluas pengetahuan perilakunya
berdasarkan pengalaman. Peran lingkungan
adalah sebagai pemberi bentuk perilaku
tersebut. Menurut teori ini, anak belajar
mengidentifikasi jenis kelamin mereka
berdasarkan reaksi orang sekitar mereka
terhadap perilaku si anak.5
3. Teori kognitif mengklaim bahwa
perkembangan jenis kelamin dibentuk oleh
kemampuan kognitif anak, ketertarikan, dan
karakteristik personal lainnya. Liben membagi
teori kognitif menjadi dua, kognitif-lingkungan
dan developmental-constructivist. Pendekatan
secara kognitif-lingkungan dilakukan
dengan cara meningkatkan interaksi antara
828
lingkungan dan karakteristik personal. Pada
teori developmental-constructivist, seseorang
aktif mencari, mengatur, dan menggunakan
informasi yang dimiliki dalam kehidupan
sosial mereka.6
4. Teori perkembangan kognitif diambil dari
studi Piaget tentang perkembangan kognitif
yang menunjukkan bahwa kognitif adalah
hasil proses dorongan pengembangan diri
dan tidak semata-mata hanya berasal dari
lingkungan.2
Kohlberg menjelaskan 3 fase perkembangan
gender:
1. Gender identity, sekitar usia 2-3 tahun. Fase
ini adalah fase individu mulai melabelkan
dirinya sebagai laki-laki atau perempuan
dan ini akan menjadi dasar dari gender dan
perilaku individu di masa yang akan datang.
2. Gender stability, sekitar 4-5 tahun. Fase ini
adalah fase individu mampu mengerti sifat
alami dari suatu jenis kelamin.
3. Gender consistency, sekitar 6-7 tahun. Fase
ketika individu mengerti bahwa jenis kelamin
merupakan suatu hal yang tidak dapat
diubah.
Teori skema jenis kelamin yang dikembangkan
oleh Martin dan Halverson terfokus pada
perilaku individu dan pengetahuannya
tentang jenis kelamin, dinyatakan dalam
bentuk skema prisma mulai dari pengetahuan
dari lingkungan hingga diterapkan dalam
perilaku.2
ETIOLOGI
Tidak ada keterangan jelas mengenai
penyebab, mungkin ada kelainan biologis
yang kuat pada gangguan tersebut.
Penentuan jenis kelamin pada manusia
ditentukan oleh kromosom. Pada laki-laki
akan terdapat kromosom Y dan X, sedangkan
wanita memiliki dua kromosom X. Kromosom
Y mengandung gen yang disebut sebagai
faktor determinasi testis. Gen tersebut yang
menyebabkan sel pada embrio berdiferensiasi
dan berkembang menjadi alat kelamin
laki-laki. Embrio yang tidak memiliki gen
tersebut maka akan berkembang menjadi
jenis kelamin perempuan.2 Pada bulan ketiga
kehamilan, akan dilepaskan suatu hormon
yang akan mempercepat diferensiasi
alat kelamin, hormon tersebut juga akan
meningkat antara minggu ke-2 hingga
ke-12 setelah kelahiran. Hormon tersebut
diproduksi supaya terjadi maskulinisasi pada
perkembangan janin. Jika hormon androgen
tidak cukup diproduksi atau terlambat
atau terlalu dini, proses maskulinisasi akan
terganggu. Gangguan hormonal dapat
berasal dari berbagai sumber, seperti sistem
endokrin ibu, stres pada masa kehamilan,
atau zat kimia (obat, dll.) yang dikonsumsi
pada masa kehamilan.
Studi postmortem pada transeksual (laki-
laki dan wanita) dan non-transeksual (laki-
laki dan wanita) menunjukkan perbedaan
signifikan proporsi volume hipotalamus
yang erat kaitannya dengan perilaku seksual.
Penelitian awal menunjukkan bahwa persepsi
seseorang mengenai jenis kelamin pada
dasarnya ditentukan oleh otak dan dapat
dipengaruhi secara kimiawi. Selain faktor
biologis, kondisi lingkungan juga memiliki
peranan penting pada gangguan identitas
jenis kelamin.
MANIFESTASI KLINIS
Perubahan fisik sekunder di masa puber pada
orang dengan gangguan identitas kelamin,
terutama laki-laki, meningkatkan tingkat
kecemasan dan frustrasi. Beberapa kasus
berusaha menjadi “lebih laki-laki” dengan
melakukan aktivitas yang super-maskulin.
Sebagai contoh, seorang laki-laki melakukan
olahraga seperti gulat dan sepakbola
agar merasa “lebih laki-laki”. Namun, pada
kenyataannya, hal tersebut sering kali
meningkatkan kecemasan pasien tentang
identitas jenis kelaminnya.3
Fase cemas dikarakteristikkan dengan
perasaan bersalah, malu, bingung dan
takut. Individu merasa bingung dengan
ketidakmampuan mengatasi masalah, malu
akibat ketidakmampuan melakukan apa
yang dianggap “normal” dalam masyarakat,
rasa bersalah karena tidak jujur terhadap
keluarga dan teman. Walaupun terkadang
individu berpakaian atau berkhayal menjadi
jenis kelamin yang berlawanan, sensasi puas
yang dirasa hanya bersifat sementara. Individu
cenderung menutupi hal tersebut karena
takut dianggap “sakit”, diabaikan, dan ditolak
oleh orang di sekitarnya.
GID pada anak dan remaja muda merupakan
kondisi kompleks dan angka kejadiannya
kecil; sering diasosiasikan dengan kesulitan
bertingkah laku dan emosional.2 Gangguan
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

ini lebih sering pada laki-laki dan biasanya
dikarakteristikkan dengan:
1. Keinginan untuk menjadi jenis kelamin
yang berlawanan
2. Cross dressing
3. Memilih permainan yang biasanya
dimainkan oleh kaum lawan jenisnya (secara
normal)
4. Tidak menyukai karakteristik seksual baik
secara fisik maupun fungsi dari tubuhnya.
DIAGNOSIS
GID pertama kali diakui sebagai entitas
kejiwaan dalam DSM-III, dibagi menjadi
dua diagnosis terpisah berdasarkan umur:
GID masa kanak-kanak, dan transeksualisme
(remaja dan orang dewasa).2 Dalam DSM
edisi ke empat, kedua diagnosis tersebut
disatukan, GID dengan kriteria yang berbeda
untuk anak-anak dan untuk remaja dan orang
dewasa.
Menurut DSM-IV-TR terdapat empat kriteria
diagnosis GID, sebagai berikut2:
A. Identifikasi cross-gender yang kuat dan
gigih. Individu memenuhi kriteria ini jika
individu memiliki karakter sedikitnya empat
dari lima hal berikut:
1. Keinginan berulang yang dinyatakan untuk
menjadi jenis kelamin yang berlawanan.
2. Preferensi untuk cross-dressing dan
memakai stereotipikal pakaian lawan jenis.
3. Preferensi kuat untuk memainkan peran
sebagai jenis kelamin yang berlawanan dan
berusaha membuat hal tersebut menjadi
nyata.
4. Keinginan kuat untuk berpartisipasi dalam
permainan stereotip lawan jenis.
5. Preferensi kuat untuk memilih teman
bermain yang jenis kelaminnya berlawanan.
B. Ketidaknyamanan atau rasa
ketidaksesuaian yang menetap dengan jenis
kelamin biologis. Individu disebut memenuhi
kriteria ini jika memiliki salah satu dari hal-hal
berikut:
1. Pada anak laki-laki, perasaan jijik terhadap
penis atau testis, keinginan untuk tidak
memiliki organ seksual laki-laki, enggan
bermain kasar, dan penolakan terhadap
stereotipe laki-laki kegiatan dan permainan.
2. Pada anak perempuan, keinginan untuk
tidak memiliki organ seksual wanita, sebuah
pernyataan bahwa dia telah atau akan
tumbuh penis, dan kebencian terhadap
pakaian feminin.
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
3. Pada remaja dan orang dewasa yang
sibuk menyingkirkan karakteristik seks primer
dan sekunder dan/atau mengungkapkan
keyakinan bahwa mereka lahir dengan jenis
kelamin yang salah.
C. Adanya kondisi interseks fisik, di luar
diagnosis GID.
D. Distres klinis yang signifikan atau kerusakan
fungsi yang berat akibat gangguan.
Transeksualisme juga dapat dicurigai pada
anak-anak. Keasyikan dengan kegiatan khas
seks berlawanan jenis kelamin biologis
individu yang paling sering menjadi jelas
antara usia 2 dan 4 tahun.
Menurut ICD-10, kriteria diagnosis GID sebagai
berikut5:
Transsexualism
1. Individu yang ingin hidup dan diterima
sebagai seseorang yang memiliki jenis
kelamin berlawanan dengan anatomi seksnya,
terkadang disertai dengan keinginan untuk
mengubah penampilan fisik
2. Identitas transeksual dijalani minimal 2
tahun
3. Gangguan ini bukan akibat gangguan
mental lain seperti skizofrenia, atau
abnormalitas kromosom.
Dual – role transvestism
1. Individu memakai pakaian jenis kelamin
yang berlawanan, untuk dapat merasakan
menjadi jenis kelamin tersebut secara
sementara.
2. Perilaku cross-dressing tidak didasari
motivasi seksual
3. Individu tidak memiliki keinginan untuk
melakukan perubahan permanen terhadap
alat kelaminnya.
GENDER IDENTITY DISORDER OF
CHILDHOOD
Laki-laki
1. Individu menunjukkan rasa distres yang
intens dan permanen terhadap kondisi
sebagai laki-laki dan memiliki keinginan untuk
menjadi perempuan atau yakin bahwa adalah
perempuan.
2. Harus disertai salah satu dari pernyataan
di bawah ini:
a. Preokupasi terhadap aktivitas feminin,
seperti cross dressing berperilaku seperti
wanita dalam kehidupan sehari – hari, seperti
TINJAUAN PUSTAKA
memilih permainan wanita dan menolak
permainan yang bersifat maskulin.
b. Menolak struktur anatomi yang dimiliki,
seperti:
1) Yakin bahwa akan tumbuh menjadi
seorang wanita
2) Merasa jijik pada penis dan testis yang
dimilikinya
3) Merasa lebih baik tanpa memiliki penis
dan testis.
3. Individu belum masuk masa pubertas.
4. Gangguan ini harus berlangsung minimal
selama 6 bulan.
Perempuan
1. Individu menunjukkan rasa distres yang
intens dan permanen terhadap kondisi
sebagai perempuan dan memiliki keinginan
untuk menjadi laki-laki atau yakin bahwa dia
adalah laki-laki.
2. Harus disertai salah satu dari pernyataan
di bawah ini:
a. Menolak memakai pakaian perempuan
dan merasa harus memakai pakaian yang
maskulin atau laki-laki. Contoh: pakaian dalam
laki-laki
b. Menolak struktur anatomi seksual yang
dimiliki, seperti:
1) Perasaan yakin akan tumbuh penis
2) Menolak buang air kecil dalam posisi
jongkok
3) Pernyataan bahwa individu tidak mau
tumbuh payudara dan menstruasi
3. Individu belum masuk masa pubertas
4. Gangguan ini harus berlangsung minimal
selama 6 bulan
GID TIPE LAIN
Gangguan identitas jenis kelamin yang tidak
dapat diklasifikasi.
TERAPI
Anak
Pada saat ini, tidak ada bukti signifikan
yang menunjukkan bahwa intervensi
psikiatrik atau psikologik pada anak dapat
memengaruhi orientasi seksual mereka di
kemudian hari. Penatalaksanaan terhadap
anak dengan gangguan ini harus diikuti
peran serta lingkungan (penyediaan pakaian
yang sesuai jenis kelaminnya) dan nasihat
tentang peran dari anatomi seksualnya.
Hormon dan psikofarmakologi tidak pernah
digunakan.
829
 TINJAUAN PUSTAKA
Remaja
Remaja muda yang mengalami gangguan
ini pada awalnya merasa bahwa dirinya
seorang homoseksual. Perasaan cemas,
takut serta malu dapat menyebabkan konflik
dalam perjalanan hidupnya. Para orang tua
diharapkan mengerti kondisi psikologis anak
sehingga tekanan yang dirasakan oleh anak
berkurang. Pada fase ini, akan timbul perilaku
menyembunyikan perubahan-perubahan
sekunder tubuh, mulai dari minum obat
hormonal hingga rencana menjalani operasi
di kemudian hari. Terapi psikologik untuk anak
dan orang tuanya memiliki peranan penting
dalam perkembangan anak baik dalam
kehidupan sehari-hari di keluarga maupun
masyarakat.
Dewasa
Pada orang dewasa sering ditemukan
permintaan langsung untuk operasi
penggantian anatomi kelamin dan pemakaian
hormonal.
Sex-Reassignment Surgery
Pada laki-laki, operasi penggantian anatomi
kelamin seperti penghilangan penis, skrotum,
dan testis, digantikan dengan pembentukan
labia dan vaginoplasti. Pembentukan
neoklitoris yang berasal dari frenulum penis
dapat memberikan sensasi erotis. Komplikasi
operasi ini adalah striktur uretra, fistula
rektovaginal, stenosis vagina, serta panjang
dan lebar vagina inadekuat.
Pasien yang menggunakan hormon untuk
menumbuhkan payudara namun gagal,
biasanya akan melakukan mammaplasty.
Selain itu pemotongan kartilago tiroid untuk
mengurangi tonjolan jakun dilakukan supaya
menyempurnakan tampilan dan dapat
meningkatkan pitch vokal suara, setelah
itu pasien dapat melakukan latihan vokal.
Pada kasus perempuan menjadi laki-laki,
biasanya dilakukan bilateral mastectomy dan
pembentukan neophallus.4
Pasien-pasien yang melakukan operasi
penggantian anatomi kelamin ini mengaku
dapat merasakan sensasi orgasme, bahkan
lebih terasa jika dibandingkan dengan saat
sebelum operasi.4
Terapi Hormonal
Individu dengan gangguan ini yang lahir
sebagai laki-laki hampir selalu mengonsumsi
830
hormon estrogen oral. Hormon estrogen
membantu pembesaran payudara,
atrofi testikular, penurunan libido dan
menurunkan jumlah rambut badan. Efek
lain penatalaksanaan endokrin adalah
peningkatan hormon endokrin, profil lemak,
gula darah dan enzim hepatik. Pasien yang
menggunakan terapi hormonal harus selalu
dipantau gula darahnya. Konsumsi rokok
dilarang saat terapi hormon karena dapat
menyebabkan trombosis vena dan emboli
pulmoner.4
Pada wanita, penyuntikan testosteron
dilakukan setiap sebulan sekali atau tiga
minggu sekali. Penggunaan testosteron
memiliki efek yang patut diperhatikan, seperti
pitch suara akan menjadi rendah secara
permanen karena pita suara menebal, klitoris
menebal dan memanjang sekitar dua hingga
tiga kali lipat dari ukuran normal diikuti
dengan peningkatan libido, pertumbuhan
rambut seperti pola laki – laki dan berhentinya
siklus menstruasi.4
PENATALAKSANAAN
Psikologis dan intervensi sosial
Terdapat panduan sebagai berikut2:
1. Anamnesis lengkap termasuk evaluasi
keluarga, penting untuk mencari masalah
emosional dan perilaku, masalah pada masa
kecil yang belum selesai efeknya hingga kini.
2. Terapi bertujuan agar terjadi
perkembangan terutama identitas jenis
kelamin dengan mengeksplorasi karakteristik
alamiah anak atau remaja muda.
3. Pengenalan dan penerimaan terhadap
masalah gangguan identitas dan penghapusan
stigma “tabu” dari masyarakat.
4. Keputusan untuk menerima “gender”
seorang anak sangat sulit, baik anak maupun
orang tua membutuhkan dukungan
untuk memperbaiki hubungan, termasuk
menghadapi tanggapan orang lain. Bantuan
profesional dibutuhkan untuk membantu
mencari solusi terbaik.
Intervensi terapeutik lebih baik jika dilakukan
sedini mungkin pada awal kehidupan anak
untuk prognosis yang lebih baik.2
Peranan pelayanan kesehatan mental anak
dan remaja muda, terbagi dalam tiga bagian:
1. Anamnesis langsung dan tata laksana
terhadap kesulitan kesehatan mental anak
dan remaja anak.
2. Anak yang sesuai dengan kriteria
gangguan identitas jenis kelamin pada DSM-
IV atau ICD-10, segera dirujuk ke spesialis
agar mendapat pelayanan profesional
multidisipliner identitas jenis kelamin.
3. Penyediaan konsultasi dengan ahli
hormonal bagian anak untuk pemeriksaan
fisik, edukasi tentang pertumbuhan dan
masalah hormonal serta intervensinya.
PROGNOSIS
Anak
Anak laki - laki biasanya mengalami gangguan
ini sebelum usia 4 tahun dan konflik kelompok
mulai terjadi pada awal sekolah, sekitar usia 7 –
8 tahun. Perilaku feminin biasanya berkurang
saat anak laki-laki bertumbuh. ”Cross-dressing”
adalah salah satu contoh sikap dari gangguan
tersebut, sudah terlihat dari sebelum usia 4
tahun.
Baik pada pria maupun wanita, satu hingga
dua per tiga kasus tumbuh menjadi
homoseksual. Jika gangguan identitas jenis
kelamin menetap hingga dewasa, maka
memiliki tendensi menjadi kronik dan disertai
beberapa periode remisi.3
Dewasa
Laki-aki dewasa yang mengalami rasa
ketidaksesuaian dengan anatomi seksualnya
dan secara seksual tertarik pada sesama
jenis, biasanya sudah mengalaminya
sedari kecil. Ketertarikan terhadap sesama
jenis dimulai pada awal masa remaja
dan mulai menganggap diri mereka
sebagai homoseksual. Pasien wanita mulai
mengalami gangguan ini pada saat dewasa
saat menganggap dirinya sebagai lesbian
karena ketertarikannya terhadap sesama
jenis. Ketertarikan ini terjadi karena wanita
tersebut melihat dirinya sebagai seorang
pria; mereka meminta agar diperlakukan
dan dianggap sebagai laki – laki oleh
pasangan.3
SIMPULAN
Gangguan identitas jenis kelamin adalah
suatu gangguan yang memiliki ciri berupa
preferensi seseorang yang kuat untuk
hidup sebagai individu yang memiliki jenis
kelamin berlawanan dari anatomi seksnya.
Etiologi gangguan ini belum jelas. Kriteria
diagnosis dapat menurut DSM-IV atau
ICD-10; pembagian dan penggolongan
gangguan ini harus dimengerti secara
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
 TINJAUAN PUSTAKA

seksama oleh para dokter. Selain itu alur baik mengingat tindakan yang dilakukan merupakan tahap awal penatalaksanaan dan
diagnosis serta penatalaksaan juga harus akan bersifat permanen perubahannya. jika dibutuhkan dapat berlanjut pada terapi
diketahui dan dipertimbangkan dengan Terapi non-farmakologis berupa konseling farmakologis.

DAFTAR PUSTAKA
1. Pusat Bahasa Departemen Pendidikan. Kamus Besar Bahasa Indonesia. Edisi keempat. Balai Pustaka; 2008.
2. Tomer Shechner. Gender identity disorder: A literature review from a developmental perspective. Israel: Department of Psychology, Tel Aviv University; 2010.
3. Medraś M, Jóźków P. Transsexualism - Diagnostic and therapeutic aspects. Poland: Department of Endocrinology, Diabetology and Isotope Therapy, Medical University of Wrocław;
2010.
4. Benjamin JS. Synopsis of psychiatry. 10th ed. NewYork: Lippincott Williams and Wilkins; 2007.
5. Freud S. Three essays on the theory of sexuality. London: Hogarth Standard Edition; 2006.
6. Liben LS, Bigler RS. Developmental gender differentiation: Pathways in conforming and nonconforming outcomes. Switzerland: Gay Lesbian Mental Health Community; 2008.

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 831

 LAPORAN KASUS

Strangulasi Penis: Laporan Kasus

Didit Pramudhito
Departemen Bedah RSU dr Mohammad Hoesin / Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya,
Palembang, Sumatera Selatan, Indonesia

ABSTRACT
Strangulasi penis merupakan kasus yang jarang, tetapi sangat serius, dan dapat menyebabkan kehilangan organ. Penatalaksanaan harus
dilakukan segera dengan melepas benda penyebab untuk mencegah komplikasi. Laporan ini mengenai satu kasus strangulasi penis oleh
cincin logam.

Kata kunci: strangulasi penis, cincin metal

ABSTRAK
Penile strangulation is rare and usually following placement of constricting objects to enhance sexual stimulation. This condition requires
prompt treatment to prevent potentially devastating outcomes as delay may lead to irreversible penile ischemia and gangrene. Among different
methods, there is no universally successful technique. We present an unusual case of strangulation of the penis by metallic ring that required
urgent removal using an electric cutter. Didit Pramudhito.Penile Strangulation: Case Report.

Key words: penile strangulation, metallic ring

PENDAHULUAN sebelum datang di IRD. Dari pemeriksaan

Strangulasi penis adalah keadaan darurat yang
jarang di bidang urologi namun memerlukan
penatalaksanaan segera untuk mencegah
morbiditas pada penis Kasus strangulasi penis
pertama kali dilaporkan oleh M. Gautier pada
tahun 1755. Keterlambatan penatalaksanaan
akan menyebabkan kerusakan yaitu nekrosis
penis. Strangulasi penis terjadi akibat
penggunaan benda asing pada penis dengan
tujuan meningkatkan orientasi seksual, iseng
dan memperpanjang waktu ereksi. Berbagai
macam benda yang pernah digunakan,
antara lain, adalah plastik, cincin, botol, dan
logam. Benda asing tersebut menyebabkan
terjadinya sindrom kompartemen pada
penis akibat gangguan aliran darah sehingga
terjadi iskemia dan nekrosis. Beberapa teknik
penatalaksanaan strangulasi penis telah
digunakan, yaitu dengan pemotong/cutter,
tang, bor, dan gergaji listrik.
fisik didapatkan penis edema dan berwarna
kehitaman dan terkelupas/degloving,
didapatkan cincin logam pada pangkal penis
dengan diameter 3 cm, tebal 5 mm dan lebar
2 cm.
Dengan pembiusan dilakukan pelepasan
cincin logam menggunakan alat pemotong
logam listrik yang dikerjakan di kamar operasi.
Selama proses pemotongan, penis dilindungi
dengan spatula agar tidak terluka/terpotong Gambar 2 Setelah operasi
dan selalu disiram air steril dingin untuk
mencegah luka bakar pada penis. Operasi
selama 30 menit berhasil memotong cincin
logam. Setelah tindakan, kulit penis kemerahan
dan dipasang kateter. Tiga hari pascaoperasi,
didapatkan kulit penis nekrosis, sedangkan
korpus kavernosum, korpus spongiosum dan
glans penis baik.

LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki 29 tahun datang ke Instalasi
Rawat Darurat/IRD RSU dr. Mohammad
Hoesin Palembang rujukan dari rumah sakit
daerah, dengan keluhan penis bengkak dan
berwarna kehitaman setelah memasang
cincin logam pada pangkal penis sejak 2 hari
Gambar 3 Cincin logam setelah dilepas dari penis
DISKUSI
Strangulasi penis merupakan keadaan darurat
urologi yang jarang, tetapi merupakan kasus
Gambar 1 Sebelum operasi trauma yang serius. Penatalaksanaan yang

Alamat korespondensi email: dpramudhito@yahoo.com

832 CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

 LAPORAN KASUS

benar dengan segera akan menurunkan
angka morbiditas kerusakan penis. Benda
yang menyebabkan strangulasi penis
terdiri dari logam atau non-logam yang
digunakan untuk iseng, orientasi seksual,
dan memperpanjang waktu ereksi. Kadang-
kadang, pasien mempunyai gangguan jiwa
dengan tujuan melukai diri sendiri. Kerusakan
akibat bahan non-metal biasanya lebih
berat dibandingkan dengan bahan metal.
Kerusakan juga tergantung lamanya benda
tersebut menjerat penis.
Pada kasus ini, pasien datang setelah 2 hari
terjadi strangulasi penis sehingga terjadi
udem hebat dan menyebabkan kulit penis
terkelupas/degloving. Cincin logam dilepas
menggunakan pemotong metal listrik yang
dikerjakan di kamar operasi, kemudian
dipasang kateter.
SIMPULAN
Strangulasi penis merupakan kasus jarang,
tetapi sangat serius, dan dapat menyebabkan
kehilangan organ. Penatalaksanaan harus
segera dilakukan dengan melepas benda
penyebab untuk mencegah komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Cassidy DJ, Mador D. Genital incarceration: An unusual case report. Can Urol Assoc J. 2010;4(3):E76-8.
2. Maruschke M, Seiter H. Total infarction of the penis caused by entrapment in a plast. Urologe A. 2004;43:843-4.
3. Bart S, Culty T, Pizzoferrato AC, Thibault F, Girault N, Chartier-kastler E, Richard F. Complete necrosis of the penis and testes by strangulation in a psychotic patient. Prog Urol.
2008;18(7):483-5.
4. Santucci RA, Deng D, Carney J. Removal of metal penile foreign body with a widely available emergency-medical-services-provided air driven grinder. J Urol. 2004;63:1183-4.

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 833

 BERITA TERKINI
Apixaban sebagai Terapi Pencegahan Stroke dan
Emboli Sistemik pada Pasien-Pasien Fibrilasi Atrium
F
DA (Food and Drug Administration)
memberikan persetujuan pada apixaban
sebagai terapi pencegahan stroke dan
emboli sistemik pada pasien-pasien dengan
fibrilasi atrium tipe non-valvuler.
Fibrilasi atrium merupakan salah satu
jenis aritmia jantung yang paling sering
ditemukan. Di Amerika Serikat diperkirakan
kurang lebih 2,66 juta orang mengalami
kondisi ini dan diperkirakan akan meningkat
menjadi 12,1 juta orang pada tahun
2050. Fibrilasi atrium merupakan faktor
independen yang meningkatkan risiko
stroke hingga 5 kali lipat. Kejadian emboli
kardiogenik pada pasien fibrilasi atrium
lebih besar dibandingkan dengan emboli
arterial akibat aterosklerosis dan cenderung
menyebabkan penyumbatan segmen
arteri servikoserebral yang lebih proksimal,
dengan konsekuensi terjadi infark yang
lebih luas. Stroke yang disebabkan emboli
karena fibrilasi atrium menyebabkan defisit
834
neurologik lebih berat, buruknya outcome
fungsional pasien yang lebih lama dan
kematian lebih tinggi.
Strategi terapi bagi pasien fibrilasi atrium
sangat kompleks, ditujukan untuk mengatur
ritme dan denyut jantung bersamaan
dengan terapi anti-trombotik untuk
mencegah tromboemboli; warfarin dan
acetylsalicylic acid merupakan pilihan terapi
standar. Walau warfarin mencegah kejadian
stroke hingga 64%, pemberiannya memiliki
keterbatasan, di antaranya karena efek kerja
lambat, therapeutic window sempit dan
metabolismenya terpengaruh diet, obat-
obatan dan adanya polimorfisme genetik.
Karena respons terhadap dosis yang tidak bisa
diramalkan, pemberian warfarin memerlukan
pengawasan ketat terhadap faktor-faktor
koagulasi untuk memastikan bahwa efek
koagulasi telah tercapai. Acetylsalicylic acid
lebih mudah digunakan namun efektivitasnya
kurang dibandingkan warfarin.
Obat-obatan golongan penghambat faktor
Xa, yang relatif masih baru, sangat bermanfaat
sebagai terapi pencegahan stroke dan emboli
bagi pasien-pasien dengan fibrilasi atrium.
Apixaban merupakan obat penghambat faktor
Xa oral dengan selektivitas tinggi, bekerja secara
langsung dan diberikan sebagai pencegahan
serta terapi penyakit tromboemboli. Apixaban
memiliki afinitas tinggi terhadap faktor Xa dan
afinitas yang relatif rendah untuk trombin
dan tripsin. Karena afinitas dan selektifitasnya
yang tinggi, apixaban diperkirakan memiliki
keunggulan farmakologik dibandingkan obat-
obat penghambat faktor Xa lainnya, sehingga
memperbaiki pilihan terapi.
Persetujuan FDA sebagai terapi pencegahan
stroke dan emboli sistemik pada pasien fibrilasi
atrial tipe non-valvuler adalah berdasarkan
hasil positif penelitian ARISTOTLE (Apixaban for
Reduction In Stroke and Other ThromboemboLic
Events in Atrial Fibrillation) dan penelitian
AVERROES (Apixaban versus Acetylsalicylic Acid
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
 BERITA TERKINI

Tabel 1 Perbandingan outcome primer dan sekunder apixaban vs acetylsalicylic acid. diterapi dengan warfarin. Outcome primer
Outcomes Apixaban Acetylsalicylic Relative risk untuk stroke dan emboli sistemik lebih rendah
(n=2809) Acid (n=2791) (95% CI) pada kelompok apixaban dibandingkan
Stroke or systemic embolic event 1.6 3.6 0.46 (0.33-0.64) dengan kelompok warfarin (212 pasien vs 265
Stroke, embolic event, MI, or vascular death 4.1 6.2 0.66 (0.53-0.83) pasien; 0,79; CI 0,66-0,95; P<0,001, untuk non-
MI 0.7 0.8 0.85 (0.48-1.50) inferioritas dan p=0,01 untuk superioritas).
Vascular death 2.5 2.9 0.86 (0.64-1.16)
Sedangkan untuk outcome sekunder, angka
Cardiovascular hospitalizations 11.8 14.9 0.79 (0.68-0.91)
kematian di kelompok apixaban lebih rendah
Total death 3.4 4.4 0.79 (0.62-1.02)
dibandingkan dengan angka kematian di
kelompok warfarin (3,52% vs 3,94% per-tahun;
HR 0,89; 95% CI, 0,80-0,99; P= 0,047).

Penelitian AVERROES (The Apixaban versus

Acetylsalicylic Acid to Prevent Strokes), adalah
sebuah penelitian yang membandingkan
keamanan dan efektivitas apixaban dengan
acetylsalicylic acid pada pasieni fibrilasi atrial,
dihentikan lebih awal oleh komite pengamat
data independen (independent data
monitoring committee). Penghentian lebih
awal ini dilakukan setelah ada bukti nyata
bahwa apixaban secara klinis mengurangi
kejadian stroke dan embolisme sistemik.

Apixaban sebelumnya telah disetujui untuk

dipasarkan di Eropa dan di Canada sebagai
terapi pencegahan stroke dan emboli sistemik
pada pasien fibrilasi atrial non-valvuler pada.
Persetujuan di Amerika Serikat yang lebih
lambat karena FDA Amerika masih meminta
beberapa data penelitian ARISTOTLE. FDA
juga mengingatkan agar pasien dengan
katup jantung buatan atau pasien fibrilasi
atrial karena gangguan katup jantung agar
tidak diterapi dengan apixaban.

Simpulannya, setelah persetujuan diberikan

to Prevent Strokes in Atrial Fibrillation Patients
Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K
Antagonist Treatment).
Penelitian ARISTOTLE oleh dr. Renato Lopes
dkk. merupakan penelitian acak, tersamar
ganda, multisenter, fase III, melibatkan 18201
pasien fibrilasi atrial dari 1000 pusat penelitian
yang tersebar di 40 negara. Pasien dalam
penelitian ini secara acak diterapi dengan
apixaban 5 mg dua kali sehari (pada pasien-
pasien tertentu 2,5 mg dua kali sehari) atau
warfarin yang dititrasi mendekati rentang
INR (international normalized ratio) antara 2,0
hingga 3,0. Hasil penelitian memperlihatkan
bahwa apixaban secara bermakna
mengurangi stroke dan emboli sistemik. Selain
itu, pasien yang diterapi dengan apixaban
juga mengalami perdarahan yang lebih sedikit
dibandingkan dengan kelompok pasien yang
di Eropa dan Kanada, apixaban disetujui untuk
pemasarannya sebagai terapi pencegahan
stroke dan emboli sistemik pada pasien-pasien
fibrilasi atrial tipe non-valvuler di Amerika
Serikat. Persetujuan diberikan berdasarkan
hasil penelitian ARISTOTLE dan AVERROES,
yang menunjukkan bahwa apixaban lebih
baik dibandingkan dengan warfarin dan
acetylsalicylic acid dalam pencegahan stroke
sekunder dan emboli sistemik.  (YYA)

REFERENSI:
1. Lopes RD, Alexander JH, Al-Khatib SM, Ansell J, Diaz R, Easton JD, Gersh BJ, Granger CB, Hanna M, Horowitz J, Hylek EM, McMurray JJ, Verheugt FW, Wallentin L. Apixaban for reduction in
stroke and other ThromboemboLic events in atrial fibrillation (ARISTOTLE) trial: design and rationale. Am Heart J 2010;159:331-9.
2. Lopes RD, Al-Khatib SM, Wallentin L, Yang H, Ansell J, Bahit C, et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to patient risk of stroke and of bleeding in atrial
fibrillation: a secondary analysis of a randomised controlled trial. The Lancet 2012;380(9855):1749-58.
3. O’Riordan M. FDA AVERROES: Apixaban yields significant reductions in stroke, no increased bleeding. [Internet] [cited 30 Dec 2012]. Available from: http://www.medscape.com/
viewarticle/776846
4. O’Riordan M. FDA Approves Apixaban to Prevent Stroke in Nonvalvular AF. [Internet] [cited 30 Dec 2012]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/776846

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 835


Recombinant Human Soluble Thrombomodulin
Menurunkan Mortalitas Pasien DIC
I
nteraksi antara sistem koagulasi dengan
reaksi inflamasi selama sepsis dapat
menyebabkan kerusakan organ yang
diikuti dengan sindrom disfungsi multiorgan
atau bahkan kematian. Koagulasi intravaskuler
diseminata (DIC) merupakan suatu prediktor
mortalitas yang kuat pada sepsis berat.
Bakhtiari dkk menunjukkan bahwa mortalitas
28 hari pada pasien DIC adalah 45%, dan 25%
pada pasien tanpa DIC. Oleh karena itu terapi
antikoagulan diharapkan dapat bermanfaat
tidak hanya dalam terapi koagulopati septik,
tetapi juga pada sepsis berat.
Manfaat dalam hal mortalitas telah
ditunjukkan saat recombinant human activated
protein C (rhAPC) diberikan pada manusia
dalam studi PROWESS (Recombinant Human
Activated Protein C Worldwide Evaluation in
Severe Sepsis). Analisis post hoc menunjukkan
bahwa penurunan absolut mortalitas yang
lebih besar ditemukan secara bertahap pada
penyakit dengan derajat basal yang lebih
tinggi. Surviving Sepsis Campaign Guidelines
2008 telah menyarankan terapi rhAPC. Namun,
pemberian antitrombin, suatu antikoagulan
endogen lainnya gagal menurunkan
mortalitas 28 hari dalam studi KeyberSept.
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
Thrombomodulin merupakan suatu protein
transmembran pada permukaan sel endotel
yang berperan penting dalam regulasi
koagulasi intravaskuler. Delyaeye dkk
melaporkan bahwa thrombomodulin bekerja
sebagai regulator negatif sistem komplemen,
yang teraktivasi pada sepsis berat dan
berkontribusi pada kegagalan multi organ
dan kematian.
Recombinant human soluble thrombomodulin
(rhTM), suatu obat antikoagulan baru, telah
mendapat persetujuan dan digunakan
secara klinis untuk terapi DIC di Jepang.
Obat ini berikatan dengan trombin untuk
menginaktivasi koagulasi, dan kompleks
trombin-rhTM mengaktivasi protein C untuk
memproduksi protein C teraktivasi (APC), yang
dengan adanya protein S, menginaktivasi
faktor VIIIa dan Va, sehingga menghambat
pembentukan trombin lebih lanjut. Oleh
karena itu, N-terminal lectin-like domain
dari rhTM merupakan struktur unik yang
menunjukkan aktivitas anti-inflamasi, yang
dapat menurunkan protein high-mobility group
box 1(HMGB1) dan lipopolisakarida dalam
plasma pada endotoksemia eksperimental.
Sehingga rhTM mungkin cocok untuk terapi
BERITA TERKINI
pasien sepsis. Efek rhTM pada DIC sebelumnya
telah dinilai dalam uji klinik acak multi senter
di Jepang dan resolusi DIC lebih baik secara
bermakna pada kelompok rhTM dibanding
kelompok unfractionated heparin.
Kemudian dilakukan suatu studi untuk
menilai efikasi rhTM pada 65 pasien DIC
yang disebabkan sepsis yang memerlukan
ventilator. Semua pasien memenuhi kriteria
sepsis berat dan kriteria International Society on
Thrombosis and Haemostasis untuk DIC yang
nyata. Sebanyak 45 pasien tidak mendapat
rhTM (kelompok kontrol) dan 20 pasien
mendapat rhTM 0,06 mg/kg/hari selama 6
hari (kelompok rhTM). Parameter utama hasil
studi adalah mortalitas 28 hari. Hasil analisis
menunjukkan bahwa mortalitas 28 hari secara
bermakna lebih rendah pada kelompok rhTM
dibanding kelompok kontrol (adjusted hazard
ratio 0,303, 95% CI 0,106-0,871, p=0,027). Skor
SOFA (sequential organ failure assessment) pada
kelompok rhTM menurun secara bermakna
dibandingkan kelompok kontrol (p=0,028).
Skor SOFA menurun cepat pada kelompok
rhTM dibandingkan kelompok kontrol pada
hari ke-1 (p<0,05).Dari hasil studi tersebut
disimpulkan bahwa pemberian rhTM dapat
837
 BERITA TERKINI

kedua kelompok (p=0,009). Kedua komponen

pernapasan, skor SOFA dan skor injuri paru,
pada kelompok rhTM lebih rendah secara
bermakna dibanding kelompok kontrol
(masing-masing p=0,034 dan p<0,001).Dari
hasil studi tersebut disimpulkan bahwa rhTM
dapat mempunyai manfaat bermakna pada
mortalitas dan disfungsi pernapasan pada
pasien DIC yang disebabkan oleh sepsis.

Studi berikutnya yang merupakan studi kohort

memperbaiki disfungsi organ pada pasien
DIC yang disebabkan sepsis.
Selanjutnya, studi lain juga telah dilakukan
untuk menilai efikasi rhTM untuk terapi
pasien koagulasi intravaskuler diseminata
(DIC) yang disebabkan oleh sepsis dalam
hal mortalitas dan disfungsi pernapasan.
Disfungsi pernapasan yang terkait dengan
sepsis berat merupakan suatu kondisi serius
yang menyebabkan prognosis buruk. Aktivasi
koagulasi merupakan konsekuensi dari dan
berkontribusi pada injuri paru pada sepsis
berat.
Studi tersebut melibatkan 86 pasien dengan
DIC disebabkan sepsis yang memerlukan
penatalaksanaan ventilator. Sebanyak 45
pasien diterapi tanpa rhTM (kelompok kontrol),
dan 41 pasien lainnya diberi rhTM 0,06 mg/
kg/hari selama 6 hari (kelompok rhTM). Pasien
diikuti hingga 90 hari setelah mulai studi. Skor
SOFA dan skor injuri paru dicatat hingga 7 hari
setelah mulai studi.Hasilnya menunjukkan
bahwa karakteristik basal beratnya penyakit
secara bermakna lebih tinggi pada kelompok
rhTM dibanding kelompok kontrol, namun,
tingkat mortalitas 90 hari pada kelompok rhTM
secara bermakna lebih rendah dibanding
kelompok kontrol (37% vs 58%, p=0,038).
Terdapat perbedaan dalam perubahan serial
skor SOFA dari basal hingga hari ke-7 antara
retrospektif juga telah dilakukan di 3 rumah
sakit rujukan ketiga di Jepang antara Januari
2006 dan Juni 2011 untuk menilai efikasi,
keamanan, dan khususnya mortalitas yang
dikaitkan dengan terapi rhTM pada pasien
dengan DIC yang disebabkan oleh sepsis
yang memerlukan penatalaksanaan ventilator.
Parameter utama hasil studi adalah mortalitas
di rumah sakit, dengan durasi terapi ICU,
perubahan skor DIC, dan tingkat komplikasi
perdarahan sebagai parameter hasil studi
sekunder. Sebanyak 68 pasien mendapat rhTM
dan 94 pasien lainnya tidak mendapat rhTM.
Hasilnya menunjukkan bahwa pasien yang
mendapat rhTM mempunyai karakteristik
penyakit basal yang lebih tinggi. Setelah
penyesuaian ketidakseimbangan dengan
analisis skor kecenderungan bertingkat,
terapi rhTM secara bermakna dikaitkan
dengan penurunan mortalitas di rumah sakit
(adjusted hazard ratio 0,45, 95% Ci 0,26-0,77;
p=0,013). Ditemukan kaitan antara terapi
rhTM dengan jumlah hari bebas ICU, hari
bebas ventilator, dan hari bebas vasopresor
yang lebih tinggi. Skor DIC secara bermakna
menurun pada kelompok rhTM dibandingkan
dengan kelompok kontrol pada periode awal
terapi rhTM, di mana kejadian efek samping
perdarahan tidak berbeda antara kedua
kelompok.
Dari hasil studi tersebut disimpulkan bahwa
terapi rhTM dikaitkan dengan penurunan
mortalitas pada pasien dewasa dengan DIC
yang disebabkan sepsis yang mendapat
ventilasi secara mekanik.  (EKM)

REFERENSI:
1. Ogawa Y, Yamakawa K, Ogura H, Kiguchi T, Mohri T, Nakamori Y, et al. Recombinant human soluble thrombomodulin improves mortality and respiratory dysfunction in patients with
severe sepsis. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72(5):1150-7. doi: 10.1097/TA.0b013e3182516ab5.
2. Ogura H, Fujimi S, Morikawa M, Ogawa Y, Mohri T, Nakamori Y, et al. Recombinant human soluble thrombomodulin in sepsis-induced disseminated intravascular coagulation: A multicenter
propensity score analysis. Intensive Care Med. 2013 [Internet] 2013. [cited 2013 Feb 28]. Available from: http://www.docguide.com/recombinant-human-soluble-thrombomodulin-
sepsis-induced-disseminated-intravascular-coagulation-multi?tsid=5
3. Yamakawa K, Fujimi S, Mohri T, Matsuda H, Nakamori Y, Hirose T, et al. Treatment effects of recombinant human soluble thrombomodulin in patients with severe sepsis: A historical control
study. Crit Care 2011;15:R123.

838 CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

 BERITA TERKINI

Efek Pemberian Karbohidrat Oral Praoperasi

P
uasa praoperasi dan pembedahan Tabel 1 LOS secara bermakna lebih rendah pada kelompok yang diberi karbohidrat praoperasi jika dibandingkan dengan
menyebabkan stres metabolik dan kelompok kontrol (p=0,0002)
resistensi insulin, yang ditandai dengan
kejadian hiperglikemia dan penurunan
respons jaringan (khususnya otot rangka dan
hati) terhadap kerja insulin biologis. Kejadian
resistensi insulin dikaitkan dengan peningkat-
an morbiditas, mortalitas, dan LOS (length
of hospital stay). Tindakan untuk mencegah
terjadinya resistensi insulin, seperti pemberian
terapi karbohidrat kompleks per oral mungkin
dapat memberikan keuntungan klinis.

Beberapa studi telah dilakukan untuk menilai

efek pemberian karbohidrat praoperatif
terhadap resistensi insulin pascaoperasi,
keseimbangan protein, komposisi tubuh,
respons hormon, fungsi sistem imun,
komplikasi, dan juga LOS. Beberapa studi
tersebut menunjukkan bahwa pemberian
karbohidrat praoperasi per oral aman dan
bermanfaat, akan tetapi efek klinis yang
berhubungan dengan penurunan LOS masih
kontradiktif.

Sebuah studi meta-analisis terbaru dilakukan

untuk menilai efek terapi karbohidrat
praoperasi terhadap LOS, kejadian resistensi Tabel 2 Kejadian komplikasi sebanding antara kedua kelompok (p=0,64)
insulin pascaoperasi, kejadian komplikasi,
dan kejadian PONV (postoperative nausea
and vomitting). Meta-analisis ini mengambil
studi nutrisi cairan per oral dengan
kandungan karbohidrat ≥50 g yang diberikan
praoperasi pada pasien yang akan menjalani
pembedahan elektif. Total 21 studi dimasukkan
ke dalam meta-analisis ini dengan 1685 pasien
yang dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu 733
menerima terapi karbohidrat praoperasi dan
952 di kelompok kontrol.
2. Kejadian komplikasi sebanding antara Simpulannya, pemberian terapi karbohidrat
Hasil studi tersebut: kedua kelompok (p=0,64). per oral praoperasi dikaitkan dengan
1. LOS secara bermakna lebih rendah pada 3. Penurunan kejadian resistensi insulin ter- penurunan LOS dan kejadian resistensi insulin
kelompok yang diberi karbohidrat praoperasi lihat secara bermakna pada kelompok yang di- pascaoperasi pada pasien yang akan menjalani
jika dibandingkan dengan kelompok kontrol beri karbohidrat praoperasi jika dibandingkan pembedahan, khususnya pembedahan
(p=0,0002). dengan kelompok kontrol (p<0,05). abdominal mayor.  (MAJ)

REFERENSI:
1. Awad S, Varadhan KK, Ljungqvist O, Lobo DN. A meta-analysis of randomised controlled trials on preoperative oral carbohydrate treatment in elective surgery. Clin Nutr. 2013;32(1):34-
44.
2. Soop M, Nygren J, Myrenfors P, Thorell A, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab.
2001;280(4):E576-83.
3. Yuill KA, Richardson RA, Davidson HI, Garden OJ, Parks RW. The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves
skeletal muscle mass postoperatively: A randomised clinical trial. Clin Nutr. 2005;24(1):32-7.

840 CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

 BERITA TERKINI

fibroblas bertanggung jawab pada

Pelembab dapat Membantu perkembangan skar hipertrofik. Hidrasi sendiri
mempunyai efek supresif pada produksi
Memperbaiki Skar dan Striae kolagen pada fibroblas sehingga mengurangi
skar yang berlebihan. Ada kutipan bahwa
hidrasi permukaan skar merupakan dasar
kerja dari 90% penatalaksanaan skar dan
kebanyakan krim, lotion, minyak mempunyai
efek yang bermanfaat pada skar terutama
pada kapabilitas hidrasinya.

Beberapa studi telah menunjukkan efek

pelembab pada penurunan tanda dan gejala
skar dan striae. Beberapa studi juga telah
melaporkan efek dari berbagai komponen
seperti ekstrak bawang Bombay, Centella
asiatica, hyaluronic acid, vitamin A palmitate,
dan antioksidan pada skar. Hyaluronic

S
kar (jaringan parut) pada kulit diketahui
mempunyai stratum korneum yang tidak
berfungsi baik, dan telah dilaporkan
adanya peningkatan TEWL (transepidermal
water loss). Studi telah menunjukkan bahwa
efek langsung hidrasi pada keratinosit
dan fibroblas juga berkontribusi pada
berkurangnya skar hipertropik (jaringan parut
yang berlebihan yang menonjol di atas bekas
luka).
Skar hipertrofik
Striae
Meskipun mempunyai etiologi dan
mekanisme biomekanik yang berbeda, telah
ditunjukkan bahwa striae (stretch mark) secara
anatomis mirip dengan skar dan mempunyai
karakteristik stratum korneum yang sama.
Striae adalah kelainan kulit berupa garis-
garis putih atau kemerahan pada kulit karena
peregangan pada kulit yang berlebihan,
misalnya pada kehamilan, obesitas, dll.
Sifat barier kulit melemah pada daerah skar, dan
jika skar membaik, barier kulit juga membaik.
Perbaikan sifat barier kulit diharapkan dapat
memperbaiki skar dan striae. Oklusi akan
menyebabkan perbaikan barier kulit dan
meningkatkan kelembutan stratum korneum,
dan pemulihan fungsi barier kulit juga dapat
menyebabkan berkurangnya pembentukan
skar. Oklusi dapat meregulasi produksi
sitokin epidermis dan faktor pertumbuhan,
perubahan pada faktor profibrotik dan
antifibrotik. Terdapat lebih dari satu mekanisme
oklusi di mana komponen pelembab dapat
bekerja langsung pada permukaan kulit atau
berinteraksi dengan lemak stratum korneum
untuk menginduksi transisi fase heksagonal
atau ortotrombotik sehingga membuat lemak
subkutan intrinsik lebih permeable. Oleh
karena itu, efek pelembab lebih dari sekedar
menghidrasi kulit, tetapi juga mempunyai
manfaat pleotropik kulit serta sebagai
vehikulum korneoterapi yang baik.
Studi-studi menyimpulkan bahwa efek
langsung hidrasi pada keratonosit dan
acid merupakan komponen yang dapat
memberi hidrasi kulit, sehingga kulit menjadi
lebih lembab dan lembut dan studi juga
menunjukkan bahwa hyaluronic acid dapat
mengurangi penampakan skar.
Suatu studi acak dengan kontrol pada pasien
yang mendapat dressing hidrokoloid atau
pelembab selama periode 2 bulan pada keloid
atau skar hipertrofik, menemukan penurunan
rasa gatal, sedikit penurunan rasa nyeri, dan
peningkatan kelembutan skar pada kedua
terapi. Disimpulkan bahwa hidrasi pada skar
menyebabkan perbaikan simtomatik pada
kosmesis skar.
Lebih lanjut, telah ditunjukkan dalam suatu
studi acak, dengan kontrol dan buta peneliti,
aplikasi krim mengandung ekstrak bawang
Bombay, Centella asiatica dan hyaluronic
acid selama periode 12 minggu pada striae
paha wanita memperbaiki penampilan
striae dibandingkan yang tidak mendapat
terapi. Perbaikan warna, kelembutan, dan
tekstur berbeda secara bermakna setelah
terapi 8 minggu antara kedua kelompok.
Ditemukan 100% respons dalam penampilan
striae secara keseluruhan, warna, dan tekstur,
dan 58% respons pada kelembutan striae.
Meskipun terapi ini tidak mengurangi ukuran
atau menghilangkan striae, namun dapat
membantu memperbaiki penampilan striae.
 (EKM)

REFERENSI:
1. Rawlings AV, Bielfeldt S, Lombard KJ. A review of the effects of moisturisers on the appearance of scars and striae. Int J Cosmet Sci. 2012;34(6):519-24. doi: 10.1111/j.1468-
2494.2012.00751.x.
2. Hyaluronic acid [Internet] [cited 2013 Feb 22]. Available from: http://www.vitaminstuff.com/supplements-hyaluronic-acid.html.

842 CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

 BERITA TERKINI

Terapi Pengganti Testosterone pada

Kanker Prostat Pasca Terapi Radiasi

L
ate-onset hypogonadism (LOH)
mempunyai karakteristik rendahnya
kadar testosterone serum (T), dan adanya
keluhan defisiensi androgen seperti hilangnya
libido, disfungsi ereksi, depresi, letargi, kesulitan
konsentrasi, gangguan tidur, osteoporosis
dan hilangnya kekuatan masa otot. LOH akan
meluas berpengaruh pada kesehatan pria lain
yang dipengaruhi oleh hormon testosteron
yaitu penyakit kardiovaskuler, resistensi insulin,
diabetes tipe 2, dan sindrom metabolik.

Terapi dengan testosterone replacement

therapy (TRT) akan memperbaiki keluhan-
keluhan hipogonadisme, tetapi ada beberapa
kontroversi kekhawatiran terhadap kejadian
kanker prostat karena diduga testosterone
dapat menstimulasi pertumbuhannya.
Penelitian Huggins dan Hudges tahun 1941
memperlihatkan kanker prostat stadium
metastasis mengalami regresi pada pria
setelah kastrasi dan pada penelitian lanjutan
secara in vitro memang terlihat adanya
pertumbuhan sel kanker prostat setelah
diberi testosterone. Tetapi penelitian ini
tidak kuat memperlihatkan kaitan antara
kadar testosterone serum yang tinggi dan
peningkatan risiko kanker prostat secara
klinis, cukup banyak studi yang kemudian
melakukan evaluasi pada pria hipogonadisme
yang mendapat TRT setelah prostatektomi
radikal tidak mendapatkan kasus rekurensi
atau progresivitas kanker prostat. Studi
serupa pada pasien kanker prostat dengan
brakiterapi dan atau radioterapi eksternal
dilanjutkan pemberian TRT melaporkan
peningkatan PSA hanya bersifat transien
tanpa terbukti adanya rekurensi atau
progresivitas serta tidak terbukti adanya
metastasis tulang.
Studi kohort retrospektif dilakukan dengan
tujuan melihat efikasi dan keamanan TRT
pada pria dengan kanker prostat pascaterapi
radiasi, penelitian ini dilakukan pada 13 pria
hipogonadisme dengan kanker prostat
pasca-brakiterapi dan radioterapi eksternal
dan dilanjutkan dengan pemberian terapi
pengganti testosterone sedikitnya selama 2
bulan dengan median follow up 2,5 tahun
hingga maksimal 5,5 tahun penelitian ini
dimulai antara tahun 2006 hingga 2011.
Testosterone serum, testosterone bebas,
estrogen, sex hormone-binding globulin
(SHBG), prostate-specific antigen (PSA),
hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht) yang
dieveluasi setiap 3 bulan setelah mulai
diberi TRT hingga bulan ke 67. Biopsi prostat
menunjukkan nilai Gleason 6 pada 4 pria,
nilai Gleason 7 pada 7 pria dan nilai Gleason
yaitu 8 pada 2 pria, penilaian Gleason adalah
sebagai petanda prognosis secara patologi
mikroskopis prostat dengan nilai tinggi
menunjukkan prognosis yang makin buruk.
Median usia pasien adalah 68 tahun (62,0–
77,0) kadar awal rerata testosterone adalah
178 ng/dL (88,0–263,5), rerata testosterone
bebas 10,1 (5,7–15,0) pg/mL dan PSA 0,30
(0,06–0,95) ng/mL.
Dengan median follow up pemberian TRT 29,7
bulan (rentang 2,3–67,3 bulan), didapatkan
peningkatan yang bermakna kadar rerata
T yaitu 368 (281,3–591) ng/dL dengan nilai
P=0,012, tanpa ada peningkatan pada Hb,
Ht, E, Testosterone bebas dan PSA (0,66 (0.16–
1.35) ng/mL nilai p =0,345). Tidak terlihat ada
peningkatan rekurensi kanker prostat.
Efek samping yang umum ditemukan pada
pemberian TRT ini adalah eritrositosis sekitar
18 % pada pemberian sediaan TRT transdermal
dan 40 % pada pemberian TRT injeksi.
Simpulan penelitian ini adalah tidak terlihat
peningkatan kadar PSA maupun rekurensi
kanker prostat pada pasien kanker prostat
pascaterapi radiasi dilanjutkan pemberian TRT,
terlihat peningkatan kadar testosterone serum
dan perbaikan keluhan hipogonadisme. 
(ARI)

REFERENSI:
1. AW Pastuszak, AM Pearlman, G Godoy, BJ Miles, LI Lipshultz, M Khera. Testosterone Replacement Therapy in the Setting of Prostate Cancer Treated With Radiation.Int J Impot
Res. 2013;25(1):24-28.
2. Traish AM, Guay A, Feeley R, Saad F. The dark side of testosterone deficiency: I. Metabolic syndrome and erectile dysfunction. J Androl 2009; 30: 10–22.
3. EA Jannini, GL Gravina, A Morgentaler, A Morales , L Incrocci , WJ Hellstrom. Is testosterone a friend or a foe of the prostate? J Sex Med 2011; 8: 946–955.

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 843


Dialisat Periotenal dengan Kandungan L-Carnitine
Memperbaiki Sensitivitas Insulin pada Pasien CAPD
L
-carnitine merupakan sebuah senyawa
penting yang terlibat dalam transfer
asam lemak rantai-panjang aktif
melintasi membran mitokondria maupun
dalam modulasi rasio asil koenzim A/
koenzim A bebas di berbagai kompartemen
intraseluler. Proses-proses ini akan
mengaktifkan beberapa fungsi metabolik
dan seluler, dan suplementasi L-carnitine
terbukti mampu menurunkan resistansi
insulin serta memperbaiki metabolisme lipid,
tropisme otot, dan reologi eritrosit. Karena itu,
L-carnitine boleh jadi lebih dianggap sebagai
obat bersyarat (conditional drug) ketimbang
vitamin bersyarat (conditional vitamin).
Beberapa studi menyelidiki efek
suplementasi L-carnitine pada pasien
dialisis. Kebanyakan studi dilakukan pada
pasien hemodialisis, dengan simpulan yang
kontroversial: hasil positif terbantahkan
dengan temuan berupa efek minimal atau
bahkan tanpa efek sama sekali. Hasil-hasil
tersebut, lebih lanjut, sering kali mengalami
bias karena kecilnya jumlah subjek, tidak
adanya kelompok kontrol, perbedaan data
biokimiawi yang diukur, dan tidak adanya
evaluasi kepatuhan pasien dan absorpsi
obat di usus. Di samping itu, hingga saat ini
masih belum jelas seberapa kadar carnitine
plasma yang adekuat sebagai patokan
target suplementasi carnitine pada pasien
dialisis.
Pada dialisis peritoneal, sejumlah publikasi
ilmiah juga menunjukkan hasil yang
kontroversial. Beberapa ilmuwan menemukan
adanya penurunan apolipoprotein B tanpa
perubahan kadar kolesterol, trigliserida, asam
lemak bebas, fosfolipid, dan apolipoprotein A
setelah pemberian L-carnitine oral dosis tinggi
dalam jangka pendek kepada pasien dewasa
atau, lebih sering, anak. Namun, sebagian
ilmuwan tidak menjumpai efek positif apa
pun.
REFERENSI:
1. Bonomini M, Di Liberato L, Del Rosso G, Stingone A, Marinangeli G, Consoli A, et al. Effect of an L-carnitine-containing peritoneal dialysate on insulin sensitivity in patients treated with
CAPD: A 4-month, prospective, multicenter randomized trial. Am J Kidney Dis. 2013 May 28. pii: S0272-6386(13)00783-X. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.04.007. [Epub ahead of print].
2. De Vecchi AF, Arduini A, Di Liberato L, Bonomini M. L-carnitine in peritoneal dialysis. G Ital Nefrol. 2011;28(4):393-400.
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
Studi in vitro memperlihatkan bahwa larutan
dialisis peritoneal yang mengandung
L-carnitine menyebabkan kerusakan pada
sel mesotelial dan endotelial lebih sedikit
ketimbang larutan dialisis yang mengandung
glukosa saja. Lebih mutakhir, L-carnitine telah
digunakan sebagai agen osmotik dalam
larutan dialisis eksperimental untuk manusia;
dalam hal ini, ultrafiltrasi peritoneal sebanding
dengan ultrafiltrasi yang diinduksi oleh larutan
glukosa.
Dalam dialisis peritoneal, konsentrasi glukosa
yang tinggi dari cairan dialisis berkontribusi
atas beberapa kelainan metabolik, termasuk
resistansi insulin. Belum lama ini, telah
dilangsungkan sebuah penelitian guna
mengevaluasi efikasi larutan dialisis peritoneal
dengan tambahan kandungan L-carnitine
untuk memperbaiki sensitivitas insulin.
Penelitian berdesain multicenter
parallel randomized controlled trial ini
mengikutsertakan pasien-pasien uremik
nondiabetik pengguna CAPD (continuous
ambulatory peritoneal dialysis) dari 8 pusat
dialisis peritoneal. Secara acak, pasien
menjalani dialisis peritoneal pertukaran
diurnal dengan larutan standar berbasis-
glukosa (1,5% atau 2,5% sesuai kebutuhan
pasien) atau larutan berbasis-glukosa
(kandungan glukosa sama persis) yang
diperkaya dengan L-carnitine (0,1%, berat/
volume; 2 g/kantong) selama 4 bulan.
BERITA TERKINI
Pertukaran nokturnal dengan icodextrin tidak
mengalami perubahan.
Sebanyak 35 pasien dialokasikan secara acak
ke dalam kedua kelompok perlakuan di atas,
27 di antaranya (larutan standar, n=12; larutan
eksperimental, n=15) dianalisis. Efek samping
tidak dikaitkan dengan terapi. Laju infus
glukosa pada kelompok L-carnitine meningkat
dari 3,8 ± 2,0 (SD [standard deviation]) mg/kg/
mnt pada baseline menjadi 5,0 ± 2,2 mg/kg/
mnt pada hari ke-120 (p=0,03), berbanding
dengan 4,8 ± 2,4 mg/kg/mnt pada baseline
dan 4,7 ± 2,4 mg/kg/mnt pada hari ke-120
pada kelompok kontrol (p=0,8).
Perbedaan laju infus glukosa antara kedua
kelompok adalah sebesar 1,3 (95%CI 0,0-
2,6) mg/kg/mnt. Pada pasien yang diterapi
dengan larutan yang mengandung L-carnitine,
volume urin tidak berubah secara bermakna
(p=0,1), dibandingkan dengan reduksi diuresis
bermakna yang terpantau di kelompok
kontrol (p=0,02). Untuk fungsi peritoneal,
tidak ada perbedaan teramati selama periode
observasi.
Sebagai simpulan, meskipun ukuran sampel
yang kecil menjadi keterbatasan penelitian
ini, penggunaan L-carnitine dalam larutan
dialisis berpotensi dijadikan sebagai salah
satu pendekatan baru untuk memperbaiki
sensitivitas insulin pada pasien nondiabetik
pengguna CAPD.  (AAM)
845
 BERITA TERKINI

Dexmedetomidine Mencegah Agitasi dan POV pada

Pasien Anak yang Menjalani Pembedahan Strabismus

M
eredakan kecemasan dan agitasi
pra dan pascaoperasi merupakan
perhatian yang penting bagi para
dokter spesialis anestesi anak. Kecemasan
dapat menyebabkan perilaku agresif,
meningkatkan depresi, dan berperan dalam
kesulitan penanganan nyeri pascaoperasi.
Beberapa jenis obat yang digunakan sebagai
tata laksana agitasi dan kecemasan pada pasien
anak adalah obat golongan benzodiazepine,
midazolam. Midazolam memiliki beberapa
efek positif dalam hal penanganan agistasi
dan kecemasan pada pasien anak, akan
tetapi tetap bukan merupakan obat yang
ideal karena beberapa efek samping, seperti
gangguan kognitif, amnesia, dan depresi
napas.

Dexmedetomidine, merupakan obat

golongan α2–agonist baru yang bekerja
sebagai sedasi, anti-cemas (anxiolytic)
dan juga memiliki efek analgesik, tanpa
efek samping depresi napas. Penggunaan
dexmedetomidine pada anak mulai
berkembang karena manfaat dan juga
efek samping seperti depresi napas lebih
minimal dibandingkan midazolam.
Pada saat ini dexmedetomidine hanya
disetujui untuk penggunaan pada pasien
dewasa, seperti pada pasien ICU dewasa
dengan ventilasi mekanik dan juga pasien
dewasa sebelum pembedahan. Penggunaan
dexmedetomidine pada pasien anak belum
mendapat persetujuan FDA, akan tetapi dari
beberapa studi terbaru pada pasien anak
yang menjalani pembedahan, penggunaan
dexmedetomidine memberikan hasil yang
cukup baik.
Studi terbaru terhadap 78 pasien anak
yang akan menjalani pembedahan
strabismus membandingkan efek pemberian
dexmedetomidine, ketamine, atau plasebo
terhadap parameter pascaoperasi, seperti
emergence agitation (EA) dan postoperative
vomitus (POV). Pasien anak berusia 2-7 tahun
yang akan menjalani pembedahan elektif
strabismus secara acak dibagi menjadi 3
kelompok dan menerima dexmedetomidine
1 μg/kgBB intravena (IV) + 1 μg/kgBB/jam
infus (kelompok DEX), atau ketamine 1 mg/
kgBB IV + 1 mg/kgBB/jam infus (kelompok
KTM), atau NaCl 0,9% (kontrol). Semua pasien
menjalani operasi dalam anestesi umum
dengan sevoflurane.
Hasil studi tersebut:
1. Skor PAED (Pediatric Anesthesia Emergence
Delirium) untuk EA secara bermakna lebih
rendah pada kelompok DEX dan KTM jika
dibandingkan dengan kontrol (p<0,001 dan
p=0,002).
2. Kejadian POV bermakna lebih rendah
pada kelompok DEX jika dibandingkan
dengan kelompok KTM (p=0,02) dan kontrol
(p=0,02).
3. Skor nyeri di ruang rawat inap pascaoperasi
lebih rendah secara bermakna pada kelompok
DEX dan KTM jika dibandingkan dengan
kontrol (p<0,001 untuk kedua kelompok).
4. Waktu untuk pelepasan LMA (laryngeal
mask airway) sebanding antara ketiga
kelompok.
Simpulannya, dexmedetomidine dan ketamine
efektif untuk mencegah agitasi dan nyeri
pascaoperasi setelah anestesi inhalasi dengan
sevoflurane pada pasien anak yang menjalani
pembedahan strabismus. Dexmedetomidine
efektif menurunkan kejadian POV jika
dibandingkan dengan ketamine dan plasebo.
 (MAJ)

REFERENSI:
1. Chen JY, Jia JE, Liu TJ, Qin MJ, Li WX. Comparison of the effects of dexmedetomidine, ketamine, and placebo on emergence agitation after strabismus surgery in children. Can J Anaesth.
2013.
2. Neema PK. Dexmedetomidine in pediatric cardiac anesthesia. Ann Card Anaesth. 2012;15(3):177-9.
3. Ghali AM, Mahfouz AK, Al-Bahrani M. Preanesthetic medication in children: A comparison of intranasal dexmedetomidine versus oral midazolam. Saudi J Anaesth. 2011;5(4):387-91.
4. Mizrak A, Erbagci I, Arici T, Avci N, Ganidagli S, Oner U. Dexmedetomidine use during strabismus surgery in agitated children. Med Princ Pract. 2011;20(5):427-32.

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 847


ACHIDO: Kombinasi Clopidigrel plus Atorvastatin
Dosis Tinggi Meningkatkan Efek Penghambatan
Anti-Platelet Clopidogrel
P
emberian atorvastatin dosis tinggi
dapat meningkatkan efek terapi
clopidogrel pada pasien-pasien PJK
(penyakit jantung koroner) stabil. Simpulan ini
dihasilkan dari penelitian Dr. DJ Angiolillo dkk.
dari University of Florida, Jacksonville, Amerika
Serikat. Hasil penelitian ini telah dipublikasikan
dalam JACC Cardiovascular Interventions edisi
bulan Februari 2013.
HTPR (High on-treatment platelet reactivity)
selama ini dianggap sebagai salah satu faktor
risiko kejadian iskemik berulang, terutama
pada pasien-pasien yang akan menjalani
PCI (percutaneous coronary intervention).
Pemberian clopidogrel dosis ganda dapat
menjadi salah satu pilihan terapi dalam
mengatasi HTPR ini.
Dalam penelitian, obat-obat golongan
statin (3-hydroxy-3-methyl glutaryl coenzyme
A reductase inhibitors) telah diketahui
bermanfaat untuk pasien risiko tinggi, dan
sangat direkomendasikan pada pasien PJK
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
sebagai terapi prevensi sekunder. Manfaat
pemberian statin ini didasari oleh cara kerja
statin, yang melampaui efek menurunkan
kadar lemak darah, di antaranya adalah efek
anti-trombotik; obat golongan statin dapat
menghambat ADP (adenosine diphosphate)
dan agregrasi platelet pada pasien sehat dan
PJK.
HTPR merupakan masalah yang umum
terjadi pada pasien-pasien dengan respons
lemah terhadap terapi clopidogrel. Apakah
pemberian atorvastatin bersamaan dengan
clopidogrel dapat mengatasi HTPR atau dapat
menurunkan reaktifitas platelet masih belum
diketahui pasti. Dijelaskan bahwa pemberian
dosis tinggi clopidogrel dan atorvastatin
secara bersamaan dapat menimbulkan
efek sinergistik yang telah terpantau dari
penelitian-penelitian sebelumnya, meskipun
beberapa penelitian tidak mendukung efek
sinergistik ini.
Penelitian ini adalah penelitian acak: pasien
BERITA TERKINI
yang akan menjalani PCI (percutaneous
coronary intervention) elektif, menerima terapi
clopidogrel seminggu sebelum prosedur
dilakukan. Dari 209 pasien yang menjalani
penyapihan (screening) sebelum PCI
dilakukan, 90 pasien (43%) memiliki HTPR atas
dasar pemeriksaaan VerifyNow P2Y12. Batasan
untuk HTPR adalah 235 PRU (platelet reaction
units).
Sejumlah 78 pasien secara acak diterapi
dengan 150 mg clopidogrel sehari atau 150
mg clopidogrel plus 80 mg atorvastatin.
Karakterisitik klinik dan biologik, serta temuan
angiografik pada baseline tidak berbeda
antar kelompok kohort. Semua pasien dalam
penelitian ini belum pernah diterapi dengan
statin. Dari kedua kelompok terapi, 38 pasien
dari masing-masing kelompok menyelesaikan
terapi selama 30 hari penelitian. (Satu
pasien dalam kelompok terapi clopidogrel
plus atorvastatin drop-out karena intoleran
terhadap atorvastatin dan 1 dari kelompok
pembanding karena intoleransi clopidogrel).
849
 BERITA TERKINI

platelet reactivity) ditandai dengan merah

dan PRU<235 ditandai dengan warna biru.
Garis yang menyambung memperlihatkan
pasien dengan reaktivitas yang stabil antara
T-1 dan T-2. Panah memperlihatkan pasien
yang reaktivitasnya berubah antara T-1 dan
T-2. Pada baseline semua pasien memiliki PRU
>=235.

Kedua kelompok penelitian tidak berbeda

dalam hal kejadian periprosedural infark
miokard atau rerata nilai CK-MB. Tidak ada
komplikasi lain yang dilaporkan.

Pemberian clopidogrel dosis ganda plus

Gambar
Gamb
Gambar Status
bar St rre
respons
esp
sponss p
pas
pa
pasien
assien tterhadap
erha
hadap
ha dap
da
ap tte
terapi
erap
api
pi p
pa
pada
ada ha
hari
ari
ri kke-
ke
ke-10
ee--10
10 ((T
(T-1)
TT--1) dan
dan ke
da ke-30
-30
30 (T
((T-2)
T-2)
2) atorvastatin dosis tinggi dapat menurunkan
reaktivitas platelet secara bermakna, dengan
kata lain dapat diberikan pada pasien-
pasien yang mengalami masalah HTPR.
Para ahli dalam penelitian ini memang tidak
menyarankan penggunaan dosis tinggi
seperti dalam penelitian ini, namun pemberian
clopidogrel dosis ganda dan atorvastatin dosis
tinggi dapat direkomendasikan pada situasi-
situasi khusus HTPR atau bila dosis clopidogrel
optimal gagal memberikan respons yang
dikehendaki.

Penelitian ini merupakan penelitian

Hasil penelitian memperlihatkan bahwa
reaktivitas platelet menurun secara bermakna
dibandingkan baseline pada kedua
kelompok penelitian setelah hari ke-10 dan
ke-30 terapi. Pada hari ke-30, pasien yang
diberi atorvastatin mengalami penurunan
kadar PRU lebih rendah secara bermakna
dibandingkan dengan terapi clopidogrel saja
- 188 vs 223 PRU (p<0,01, primary endpoint),
dan juga kejadian HTPR yang lebih rendah
(16% vs. 42%, p< 0,01).
Pada hari ke-10, lebih banyak pasien kelompok
terapi clopidogrel plus atorvastatin yang
menjadi responder optimal (dengan kriteria
penurunan kadar PRU <235), dibandingkan
dengan di kelompok clopidogrel saja (74% vs.
63% p=0,1), yang kemudian bermakna secara
statistik pada hari ke-30 (84% vs. 58%, p<0,02).
Status respons pasien terhadap terapi pada
hari ke-10 (T-1) dan ke-30 (T-2). Nilai PRU (P2Y12
reaction units) >=235 (HTPR, high on-treatment
farmakodinamik tanpa outcome klinis,
namun memperlihatkan cara mengurangi
HTPR (High-on-treatment platelet reactivity).
Dalam komentarnya, Dr. Matthew J. Price
dari Scripps Translational Science Institute in La
Jolla, California mengatakan bahwa penelitian
ini merupakan penelitian farmakodinamik
yang sangat menarik, dengan salah satu
kelemahannya adalah design penelitian
yang terbatas karena dilakukan hanya di satu
fasilitas kesehatan.
Simpulannya, pemberian clopidogrel dosis
ganda plus atorvastatin dosis tinggi dapat
menurunkan reaktivitas platelet secara ber-
makna, dengan kata lain dapat diberikan pada
pasien-pasien yang mengalami masalah HTPR
(High on-treatment platelet reactivity).  (YYA)

REFERENSI:
1. Davidson MH. Clinical significance of statin pleiotropic effects: hypothesesversus evidence. Circulation 2005;111:2280 –1.
2. Barker CM, Murray SS, Teirstein PS, Kandzari DE, Topol EJ, Price MJ. Pilot study of the antiplatelet effect of increased clopidogrel maintenance dosing and its relationship to CYP2C19
genotype in patients with high on-treatment reactivity. J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3:1001–7.
3. Leoncini M, Toso M, Maioli M, Angiolillo DJ, Giusti B, PHD, Marcucci R, et al. High-Dose Atorvastatin on the Pharmacodynamic Effects of Double-Dose Clopidogrel in Patients Undergoing
Percutaneous Coronary Interventions. Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:169 –79.
4. Piorkowski M, Weikert U, Schwimmbeck PL, Martus P, Schultheiss HP, Rauch U. ADP induced platelet degranulation in healthy individuals is reduced by clopidogrel after pretreatment with
atorvastatin. Thromb Haemost 2004;92:614 –20.

850 CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

 BERITA TERKINI

Penggunaan Cilostazol dibatasi pada pasien PAD

P
eripheral Artery Disease atau dikenal juga
dengan nama PAD adalah penyakit
yang mengenai pembuluh darah arteri
perifer. Pada pasien PAD, salah satu atau
beberapa pembuluh darah arteri perifernya
mengalami stenosis (penyempitan) sehingga
mengakibatkan iskemia jaringan. Salah satu
gejala utama PAD adalah klaudikasio, yaitu rasa
nyeri otot iskhemik yang berulang; biasanya
terjadi pada saat aktivitas fisik dan reda pada
saat istirahat.1

Gambar 1 Peripheral Artery Disease pada salah satu
tungkai.1
Cilostazol adalah salah satu obat yang
diindikasikan untuk pengobatan PAD selain
yang paling utama adalah modifikasi gaya
hidup. Cilostazol dapat bermanfaat pada pasien
PAD karena memiliki 2 mekanisme kerja yaitu
antiplatelet dan vasodilator. Cilostazol bekerja
sebagai inhibitor selektif phosphodiesterase
3 sehingga menurunkan proses degradasi
cAMP. Hasilnya adalah peningkatan kadar
cAMP di dalam sel. Peningkatan kadar cAMP
berakibat pada penurunan aktivitas platelet
dan vasodilatasi. Selain itu, mekanisme kerja
cilostazol belum sepenuhnya dipahami.2
Baru-baru ini, European Medicines Associoation
(EMA) memberikan rekomendasi kepada
pada tenaga kesehatan agar membatasi
penggunaan cilostazol pada pasien PAD
yang benar-benar mendapat manfaat dari
cilostazol. Dalam pernyataannya, disebutkan
bahwa risiko efek samping penggunaan
cilostazol cukup besar yaitu mencakup
serangan jantung, aritmia, angina dan
perdarahan. Oleh karena itu, disarankan agar
para tenaga kesehatan mengedepankan
perubahan perilaku, seperti berhenti
merokok dan olahraga rutin. Cilostazol hanya
direkomendasikan pada pasien yang tidak
mengalami perbaikan bermakna dengan
perubahan gaya hidup.3
Cilostazol sebaiknya tidak diberikan pada
pasien unstable angina atau pernah mengalami
infark miokard atau PCI (percutaneus coronary
angiography) dalam 6 bulan terakhir atau
riwayat takiaritmia berat. Cilostazol juga
sebaiknya tidak diberikan pada pasien yang
mendapat acetylsalicylic acid plus clopidogrel
atau kombinasi 2 atau lebih obat antiplatelet
atau antikoagulan.3
Apabila cilostazol digunakan untuk pasien
PAD, maka EMA merekomendasikan bahwa
dalam jangka waktu 3 bulan pasien harus
kontrol dan dokter harus mengevaluasi
apakah pasien mendapatkan perbaikan
bermakna. Apabila dalam 3 bulan tidak
terdapat perbaikan, maka rekomendasinya
adalah menghentikan penggunaan cilostazol
untuk pasien tersebut.3
Simpulan dari rekomendasi EMA ini adalah
cilostazol dikaitkan dengan beberapa efek
samping berat seperti perdarahan dan angina.
Oleh karena itu, tenaga kesehatan pengguna
cilostazol untuk Peripheral Artery Disease
direkomendasikan untuk mengevaluasi
setelah 3 bulan apakah pengobatannya
bermanfaat memperbaiki gejala pasien. 
(NNO)

REFERENSI:
1. Rowe VL. Peripheral Arterial Occlusive Disease. Medscape Reference [Internet]. 2011 [cited 2013 Mar 26]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/460178-
overview#a0104
2. Cilostazol Official FDA information, side effects and uses [Internet]. 2013 [cited 2013 Mar 26]. Available from: www.drugs.com/pro/cilostazol.html
3. Nainggolan L. EMA recommends restricting cilostazol use for PAD. Heartwire [Internet]. 2013 [cited 2013 Mar 26]. Available from: http://click.newsletter.theheart.org/?qs=afba4c6492204
8cb14185e7852e106c46dc336d475f0f37c7c53925362cf33962f48ba545e6f6e75

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 851


Bupivacaine vs levobupivacaine
pada Blok Aksilaris
B
lok pleksus brakialis aksilaris sangat
efektif untuk prosedur pembedahan
lengan bawah hingga siku. Ada ahli
anestesi yang menemukan bahwa blok
pleksus brakialis aksilaris cocok untuk prosedur
pembedahan siku, dan teknik kateter aksilaris
kontinu dapat diindikasikan untuk analgesi
pascaoperasi pada pasien tersebut. Karena
blok ini dilakukan jauh dari struktur neuraksial
dan paru, komplikasi terkait daerah tersebut
dapat dihindari. Teknik stimulasi saraf multipel
untuk blok aksilaris dengan 4 saraf distal
pleksus yang diidentifikasi dengan stimulator
saraf, dan injeksi terpisah yang dilakukan
untuk masing-masing, telah mencapai tingkat
keberhasilan yang tinggi serta onset blok yang
cepat. Blok saraf perifer kontinu bermanfaat
dalam memberikan anestesi pembedahan
dan analgesia pascaoperasi dengane fek
samping minimal.
Bupivacaine merupakan anestetik lokal yang
sering digunakan dan mempunyai manfaat
klinis lama kerja yang panjang dan rasio blok
saraf sensorik dan motorik yang baik. Namun
studi perbandingan bupivacaine dengan
levobupivacaine yang merupakan (S-)-
enantiomer dari bupivacaine masih terbatas.
Oleh karena itu, dilakukan suatu studi yang
membandingkan onset, efek anestetik, efek
samping, dan efek analgesik pascaoperasi
bupivacaine dan levobupivacaine dalam
kombinasi blok pleksus aksilaris dengan injeksi
saraf selektif dan teknik kateter kontinu.
Studi tersebut dilakukan pada 30 pasien
dengan pembedahan tangan dan lengan
bawah. Blok pleksus brakialis aksilaris dengan
REFERENSI:
Al E, Pirbudak L, Tahtaci N, Kul S. Combined axillary block with “selective” injection of nerves and the axillary catheter: Comparison of bupivacaine 0.25% or levobupivacaine 0.25%. Middle East
J Anesthesiol. 2012;21(5):705-12.
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
BERITA TERKINI
Setelah 30 menit, blok sensorik lengkap lebih
sering pada daerah inervasi saraf medianus
pada kelompok bupivacaine dibanding
kelompok levobupivacaine (p=0,022), dan
pada kelompok bupivacaine, blok sensorik
lengkap lebih sering pada daerah inervasi
saraf medianus dibanding saraf lain (p<0,05).
Blok motorik parsial saraf radialis lebih
sering pada kelompok bupivacaine (p<0,05).
Tourniket dapat ditoleransi dengan baik pada
semua pasien dengan keberhasilan blok
pada kedua kelompok. Durasi analgesia rata-
rata sama antara kelompok bupivacaine dan
levobupivacaine (p>0,05).
injeksi saraf selektif serta teknik kateter kontinu
dilakukan dengan 40 mL bupivacaine 2,5 mg/
mL atau levobupivacaine 2,5 mg/mL. Setelah
pemasangan kateter, blok motorik dan
sensorik dinilai, dan pasien diwawancara pada
24 jam pertama pascaoperasi. Kebutuhan
analgesik pertama pascaoperasi, kebutuhan
analgesik total, skala nyeri, dan efek samping
juga dicatat.
Hasilnya menunjukkan bahwa setelah 5 menit,
blok sensorik parsial dan blok motorik parsial
saraf medianus lebih sering terjadi pada
kelompok bupivacaine dibanding kelompok
levobupivacaine (masing-masing p=0,016 dan
p=0,04).
Dari hasil studi tersebut disimpulkan bahwa
untuk saraf median dan radialis, bupivacaine
memberikan onset blok sensorik dan
blok motorik yang lebih cepat dibanding
levobupivacaine. Keberhasilan umum terkait
pembedahan dan durasi analgesia identik
pada kedua kelompok. Memungkinkan untuk
melakukan kombinasi blok pleksus brakialis
aksilaris dengan injeksi saraf selektif dan
kateter aksilaris menggunakan bupivacaine
dan levobupivacaine 0,25% untuk memberikan
kontrol nyeri intraoperasi dan pascaoperasi
tanpa efek samping atau komplikasi yang
bermakna.  (EKM)
853
 BERITA TERKINI

Gangguan Psikiatrik pada Anak dan Remaja

Terkait dengan Anemia Defisiensi Besi

S
aat ini, defisiensi besi merupakan
problem nutrisi tersering di dunia,
dengan estimasi jumlah individu
terjangkit sebanyak 2,5-5 miliar jiwa. Dari
sekian banyak efek biologis besi, terdapat bukti
adekuat bahwa besi juga penting untuk fungsi
neurologis dan perkembangan. Dasar biologis
hambatan perkembangan perilaku dan
kognitif pada bayi dengan defisiensi besi tidak
sepenuhnya dipahami, tetapi kemungkinan-
kemungkinan yang ada meliputi: (i)
kelainan metabolisme neurotransmiter; (ii)
berkurangnya pembentukan mielin; dan (iii)
perubahan metabolisme energi otak.

Telah cukup banyak bukti lain yang

menunjukkan bahwa besi merupakan salah
satu komponen penting dalam perkembangan
dan fungsi kognitif, sensorimotor, dan sosial- Tabel 3 Kaitan antara anemia defisiensi besi dan gangguan psikiatrik
emosional, mengingat perkembangan proses-
proses di sistem saraf pusat amat bergantung
pada berbagai protein dan enzim yang
mengandung besi. Baru-baru ini, terungkap
HXM/SWI/1209/I/2

pula bahwa defisiensi besi pada masa-masa

awal kehidupan dapat meningkatkan risiko
morbiditas psikiatrik.

Keterkaitan antara anemia defisiensi besi

dan gangguan psikiatrik diteliti oleh Mu-
Hong Chen dkk. pada anak dan remaja.
Menggunakan data National Health Insurance
Database tahun 1996 hingga 2008, anak dan
remaja yang terdiagnosis mengidap anemia
defisiensi besi diidentifikasi dan dibandingkan
dengan kontrol sesuai usia dan jenis kelamin
(1:4) guna mengetahui ada tidaknya
peningkatan risiko gangguan psikiatrik.
Hasilnya memperlihatkan bahwa terdapat
total 2.957 pasien anak dan remaja (1.060 laki-
laki dan 1.897 perempuan) anemia defisiensi
besi disertai peningkatan risiko gangguan
psikiatrik, yang meliputi gangguan depresif
unipolar (OR [odds ratio] = 2,34, 95%CI 1,58-
3,46), gangguan bipolar (OR = 5,78, 95%CI
2,23-15,05), gangguan ansietas (OR = 2,17,
95%CI 1,49-3,16), gangguan spektrum autisme
(OR = 3,08, 95%CI 1,79-5,28), attention deficit
hyperactivity disorder (OR = 1,67, 95%CI 1,29-
2,17), gangguan tic (OR = 1,70, 95%CI 1,03-
2,78), hambatan perkembangan (OR = 2,45,
95%CI 2,00-3,00), dan retardasi mental (OR
= 2,70, 95%CI 2,00-3,65). Efek jenis kelamin
juga tercatat, yakni hanya pasien perempuan
dengan anemia defisiensi besi yang
menunjukkan peningkatan OR gangguan
bipolar (OR = 5,56, 95%CI 1,98-15,70) dan
gangguan tic (OR = 2,95, 95%CI 1,27-6,86).
OCD obsessive-compulsive disorder,
autism spectrum disorder, ADHD attention-
deficit hyperactivity disorder; cetak tebal
menunjukkan odds ratio (OR) yang secara
statistik bermakna.
Simpulannya, defisiensi besi meningkatkan
risiko berbagai gangguan psikiatri, meliputi
gangguan depresif unipolar, gangguan bipolar,
gangguan ansietas, gangguan spektrum
autisme, ADHD (attention deficit hyperactivity
disorder), hambatan perkembangan, dan
retardasi mental. Studi lanjutan diperlukan
untuk mengklarifikasi mekanisme keterkaitan
antara anemia defisiensi besi dan gangguan
ASD psikiatrik.  (AAM)

REFERENSI:
1. Beard J. Iron deficiency alters brain development and functioning. J Nutr. 2003;133(5):1468-72S.
2. Chen MH, Su TP, Chen YS, Hsu JW, Huang KL, Chang WH, et al. Association between psychiatric disorders and iron deficiency anemia among children and adolescents: A nationwide
population-based study. BMC Psychiatry. 2013;13:161.

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 855


Obat Parkinson Baru
yang Menjanjikan
S
tudi-studi terbaru yang dipresentasikan
dalam American Academy of Neurology
65thAnnual Meeting memberi berita
yang menjanjikan mengenai obat-obat baru
untuk pasien Parkinson.
Studi pertama menyajikan data baru
mengenai droxidopa untuk neurogenic
orthostatic hypotension (NOH). Studi ke dua
melaporkan mengenai keamanan dan efikasi
dari tozadenant untuk menghilangkan
fluktuasi pada pasien yang diberi levodopa.
Studi ke tiga melaporkan mengenai rasagiline
sebagai terapi tambahan untuk monoterapi
agonis dopamine untuk Parkinson. Hasil
ketiga studi ini memberikan berita yang
menjanjikan untuk pasien Parkinson.
Droxidopa untuk NOH
Studi droxidopa mempelajari efek obat ini
terhadap gejala ortostatik dan tekanan
darah sistolik saat berdiri pada 225 pasien
Parkinson dan NOH. Kondisi ortostastik
mempengaruhi sekitar 18% pasien
Parkinson, timbul dari kegagalan sistem
saraf otonom untuk merespons perubahan
postur karena pelepasan norepinephrine
yang inadekuat. Droxidopa sendiri adalah
sebuah prodrug oral yang akan diubah
menjadi norepinephrine.
Pasien dalam studi ini secara acak diberi
plasebo atau droxidopa (dititrasi dari 100
sampai 600 mg tiga kali sehari selama
periode 2 minggu tersamar ganda, diikuti
dengan periode 8 minggu tersamar ganda
dengan dosis yang sudah stabil). Pasien
yang diberi droxidopa mengalami perbaikan
signifikan dalam pusing / sensasi melayang
setelah 1 minggu dibandingkan plasebo
(P=0,008) dan menunjukkan tren perbaikan
setelah 8 minggu (P=0,077). Tekanan darah
sistolik saat berdiri membaik signifikan pada
REFERENSI:
Brooks M. New drugs hold promise of improved quality of life in PD. Medscape [Internet] 2013 [Cited 2013 March 21]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/780879
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
droxidopa dibandingkan dengan plasebo
setelah 1 minggu (6,8 mmHg; P=0,014) dan
menunjukkan perbaikan numeris setelah
8 minggu (2,2 mmHg; P =0,414). Pasien
droxidopa juga memiliki risiko jatuh yang
lebih kecil. Selama periode studi 10 minggu,
terdapat kejadian jatuh 0,38 /pasien/minggu
dibandingkan 1,73 pada kelompok plasebo,
menghasilkan perbaikan sebesar 78,%
(P=NS).
Droxidopa ditoleransi dengan baik, efek
samping terkait droxidopa yang paling umum
(> 5%) adalah nyeri kepala, pusing, hipertensi,
mual, dan kelelahan.
Tozadenant mengurangi Off-Time
Studi tozadenant merupakan studi 12
minggu, acak, tersamar ganda, fase 2 pada
pasien dengan Parkinson tahap lanjut yang
diberi levodopa dalam dosis stabil yang
mengalami setidaknya off time selama 2,5
jam per hari.
Off time penyakit Parkinson adalah periode
tertentu dalam satu hari saat medikasi kurang
bekerja baik, sehingga terjadi perburukan
gejala Parkinson. On time adalah periode
gejala Parkinson terkontrol baik.
Tozadenant, adalah sebuah antagonis selektif
reseptor adenosine 2—α oral, mengurangi
signifikan off time dengan peningkatan
waktu on time dan perbaikan skor motorik
dan kualitas hidup pasien Parkinson. Obat ini
tidak bekerja secara langsung pada sistem
dopamine dan karena itu efek dopaminergik
dapat dihindari. Sejumlah 420 pasien secara
acak diberi tozadenant 60, 120, 180, 240
mg, atau plasebo 2 kali sehari, 337 pasien
menyelesaikan perawatan. Pasien rata-rata
berumur 63 tahun dan sudah menderita
Parkinson selama lebih dari 8 tahun.
BERITA TERKINI
Baseline off time pasien sekitar 6 jam. Terjadi
perbaikan signifikan rerata perubahan off
time dari baseline dibanding plasebo dengan
tozadenant 120 mg dua kali sehari (-1,1 jam;
P=0,039) dan 180 mg dua kali sehari (-1,2 jam;
P=0,039). On time dengan diskinesia tidak
meningkat signifikan pada semua kelompok
tozadenant.
Tozadenant juga terkait dalam perbaikan
skor Unified Parkinson Disease Rating
Scale (UPDRS) I-III, begitu juga dengan
skor Clinical Global Impression-Improvement
(CGI-I) dan Patient Global Impression-
Improvement.
Efek samping yang paling umum pada
kelompok tozadenant adalah diskinesia, mual,
pusing, konstipasi, perburukan Parkinson,
insomnia, dan terjatuh.
Penambahan Rasagiline untuk gejala
yang membandel
Studi rasagiline adalah studi 18 minggu fase 4
melibatkan 321 pasien Parkinson tahap awal
berumur 30 tahun atau lebih yang gejala
penyakitnya tidak terkontrol dengan dosis
stabil ropinirole (setidaknya 6 mg/hari) atau
pramipexole (setidaknya 1 mg/hari). Pasien
secara acak ditambahkan rasagiline 1 mg atau
plasebo, sementara tetap mempertahankan
dosis stabil agonis dopamine.
Dibandingkan jika menambahkan plasebo,
penambahan rasagiline memberikan
perbaikan signifikan skor total UPDRS
(P=0,012) dan skor motorik (P=0,07). Tidak
ada perbedaan signifikan skor UPDRS-ADL
(aktivitas sehari-hari) atau CGI-1. Rasagiline
ditoleransi dengan baik, tidak ada perbedaan
signifikan persentase efek samping (64,2%
vs. 61,0%) atau efek samping serius (4,9% vs.
3,0%) dibandingkan plasebo.
Simpulannya, terdapat 3 obat baru yang
menjanjikan untuk pasien Parkinson: Droxidopa
sebagai obat anti hipotensi, Tozadenant untuk
mengurangi off-time, dan Rasagiline sebagai
terapi tambahan untuk gejala Parkinson yang
membandel.  (AGN)
857

Sevoflurane tidak Memberikan Efek Buruk
pada Fungsi Kognitif Anak
S
ampai saat ini belum jelas benar apakah
anestetik umum volatil mempunyai efek
buruk pada otak yang belum matang/
imatur pada anak, oleh karena itu dilakukan
suatu studi untuk menilai efek operasi
strabismus dengan anestesi umum berbasis
sevoflurane pada fungsi kognitif pasien anak.
Studi tersebut melibatkan 100 anak berusia
4-7 tahun yang dijadualkan menjalani operasi
koreksi strabismus dengan anestesi umum
berbasis sevoflurane. Fungsi kognitif dinilai
1 hari sebelum operasi (T1), 1 bulan setelah
operasi (T2), dan 6 bulan setelah operasi
(T3) dengan metode Wechsler Preschool and
Primary Scale of Intelligence (WPPSI) (Edisi
ketiga), yang terdiri dari 150 item. Kemudian
skor pada T1 dibandingkan dengan skor pada
T2 dan T3.
REFERENSI:
1. Fan Q, Cai Y, Chen K, Li W. Prognostic study of sevoflurane-based general anesthesia on cognitive function in children. J Anesth. 2013.
2. Yang HK, Chungh DS, Hwang JM. The effect of general anesthesia and strabismus surgery on the intellectual abilities of children: A pilot study. Am J Ophthalmol. 2012;153(4):609-13. doi:
10.1016/j.ajo.2011.09.014.
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
Sebanyak 72 anak menyelesaikan ketiga
tes tersebut. Pada T1, usia mereka 66,1 ± 7,7
bulan dan mempunyai berat badan rata-rata
21,6 ± 4,0 kg. Waktu anestesi rata-rata 67,3 ±
9,8 menit. Interval rata-rata antara T1 dan T2
adalah 25,4 ± 6,8 hari, dan antara T1 dan T3
adalah 182,1 ± 27,2 hari. Tidak ada penurunan
skor WPPSI yang bermakna secara statistik
antara T1 dan T2, atau antara T1 dan T3.
Hasil studi tersebut menunjukkan bahwa
anestesi umum berbasis sevoflurane tidak
memberikan efek buruk pada fungsi kognitif
anak berusia 4-7 tahun pada 1 bulan dan 6
bulan setelah operasi strabismus. Namun
tetap diperlukan studi yang lebih besar dan
jumlah sampel yang lebih banyak.
Sebelumnya suatu studi
BERITA TERKINI
observasional juga telah dilakukan untuk
menentukan pengaruh anestesi umum
dan operasi strabismus pada kemampuan
intelektual anak.
Dalam studi tersebut, 21 anak berusia 5-10
tahun mendapat anestesi umum dengan
sevoflurane dan menjalani operasi strabismus.
Kemampuan intelektual dinilai sebelum dan
4 minggu setelah operasi menggunakan
Kaufman Assessment Battery for Children.
Empat subtes yang merepresentasikan
kemampuan intelektual terkait fungsi korteks
kompleks yang dinilai meliputi identifikasi
subjek pada gambar yang selesai sebagian,
reproduksi desain yang dipresentasikan
dengan menggunakan segitiga karet,
pemilihan gambar yang lengkap atau yang
sama dengan gambar lain, serta daya ingat
untuk lokasi gambar yang ditunjukkan pada
suatu halaman.
Hasil studi menunjukkan bahwa lama anestesi
umum rata-rata 51,3 menit. Skor 4 subtes total
praoperasi rata-rata 49,4 ± 6,2. Skor yang
disesuaikan untuk efek pembelajaran potensial
dan tes-tes ulang kehandalan pascaoperasi
rata-rata 48,1 ± 7,7. Tidak ada perubahan skor
total pascaoperasi yang bermakna (p=0,108).
Namun, skor tes segitiga menurun bermakna
setelah operasi (p=0,019), khususnya pada
pasien dengan penurunan stereoacuity setelah
operasi. Stereoacuity yaitu kemampuan untuk
mendeteksi perbedaan jarak menggunakan
isyarat stereoskopik.
Dari hasil studi tersebut disimpulkan bahwa
operasi strabismus dengan anestesi umum
sevoflurane secara umum tidak mempengaruhi
kemampuan intelektual dari fungsi korteks
kompleks pada anak bersuai 5-10 tahun pada
4 minggu setelah oeprasi. Fungsi korteks
dikaitkan dengan koordinasi tangan-mata
yang dapat dipengaruhi oleh perubahan
prospektif sementara stereoacuity pascaoperasi.  (EKM)
859

Inhaler Tunggal Kombinasi Budesonide-Formoterol
untuk Asma dengan Risiko Eksaserbasi Berat:
Efektif dan Amankah?
P
ada penatalaksanaan asma,
terdapat empat komponen yang
saling terkait guna mencapai dan
memelihara kondisi terkendalinya asma.
Keempat komponen tersebut meliputi: (1)
pengembangan hubungan dokter-pasien, (2)
identifikasi dan pengurangan risiko terpajan
dengan faktor risiko, (3) penilaian, penobatan,
dan pemantauan asma, (4) penanganan
eksaserbasi asma.
Dalam pengobatan asma, dikenal istilah ‘single
inhaler therapy’, merujuk pada sebuah inhaler
yang mengandung dua obat sekaligus. Satu
dari dua obat ini bekerja cepat dan disebut
‘reliever’, sedangkan satunya bekerja lebih
lambat dan dinamakan ‘preventer’. Salah
satu kombinasi obat yang digunakan dalam
regimen single inhaler maintenance and
reliever therapy (SMART) ialah budesonide dan
formoterol. Dalam kombinasi tersebut, yang
berperan sebagai ‘reliever’ adalah formoterol
(salah satu agen golongan bronkodilator
beta-agonis), sementara ‘preventer’-nya ialah
budesonide (golongan steroid).
Regimen single inhaler maintenance and
reliever therapy (SMART)—kombinasi
budesonide dan formoterol—telah terbukti
memperingan eksaserbasi berat pada pasien
asma. Meski begitu, apakah pajanan jangka
pendek maupun kumulatif corticosteroid dosis
tinggi dan beta-agonist meningkatkan risiko
efek samping tidak diketahui secara jelas.
Sehubungan dengan itu, sebuah penelitian
dilakukan untuk menyelidiki apakah regimen
SMART dapat menurunkan risiko penggunaan
beta-agonist yang berlebihan, mengurangi
APE/MLY/1203/Ins-1
risiko pasien mencari pertolongan medis
saat terjadi serangan asma, dan mereduksi
eksaserbasi asma yang berat jika corticosteroid
sistemik menjadi kendala.
REFERENSI:
1. Cates CJ, Karner C. In people with asthma are single inhalers that contain both formoterol and budesonide better than current best practice? [Internet]. 2013 [cited 2013 Jul 1]. Available
from: http://summaries.cochrane.org/CD007313/in-people-with-asthma-are-single-inhalers-that-contain-both-formoterol-and-budesonide-better-than-current-best-practice.
2. Patel M, Pilcher J, Pritchard A, Perrin K, Travers J, Shaw D, et al. Efficacy and safety of maintenance and reliever combination budesonide-formoterol inhaler in patients with asthma at risk
of severe exacerbations: A randomised controlled trial. The Lancet Respiratory Medicine. 2013;1(1):32-42.
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
Dalam RCT (randomised controlled trial) selama
24 minggu yang berlokasi di empat klinik
layanan kesehatan primer dan satu rumah
sakit di New Zealand, 303 pasien (usia 16-65
tahun) dengan eksaserbasi asma baru diacak
(rasio 1:1) ke dalam kelompok regimen SMART
(n=151) atau regimen dosis-tetap standar
(n=152). Terapi di kelompok SMART terdiri atas
dua embusan budesonide-formoterol (200 μg
and 6 μg, masing-masing, per embusan) dua
kali sehari dengan satu embusan tambahan,
jika perlu, untuk meredakan gejala; terapi di
kelompok standar terdiri atas dua embusan
budesonide-formoterol (200 μg and 6 μg,
masing-masing, per embusan) dua kali sehari
menggunakan MDI (metered-dose inhaler)
kombinasi dengan satu sampai dua embusan
salbutamol (100 μg per embusan) via MDI bila
perlu, guna meredakan gejala.
MDI dipantau secara elektronik untuk
mengukur jumlah aktual penggunaan obat.
Luaran (outcome) primernya ialah proporsi
partisipan dengan sekurang-kurangnya satu
episode penggunaan beta-agonist dosis tinggi
(lebih dari delapan embusan budesonide-
formoterol per hari di samping empat dosis
rumatan di kelompok SMART, atau lebih dari
BERITA TERKINI
16 embusan salbutamol per hari di kelompok
standar). Analisisnya menggunakan analisis
intention-to-treat.
Hasilnya menunjukkan tidak terdapat
perbedaan bermakna antara kelompok SMART
dan standar dalam hal proporsi partisipan
dengan sedikitnya satu episode penggunaan
beta-agonist dosis tinggi (84 [56%] vs 68 [45%],
relative risk 1,24 [95%CI 0,99-1,56]; p=0,058).
Dijumpai lebih sedikit hari penggunaan beta-
agonist dosis tinggi di kelompok SMART (rerata
5,1 hari [SD 14,3] vs 8,9 hari [20,9], relative rate
0,58 [0,39-0,88]; p=0,01). Di antara pasien
yang mengalami sedikitnya satu episode
penggunaan beta-agonist dosis tinggi, pasien
yang ada di kelompok SMART lebih singkat
(jumlah hari lebih sedikit) menggunakan obat
dosis tinggi tanpa pertolongan medis (8,5
hari [17,8] vs 18,3 hari [24,8], 0,49 [0,31-0,75];
p=0,001). Terapi dengan regimen SMART
menyebabkan pajanan corticosteroid inhalasi
lebih tinggi (943,5 μg budesonide per hari
[1502,5] vs 684,3 μg budesonide per hari; ratio
of means 1,22 [1,06-1,41]; p=0,006), tetapi
pajanan corticosteroid oral lebih rendah (77,5
mg prednisone [240,5] vs 126,6 mg prednisone
[382,1]; p=0,011), tanpa perbedaan bermakna
dalam hal pajanan corticosteroid sistemik
gabungan (793,7 mg prednisone ekuivalen per
tahun [893,1] vs 772,1 mg prednisone ekuivalen
per tahun [1062,7]; 1,03 [0,86-1,22]; p=0,76).
Partisipan di kelompok SMART mengalami
eksaserbasi asma lebih sedikit (35 [weighted
mean rate per tahun 0,53] vs 66 [0,97]; relative
rate 0,54 [0,36-0,82]; p=0,004).
Simpulannya, regimen SMART memiliki profil
manfaat-risiko yang menguntungkan dan
dapat direkomendasikan untuk digunakan
pada pasien asma dewasa yang berisiko
mengalami eksaserbasi berat.  (AAM)
861

Qsymia untuk Penurunan Berat Badan
S
ebuah review terbaru yang
dipublikasikan di Medscape membahas
pemberian Qsymia untuk penurunan
berat badan. Qsymia merupakan kombinasi
phentermine dan topiramate. Obat ini disetujui
oleh FDA pada bulan Juli 2012, tetapi baru
tersedia melalui mail order pharmacies. Dalam
uji klinik, obat ini menunjukkan efikasi yang
lebih besar dibanding dengan obat-obatan
penurun berat badan lainnya.
Farmakologi
Sampai saat ini, mekanisme kerja dari obat
kombinasi ini secara jelas baru diketahui
sebagian saja. Phentermine bekerja dengan
meningkatkan pelepasan norepinephrine oleh
hipotalamus, yang kemudian menurunkan
nafsu makan, dan akhirnya menurunkan
asupan makanan.Topiramate sedikit lebih
kompleks, obat ini sudah lama dikaitkan
dengan penurunan asupan kalori, tetapi
mungkin juga memiliki efek metabolik lain.
Kedua obat diketahui bekerja pada sistem
saraf pusat.
Efikasi
Dalam uji klinik, penurunan berat badan
dengan pemberian Qsymia terkait dengan
dosis dan berkisar dari 5% pada dosis terendah
dan >10% jika menggunakan dosis tertinggi.
Dalam kebanyakan studi, obat ini diberikan
sejalan dengan manajemen gaya hidup
dalam bentuk LEARN Program for Weight
Management. Sebagai tambahan pasien
didorong menurunkan asupan kalori mereka
sebesar 500 kalori/hari dan meningkatkan
konsumsi air dan aktivitas fisik. Pasien yang
menginginkan “magic bullet” tanpa diet
dan olahraga mungkin akan lebih sedikit
mengalami penurunan berat badan.
Tolerabilitas
Kedua obat ini memiliki juga memiliki efek
samping yang perlu diwaspadai. Phentermine
merupakan obat golongan stimulan dan
sebagai terapi tunggal telah dilaporkan
REFERENSI:
1. Fujioka K. Prescribing Qsymia for weight loss. Medscape Diabetes and Endocrinology [Internet]. 2012 [Cited 2012 Oct 29]. Available from: http://www.medscape.com/
viewarticle/773232
2. Vivus, Inc. Qsymia prescribing information. Available from: http://www.qsymia.com/pdf/full-prescribing-information.pdf
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
meningkatkan tekanan darah dan denyut
jantung. Sebagai catatan, dalam uji klinik,
kombinasi phentermine dan topiramate
justru menurunkan tekanan darah. Variabel
kardiovaskuler yang terpengaruh secara
negatif hanya sangat sedikit kenaikan denyut
(1 denyut/menit). Dalam keterangan produk
disebutkan bahwa efek Qsymia terhadap
morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler
belum diketahui. Studi lebih lanjut sedang
dilakukan, tetapi petunjuk tambahan tidak
akan tersedia sampai 3 -5 tahun ke depan.
Sampai hal ini lebih jelas diketahui, Qsymia
sebaiknya tidak diberikan pada pasien yang
diketahui menderita penyakit kardiovaskuler.
Efek samping pada sistem saraf pusat juga
dilaporkan terjadi pada penggunaan 2
komponen obat ini dan tampaknya terkait
dengan dosis. Pada dosis tertinggi, sekitar 8%
pasien mengalami depresi atau efek samping
terkait ansietas.
Efek samping lain yang dilaporkan adalah
keterkaitan dengan celah bibir atau palatum
pada bayi yang ibunya sedang menggunakan
topiramate. Dosis topiramate tunggal yang
digunakan untuk merawat epilepsi atau
migrain umumnya lebih tinggi dibanding
topiramate dalam dosis tertinggi Qsymia.
Akan tetapi sebaiknya pasien tidak hamil saat
menggunakan obat ini.
BERITA TERKINI
Dosis dan cara penggunaan
Untuk pasien yang merupakan kandidat
yang baik untuk Qsymia, dokter dapat
meresepkan dosis awam mulai dari 3,75
mg/23 mg selama 14 hari dan dosis reguler
7,5 mg/46 mg selama 30 hari, dengan
maksimal 5 refill dosis reguler. Jika pasien
tidak mengalami penurunan setidaknya 3%
total berat badan selama 12 minggu, perlu
dipertimbangkan penghentian medikasi
(karena pasien merupakan nonresponder)
atau meningkatkan dosis sampai dengan
15 mg/92 mg. Pasien yang diberi dosis
maksimum harus meneruskan penggunaan
medikasi selama 12 minggu lagi sebelum
reevaluasi. Jika pasien tidak mengalami
penurunan berat badan setidaknya 5%
dari berat badan awal, pemberian Qsymia
sebaiknya dihentikan.
Karena topiramate merupakan medikasi
anti-kejang, jika diberikan dalam dosis
maksimum, maka dosis harus dititrasi
menurun selama seminggu sebelum
dihentikan. Dosis yang lebih rendah tidak
perlu dititrasi.
Siapa yang sebaiknya diberi Qsymia
Di Amerika, Qsymia direkomendasikan
pada pasien obesitas (BMI > 30 kg/m2) dan
kelebihan berat badan (BMI > 27 kg/m2) yang
memiliki komorbiditas seperti diabetes tipe
2 atau hipertensi. Di Indonesia seseorang
dikatakan kelebihan berat badan jika BMI
nya ≥ 23 kg/ m2 dan obesitas jika BMI nya ≥
25 kg/m2.
Karena efek samping obat ini tampaknya
terkait dengan dosis, Qsymia harus digunakan
pada dosis efektif terendah.
Simpulannya, qsymia merupakan obat
penurun berat badan terbaru yang yang
sangat menjanjikan dan sudah disetujui oleh
FDA. Pemberian Qsymia harus memperhatikan
berbagai faktor seperti target pasien dan risiko
efek samping.  (AGN)
863
 BERITA TERKINI
Guidelines Pemberian Nutrisi Enteral pada
Kasus Gastroenterologi (ESPEN)
P
emberian nutrisi enteral (EN) pada pasien
dengan gangguan gastroenterologi
seperti Crohn’s disease (CD) dan short
bowel syndrome (SBS) khususnya dengan
malnutrisi dapat membantu perbaikan dan
kesembuhan. EN dapat diberikan sebagai
nutrisi praoperasi pada pasien dengan
hipoalbumin dan juga digunakan sebagai
terapi tunggal, seperti CD pada anak dan CD
pada dewasa ketika pemberian kortikosteroid
tidak memungkinkan.
Crohn’s disease (CD)
Pada fase akut CD, kejadian nutrisi kurang
(undernutrition) akibat kehilangan berat badan,
kekurangan protein, vitamin, dan trace element
sangat umum terjadi. Kehilangan nafsu makan
(anoreksia), peningkatan kehilangan fungsi
saluran cerna dan inflamasi sistemik merupakan
faktor utama terjadinya undernutrition. Pada
anak dan remaja dapat terjadi gangguan
pertumbuhan disebabkan akibat kurangnya
asupan nutrisi dan juga akibat terapi steroid.
Prevalensi kehilangan berat badan pada pasien
dewasa rawat inap dengan CD dapat mencapai
75%. Kehilangan mineral pada pasien CD dapat
menyebabkan gangguan seperti osteopenia
akibat kehilangan vitamin D dan angka kejadian
dapat mencapai 45%. Penurunan kadar
vitamin K dalam tubuh dapat mengakitbatkan
penurunan densitas mineral tulang. (BMD –
bone mineral density). Pada pasien anak dan
remaja, gangguan pertumbuhan memiliki
angka kejadian sebesar 40% dan penurunan
massa otot dan lemak tubuh memiliki angka
kejadian sebesar 60%. Pemberian nutrisi dapat
meningkatkan laju pertumbuhan pada pasien
anak dan remaja dengan CD.
Kebutuhan kalori harian pada pasien dewasa
dengan CD umumnya sebanding dengan
kebutuhan kalori harian pada dewasa
REFERENSI:
1. Lochs H, Dejong C, Hammarqvist F, Hebuterne X, Leon-Sanz M, Schütz T, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clin Nutr. 2006;25(2):260-74.
2. Geerling BJ, Badart-Smook A, Stockbrügger RW, Brummer RJ. Comprehensive nutritional status in recently diagnosed patients with inflammatory bowel disease compared with population
controls. Eur J Clin Nutr. 2000;54(6):514-21.
3. Griffiths AM, Ohlsson A, Sherman PM, Sutherland LR. Meta-analysis of enteral nutrition as a primary treatment of active Crohn’s disease. Gastroenterology 1995;108(4):1056-67.
4. Byrne TA, Wilmore DW, Iyer K, Dibaise J, Clancy K, Robinson MK,, et al. Growth hormone, glutamine, and an optimal diet reduces parenteral nutrition in patients with short bowel syndrome:
A prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Ann Surg. 2005;242(5):655-61.
864
sehat, yaitu 25-30 Kkal/kgBB/hari. Terjadi
peningkatan kejadian fraktur pada pasien CD
akibat penurunan kadar kalsium dan vit. D
di dalam tubuh, oleh karena itu dosis umum
direkomendasikan untuk vit. D (cholecalciferol)
adalah 800-1000 IU/hari dengan kalsium
1000 mg/hari. Dosis dapat ditingkatkan jika
terdapat malabsorpsi.
Tujuan terapi nutrisi enteral adalah:
1. Terapi dan profilaksis undernutrition.
2. Peningkatan pertumbuhan pada pasien
anak dan remaja.
3. Peningkatan QOL (quality of life).
Pada pasien CD dewasa, kortikosteroid me-
rupakan terapi lini pertama untuk tata laksana
CD, EN diindikasikan sebagai terapi utama
apabila pemberian kortikosteroid tidak mungkin
akibat intoleransi atau penolakan terapi korti-
kosteroid. Terapi kombinasi diindikasikan pada
pasien malnutrisi dan juga pada pasien dengan
inflamasi stenosis usus. Pada anak dan remaja,
EN merupakan terapi lini pertama untuk CD.
Formula EN yang direkomendasikan adalah
protein kompleks. Sebuah penelitian me-
nyebutkan tidak terdapat perbedaan bermakna
pada penggunaan formula asam amino bebas
atau peptide-based atau protein kompleks.
Terapi nutrisi yang baik adalah formula
yang menyerupai makan normal, sehingga
penggunaan formula asam amino bebas atau
peptide-based tidak terlalu direkomendasikan.
Belum terdapat penelitian sampai pada saat ini
yang menunjukkan keuntungan penggunaan
formula disease-specific seperti modifikasi lemak,
yaitu penggunaan MCT, serta penggunaan
omega-3, glutamine, dan TGF-β (growth factor).
Short bowel syndrome (SBS)
SBS merupakan kondisi kompleks yang
disebabkan oleh kehilangan fungsi usus
atau gangguan absorpsi pada usus besar.
Tujuan utama terapi nutrisi pada pasien SBS
adalah menjaga/meningkatkan status nutrisi,
peningkatan fungsi usus besar, penurunan
diare, dan perbaikan kualitas hidup, sehingga
kebutuhan dan keseimbangan kalori, trace
elements, dan elektrolit perlu diperhitungkan
secara adekuat.
Tidak terdapat nutrisi spesifik untuk SBS. Sebuah
studi menunjukkan bahwa absorpsi yang dapat
dicapai pasien SBS adalah sekitar 62% dan untuk
masing-masing zat gizi sebagai berikut: lemak
54%, karbohidrat 61%, dan protein 81%. Karena
penurunan absorpsi tubuh, untuk menjaga
dan mempertahankan keseimbangan energi
dan berat badan, maka diperlukan energi 60
Kkal/kgBB/hari per oral atau melalui sonde.
Pemberian energi sampai dengan 200-419%
kebutuhan basal dapat mencegah kebutuhan
penggunaan nutrisi parenteral (PN). Kebutuhan
protein harian bisa mencapai 1,5-2 g/kgBB/hari.
Jika kolon berfungsi baik, penghantaran
karbohidrat per oral dalam dosis besar dapat
membantu absorpsi kebutuhan energi karena
sintesis asam lemak rantai pendek. Meskipun
disebutkan bahwa zat farmakonutrisi, seperti
glutamine, tidak menguntungkan pasien SBS,
sebuah studi menunjukkan perbaikan fungsi
usus pada pasien yang diberi nutrisi dengan
formula tinggi karbohidrat, rendah lemak, dan
30 g glutamine per hari dan growth hormone.
Simpulannya, pada pasien dengan kasus
gastroenterologi terapi nutrisi ditujukan untuk
terapi dan profilaksis undernutrition, peningkatan
pertumbuhan pada pasien anak dan remaja, dan
peningkatan kualitas hidup. Kebutuhan kalori
pasien kasus gastroenterologi pada umumnya
sebanding dengan individu sehat. Pada saat
ini, belum terdapat keuntungan penggunaan
nutrisi khusus pada pasien CD dan SBS.  (MAJ)
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
 OPINI
Hospis: Rumah bagi Pasien Stadium Terminal
“Penyakit ini tidak dapat disembuhkan. Tidak
ada lagi yang dapat dilakukan. Silakan pasien
dibawa pulang” adalah kalimat klise para
dokter bila berhadapan dengan penyakit
yang tidak menunjukkan perbaikan setelah
berbagai modalitas pengobatan diberikan.
Pernyataan dokter tersebut
menimbulkan kebingungan bagi keluarga.
Bagaimana mungkin kami merawat pasien
dengan kondisi yang buruk ini di rumah? Apa
yang harus kami lakukan? Sedang di rumah sakit
saja nyeri belum ditangani dengan baik, pasien
kesakitan, tidak bisa makan, memakai oksigen,
ada luka besar yang belum sembuh, belum bisa
berjalan. Kami semua bekerja.........................dst.
KANKER DAN PENDERITAAN PASIEN
Keberhasilan ilmu kedokteran dalam
memperpanjang usia harapan hidup
menimbulkan masalah baru, salah satunya
yaitu semakin banyaknya angka kejadian
penyakit kanker. Hingga saat ini, cara-cara
pengobatan belum mampu menyembuhkan
sebagian besar jenis kanker. Hal ini berarti
sebagian besar pasien kanker akan sampai pada
stadium terminal dan akan meninggal karena
penyakitnya atau kondisi yang berhubungan
dengan penyakitnya. Menurut penelitian,
sebagian besar pasien kanker meninggal akibat
infeksi, gangguan hemostasis seperti emboli,
perdarahan, gagal organ, dan kaheksia.
Penyakit yang tidak dapat disembuhkan
terutama bila mencapai stadium terminal
menimbulkan penderitaan bukan saja bagi
pasien, tetapi juga bagi keluarga dan bahkan
bagi sahabat-sahabatnya. Penderitaan akibat
gejala fisik yang tidak ditangani dengan
baik, misalnya nyeri menimbulkan gejala
fisik lain seperti kehilangan nafsu makan,
mual, gangguan tidur, keterbatasan aktivitas,
kelelahan yang mengakibatkan turunnya
kualitas hidup. Nyeri juga menimbulkan
kecemasan dan ketakutan yang pada akhirnya
memperburuk kondisi fisik. Berkurangnya
kecantikan tubuh akibat penyakit atau
Alamat korespondensi email: yusuf_pluss@yahoo.com
866
Maria A. Witjaksono
Institusi ?
pengobatan menimbulkan rasa rendah diri
dan keinginan mengisolasi diri. Gangguan
emosi yang tidak ditangani dengan baik juga
mengakibatkan hubungan dengan orang lain
terganggu, misalnya pasangan atau anak-
anak yang memilih untuk menjauh karena
emosi yang labil, cepat tersinggung, mudah
tentu marah dan sebagainya. Kondisi spiritual
dapat juga terganggu karena nyeri yang
tidak ditangani dengan baik. Ketergantungan
kepada orang lain, rasa putus asa, merasa
menjadi beban dapat menyebabkan seorang
pasien menyalahkan diri sendiri, orang lain
atau bahkan Tuhan yang berakibat menjauh
dari kegiatan beragama.
PENDERITAAN PASIEN MENIMBULKAN
PENDERITAAN BAGI KELUARGA DAN
KESULITAN BAGI ORANG ORANG
DEKATNYA
Pengobatan kanker yang panjang, biaya yang
tidak sedikit, ketidakpastian atau kecilnya
keberhasilan pengobatan yang diberikan,
ketergantungan pasien secara fisik, waktu
yang tersita, peran keluarga yang berubah,
gangguan dalam menjalankan pekerjaan
karena konsentrasi yang terbagi, tidak memilki
kesempatan untuk merawat diri sendiri,
melakukan hobi dan hilangnya kehidupan
sosial adalah contoh contoh beban yang
harus dirasakan oleh keluarga pasien kanker.
Selain itu, terdapat pula penderitaan pasien
yang tidak mendapat penatalaksanaan yang
memadai pada akhirnya akan menimbulkan
penderitaan keluarga. Sikap pasien menarik
diri dari lingkungan, tidak menerima bantuan
orang lain walaupun sebetulnya memerlukan,
emosi yang labil dan sulit dipahami apa yang
diinginkan berisiko menimbulkan kesulitan
bagi orang-orang di sekitarnya, misalnya
teman kantor atau teman sekolah.
SIKAP DOKTER DAN TENAGA
KESEHATAN LAIN TERHADAP PENYAKIT
STADIUM TERMINAL
Stadium terminal ditandai dengan
progresivitas penyakit, walaupun pengobatan
terhadap penyakitnya diberikan. Pada
penyakit kanker, misalnya ditandai dengan
bertambahnya ukuran tumor, meningkatnya
tumor marker dan hasil laboratorium lain yang
makin memburuk, menurunnya berat badan
dan keadaan umum serta berkurangnya
kemampuan melakukan aktivitas. Pada
kondisi seperti ini, gangguan berupa gejala
fisik biasanya juga mulai meningkat. Informasi
tentang penyakit yang tidak jelas atau tidak
mencukupi akan menimbulkan kebingungan
bagi pasien dan keluarga. Tujuan pengobatan
yang tidak tepat juga bisa makin memperburuk
kemampuan pasien dan keluarga untuk
mengambil keputusan.
Tujuan pengobatan pasien kanker dibagi
menjadi tiga, yaitu (1) untuk menyembuhkan
jenis kanker tertentu yang dapat disembuhkan
bila kanker ditemukan pada stadium dini, (2)
untuk memperpanjang usia bila kesembuhan
tidak dapat diharapkan, (3) untuk mendapatkan
kualitas sisa hidup dan kenyamanan melalui
penatalaksanaan gejala yang muncul yaitu
bagi pasien pada stadium terminal. Sangatlah
tidak mudah bagi seorang dokter untuk
mengatakan hal sesungguhnya kepada
pasien yang memasuki stadium terminal.
Pada umumnya dokter akan terus berusaha
untuk memperpanjang usia pasien dengan
melakukan tindakan-tindakan kausatif atau
tindakan suportif lain. Dokter merahasiakan
kepada pasien tentang prognosis dengan
maksud agar pasien terus bersemangat
melanjutkan pengobatan yang direncanakan.
Sebagian dokter berpendapat bila pasien tahu
kondisi sebenarnya, semangat hidupnya akan
menurun, tidak mau makan, dan sebagainya,
sehingga pasien bisa meninggal lebih cepat.
Karena itu, segala upaya dilakukan di rumah
sakit agar pasien bertahan hidup. Menurut
penelitian, hal ini justru menambah panjang
penderitaan pasien dan keluarganya.
Kelompok lainnya adalah dokter yang juga
merahasiakan kepada pasien mengenai
kondisi terminal, namun tidak ingin
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

merawatnya lagi di rumah sakit, karena
menyadari bahwa tindakan di rumah sakit tidak
akan ada manfaatnya. Keluarga diminta untuk
membawa pulang pasien sambil memberikan
harapan palsu, bahwa bila setelah pulang
ke rumah kondisi membaik, pengobatan
akan diteruskan kembali. Kondisi seperti ini,
pada umumnya membuat keluarga bingung
karena tidak tahu apa yang seharusnya
dilakukan. Kondisi fisik yang buruk, tetapi
pasien masih memiliki semangat berobat dan
mencapai kesembuhan yang tinggi, sering
kali membuat keluarga mencari pengobatan
alternatif, yang pada umumnya tidak dapat
dipertanggungjawabkan secara medis yang
pada akhirnya menambah penderitaan, baik
bagi pasien maupun keluarga.
PERAWATAN PALIATIF MENCEGAH DAN
MENGURANGI PENDERITAAN DAN
MENINGKATKAN KUALITAS HIDUP
PASIEN DAN KELUARGA
Paliatif berasal dari bahasa Latin, yang dalam
bahasa Inggris to palliate berarti mengurangi
penderitaan dan memberikan kenyamanan
namun tidak menyembuhkan. Perawatan
paliatif saat ini telah ditetapkan oleh WHO
menjadi model layanan bagi pasien dengan
penyakit yang tidak dapat disembuhkan, yang
bertujuan untuk mencapai kualitas hidup
pasien, dan memberikan dukungan kepada
keluarga yang mengalami kesulitan dalam
menghadapi gejala fisik pasien, gangguan
psikologis, kesulitan sosial dan masalah
spiritual yang muncul akibat penyakit yang
ada.
Perawatan paliatif telah berkembang di lebih
dari 220 negara di dunia, termasuk di Indonesia.
Pertama kali berdiri di Surabaya pada tahun
1992, kini perawatan paliatif telah tersedia di
beberapa rumah sakit di Jakarta (RS Kanker
Dharmais, YKI, MRCCC), Bandung, Yogyakarta,
Denpasar, dan Makasar. Perawatan paliatif
dilakukan oleh dokter paliatif dan dokter dari
berbagai disiplin, perawat, psikolog, tenaga
sosial medis, rohaniawan, dan sukarelawan
serta tenaga lain yang diperlukan sesuai
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
kondisi pasien dan kebutuhan keluarga dalam
merawat pasien.
Tugas dari perawatan paliatif adalah
1. Mengatasi gejala fisik berupa nyeri dan
gejala lain serta memenuhi kebutuhan fisik
dasar.
2. Memberikan konseling dan intervensi lain
untuk mengatasi masalah psikologis.
3. Bersama sumber sumber lain memberikan
bantuan dalam mengatasi kesulitan sosial.
4. Memberikan dukungan spiritual sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianut.
5. Menyediakan Respite Care untuk memberi
kesempatan kepada keluarga beristirahat.
Dengan tindakan tersebut di atas, diharapkan
pasien dapat aktif walaupun dengan
keterbatasan dan mampu melayani dirinya
sendiri dan memiliki kualitas hidup yang
baik sesuai kondisi yang ada, serta dapat
memanfaatkan waktu dengan baik untuk
melihat hidupnya sebagai anugerah yang
bermakna bagi dirinya sendiri dan orang lain
dan dapat mencapai apa yang diinginkannya
sebelum waktunya tiba. Bila hal ini dapat
tercapai, pada umumnya pasien memiliki
harapan hidup yang lebih panjang dari yang
diperkirakan, dan beban keluarga dapat
diringankan.
HOSPIS: RUMAH BAGI PASIEN STADIUM
TERMINAL
Stadium terminal terbagi menjadi fase stabil,
tidak stabil, perburukan dan fase menjelang
ajal. Rumah adalah tempat yang paling banyak
dipilih oleh pasien bila mereka mengetahui
bahwa penyakitnya tidak dapat disembuhkan.
Perawatan di rumah bagi pasien stadium
terminal ini disebut Hospice Homecare. Namun
demikian, perawatan stadium terminal tidak
dapat dilakukan di rumah pasien bila gejala
fisik berat dan memerlukan pengawasan
medis atau paramedis (fase tidak stabil dan
perburukan) untuk mencapai kenyamanan di
akhir kehidupan (fase menjelang ajal). Hospis
adalah model perawatan paliatif bagi pasien
yang diperkirakan akan meninggal dalam
OPINI
waktu kurang dari 6 bulan. Bila hospis dilakukan
di rumah sakit dengan model layanannya
sesuai prinsip paliatif disebut Hospital-based
Hospice. Hospis dapat dilakukan di suatu
bangunan tersendiri, dengan memberikan
suasana rumah dan prinsip paliatif.
HOSPIS MEMBERI MANFAAT BAGI
PASIEN, KELUARGA, RUMAH SAKIT,
DAN SISTEM KESEHATAN
Perawatan paliatif dan hospis memberi
manfaat bukan hanya bagi pasien dan
keluarga tetapi juga bagi rumah sakit dan
sistem kesehatan secara keseluruhan. Rumah
sakit adalah institusi tempat pasien yang tidak
dapat ditangani di layanan kesehatan primer
bisa mendapatkan tindakan yang diperlukan
dan mencapai kesembuhan atau diharapkan
memiliki harapan hidup yang baik. Kondisi
saat ini di Indonesia dengan jumlah tempat
tidur terbatas, pasien stadium terminal masih
dirawat di rumah sakit, sementara pasien yang
memerlukan tindakan di rumah sakit tidak
mendapat tempat atau harus mengantri lama.
Tempat tidur rumah sakit menjadi tidak efektif,
angka kematian di rumah sakit tinggi dan
pendapatan rumah sakit lebih rendah karena
kehilangan kesempatan melakukan tindakan
kuratif bagi pasien yang memerlukan.
Pasien yang dirujuk oleh layanan kesehatan
primer seyogianya dikembalikan bila pasien
menuju ke stadium terminal. Bila sistem
rujukan ini berjalan, efektivitas dapat tercapai.
Tenaga profesional di rumah sakit dapat
secara efisien menggunakan tenaganya bagi
pasien yang memerlukan tindakan di rumah
sakit, dan tenaga layanan primer memberikan
layanan paliatif di rumah. Biaya perawatan
baik yang dikeluarkan pemerintah maupun
asuransi swasta dapat lebih efisien. Waktu,
tenaga, dan keuangan keluarga juga dapat
diringankan dengan adanya hospis.
Akhirnya, semoga harapan pasien stadium
terminal dan keluarga agar terbebas dari
penderitaan dapat dicapai dengan adanya
hospis. Semoga.
867
 OPINI
Hubungan antara Diabetes Melitus dengan
Penyakit Periodontal
My ‘n Your Dentist Clinic, Jakarta, Indonesia
Diabetes melitus (DM) adalah salah satu
kelainan metabolik paling umum berupa
kadar gula darah yang tinggi. Gejala umum
adalah poliuria, polidipsia, polifagia, dan
berat badan turun.1 Prevalensi diabetes pada
kelompok usia 45-54 tahun untuk daerah
perkotaan di Indonesia menduduki peringkat
ke-2 yaitu 14,7%.2 Badan Kesehatan Dunia
(WHO) memperkirakan penyandang diabetes
di Indonesia pada tahun 2030 akan mencapai
21,3 juta jiwa. Hal ini akan menjadikan
Indonesia menduduki peringkat ke-4 dalam
hal jumlah penderita diabetes setelah Amerika
Serikat, Cina, dan India.3
Berdasarkan patofisiologinya, DM dapat
diklasifikasikan menjadi 2 tipe utama. Diabetes
tipe I disebabkan oleh destruksi autoimun sel β
pankreas yang berfungsi untuk memproduksi
insulin. Diabetes tipe II disebabkan oleh
resistensi sel terhadap insulin. Pada diabetes
tipe ini, pasien tetap dapat memproduksi
insulin, meskipun produksinya akan berangsur
berkurang. Hampir 80% prevalensi diabetes
melitus adalah tipe II.1,4
STUDI MENGENAI DIABETES MELITUS
DAN PENYAKIT PERIODONTAL
Di Indonesia, prevalensi penyakit periodontal
pada semua kelompok umur mencapai
96,58%.3,5 Dewasa ini, masih banyak masyarakat
yang belum mengetahui bahwa penyakit
diabetes melitus erat kaitannya dengan penyakit
periodontal, yaitu penyakit peradangan kronis
pada jaringan penyangga gigi. Periodontitis
telah diidentifikasi sebagai komplikasi keenam
diabetes. Beberapa penelitian menyatakan
bahwa diabetes menjadi faktor risiko prevalensi
dan keparahan gingivitis (peradangan gingiva)
dan periodontitis (peradangan jaringan
periodonsium).
Gingivitis dan periodontitis, yang etiologi
utamanya adalah plak dan kalkulus,
mempunyai ciri khas. Gingivitis ditandai
dengan meningkatnya produksi cairan sulkus
Alamat korespondensi email: stephani.dwiyanti@gmail.com
868
Stephani Dwiyanti Indrasari
gingiva dan perdarahan saat probing pada
sulkus gingiva (bleeding on probing). Selain
itu, gingiva akan tampak merah atau merah
kebiruan, terasa lunak, memiliki permukaan
licin dan mengilat atau kesat dan membulat.
Pada gingivitis, tidak terjadi kehilangan
perlekatan. 6 Periodontitis mempunyai ciri-
ciri peradangan gingiva yang mirip gingivitis.
Akan tetapi, pada banyak kasus periodontitis
inflamasi gingiva sangat kecil dan sulit
dideteksi. Periodontitis dapat dideteksi dengan
adanya poket periodontal, peradangan
gingiva, serta hilangnya perlekatan. Selain
itu, gambaran radiografi juga menunjukkan
adanya kehilangan tulang.6
Diabetes diasosiasikan dengan respons
inflamasi berlebih gingiva terhadap plak.
Secara umum, pasien dengan diabetes
terkontrol dan pasien tanpa diabetes
mempunyai tingkat gingivitis yang serupa
apabila jumlah plak pada kedua kelompok
Degradasi karbohidrat di saluran gastrointestinal dan
penyerapan gula sederhana ke dalam darah
Peningkatan kadar glukosa darah
Sekresi insulin oleh sel β pankreas
Insulin menempel pada reseptor sel target dan membantu
masuknya glukosa ke dalam sel
Penurunan kadar glukosa darah
Gambar 1 Hubungan antara metabolisme karbohidrat, insulin, dan diabetes4
1 2
Gambar 2 Gambaran klinis penyakit periodontal.
(1) gingiva yang merah, bengkak, licin, dan mengkilap.7
(2) bleeding on probing atau perdarahan saat pengecekan kedalaman poket dengan pocket probe.8
(3) periodontitis, dengan peradangan gingiva yang tidak terlihat jelas.5
(4) resesi gingiva dan kehilangan perlekatan.9
tersebut serupa juga. Sementara itu, pasien
diabetes tidak terkontrol mempunyai tingkat
gingivitis lebih parah dibandingkan pasien
tanpa diabetes atau pasien dengan diabetes
terkontrol. 4,6 Terdapat pula asosiasi erat antara
diabetes dengan periodontitis. Sebuah
penelitian longitudinal menunjukkan bahwa
pasien DM tipe 2 dewasa mempunyai risiko
kehilangan tulang alveolar progresif empat
kali lipat lebih besar dibandingkan orang
dewasa tanpa diabetes. Seperti gingivitis,
pasien diabetes dengan kontrol glikemik
buruk juga mempunyai risiko perkembangan
periodontitis dan risiko kehilangan perlekatan
lebih besar dibandingkan pasien diabetes
yang kontrol glikemiknya baik.4,6,10
EFEK DIABETES MELITUS TERHADAP
JARINGAN PERIODONSIUM
Pada awalnya, peneliti memfokuskan studi
terhadap mikroba subgingiva pada pasien
dengan atau tanpa diabetes. Penelitian awal
Konsumsi makanan
Diabetes tipe II:
resistensi insulin pada reseptor dan post-reseptor
Diabetes tipe I:
rusaknya sel β pada pankreas
3 4
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
 OPINI

menunjukkan peningkatan jumlah bakteri
tertentu pada poket pasien diabetes. Akan
tetapi, penelitian lanjutan menunjukkan hal
sebaliknya: patogen penyebab periodontitis
tidak banyak berbeda pada pasien dengan
atau tanpa diabetes. Oleh sebab itu, peneliti
mulai memfokuskan perhatian terhadap
perbedaan respons inflamasi imun pada
kedua kelompok tersebut.4
Abnormalitas fungsi sel
Pada penderita diabetes, fungsi beberapa
sel yang berperan dalam respons inflamasi
seperti neutrofil, monosit, dan makrofag
mengalami perubahan. Terdapat defisiensi
fungsi neutrofil yang menyebabkan
terhambatnya kemotaksis, fagositosis, serta
perlekatan sel. Sel-sel tersebut merupakan
lini awal pertahanan tubuh sehingga inhibisi
fungsinya akan menghambat destruksi bakteri
pada poket dan meningkatkan destruksi
jaringan periodontal. Selain itu, makrofag
dan monosit juga meningkatkan produksi
pro-inflammatory cytokine serta mediator-
mediator lain seperti tumor necrosis factor
(TNF-α). Peningkatan produksi tersebut akan
memperparah destruksi sel host.4,6,10
Perubahan metabolisme
Pada pasien diabetes, fibroblas yang
merupakan sel reparatif primer pada
jaringan periodonsium tidak dapat berfungsi
dengan baik. Selain sintesis kolagen yang
berkurang, kolagen yang diproduksi fibroblas
rentan terdegradasi oleh enzim matriks
metalloproteinase yang jumlah produksinya
meningkat pada pasien diabetes. Selain
itu, pada kondisi hiperglikemik, terjadi pula
inhibisi proliferasi osteoblas yang menurunkan
pembentukan tulang serta properti mekanik
dari tulang yang baru terdeposisi.4,11
Pembentukan Advanced Glycation End
Products (AGEs)
Salah satu komplikasi mayor diabetes
adalah perubahan integritas mikrovaskular,
yang sering menyebabkan kerusakan
organ seperti retinopati dan nefropati.
Pada kondisi hiperglikemik, protein serta
molekul matriks mengalami non-enzymatic
glycosylation yang menghasilkan advanced
glycation end products (AGEs) pada
jaringan, termasuk jaringan periodonsium.
AGEs merupakan rantai utama yang
menghubungkan banyak komplikasi
diabetes karena AGEs menyebabkan
abnormalitas fungsi sel endotel serta
perubahan pertumbuhan dan proliferasi
pembuluh darah kapiler.4,6,11
Akumulasi AGEs pada pasien diabetes
meningkatkan intensitas respons inflamasi
monosit dan makrofag, yang ditunjukkan
dengan meningkatnya produksi
proinflammatory cytokine seperti IL-1α dan
TNF-α. Selain itu, AGEs juga berinteraksi
dengan kolagen dan membuat kolagen lebih
sulit diperbaiki bila mengalami kerusakan.
Akibatnya, kolagen pasien diabetes lebih
mudah terdegradasi. 4,11
EFEK PENYAKIT PERIODONTAL
TERHADAP DIABETES MELITUS
Mekanisme pengaruh penyakit periodontal
terhadap diabetes baru diketahui belakangan
ini Pada pasien dengan penyakit periodontal
sering ditemukan peningkatan kadar
proinflammatory cytokine. Pada pasien
diabetes, respons imun berlebih akan lebih
meningkatkan lagi produksi proinflammatory
cytokines. Hal ini menyebabkan peningkatan
resistensi terhadap insulin dan mempersulit
kontrol glukosa darah. 4
Beberapa studi juga menunjukkan bahwa
pasien periodontitis, terutama yang jaringan
periodontalnya dikolonisasi oleh bakteri
gram negatif seperti P. gingivalis, Tannerella
forsynthesis, dan Prevotella intermedia,
mempunyai lebih banyak marker peradangan
seperti C-reactive protein (CRP), IL-6, dan
fibrinogen dibandingkan pasien tanpa
periodontitis. Peningkatan resistensi insulin dan
penurunan kontrol glikemik juga ditemukan
pada pasien periodontitis tersebut. 11
Terapi periodontal akan mereduksi peradangan
lokal, yang diikuti dengan penurunan level
C-reactive protein (CRP), IL-6,dan TNF-α serta
kontrol glikemik yang lebih baik. Hal ini
membuktikan bahwa kondisi lokal pada
jaringan periodontal sangat mempengaruhi
kondisi sistemik.4,11
SIMPULAN
Pasien diabetes biasanya tidak mendapat
informasi komprehensif mengenai hubungan
antara periodontitis dan diabetes. Oleh sebab
itu, dokter harus memahami hubungan tersebut
dan memberitahukan pasiennya mengenai
pentingnya kesehatan mulut. Rujukan pasien
dengan diabetes tidak terkontrol untuk evaluasi
dental dan terapi periodontal akan menghasil-
kan kontrol gula darah yang lebih baik.4
Dokter gigi juga harus mengenali gejala
khas pasien diabetes. Pasien yang tidak
merespon terapi periodontal awal atau pasien
periodontitis berat yang tidak menunjukkan
oral hygiene yang buruk perlu menjalani
screening gula darah. Dalam hal ini, rujukan ke
dokter umum merupakan hal yang penting.
Komunikasi dan koordinasi antara dokter dan
dokter gigi akan memberikan pelayanan yang
lebih optimal kepada pasien diabetes.4

DAFTAR PUSTAKA
1. Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York. McGraw-Hill. 2011.
2. Ririh N. Diabetes Jadi Ancaman Serius di Indonesia. [cited 2013 July 7]; http://health.kompas.com/read/2012/09/19/14071845/Diabetes.Jadi.Ancaman.Serius.di.Indonesia.
3. Pusat Komunikasi Publik Sekretariat Jenderal Departemen Kesehatan. Tahun 2030 Prevalensi Diabetes Melitus di Indonesia mencapai 21,3 juta orang. [cited 2013 July 7]; http://www.
depkes.go.id/index.php/berita/press-release/414-tahun-2030-prevalensi-diabetes-melitus-di-indonesia-mencapai-213-juta-orang.html.
4. Mealey BL. Periodontal Disease and Diabetes A Two Way Street. J. American Dental Assoc. 2006; 137(10 supplement): 26S-31S.
5. Persson GR. Diabetes and Periodontal Disease: An Update for Health Care Providers. Diabetes Spectrum. 2011; 24(4):195-8.
6. Newman MG, Takei HH, Carranza FA. Carranza’s Clinical Periodontology. 9th ed. Pennsylvania. Saunders. 2003.
7. Health 9. Gingivitis. [cited 2013 July 7]; http://health9.org/gingivitis/
8. Colgate Professional. Periodontitis Prior Treatment. [cited 2013 July 7]; http://www.colgateprofessional.co.uk/patienteducation/Periodontitis-prior-treatment/image.
9. Colgate Professional. Periodontitis Advanced Stage. [cited 2013 July 7]; http://www.colgateprofessional.co.uk/patienteducation/Periodontitis-advanced-stage/image.
10. Angginingtyas N, Maduratna E, Augustina EF. Status Kesehatan Jaringan Periodontal pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Dibandingkan dengan Pasien Non Diabetes Mellitus Berdasarkan
GPI. Surabaya: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga; 2012.
11. Díaz-Romero R, Ovadía R. Diabetes and Periodontal Disease: A Bidirectional Relationship. Facta Universitatis Series: Medicine and Biology. 2007; 14(1): 6-9.

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 869

 LAPORAN KHUSUS
The 15th International Meeting on
Respiratory Care Indonesia (RESPINA) 2013
B
ertempat di JW Marriott Hotel, 11-12
Oktober 2013, telah terselenggara
sebuah kegiatan ilmiah berskala
internasional—The 15th International
Meeting on Respiratory Care Indonesia
(RESPINA) 2013—yang pada tahun ini
mengusung tema “Respiratory Care: Journey
to the Future”. Didahului dengan Workshops
on Respiratory Care di tempat yang sama,
9-10 Oktober 2013, acara simposium dalam
rangkaian RESPINA 2013 ini tetap menyedot
atensi banyak praktisi klinis, mulai dari dokter
umum hingga spesialis. Sebagaimana tahun-
tahun sebelumnya, RESPINA 2013 juga
menghadirkan sejumlah pembicara asing
yang notabene merupakan pakar-pakar
pulmonologi dan ilmu kedokteran respirasi di
seluruh dunia.
Hari pertama simposium, Interactive Discussion,
Meet the Expert, dan Satellite Symposium digelar
secara simultan di tiga ruangan, mengawali
keseluruhan program ilmiah RESPINA 2013.
Usai opening ceremony yang berlangsung
meriah, dengan tari tradisional Indonesia
dan pemberian apresiasi kepada perwakilan
asosiasi bidang ilmu terkait yang sama-sama
berkepentingan dalam meningkatkan mutu
layanan respirologi, di antaranya Perhimpunan
Dokter Paru Indonesia, Perhimpunan Dokter
Spesialis Radiologi Indonesia, Ikatan Dokter
Anak Indonesia, Perhimpunan Dokter Spesialis
Kardiovaskuler Indonesia, Perhimpunan Ahli
Telinga Hidung dan Tenggorok, Kepala dan
Leher, Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia.
Berikut ikhtisar dari sejumlah materi yang
dibawakan para pembicara sepanjang
simposium RESPINA 2013.
The Challenge of Exacerbation
Prevention in COPD
Pompini Agustina – Department of Pulmonology
and Respiratory Medicine, Sulianti Saroso
Hospital, Jakarta, Indonesia
• Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK),
atau chronic obstructive pulmonary disease
(COPD), ditandai dengan hambatan aliran
870
udara persisten yang umumnya progresif,
disebabkan oleh inflamasi. Proses peradangan
mengakibatkan perlengketan alveol
pada saluran pernapasan yang kecil dan
menurunkan daya rekoil paru; perubahan-
perubahan ini mengurangi kemampuan jalan
napas untuk tetap terbuka sewaktu ekspirasi.
• Penyakit paru obstruktif kronik terjadi
akibat pajanan kumulatif terhadap asap rokok,
polusi udara di dalam maupun luar ruangan,
atau gas hasil pembakaran kayu dan bahan
bakar biomassa lainnya. Pajanan kumulatif
terhadap partikel atau gas berbahaya tersebut
menyebabkan ketidakseimbangan oksidan
dan antioksidan, merangsang aktivitas elastase,
mengaktifkan faktor transkripsi dan transduksi
sinyal, menginisiasi ekspresi gen proinflamasi,
yang pada akhirnya menimbulkan inflamasi
jalan napas dan sistemik yang bermakna.
• Eksaserbasi merupakan kejadian penting
dalam perjalanan penyakit PPOK, yang
memicu penurunan fungsi paru, peningkatan
morbiditas dan mortalitas, perburukan
kualitas hidup, serta peninggian risiko kejadian
kardiovaskuler.
• Stres oksidatif berperan penting dalam
proses terjadinya inflamasi jalan napas
pada eksaserbasi PPOK. Pada permulaan
eksaserbasi, penanda stres oksidatif—seperti
hidrogen peroksida dan 8-isoprostana—
meningkat, begitu pula dengan penanda
inflamasi sputum (IL[interleukin]6, IL8, dan
mieloperoksidase [MPO]).
• Hambatan aliran udara yang persisten
pada PPOK—disebabkan oleh banyak
faktor, meliputi stres oksidatif, hipersekresi
mukus, dan inflamasi jalan napas—dapat
mengakibatkan kerusakan dan penurunan
fungsi paru secara progresif.
• Dua studi terkini, membuktikan manfaat
karbosistein pada eksaerbasi akut PPOK
(studi PEACE-Preventive effects on acute
exacerbations of COPD with carbocisteine)
dan menyediakan data objektif mengenai
efek N-asetilsistein (NAC) dosis tinggi jangka
panjang dalam pencegahan eksaserbasi PPOK
(studi PANTHEON-Placebo-controlled study on
efficacy and safety of high dose N-acetylcysteine
in exacerbations of chornic obstructive
pulmonary disease).
Pneumococcal Vaccination: Why, Who,
When and How?
Dianiati Kusumo Sutoyo – Department of
Pulmonology and Respiratory Medicine,
Faculty of Medicine University of Indonesia,
Persahabatan Hospital, Jakarta, Indonesia
• Penyakit pneumokokal (invasif dan
noninvasif ) merupakan salah satu penyebab
utama morbiditas dan kematian yang
dapat dicegah di seluruh dunia, terutama
menjangkiti anak, individu dengan penyakit
kronik dan luluh imun (immunocompromised)
untuk semua golongan umur, serta orang
tua.
• Bentuk klinis penyakit pneumokokal
invasif (invasive pneumococcal disease,
IPD) meliputi bakteremia, meningitis, dan
pneumonia dengan bakteremia; 80% berupa
pneumonia bakteremik. Sementara itu, bentuk
klinis penyakit pneumokokal noninvasif
dapat berupa pneumonia tanpa bakteremia,
sinusitis, dan otitis media akut (khususnya
pada anak).
• Terapi antibiotik yang luas pada
penatalaksanaan infeksi pernapasan
menimbulkan masalah resistensi, menyulitkan
penanganan pneumonia, sehingga
meningkatkan risiko terjadinya komplikasi,
bahkan kematian.
• Vaksin pneumokokal polisakarida
(pneumococcal polysaccharide vaccine,
PPSV) dan vaksin pneumokokal konjugat
(pneumococcal conjugate vaccine, PCV) adalah
dua vaksin yang paling sering digunakan di
dunia, khususnya di negara berkembang. Data
epidemiologis menunjukkan bahwa angka
kejadian IPD menurun setelah vaksinasi PCV
pada anak kecil (≤5 tahun) dan orang lanjut
usia (≥65 tahun).
• Kelompok individu yang berisiko tinggi
terjangkit IPD atau pneumonia merupakan
kandidat untuk mendapat vaksinasi
pneumokokal. Prioritas pertama adalah anak
kecil, diikuti individu luluh imun, pengidap
penyakit kronik (pernapasan, kardiovaskuler,
neurologis, metabolik, dll.), dan orang
lanjut usia. Orang dewasa yang sehat
tampaknya masuk dalam kelompok yang
tidak membutuhkan vaksinasi pneumokokal,
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

tetapi tidak sepenuhnya benar mengingat
insidens pneumonia terbilang tinggi, terlebih
di beberapa negara, seperti Indonesia. Hal
ini berarti bahwa risiko terjangkit infeksi
pneumokokal tetap tinggi, terutama di negara
berpendapatan per kapita rendah/menengah,
yang sarat akan masalah sistem dan kondisi
kesehatan dengan status kesehatan individual
rendah. Dengan begitu, risiko terjangkit
pneumonia tidak hanya pada kelompok risiko
tinggi.
GOLD Strategy 2013 Update
Amira Permatasari Tarigan – Department of
Pulmonology and Respiratory Medicine, Faculty
of Medicine University of North Sumatera, H
Adam Malik Hospital, Medan, Indonesia
• Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
masih merupakan salah satu masalah
kesehatan utama di masyarakat. Pada
tahun 2020, diprediksikan PPOK akan
menempati peringkat kelima dalam burden
of disease, menurut sebuah studi yang
dipublikasikan oleh World Bank/World
Health Organization.
• Pada tahun 1998, Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
terbentuk, yang bertujuan meningkatkan
kesadaran akan burden PPOK serta memperbaiki
pencegahan dan penatalaksanaan PPOK
melalui upaya terencana berskala global yang
melibatkan orang-orang dari semua bidang
layanan kesehatan, termasuk para penentu
kebijakan.
• Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease merekomendasikan spirometri
untuk diagnosis klinis PPOK guna menghindari
kekeliruan diagnosis dan menjamin ketepatan
evaluasi derajat keparahan hambatan aliran
udara.
• Pada setiap pasien PPOK, penilaian yang
harus dilakukan meliputi:
 gejala,
 derajat keparahan hambatan aliran udara,
 riwayat eksaserbasi,
 komorbiditas.
Tiga poin pertama bisa digunakan untuk
mengevaluasi berat ringannya gejala dan
risiko akan ekserbasi berikutnya. Terapi
nonfarmakologik dan farmakologik pada
PPOK selaras dengan penilaian tersebut, lewat
usaha berbasis-bukti dalam rangka meredakan
gejala dan memperkecil risiko eksaserbasi.
Tidak boleh dilupakan, identifikasi dan
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
penanganan komorbiditas harus mendapat
prioritas utama.
Bronchodilators are Central to Symptom
Management in COPD: Why LABA/LAMA
Combination is Better Option?
Faisal Yunus – Head of Asthma COPD Division,
Pulmonology Department, Faculty of Medicine
University of Indonesia, Persahabatan Hospital,
Jakarta, Indonesia
• Bronkodilator merupakan fondasi
dalam terapi farmakologis PPOK. Obat-obat
golongan bronkodilator, seperti agonis beta-2,
antikolinergik, dan metilxantin berperan
sentral dalam penatalaksanaan PPOK.
Bronkodilator kerja panjang (long acting)
lebih efektif dan lebih nyaman digunakan
ketimbang bronkodilator kerja singkat (short
acting).
• Indacaterol adalah obat baru golongan
LABA (long acting beta-2 agonist) yang
diindikasikan untuk PPOK, sebagaimana
tercantum dalam panduan GOLD tahun
2010. Indacaterol dianggap lebih efektif
dibanding obat golongan LABA lainnya,
dengan lama kerja 24 jam dan mula kerja
yang cepat.
• Penggunaan indacaterol menghasilkan
peringanan gejala, pengurangan eksaserbasi,
perbaikan fungsi paru, penambahan hari
bebas obat “penyelamat” (rescue medication),
dan peningkatan kualitas hidup.
• Tonus kolinergik merupakan
mekanisme (cenderung) reversibel yang
memengaruhi bronkokonstriksi pada
PPOK. Antimuskarinik kerja panjang (long
acting antimuscarinic, LAMA) menghasilkan
perbaikan fungsi paru, kualitas hidup,
mengurangi eksaserbasi, dan ketahanan
berjalan pada pasien PPOK. Tiotropium,
salah satu obat golongan LAMA, secara
bermakna lebih efektif dalam mencegah
eksaserbasi PPOK dibanding salmeterol,
obat golongan LABA, dan pencegahan
eksaserbasi oleh tiotropium saja tampaknya
sudah cukup. Obat ini terbukti meringankan
gejala dan memperkecil risiko eksaserbasi
PPOK, sebagaimana disebutkan dalam
GOLD Revision 2011.
• Pada pasien PPOK derajat sedang dan
berat (Grup C dan D pada klasifikasi PPOK
menurut GOLD), pemberian LABA dan/
atau LAMA direkomendasikan. Penggunaan
kombinasi LABA dan LAMA untuk pasien PPOK
akan membuahkan prognosis yang lebih baik,
LAPORAN KHUSUS
meringankan gejala, mengurangi eksaserbasi,
memperkecil penurunan FEV1 (forced expired
volume in one second), dan meningkatkan
kualitas hidup.
Targeted Treatment Beyond First-Line
EGFR TKI in Advanced Non-Small Cell
Lung Cancer
Lim Hong Liang – Parkway Cancer Centre
Singapore
• Inhibitor tirosin kinase (tyrosine kinase
inhibitors, TKI) oral terhadap epidermal
growth factors (EGFR) telah diterima sebagai
terapi lini pertama untuk non-small cell
lung cancer (NSCLC) dengan mutasi EFGR
tersensitisasi. Pada beberapa randomised
trial, angka respons EFGR TKI lebih tinggi
dan durasi progression free survival lebih lama
bila dibandingkan dengan kemoterapi lini
pertama.
• Afatinib, EFGR TKI oral ireversibel generasi
kedua, belum lama ini mendapatkan
persetujuan US FDA sebagai terapi lini
pertama untuk NSCLC stadium lanjut dengan
mutasi EGFR positif.
• Kombinasi afatinib dan cetuximab, antibodi
anti-EGFR monoklonal, memperlihatkan
aktivitas bermakna pada pasien yang pernah
mendapat EGFR TKI generasi pertama dan
menunjukkan kemajuan, juga pada pasien
dengan atau tanpa mutasi T790M.
• Meskipun lebih poten dan menunjukkan
aktivitas terhadap tumor dengan T790M,
afatinib bersifat non-selektif terhadap EGFR
wide type, menghasilkan toksisitas bermakna,
termasuk ruam kulit dan diare. Hal ini
membatasi kemampuan untuk mencapai
konsentrasi plasma yang cukup tinggi guna
menghambat tumor secara efektif dengan
mutasi T790M.
• Inhibitor EGFR selektif generasi ketiga kini
mulai dikembangkan untuk menghambat
tumor dengan mutasi T790M sekaligus
mempertahankan EGFR wide type, sehingga
mencegah timbulnya efek samping
berkenaan dengan inhibisi fungsi reseptor
normal. Obat generasi baru tersebut saat ini
tengah memasuki uji klinis fase awal.
Dalam simposium RESPINA 2013 ini, sejumlah
perusahaan farmasi dan media partner turut
mendukung keberlangsungan salah satu
temu ilmiah akbar di Indonesia tersebut.
Sampai jumpa di RESPINA 2014! (AAM)
871
 INFO PRODUK

Peranan Paracetamol Infus dalam

Tata Laksana Nyeri Pascaoperasi

PENDAHULUAN Tabel 1 Perbandingan Karakteristik Beberapa Sediaan Paracetamol

Paracetamol merupakan sebuah golongan
Parameter Paracetamol IV Paracetamol oral Paracetamol rektal
obat analgesik non-opioid yang telah
digunakan sejak tahun 1950an, serta juga Onset (min) 5-10 80 60-120
digunakan sebagai obat antipiretik dan telah Bioavailabilitas (%) 100 63-89 24-98
menjadi terapi lini pertama untuk terapi
Eliminasi Hati Hati Hati
demam dan nyeri. Paracetamol, atau sering
juga dikenal dengan nama acetaminophen, Waktu Paruh (jam) 1-4 1-4 1-4
juga telah banyak digunakan sebagai salah
Sediaan 10 mg/mL dalam larutan Tablet 500 mg, 650 mg, Suppo 80 mg, 125 mg
satu komponen produk untuk nyeri kepala, 100 mL 1.000 mg
demam, dan flu, dan juga sudah dijual secara Sirup 125 mg/5 mL
bebas (OTC – over the counter) di banyak
negara, termasuk Indonesia. Pada saat ini, telah
tersedia bentuk sediaan baru dari paracetamol
selain bentuk oral atau rektal yang telah
banyak digunakan, yaitu paracetamol infus.
Perbandingan karakteristik berbagai bentuk
sediaan tersebut dapat dilihat di tabel 1.
Paracetamol infus digunakan khususnya
sebagai analgesik untuk nyeri derajat ringan
hingga sedang, dan juga sebagai kombinasi
dan alternatif terapi dalam teknik multimodal
analgesia bersamaan dengan golongan
opioid, seperti morphine.

MEKANISME KERJA
Sampai saat ini, mekanisme kerja paracetamol
sebagai obat analgesik belum dapat
dipastikan. Beberapa hipotesis menyebutkan
bahwa paracetamol memiliki efek sensitivitas
terhadap COX-3 dan umumnya bekerja di
sistem saraf pusat (Gambar 1).

SEJARAH PARACETAMOL INFUS
Sediaan infus pertama kali tersedia pada
tahun 1985 di Perancis dalam bentuk
pro-drug, yaitu propacetamol; satu gram
propacetamol sebanding dengan 0,5 gram
paracetamol setelah dihidrolisis. Pada saat itu,
propacetamol tersedia dalam bentuk serbuk
yang perlu direkonstitusi sebelum digunakan.
Propacetamol memiliki kelarutan di dalam
air dan stabilitas di dalam larutan lebih baik
jika dibandingkan paracetamol, akan tetapi
kendala pemberian propacetamol adalah
adanya laporan kasus (jarang) dermatitis pada
tenaga profesional yang melakukan proses
rekonstitusi dan menangani produk yang
mengandung propacetamol.
Gambar 1 Skema Hipotesis Cara Kerja Beberapa Analgesik
Pada saat ini telah tersedia paracetamol
infus dengan sediaan 10 mg/mL dalam
vial berisi 100 mL. Oleh US FDA pada tahun
2010 telah disetujui digunakan untuk terapi
nyeri akut derajat ringan hingga sedang
dan terapi demam pada anak dan dewasa.
Sejak ditemukan, paracetamol infus telah
digunakan sebagai terapi alternatif pada
pasien seperti: pasien dengan gangguan
penyerapan paracetamol/NSAID oral lain,
pasien yang memerlukan terapi nyeri dan/atau
memerlukan penurunan suhu tubuh dengan
cepat, pasien yang tidak dapat mentoleransi
pemberian obat secara oral, dan pada pasien
yang memiliki reaksi sensitivitas terhadap
golongan obat analgesik lain, seperti NSAID.
EFEK SAMPING DAN OVERDOSIS
Secara umum paracetamol memiliki keamanan
yang relatif lebih baik jika dibandingkan
dengan golongan analgesik lain, seperti
NSAID dan opioid. Paracetamol memiliki
kategori kehamilan B menurut US FDA.
Efek samping seperti hepatotoksik umumnya
disebabkan karena penggunaan melebihi
dosis maksimal harian (4 gram pada dewasa
>50 kg berat badan). Sebuah penelitian yang

872 CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

 INFO PRODUK

Paracetamol infus diberikan dengan cara

infus intravena selama 15 menit pada
30 menit sebelum akhir pembedahan.
Paracetamol infus dapat diberikan setiap
4-6 jam sesuai kebutuhan. Dalam beberapa
Paracetamol (acetaminophen) Propacetamol studi, pemberian paracetamol infus dapat
menurunkan kebutuhan analgesik golongan
Tabel 2 Dosis Paracetamol Infus opioid, sehingga dapat menurunkan
Berat Badan Dosis kejadian efek samping golongan analgesik
>50 kg 1 g, dosis maksimal 4 g/hari. opioid, seperti mual, muntah, depresi, dan
Interval minimum setiap pemberian 4 jam. efek sedatif. Pada sebuah penelitian atas
>33 – 50 kg 15 mg/kg, dosis maksimal 60 mg/kg/hari. pasien yang menjalani operasi ortopedik,
Interval minimum setiap pemberian 4 jam.
penggunaan paracetamol menurunkan
10 – 33 kg 15 mg/kg, dosis maksimal 60 mg/kg/hari.
Interval minimum setiap pemberian 6 jam. jumlah kebutuhan morphine sebesar 30%
<10 kg (atau <6 bulan) 7,5 mg/kg, dosis maksimal 30 mg/kg/hari. jika dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Interval minimum setiap pemberian 6 jam. Pada studi lain atas pasien yang menjalani
pembedahan bola mata (strabismus),
membandingkan efek paracetamol infus dan Tata laksana overdosis adalah segera bawa ke pemberian paracetamol dapat menurunkan
paracetamol oral terhadap efek antipiretik instalasi darurat, lakukan pengecekan kadar secara bermakna kejadian mual dan muntah
menyebutkan bahwa paracetamol infus plasma paracetamol, dan berikan antidotum pascaoperasi dalam 24 jam pertama
memiliki keamanan yang sebanding dengan N-acetylcysteine/NAC. pascaoperasi jika dibandingkan dengan
paracetamol oral. kelompok kontrol.
Efek samping paracetamol lain yang tidak
Dosis toksik paracetamol terjadi jika kadar berhubungan dengan overdosis yang SIMPULAN
di dalam plasma mencapai 150 mg/L umumnya timbul antara lain malaise, Paracetamol infus merupakan golongan
atau kurang lebih sekitar 7,5-10 gram hipotensi, kenaikan kadar transaminase (SGPT/ obat analgesik non-opioid yang memiliki
paracetamol dalam sekali pemberian, SGOT), dan reaksi hipersensitivitas, seperti onset analgesik dan antipiretik yang cepat.
sedangkan dosis minimum untuk efek ruam kulit. Paracetamol infus memiliki keamanan yang
analgesia dan antipiretik adalah 10-20 sebanding, tetapi dengan onset lebih cepat
mg/L. Infus paracetamol dengan dosis 15 TATA LAKSANA NYERI PASCAOPERASI dan bioavailabitas lebih baik jika dibandingkan
mg/kg berat badan akan menghasilkan DENGAN PARACETAMOL INFUS dengan paracetamol oral. Dalam beberapa
konsentrasi 7 mg/L dalam 5 menit di dalam Paracetamol diberikan dengan dosis ber- penelitian paracetamol infus telah dibuktikan
plasma dan untuk infus paracetamol 1 gram dasarkan berat badan sesuai tabel berikut memiliki efektivitas yang baik dan sebanding
akan menghasilkan konsentrasi 14,4 mg/L (Tabel 2). sebagai obat untuk tata laksana nyeri
dalam 20 menit di dalam plasma. pascaoperasi derajat ringan hingga sedang,
Pada pasien remaja dan dewasa dengan serta dapat menurunkan kebutuhan morphine
Jika terjadi overdosis paracetamol, gejala yang gangguan ginjal, tidak perlu penyesuaian secara bermakna. Paracetamol infus dapat
timbul dalam 24 jam dapat meliputi mual, dosis, hanya intervalnya saja diperpanjang dijadikan salah satu dan juga alternatif dalam
muntah, anoreksia, pucat, dan nyeri abdomen. dari 4 jam menjadi 6 jam. prosedur multimodal analgesia.  (AGN)

DAFTAR PUSTAKA
1. Peacock WF, Breitmeyer JB, Pan C, Smith WB, Royal MA. A randomized study of the efficacy and safety of intravenous acetaminophen compared to oral acetaminophen for the treatement
of fever. Acad Emerg Med. 2011;18(4):360-6.
2. The Medicine Management Group. Paracetamol iv to oral switch protocol. East Cheshire: East Cheshire NHS Trust (UK); 2010.
3. Sinatra RS, Jahr JS, Reynolds LW, Viscusi ER, Groudine SB, Payen-Champenois C. Efficacy and safety of single and repeated administration of 1 gram intravenous acetaminophen injection
(paracetamol) for pain management after major orthopedic surgery. Anesthesiology 2005;102:822-31.
4. Oscier C, Bosley N, Milner Q. Paracetamol a review of three routes of administration. Update in Anaesthesia [Internet]. 2007 [cited 2012 Feb 15];23:112-4. Available from: http://update.
anaesthesiologists.org/2008/12/01/ paracetamol-a-review-of-three-routes-of-administration/.
5. Remy C, Marret E, Bonnet F. Effects of acetaminophen on morphine side-effects and consumption after major surgery: Meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth.
2005;94(4):505-13.
6. Cattabriga I, Pacini D, Lamazza G, Talarico F, Di Bartolomeo R, Grillone G, et al. Intravenous paracetamol as adjunctive treatment for postoperative pain after cardiac surgery: A double blind
randomized controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32:527-31.
7. Cok OY, Eker HE, Pelit A, et al. The effect of paracetamol on postoperative nausea and vomiting during the first 24 h after strabismus surgery: a prospective, randomised, double-blind
study. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(12):836–41.
8. Australia. New South Wales Therapeutic Advisory Group Inc. IV paracetamol – where does it sit in hospital practice?. New South Wales: NSW Therapeutic Advisory Group; 2005.
9. Fang C. Acetaminophen IV injection. Clinical review. Maryland: US Food and Drug Administration; 2009.

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 873

 AGENDA

AGENDA KEGIATAN ILMIAH

International Neonatology Association 18th World Association for Bronchology and

Conference (INAC) 2014 Interventional Pulmonology and the International
Bronchoesophagology Society Joint Meeting

Tanggal : 3-5 April 2014 Tanggal : 13-16 April 2014

Tempat : Melia Valencia Hotel, Valencia, Spain Tempat : Kyoto International Conference Center, Kyoto,
Sekretariat : International Neonatology Association Japan
Telp/Fax : +41 (0)22-5330-948 / +41 (0)22-5802-953 Sekretariat : Medical Group, Convention Division, Japan
Email : secretariat@worldneonatology.com Convention Services, Inc.
URL : http://worldneonatology.com/ Telp/Fax : +81-3-3508-1214 / + 81-3-3508-1302
Email : wcbipwcbe2014@convention.co.jp
URL : www2.convention.co.jp

4th Biennial Schizophrenia International

Research Society Conference 10th International Conference on Psychiatry

Tanggal : 5-9 April 2014 Tanggal : 15-17 April 2014

Tempat : Firenze Fiera Congress Center, Florence, Italy Tempat : Intercontinental Hotel, Jeddah, Saudi Arabia
Sekretariat : Schizophrenia International Research Society, Inc. Sekretariat : Saudi German Hospital Jeddah
Telp/Fax : +001 615 324 2370 Telp/Fax : +966 2 682 9000 / 0096626835874
Email : info@schizophreniaresearchsociety.org URL : www.jed.sghgroup.com.sa
URL : www.schizophreniaconference.org

8th World Congress of NeuroRehabilitation 7th Asian Pacific Congress of Heart Failure

Tanggal : 8-12 April 2014 Tanggal : 17-19 April 2014

Tempat : Lutfi Kirdar International Convention Center, Tempat : Bali Nusa Dua Convention Center, Bali, Indonesia
Istanbul, Turki Sekretariat : Indonesian Heart Association
Sekretariat : World Federation for Neurorehabilitation Telp/Fax : 62-21-5681149 / 62-21-5684220
Telp/Fax : +90 312 440 50 11 / +90 312 441 45 63 Email : 7thapchf@gmail.com.
Email : info@wcnr2014.org URL : www.apchf2014.org
URL : www.wcnr2014.org

49th Annual Meeting of the European

Association for the Study of the Liver (EASL) World Congress On Osteoarthritis 2014

Tanggal : 9-13 April 2014 Tanggal : 24-27 April 2014

Tempat : International Convention Centre ExCel, London, Tempat : The Center of New Industries and Technologies
United Kingdom (CNIT), Paris, France
Sekretariat : European Association for the Study of the Liver Sekretariat : Osteoarthritis Research Society
Telp/Fax : +41 61 686 77 77 / +41 61 686 77 88 Telp/Fax : 856-380-6878 / 856-439-0525
Email : secretariat.ilc@congrex.com URL : http://2014.oarsi.org/
URL : www.ilc-congress.eu

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 875

 INDEKS

INDEKS PENULIS

A M
Amaylia Oehadian 727 MD Luthfy Lubis 733
Meilina Imelda 746
B
Budi Riyanto Wreksoatmodjo 738 P
Putu Moda Arsana 756
E
Eric Rahardi 756 S
Savitri Sayogo 751
F Steffi Kurniawan 746
Farapti 751
Y
Yusuf Alam Romadhon 786

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013 877

 INDEKS

INDEKS SUBJEK
A L
acute pancreatitis, 756-7 lanjut usia, 738-43
alcoholic ketoacidosis, 756-7 limfadenitis Kikuchi, 727-8
ANA, 728t, 732b limfadenopati, 727-32
antinuclear antibody, lihat ANA lokalisata, 727
generalisata, 727, 730-1
B
biopsi, 727, 728t, 732, 732b M
eksisi, 727, 732 methanol intoxication, 756-7
BRCA1, 786-8 MIAMI, 727
BRCA2, 786-8 morbiditas kardiovaskuler
perioperatif, 733, 736
D mutasi, 786-8
densitas massa tulang, lihat DMT, gen, 786, 788
DMT, 751-2 familial, 787

E N
ensefalopati hipertensif, 735 nitric oxide, 747, 747g
NO, lihat nitric oxide
F
fraktur osteoporosis, 751-2, 753t, 754 O
fungsi kognitif, 738-9, 740, 740t, 741-3 obat antihipertensi parenteral, 733, 735-6

G P
garlic, 746, 747, 747t, 747g, 748-9 pankreatitis akut, lihat acute pancreatitis

H panti werdha, 738-9, 741

hiperhomosisteinemia, 751, 754 penyakit Kawasaki, 727-8
hipertensi, 733, 734, 734t, 734g, 735-6, perdarahan intrakranial, lihat intracranial
746-9 hemmorhage
urgensi, 734
emergensi, 734 R
maligna, 735 rapid plasma reagin, 728t, 732b
hipolipidemik, 746, 748 RPR, lihat rapid plasma reagin

I S
intoksikasi metanol, lihat methanol intoxication siklus sel, 786, 787, 787g, 788
intracranial hemorrhage, 756-7 single nucleotide polymorphism, 788
social engagement, 738, 739, 739t, 740, 740t,
K 741, 743
kanker payudara, 786, 787, 787g, 788, 788g
keganasan, 727, 728t, 732, 732b V
ketoasidosis alkoholik, lihat alcoholic ketoacidosis vitamin B6, 751-2, 753, 753t, 754
kolagen cross-linking, 751, 754
krisis hipertensi preoperatif, 733-4, 736

878 CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013