KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat serta hidayahnya, sehingga penulis dapat menyusun dan menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada Tn. J Yang
Mengalami Spinal Cord Injury di Gedung IRNA Teratai Kamar 226 Lantai
6 Selatan RSUP Fatmawati”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun guna melengkapi
salah satu persyaratan dalam menyelesaikan program DIII Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Jakarta 1.

Dalam penulisan laporan hasil keperawatan ini penulis tidak terlepas dari
hambatan dan kesulitan yang berasal dari intrinsik maupun ekstrinsik namun atas
dukungan dari berbagai pihak penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah,
terutama:

1. Ibu drg. Ita Astit Karmawati, MARS selaku Direktur Politeknik Kesehatan
Kemenkes Jakarta 1
2. Ibu Mumpuni S.K., M.Biomed selaku ketua jurusan keperawatan
3. Tarwoto S.Kep, Ners, M.Kep selaku pembimbing karya tulis ilmiah dan
wali kelas tingkat III tahun 2016-2019 yang saya cintai terimakasih atas
semua support dan semangatnya.
4. Seluruh Bapak dan Ibu dosen pengajar dan staff jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1.
5. Kedua orang tua tercinta, Bapak Warjiono dan Ibu Partiyah yang
memberikan support materil serta do’a nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan perkuliahan.
6. Kakak tercinta (Tovan Bahari dan Devi Utami Larassati) yang selalu
memberikan support, doa, dan bantuan kepada penulis dalam
menyelesaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Kepada sahabat dan saudara penulis (Galuh Septika Maharani) yang selalu
membantu penulis dan memberikan support selama penyusunan Karya
Tulis Ilmiah ini.
8. Kepada perawat ruangan di ruang teratai lantai 6 selatan RSUP Fatmawati
yang membantu penulis dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini.

9. Kepada pihak keluarga Tn. J yang sangat kooperatif dan membantu penulis
selama proses penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
 BAB I

PENDAHULUAN

a. Latar belakang masalah

Trauma servikal adalah suatu keadaan cedera pada tulang belakang
servikal dan medulla spinalis yang disebabkan oleh dislokasi,
subluksasi, atau fraktur vertebra servikalis dan tandai dengan kompresi
pada medula spinalis daerah servikal (Muttaqin, 2011). Trauma
medula spinalis merupakan keadaan yang dapat menimbulkan
kecacatan permanen dan mengancam nyawa. Trauma medula spinalis
(TMS) meliputi kerusakan medula spinalis karena trauma langsung
atau tak langsung yang mengakibatkan gangguan fungsi utamanya,
seperti fungsi motorik, sensorik, autonomik, dan reflekx, baik komplit
ataupun inkomplet (Gondowadarja and puwarta, 2014).
Trauma medula spinalis merupakan salah satu masalah kesehatan yang
serius di berbagai belahan dunia. Menurut Centers for Disease Control
and prevention di Amerika terdapat dari 12.000 sampai 20.000 kasus
trauma medula spinalis setiap tahunnya, dan sekarang melebihi
200.000 warga amerika yang hidup dengan trauma medula spinalis
adalah kecelakaan kendaraan, jatuh, dan cedera saat berolahraga.
Untuk orang yang umumnya di bawah 65 tahun, penyebabnya adalah
kecelakaan kendaraan. Untuk orang diatas 65 tahun, trauma medula
spinalis kebanyakan karena jatuh (Wang and Pearse, 2015)
Bahrudin (2016) menyatakan bahwa trauma medula spinalis
prevalensinya di USA kurang lebih 200.000 pasien, kira-kira 10.000
orang meninggal karena komplikasi yang berhubungan dengan medula
spinalis. Trauma medula spinalis sering pada usia sekitar 15-30 tahun,
25% trauma medula spinalis terjadi pada anak-anak. Cedera kolumna
Vertebralis (CKV) menyebabkan cedera saraf atau medula spinalis kira
kira 15%, dan 55% dari CKV ialah cedera di servikalis.
Kolumna vertebralis atau tulang belakang dapat menahan tekanan yang
berat dan mempertahankan integritasnya tanpa mengalami kerusakan
medulla spinalis. Akan tetapi, beberapa mekanisme trauma tertentu
dapat merusak sistem pertahanan dan mengakibatkan kerusakan pada
kolumna vertebralis dan medula spinalis. Trauma servikal dapat
ditandai dengan kerusakan kolumna vertebralis (fraktur, dislokasi, dan
subluksasi), kompresi diskus, robeknya ligamen servikal yang dapat
menekan spinal dan menyebabkan kompresi radiks (price, 2009).
Cedera pada sumsum tulang belakang mengakibatkan tekanan,
bengkok, patah atau penarikan sum sum tulang belakang. Kerusakan
pada sumsum dapat melibatkan keseluruhan ketebalan sumsum tulang
belakang (tidak sempurna). Penyebab paling umum cedera sumsum
tulang belakang adalah trauma. Hilangnya sensasi, kendali motorik,
atau reflek dapat terjadi di bawah tingkat cedera atau di dalam 1
sampai 2 saraf tulang belakang atau saraf sumsum di atas tingkat
cedera. Kerusakan pada ruas tulang belakang dapat terjadi pada waktu
yang sama ketika sumsum tulang belakang cedera (DiGlullo, 2014)
Masalah yang dihadapi pasien cedera medula spinalis misalnya:
hilangnya gerakan volunter, hilangnya sensasi nyeri, temperatur,
tekanan dan propriosepsi, hilangnya fungsi bowel dan bladder dan
hilangnya fungsi spinal dan refleks autonom, selain itu pasien juga
beresiko mengalami perubahan refleks, terjadinya spasme otot, terjadi
spinal shock yaitu gejala seperti paralisis, hilangnya sensasi, tidak
stabilnya tekanan darah, inkontinensia urin, dan retensi feses,
bradikardia, hipotensi, dan gangguan fungsi seksual.
Pasien yang mengalami cedera medulla spinalis membutuhkan
perhatian lebih dalam pemenuhan kebutuhan fisiologis sehari-hari serta
mobilisasi. Pasien beresiko mengalami komplikasi berupa syok spinal,
shock neurogenik, hipoksia, infeksi saluran kemih, kontraktur otot,
dekubitus, inkontinensia urine, serta konstipasi. Jadi peran perawat
sangat perlu untuk dapat membantu dalam memberikan asuhan
 keperawatan pada pasien cedera medulla spinalis seperti membantu
dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari (makan, minum, toileting, dsb)
karena keadaan pasien cedera medula spinalis yang mengalami
immobilisasi, peran perawat sebagai edukator yaitu memberikan
informasi kepada klien dan keluarga klien tentang apa saja hal yang
perlu dilakukan guna membantu dalam proses keperawatan. Misalnya
pada klien yang mengalami konstipasi maka peran perawat yaitu
memberikan informasi kepada klien untuk memperbanyak konsumsi
sayur serta buah-buahan) hal ini juga berkesinambungan dengan peran
perawat sebagai kolaborator yaitu peran perawat dalam bekerjasama
dengan tim kesehatan lainnya seperti dokter, ahli gizi, dan fisioterapis
yang berhubungan dengan pasien dengan cedera medulla spinalis
untuk menentukan rencana tindakan selanjutnya.

b. Tujuan Penulisan
Tujuan Umum:
Memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan Tn. J yang
mengalami Spinal Cord Injury di RSUP Fatmawati Jakarta.
Tujuan Khusus:
1). Menggambarkan proses dan hasil:
a). Pengkajian keperawatan pada Tn. J yang mengalami Spinal
Cord Injury di RSUP Fatmawati Jakarta.
b). Penetapan diagnosis keperawatan pada Tn. J yang mengalami
Spinal Cord Injury di RSUP Fatmawati Jakarta.
c). Perencanaan keperawatan untuk memecahkan masalah yang
ditemukan pada Tn. J yang mengalami Spinal Cord Injury di
RSUP Fatmawati Jakarta.
d). Implementasi keperawatan pada Tn. J yang mengalami Spinal
Cord Injury di RSUP Fatmawati Jakarta.
e). Evaluasi keperawatan pada Tn. J yang mengalami Spinal Cord
Injury di RSUP Fatmawati Jakarta.
 2). Membahas kesenjangan antara teori dan kasus Ny. A yang
mengalami Fraktur Colum Femur di RSUP Fatmawati Jakarta.

c. Manfaat
a. Bagi penulis, sebagai sarana berlatih menambah pengetahuan dan
mengembangkan ilmu keperawatan dengan mengumpulkan
informasi ilmiah untuk kemudian dikaji, dianalisis, dan disusun
dalam satu karya tulis yang ilmiah, informatif, bermanfaat, serta
menambah kekayaan intelektual.
b. Bagi institusi pendidikan dan para akademisi, dapat menambah
ilmu pengetahuan kesehatan dibidang ilmu keperawatan,
khususnya keperawatan dewasa/keperawatan medikal bedah untuk
dapat dimanfaatkan sebagai sumber atau bahan kajian dalam
menambah ilmu pengetahuan di bidang keperawatan.
c. Bagi wahana praktik, dapat dijadikan referensi dalam
mengembangkan pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada
pasien dengan cedera medula spinalis (Cervikal) atau cedera tulang
belakang yang belum dikaji dalam penelitian ini.

d. Sistematika Penulisan
Laporan kasus ini disusun berdasarkan sumber yang diperoleh
melalui buku dan jurnal ilmiah. Referensi yang penulis ambil
berasal dari Perpustakaan serta internet. Penulis membutuhkan
waktu 1 bulan untuk menyelesaikan laporan ini dimulai tanggal 8
April 2019 sampai dengan 14 April 2019. Adapun unsur masing-
masing bagian dan penjelasannya secara detail serta pengertian
lengkap diuraikan sebagai berikut:
1. Bagian awal terdiri dari beberapa unsur sebagai berikut:
a. Lembar judul adalah identitas yang memberikan gambaran
tentang isi dari laporan
 b. Kata pengantar berisikan ucapan terima kasih kepada
pihak-pihak yang telah membantu penulis dalam menyusun
laporan
c. Daftar isi adalah daftar yang memuat gambaran tentang isi
laporan
2. Bagian isi sistematika penulisan terdiri dari beberapa unsur
sebagai berikut:
a. Bab I pendahuluan
Latar belakang yang berisi gambaran definisi tentang
cedera medulla spinalis, prevalensi kejadian cedera medulla
spinalis, gambaran patofisiologi, masalah yang dihadapi
pasien cedera medulla spinalis, serta peran perawat dalam
menghadapi pasien dengan cedera medulla spinalis, tujuan
umum dan tujuan khusus, manfaat penulisan, serta
sistematika penulisan.
b. Bab II Tinjauan teori:
Adalah kumpulan teori yang digunakan dalam pembuatan
laporan, meliputi definisi, anatomi dan fisiologi, etiologi
dan faktor resiko, patofisiologi, tanda dan gejala,
penatalaksanaan medis, serta asuhan keperawatan pada
pasien dengan cedera medulla spinalis.
c. Bab III Tinjauan kasus
Berisi gambaran kasus tentang pasien dengan cedera
medulla spinalis yang terdiri dari pengkajian, analisa,
intervensi, implementasi, sampai evaluasi.
d. Bab IV Pembahasan
Adalah penjelasan mengenai permasalahan kasus yang
diangkat oleh kelompok, permasalahan disini berupa pasien
dengan cedera medulla spinalis.
e. Bab V penutup yang terdiri dari bebrapa unsur sebagai
berikut:
 a. Kesimpulan adalah jawaban atas permasalahan kasus.
b. Saran merupakan tindak lanjut dari kesimpulan.
3. Bagian akhir dari laporan ini terdiri dari beberapa unsur sebagai
berikut: Daftar pustaka sebagai pendokumentasian sumber
bacaan ilmiah yang digunakan untuk penulisan laporan.
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Cedera medula spinalis

Cedera medula spinalis merupakan keadaan patologi akut pada medula
spinalis yang diakibatkan terputusnya komunikasi sensori dan motorik
dengan susunan saraf pusat dan saraf perifer. Tingkat kerusakan pada
medula spinalis tergantung dari keadaan komplit atau inkomplit (Tarwoto,
2013). Spinal Cord Injury (SCI) di definisikan sebagai lesi traumatik akut
elemen saraf dari kanal tulang belakang, termasuk sum-sum tulang
belakang dan Cauda equina, yang menghasilkan defisit sensorik, motorik,
atau disfungsi kandung kemih sementara atau permanen (Oteir et al, 2014)
Sedangkan menurut Genoveva dan kharunnisa dalam jurnal “Diagnosis
dan tatalaksana medula spinalis” (2017) Trauma medula spinalis adalah
cedera pada tulang belakang baik langsung maupun tidak langsung, yang
menyebabkan lesi di medulla spinalis sehingga menimbulkan gangguan
neurologis, dapat menyebabkan kecacatan menetap atau kematian. Gejala-
gejala dapat bervariasi mulai dari nyeri, paralisis, sampai terjadinya
inkontinensia bergantung pada letak kerusakan medula spinalis. Kerusakan
medula spinalis dapat dibagi menjadi tingkat inkomplit dengan gejala-
 gejala yang tidak berefek pada pasien sampai tingkat komplit dimana
pasien mengalami gangguan fungsi total.

B. Anatomi dan Fisiologi Medula Spinalis

(yustika.wordpress.com)

Sebanyak 31 pasang saraf spinal berasal dari segmen yang berbeda dari
spinal cord, yang terdiri dari 8 pasang dari servikal, 12 pasang bagian
torakal, 5 pasang lumbal, 5 pasang sakral dan 1 pasang bagian kogsigeal.
Setiap nervus spinalis terbentuk dari penggabungan radiks dorsalis dan
radiks ventralis yang berhubungan pada segmen medulla spinalis. Pada
radiks ventralis pada segmen medulla spinalis. Pada radiks ventralis terdiri
 atas serat-serat eferen somatik dan viseral sedangkan radiks dorsalis terdiri
atas serat-serat aferen somatik dan viseral. Inversi saraf-saraf aferen spinal
yang berasal dari satu radiks dorsalis beserta ganglionnya disebut
dermatoma. Dermatoma menggambarkan area permukaan kulit yang
dipersarafi oleh nervus tertentu. (Tarwoto 2013). Medula spinalis
merupakan bagian lanjutan dari medula oblongata yang menjulur ke arah
kaudal melalui foramen magnum lalu berakhir di antara vertebra lumbal
pertama dan kedua. Fungsi medula spinalis yaitu mengadakan komunikasi
antara otak dan semua bagian tubuh dan bergerak refleks (Brunner dan
Suddarth, 2011)

C. Patofisiologi Cedera medula spinalis

Trauma pada daerah leher dapat bermanifestasi pada kerusakan struktur
kolumna vertebra, kompresi diskus, sobeknya ligamentum servikalis, dan
kompresi medula spinalis pada setiap sisinya yang dapat menekan spinal
dan bermanifestasi pada kompresi radiks dan distribusi saraf sesuai
segmen dari tulang belakang servikal. Trauma pada servikal bisa
menyebabkan cedera spinal stabil dan tidak stabil. Tarwoto (2013).
Kolumna vertebralis normal dapat menahan tekanan yang berat dan
mempertahankan integritasnya tanpa mengalami kerusakan pada medulla
spinalis. Akan tetapi beberapa mekanisme trauma tertentu dapat merusak
sistem pertahanan ini dan mengakibatkan kerusakan pada kolumna
vertebralis dan medula spinalis. Pada daerah kolumna servikal,
kemungkinan terjadinya medula spinalis adalah 40%. Trauma servikal
dapat ditandai dengan kerusakan kolumna vertebralis (fraktur, dislokasi,
dan subluksasi). Kompresi diskus, robeknya ligamen servikal, dan
kompresi radiks dan distribusi saraf sesuai segmen dari tulang belakang
servikal (Price, 2009). Sedangkan menurut (Muttaqin, 2011) pada cedera
hiperekstensi servikal, pukulan pada wajah atau dahi akan memaksa
kepala kebelakang dan tidak ada yang menyangga oksiput dan diskus
dapat rusak. Pada cedera yang stabil dan merupakan tipe fraktur vertebra
 yang paling sering ditemukan. Jika ligamen posterior robek, cedera,
bersifat tidak stabil dan badan vertebra bagian atas dapat miring kedepan
diatas badan vertebra di bawahnya. Trauma servikal dapat menyebabkan
cedera yang komponen vertebranya tidak akan tergeser oleh gerakan
normal sehingga sumsum tulang tidak rusak dan resiko biasanya lebih
rendah.
Cedera yang tidak stabil adalah cedera yang dapat mengalami pergeseran
lebih jauh dan perubahan struktur oseoligamentosa posterior (pedikulis,
sendi permukaan, arkus tulsng posterior, ligamen interspinosa, dan
supraspinosa), komponen pertengahan (sepertiga bagian posterior badan
vertebra, bagian posterior diskus invertebra, dan ligamen longitudinal
posterior), dan koluna anterior (dua pertiga bagian anterior diskus
invertebra dan ligamen longitudinal anterior). (Muttaqin, 2011)

Etiologi

Cedera Medulla spinalis servikal disebabkan oleh trauma langsung yang

mengenai tulang belakang dimana tulang tersebut melampaui kemampuan
tulang belakang dalam melindungi saraf-saraf belakangnya. Menurut
Emma (2011) Trauma langsung tersebut dapat berupa:

- Kecelakaan lalu lintas

- Kecelakaan olahraga
- Kecelakaan Industri
- Jatuh dari pohon / bangunan
- Luka tusuk
- Luka tembak
- Kejatuhan benda keras.

Faktor-faktor yang mempengaruhi Cedera medulla spinalis

1. Usia
 Pada usia 45-an fraktur banyak terjadi pada pria dibandingkan pada wanita
karena olahraga, pekerjaan, dan kecelakaan bermotor
2. Jenis kelamin
Belakangan ini wanita lebih banyak dibandingkan pria karena faktor
osteoporosis yang diasosiasikan dengan perubahan hormonal
(Menopause).

Pathway

(Fransisca B. Batticaca, 2008)

3.Trauma
Statuspada
nu servikalis Trauma pada
Fraktur, subluksasi,
tipe ekstensi servikalis tipe fleksi
dislokasi, kompresi
diskus, robeknya
ligamentum, dan
kompresi akar syaraf.

Cedera spinal tidak stabil Cedera spinal stabil

Kompresi Risti injuri Spasme otot Fraktur Kompresi baji

korda ligamen tubuh

Aktual/Risiko: Nyeri
Tindakan pola nafas Spasme otot
dekompresi tidak efektif.
dan Curah jantung Kompresi diskus
stabilisasi menurun Hambatan
dan kompresi
akar saraf mobilitas
disisinya sisinya
Fase asuhan
F Prognosis
perioperatif
penyakit

Respons Kecemasan
Paralisis
psikologis
ekstremitas atas
4. KLASIFIKASI CEDERA MEDULA SPINALIS
Cedera medula spinalis dapat diklasifikasikan:
1. Komusio medula spinalis adalah suatu kedaan dimana fungsi
medula spinalis hilang sementara tanpa disertai gejala sisa atau
sembuh secara sempurna. Kerusakan pada komosio medula
spinalis dapat berupa edema, perdarahan verivaskuler kecil-
kecil dan infark pada sekitar pembuluh darah.
2. Kompresi medula spinalis berhubungan dengan cedera
vertebra, akibat dari tekanan pada medula spinalis.
3. Kontusio, adalah kondisi dimana terjadi kerusakan pada
vertebra, ligamen dengan terjadinya perdarahan, edema,
perubahan neuron dan reaksi peradangan.
4. Laserasio Medula spinalis merupakan kondisi yang berat
karena terjadi kerusakan medula spinalis. Biasanya disebabkan
karena dislokasi, luka tembak hilangnya fungsi medula spinalis
umumnya bersifat permanen. (Tarwoto, 2013).

Tanda dan Gejala:

1. Tergantung tingkat dan lokasi kerusakan
Tanda dan gejala medula spinalis tergantung dari tingkat
kerusakan dan lokasi kerusakan. Dibawah garis kerusakan
terjadi misalnya hilangnya gerakan volunteer, hilangnya sensasi
nyeri, temperatur, tekanan dan propriosepsi, hilangnya fungsi
bowel dan bladder dan hilangnya fungsi spinal dan refleks
autonom.
2. Perubahan refleks
Setelah cedera medula spinalis terjadi edema medula spinalis
sehingga stimulus reflek juga terganggu misalnya refleks pada
bladder, aktivitas viseral, refleks ejakulasi.
3. Spasme otot
 Gangguan spasme otot terutama terjadi pada trauma komplit
transversal, dimana pasien terjadi ketidakmampuan melakukan
pergerakan.
4. Spinal shock
Tanda dan gejala spinal shock meliputi flacid paralisis dibawah
garis kerusakan, hilangnya sensasi, hilangnya refleks-refleks
spinal, hilangnya tonus vasomotor yang mengakibatkan tidak
stabilnya tekanan darah, tidak adanya keringat dibawah garis
kerusakan dan inkontinensia urine dan retensi feses.
5. Autonomic dysreflexia
Autonomic dysreflexia terjadi pada cedera thorakal 6 keatas,
dimana pasien mengalami gangguan refleks autonom seperti
terjadinya bradikardia, hipertensi paroksimal, distensi bladder.
6. Gangguan fungsi seksual
Banyak kasus memperlihatkan pada laki-laki adanya impotensi,
menurunnya sensasi dan kesulitan ejakulasi. Pasien dapat ereksi
tetapi tidak dapat ejakulasi.
Batas cedera medula spinalis, tanda dan gejala
Batas Cedera Fungsi yang hilang Fungsi yang
diharapkan
Cervikal (C1-  Hilangnya  Ketergantunga
C4) fungsi
n total
motorik dan
sensorik dari
leher ke
bawah

Quadriplegia  Paralisis
 Perlu bantuan
pernafasan
ventilator
 Tidak
 Memerlukan
terkontrolnya
bantuan
bowel dan
seluruhnya.
bladder.
 Berakibat
fatal
Cervikal 5  Hilangnya
(C5) fungsi
motorik dari
atas ke
bawah.
 Hilangnya
Quadriplegia  Memerlukan
sensasi di
bantuan
bawah
seluruh
klavikula.
aktivitas
 Tidak perawatan diri.
terkontrolnya
bowel dan
bladder.
 Hilangnya
Cervikal 6 fungsi
(C6) motorik di
bawah batas
bahu dan
lengan.

 Sensasi lebih  Meningkatnya

Quadriplegia banyak pada kemampuan
lengan dan untuk aktivitas
jempol hidup sehari-
hari.

 Fungsi  Masih perlu

Cervikal 7 Motorik yang
(C7) bantuan
kurang
 Ambulasi
sempurna dengan kursi
pada bahu, roda
siku,
pergelangan
dan bagian
dari lengan

 Sensasi lebih
Quadriplegia banyak pada
lengan dan
tangan
dibandingkan
pada C6.
Yang lain
 mengalami  Mampu
menggunakan
 fungsi yang kursi roda
sama dengan
C5

 mampu
Cervikal 8 mengontrol
(C8) lengan tetapi  Meningkatnya
beberapa hari kemandirian
lengan dalam
mengalami aktivitas
kelemahan hidup.

 Hilangnya
Quadriplegia sensasi di
bawah dada

 Hilangnya
kemampuan  Dapat mandiri
motorik dan dalam
sensasi di perawatan diri
bawah dada
tengah

 Kemungkina
Thorakal (T1- n beberapa  Dapat bekerja
T6) otot dengan
interkosta menggunakan
mengalami kursi roda
kerusakan

 Hilangnya
Paraplegia kontrol  Sama seperti
bowel dan pada T1-T6
bladder. tetapi ada
peningkatan
keseimbangan
duduk
 Fungsi
Thorakal (T6- pernafasan
T12) sempurna
tetapi
hilangnya
fungsi bowel
dan bladder.
Paraplegia  Hilangnya
fungsi  Kemandirian
motorik dari dengan kursi
pelvis dan roda
tungkai

 Hilangnya
Lumbal (L1- sensasi dari
L3) abdomen
bagian bawah
dan tungkai,
tidak
terkontrol
bowel dan
bladder.

 Hilangnya
Paraplegia beberapa  Ambulasi
fungsi dengan
motorik pada brankas.
pangkal
paha, lutut
dan kaki.

 Tidak
Lumbosacral terkontrol
(L4-S1) bladder dan
bowel

 Hilangnya
Paraplegia fungsi  Ambulasi
motorik normal.
ankle plantar
fleksor.

 Hilangnya
sensasi pada
Sakral (S2-S4) bagian
tungkai dan
perineum.

 Pada keadaan
awal terjadi
Paraplegia gangguan
bladder dan
 bowel.

Tanda-tanda dan gejala

1. Kehilangan kontrol motorik karena kerusakan pada bagian
depan sumsum tulang belakang.
2. Kehilangan refleks karena kerusakan sumsum tulang
belakang, titik transmisi siaptik dari denyut sensori pada
respons motorik
3. Kelumpuhan ringan
4. Kurangnya kendali usus dan kandung kemih
5. Rasa yang berubah (geli-paresthesia; berkurang-
hypoesthesia; bertambah-hyperesthesia)
6. Bradycardia, hipotensi, hipotermia karena masalah dengan
sistem saraf spontan. (DiGlullo, dkk 2014).

Komplikasi:
Menurut Emma, (2011) komplikasi yang terjadi pada pasien
dengan trauma servikal adalah:
1. Syok neurogenik
Syok neurogenik merupakan hasil dari kerusakan jalur
simpatik yang desending pada medulla spinalis. Kondisi ini
mengakibatkan kehilangan tonus vasomotor dan kehilangan
persarafan simpatis pada jantung sehingga menyebabkan
vasodilatasi pembuluh darah viseral serta ekstremitas
bawah maka terjadi penumpukan darah dan konsekuensinya
terjadi hipotensi.
2. Syok spinal
Syok spinal adalah keadaan flasid dan hilangnya refleks,
terlihat setelah terjadinya cedera medulla spinalis. Pada
syok spinal mungkin akan tampak seperti lesi komplit
walaupun tidak seluruh bagian rusak.
3. Hipoventilasi
Hal ini disebabkan karena paralisis otot interkostal yang
merupakan hasil dari cedera yang mengenai medulla
spinalis bagian di daerah servikal bawah atau torakal atas.
4. Hiperfleksia autonomic
Dikarakteristikkan oleh sakit kepala berdenyut, keringat
banyak, kongesti nasal, bradikardi dan hipertensi.

Penatalaksanaan medis
Bahrudin (2016) menyatakan bahwa penatalaksanaan yang
dapat dilakukan pada pasien dengan trauma medulla
spinalis yaitu:
a. Jika ada fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis
servikalis, segera pasang collar fiksasi leher, jangan
gerakan kepala atau leher.
b. Jika ada fraktur kolumna vertebra torakalis, angkut
pasien dalam keadaan telungkup, lakukan fiksasi torakal
(pakai korset)
c. Fraktur daerah lumbal, fiksasi dengan korset lumbal.
d. Kerusakan medulla spinalis dapat menyebabkan tonus
pembuluh darah menurun karena paralisis fungsi sistem
saraf ortosimpatik, akibatnya tekanan darah turun beri
infus bila mungkin plasma atau darah, dextran-40 atau
ekspafusin. Sebaiknya jangan diberikan cairan isotonik
seperti NaCl 0,9% atau glukosa 5%. Bila perlu berikan
adrenalin 0,2 mg boleh diulang 1 jam kemudian. Bila
denyut nadi < 44 kali/menit, beri sulfas atropin 0,25 mg
IV (intravena).
e. Gangguan pernafasan kalau perlu beri bantuan dengan
respirator atau cara lain dan jaga jalan nafas tetap
lapang.
 f. Jika lesi diatas C-8; termoregulasi tidak ada, mungkin
terjadi hiperhidrosis usahakan suhu badan tetep normal.
g. Jika ada gangguan miksi; pasang kondom kateter atau
dauer kateter dan jika ada gangguan defekasi berikan
laksan atau klisma.
h. Tindakan operasi dilakukan bila:
1). Ada fraktur, pecahan tulang menekan medulla
spinalis
2). Gambaran neurologis progresif memburuk.

Farmakoterapi

Menurut Bahrudin (2016) terapi farmakologi yang

dapat diberikan yaitu:

a. Berikan metilprenidsolon 30 mg/KgBB, IV

perlahan-lahan sampai 15 menit, 45 menit
kemudian per infuse 5 mg/Kg BB selama 24 jam.
Kortikosteroid mencegah peroksidasi lipid dan
peningkatan sekunder asam arakidonat.
b. Bila terjadi spastisitas otot, berikan:
1. Diazepam 3 x 5-10 mg/ hari
2. Bakloven 3 x 5 mg atau 3 x 20 mg per hari
c. Bila ada rasa nyeri dapat diberikan:
1. Analgetika
2. Antidepresan : amitriptilin 3 x 10 mg/hari
3. Antikonvulsan : gabapentin 3 x 300 mg/hari
d. Bila terjadi hipertensi akibat gangguan saraf
otonom (tensi > 180/100 mmHg) pertimbangkan
pemberian obat anti hipertensi).

Penatalaksanaan Medis
 Prinsip penatalaksanaan adalah:
1. Segera dilakukan immobilisasi
2. Stabilisasi daerah tulang yang mengalami cedera seperti dilakukan
pemasangan collar servikal, atau dengan menggunakan bantalan
pasir.
3. Mencegah progresivitas gangguan medulla spinalis misalnya
dengan pemberian oksigen, cairan intravena, pemasangan NGT.
4. Terapi pengobatan:
 Kortikosteroid seperti deksametason untuk mengontrol
edema.
 Antihipertensi seperti diazoxide untuk mengontrol tekanan
darah akibat autonomik hyperrefleksia akut.
 Kolinergik seperti bethanechol chlorida untuk menurunkan
aktivitas bladder.
 Antidepresan seperti imipramine hydrochlorida untuk
meningkatkan tonus leher bladder.
 Antihistamin untuk menstimulus beta-reseptor dari bladder
dan uretra.
 Agen antiulcer sepeti ranitidine
 Pelunak feses seperti docusate sodium.
5. Tindakan operasi, dilakukan dengan indikasi tertentu seperti
adanya fraktur servikal dengan fragmen yang menekan lengkung
saraf.
6. Rehabilitasi dilakukan untuk mencegah komplikasi, mengurangi
cacat dan mempersiapkan pasien untuk hidup di masyarakat.

Pemeriksaan Diagnostik:

1. X-Ray Kepala
X-Ray kepala dapat melihat keadaan tulang tengkorak, misal sinus dan
beberapa kelainan serebral karena pengkapuran. Informasi yang dapat
 diperoleh dari pemeriksaan ini adalah mengidentifikasi fraktur
tengkorak, kelainan vaskuler, perubahan degeneratif. Prosedur
pemeriksaan X-Ray kepala, pasien ditempatkan pada papan/ meja
dengan posisi kepala tidak hiperekstensi atau termanipulasi. Lama
pemeriksaan ini hanya beberapa menit.
Indikasi
 Pasien dengan fraktur kepala
 Tumor otak
 Abnormal vaskuler
 Perubahan degeneratif

Kontraindikasi

Tidak ada

Perawatan dan pendidikan kesehatan

Jelaskan tentang tujuan dari prosedur ini, katakan bahwa prosedur ini
tidak nyeri.

2. X-Ray spinal
X-Ray spinal dapat melihat daerah cervical, thorakal, lumbal, dan
sakral dari spinalis. X-Ray spinal memberi informasi data tentang
dislokasi, fraktur vertebra, erosi tulang, pengapuran, kollap vertebra,
spondilosis.

Indikasi

 Trauma vertebra
 Fraktur dan dislokasi
 Nyeri
 Gangguan motorik dan sensorik

Kontraindikasi
Tidak ada

Perawatan dan pendidikan kesehatan

Menjelaskan tujuan prosedur dan mengatakan bahwa tindakan ini tidak

sakit. Selama pemeriksaan posisi tulang belakang dipertahankan dalam
keadaan stabil untuk mencegah kerusakan spinal cord.

3. Computed Tomografi (CT)

Computed Tomography Scanning merupakan kombinasi teknologi dari
radiologi Imaging dan komputer analisis. Pemeriksaan ini dapat
memberikan gambaran secara mendetail bagian-bagian dari otak.
Misalnya dapat menentukan bentuk, ukuran dan posisi ventrikel,
mendeteksi adanya perdarahan, tumor, kista, edema. Untuk melihat
bagian vaskuler otak dilakukan dengan menggunakan bahan kontras.
Dalam pemeriksaan ini, pasien ditempatkan pada meja X-ray dengan
posisi terlentang dan kepala ditempatkan pada area scanner.
Indikasi:
 Trauma kepala
 Kerusakan serebrovaskuler
 Identifikasi adanya tumor otak
 Abses otak
 Perdarahan intraserebral
 Hidrosephalus
 Perkembangan abnormal otak

Kontraindikasi

Reaksi anafilaktik jika menggunakan kontras

Perawatan dan pendidikan kesehatan

Jelaskan pada pasien untuk tidak terlalu cemas, karena tindakan ini
tidak membahayakan dan tidak terasa nyeri. Jika akan
 menggunakan kontras anjurkan pasien untuk puasa selama 4 jam
sebelum pemeriksaan. Tanyakan pada pasien apakah ada alergi
terhadap kontras. Jika kontras diberikan, maka setelah pemeriksaan
perlu diobservasi kemungkinan adanya anafilaktik seperti adanya
mual, muntah, takhikardia, meningkatnya pernafasan. Pasien
dianjurkan untuk minum yang cukup banyak karena kontras
bersifat hipertonik sehingga menimbulkan diuresisi. Monitor
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

4. Magnetik Resonance Imaging (MRI)

Magnetik Resonance Imaging disebut juga Nuclear Magnetic
Resonance (NMR) imaging, merupakan teknologi tomografi yang
berbasis pada interaksi inti/nukleus hidrogen (proton). Dalam
jaringan tubuh dengan menggunakan medan magnet dan sinyal-
sinyal frekuensi radio. Perubahan – perubahan energi yang
dihasilkan pada bagian tubuh ini diukur dan digunakan komputer
MRI untuk menghasilkan gambar/bayangan. Gambar ini akan
nampak sebagai potongan-potongan dua dimensi melalui organ-
organ dan jaringan.
Teknik ini sekarang menggantikan pemeriksaan otak dengan CT
scan, karena beberapa keuntungan diantaranya:
 Pemberian kontras dianjurkan pada jaringan lunak,
sehingga memperlihatkan perbedaan yang jelas antara
jaringan yang sehat, benigna dan malegna juga gambaran
arteri dan vena yang jelas.
 Mencegah resiko-resiko minor yang berhubungan dengan
terkena X-ray.
 Tidak ada efek yang membahayakan dari tingkat
gelombang magnet dan gelombang radio yang digunakan.
 Memberikan gambaran dan banyak bagian-bagiannya,
meliputi gambaran koronal dan digital langsung dari area
 mana pada pengamatan X-ray dan CT scan, tulang-tulang
menghambat pengamatan, misalnya tulang-tulang di
daerah pelvis.
 MRI tidak invasif standar, scan MRI tidak memerlukan
kontras iodine, sehingga menghindarkan/mencegah resiko
reaksi-reaksi alergi.

Keterbatasan dari pemeriksaan ini, memerlukan waktu yang

cukup lama yaitu sekitar 1 jam sedangkan pada CT scan otak
sekitar 10 menit.

Indikasi

 Maligna sistem saraf pusat

 Kelainan sistem saraf pusat
 Trauma kepala
 Lesi dan edema serebral
 Infark serebral
 Perdarahan serebral
 Kelainan kongenital.

Kontraindikasi

 Pemasangan alat-alat logam tubuh seperti pacemakers,

pemasangan alat logam pada ortopedik.
 Pasien yang hamil.

Perawatan dan Pendidikan Kesehatan

Informasikan pada pasien bahwa pemeriksaan ini tidak nyeri dan

tidak beresiko, jelaskan tentang tujuan dan prosedur pemeriksaan.

5. Angiografi Cerebral
Angiografi cerebral adalah pengamatan melalui radiografi terhadap
arteri-arteri yang mendarahi kepala, leher, wajah setelah pemasukan
kontras radio-opaque. Pemeriksaan ini sangat penting dalam
memberikan informasi tentang kepatenan, ukuran, obstruksi obstruksi
pada pembuluh darah cerebral. Teknik pemeriksaan ini dengan
memasukan kawat penuntun dan kateter pada area arteri femoralis atau
karotis atau reguler dengan cairan garam yang mengandung heparin
untuk mencegah pembentukan bekuan darah pada ujung kateter dan
mengurangi resiko emboli dan stroke. Dilakukan injeksi kontras dan
dilakukan sejumlah pemotretan meliputi fase-fase arteri, kapiler, dan
vena.
Indikasi
 Kelainan vaskuler cerebral
 Aneurisma
 Malformasi arteriovaskuler
 Melihat arteri dan vena cerebral.

Kontraindikasi

 Alergi terhadap bahan radiopaque

 Terapi antikoagulan
 Penyakit liver, Thypoid dan ginjal.

Komplikasi

Reaksi anafilaktik, kejang, stroke, emboli paru, perdarahan dari

tempat pemasangan.

Perawatan dan pendidikan kesehatan

Kaji riwayat alergi terhadap iodine dan penggunaan antikoagulan.

Pasien dipuasakan setengah malam sebelum pemeriksaan. Catat
tanda vital dan status neurologi sebelum test. Setelah tindakan
pasien diistirahatkan selama 12-24 jam. Kaji tanda vital dan status
neurologi setiap 15 menit pada satu jam pertama, kemudian setiap
30 menit pada jam kedua, selanjutnya satu jam sekali, empat jam
 sekali. Pada tempat pemasukan kateter dikaji apakah ada
perdarahan, hematom atau edema. Pasien juga dianjurkan minum
yang cukup. Sebelum tindakan pasien perlu disampaikan tujuan
pemeriksaan dan apa yang harus dilakukan pada saat dan setelah
tindakan.

6. Elektroencephalography (EEG)
Electroencephalography (EEG) adalah catatan grafik dari
gelombang aktivitas listrik otak. Pemeriksaan ini penting untuk
mengetahui normal atau tidaknya aktivitas listrik dalam otak.
Sedikitnya ada 17- 21 elektroda yang dipasang di kepala pasien ,
misalnya pada prefrontal, frontal, temporal, oksipital.
Indikasi
 Untuk mendiagnosa epilepsi, kematian otak
 Ensefalitis
 Keadaan demensia
 Evaluasi pengobatan intoksikasi

Kontraindikasi

Tidak ada

Perawatan dan pendidikan kesehatan

Sebelum tindakan jelaskan tujuan dan prosedur tindakan, misalnya

akan dipasang elektroda dalam mata dan kepala ditutup selama
pemeriksaan. Pada malam hari sebelum dilakukan pemeriksaan
pasien dikeramas rambutnya menggunakan sampo. Anjurkan
pasien untuk tidak minum kopi, teh, dan minuman berkarbonasi 8
jam sebelum pemeriksaan. Stelah tindakan rambut pasien di
keramas kembali.

7. Elektromyografi (EMG)
 Electromyography merupakan pemeriksaan untuk mengukur dan
mencatat elektrik otot skletal dan konduksi saraf. Saat pemeriksaan
pasien dimasukkan jarum besar kedalam otot.
Indikasi
 Mendiagnosa adanya kelainan otot
 Gangguan konduksi neuromuskuler.

Kontraindikasi

 Pasien tidak kooperatif

 Terapi antikoagulasi atau penyakit karena perdarahan

Perawatan dan pendidikan kesehatan

Terangkan pada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan, jelaskan

bahwa tindakan kurang lebih 20 menit dan mungkin pasien merasa
tidak nyaman.

8. Lumbal Pungsi (LP)

Lumbal pungsi adalah prosedur memasukan alat/jarum ke dalam
rongga arachnoid melalui lumbal. Lumbal pungsi bertujuan untuk
mengambil sampel cairan serebrospinal dan mengukur tekanan likuor.
Dari hasil pemeriksaan LP dapat diketahui apakah ada darah, jernih,
keruh pada cairan serebrospinalis..
Selama prosedur pasien diposisikan lateral recumbent (miring dan
menekuk) dengan dahu menempel pada lutut. Posisi ini menyebabkan
ruang interspinosum menjadi lebih lebar, sehingga memudahkan
pungsi lumbal. Lokasi penusukan biasanya dibawah L2, atau rongga
antara L3-L4, atau L4-L5. Daerah yang akan dilakukan pungsi
dibersihkan dengan sabun, dibilas kemudian dilakukan desinfektan
alkohol 70%. Tempat pungsi ditutup dengan kain duk bolong steril.
Pasien disuntikkan anestesi lokal prokain-hidroklorida 1-2% dengan
jarum halus pada area sekitar pungsi. Jarum pungsi disuntikkan sampai
jarum halus pada area sekitar pungsi. Jarum pungsi disuntikkan sampai
ke dalam subarachnoid, jarum yang masuk kurang lebih 7 cm. setelah
cairan telah keluar secara spontan, jarum segera disambung dengan
manometer kaca untuk membaca tekanan cairan. Pada saat pengukuran
pasien tidak boleh mengedan, batuk, dan harus dalam keadaan
tenang.pada keadaan normal, tekanan permukaan cairan tidak lebih
dari 180 mm, bila tekanan lebih dari 300 mm merupakan indikasi
terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan jarum pungsi harus
dicabut (Jtjuadi dalam Harsono, 2003).
Bekas tempat pungsi ditekan dengan kasa steril, kemudian diberikan
tinktur yodium, tutup dengan kasa steril dan diplester.

Indikasi

 Pengambilan sampel cairan serebrospinalis

 Pengukuran tekanan cairan serebrospinalis
 Pemberian anestesi.

Kontraindikasi

 Peningkatan tekanan intrakranial

 Pasien tidak kooperatif
 Kelainan koagulasi

Komplikasi

 Meningitis
 Herniasi otak
 Parestesia pada ekstrimitas bawah.

Perawatan dan pendidikan kesehatan

Terangkan pada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan untuk

mengurangi kecemasan . sampaikan bahwa tindakan ini terasa nyeri.
 Setelah tindakan posisi pasien tidur terlentang selama 4-6 jam untuk
mencegah nyeri kepala . observasi tempat penusukan apakah ada
cairan yang keluar.perdarahan atau edema. Pantau keadaan pasien
misalnya adanya nyeri kepala, perubahan neurologi, kaku kuduk dan
demam.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN TRAUMA MEDULA SPINALIS

Pengkajian

1. Sistem Pernafasan
 Gangguan pernafasan, menurunnya vital kapasitas, menggunakan otot-otot
pernafasan tambahan
2. Sistem kardiovaskuler
Bradikardia, hipotensi, disritmia, orthostatik hipertensi
3. Status neurologi
Nilai GCS karena 20% pasien cedera medula spinalis disertai cedera
kepala
4. Fungsi motorik
Kehilangan sebagian atau seluruh gerakan motorik dibawah garis
kerusakan, adanya quadriplegia, paraplegia.
5. Refleks tendon
Adanya spinal shock seperti hilangnya refleks di bawah garis kerusakan,
post spinal shock seperti adanya hiperefleksia (pada gangguan uper motor
neuron/UMN dan flacid pada gangguan lower motor neuron/LMN.
6. Fungsi sensorik
Hilangnya sensasi sebagian atau seluruh bagian dibawah garis kerusakan.
7. Fungsi otonom
Hilangnya tonus vasomotor, kerusakan termoregulator.
8. Autonomik hiperefleksia (kerusakan pada T6 keatas)
Adanya nyeri kepala, peningkatan tekanan darah, bradikardia, hidung
tersumbat, pucat dibawah garis kerusakan, cemas, dan gangguan
penglihatan.
9. Sistem gastrointestinal
Pengosongan lambung yang lama, ileus paralitik, tidak ada bising usus,
stres ulcer, feses keras atau inkontinensia.
10. Sistem urinaria
Retensi urine, inkontinensia.
11. Sistem muskuloskletal
Atropi otot, kontraktur, menurunnya gerak sendi (ROM)
12. Kulit
Adanya kemerahan pada daerah yang tertekan (tanda awal dekubitus)
13. Fungsi seksual
Impoten, gangguan ereksi, ejakulasi, menstruasi tidak teratur.
14. Psikososial
Reaksi pasien dan keluarga, masalah keuangan, hubungan dengan
masyarakat.

Diagnosa dan Intervensi keperawatan

1. Konstipasi berhubungan dengan perubahan tingkat aktivitas

Kriteria Hasil:
- mengungkapkan perilaku/teknik untuk program usus individual.
- Menciptakan kembali kepuasan pola eliminasi usus.
Intervensi
Mandiri:
a. Auskultasi bising usus, catat
lokasi dan karakteristiknya.
b. Catat adanya keluhann mual,
ingin muntah, periksa muntahan
atau sekresi gaster (Jika
terpasang NGT) dan feses untuk
bekuan darah.
c. Catat frekuensi, karakterisktik
dan jumlah feses.
d. Kenali tanda-tanda/periksa
adanya sumbatan, seperti
tidakadanya feses yang terbentuk
selama beberapa hari, feses semi
cair, kegelisahan, perasaan penuh
di perut/abdomen.
e. Lakukan latihan defekasi secara
teratur
f. Anjurkan pasien untuk makan
makanan yang sehat dan yang
termasuk makanan berserat dan
pemasukan cairan yang lebih
banyak (minimal 2000 ml/hari,
termasuk juice/sari buah.
g. Observasi adanya inkontinensia
dan bantu pasien
menghubungkan inkontinensia
dengan perubahan diet
(makanan) atau rutinitas sehari-
sehari
h. Berikan perawatan kulit dengan
cermat
Kolaborasi
i. Masukkan/pertahankan selang
NGT dan hubungkan dengan
penghisap jika diperlukan.
j. Konsultasikan dengan ahli
gizi/tim dari nutrisi.
k. Masukkan selang rektal jika
diperlukan.
Rasional
a. Bising usus mungkin tidak ada
selama syok spinal , hilangnya
bising menandakan adanya
paralitik ileus.
b. Hilangnya peristaltik (Karena
gangguan saraf) melumpuhkan
usus, membuat distensi ilues dan
usus. Catatan: distensi usus
berlebihan menyokong
terbentuknya disrefleksia otonom
segera setelah syok spinal
sembuh.
c. Perdarahan gastrointestinal dapat
terjadi sebagai efek samping dari
terapi tertentu (steroid atau
antikoagulan).
d. Mengidentifikasi derajat
gangguan/disfungsi dan
kemungkinan bantuan yang
diperlukan.
e. Intervensi dini perlu untuk
mengatasi konstipasi secara
efektif/feses yang tertahan dan
mengurangi risiko terjadinya
komplikasi.
f. Program untuk seumur hidup ini
perlu untuk secara rutin
mengeluarkan feses dan biasanya
termasuk stimulasi manual,
minum jus dan/atau cairan hangat
dan menggunakan pelunak
feses/supositoria pada interval
tertentu. Kemampuan
mengontrol pengeluaran feses
yang penting untuk kemandirian
fisik pasien dan penerimaan
sosial.
g. Meningkatkan konsistensi feses
untuk dapat melewati usus
dengan mudah.
 l. Berikan obat sesuai indikasi:
Pelunak feses, laksatif,
suppositoria, enema,
m. antasida, simtidin (Tagamet),
ranitidin (Zantac).
h. Hilangnya kontrol sfingter ani
dan saraf didaerah tertentu
beresiko tinggi untuk
iritasi/kerusakan kulit.
i. Digunakan untuk mengurangi
retensi gaster (lambung) dan
mencegah muntah (mengurangi)
risiko aspirasi).
j. Membantu merencanakan
makanan yang disesuaikan
dengan kebutuhan individu dan
fungsi pencernaan/eliminasinya.
k. Mengurangi distensi usus yang
meningkatkan respons autonom.
l. Menstimulasi peristaltik dan
pengeluaran feses secara rutin.
m. Mengurangi atau menetralisir
asam lambung untuk mencegah
iritasi lambung atau resiko tinggi
terjadinya perdarahan.

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma

servikal)
Kriteria Hasil:
- Melaporkan penurunan rasa nyeri/ketidaknyamanan
- Mengidentifikasi cara-cara untuk mengatasi nyeri
- Mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas
hiburan sesuai kebutuhan individu.

Intervensi
a. Kaji terhadap adanya nyeri.
Bantu pasien mengidentifikasi
dan menghitung nyeri, mis.,
lokasi, tipe nyeri, intensitas,
skala 0-10.
b. Evaluasi peningkatan iritabilitas,
tegangan otot, gelisah,
perubahan tanda vital yang tak
dapat dijelaskan.
c. Bantu pasien dalam
mengidentifikasi faktor
Rasional
a. Pasien biasanya melaporkan
nyeri diatas tingkat cedera. Mis.,
dada/punggung atau
kemungkinan sakit kepala dari
alat stabiliser. Setlah fase syok
spinal, pasien melaporkan
spasme otot dan nyeri fantom di
bawah tingkat cedera.
b. Petunjuk nonverbal dari
nyeri/ketidaknyamanan
memerlukan intervensi
 pencetus.
d. Baerikan tindakan kenyamanan,
mis., perubahan posisi, massase,
kompres hangat/dingin, sesuai
indikasi.
e. Dorong penggunaan teknik
relaksasi, mis., pedoman
imajinasi, visualisasi, latihan
nafas dalam, berikan aktivitas
hiburan, mis., televisi, radio,
telepon, kunjungan tak terbatas.
f. Berikan obat sesuai indikasi;
relaksasi otot, mis., dantren
(Dantrium); analgesik;
antiansietas, mis., diazepam
(valium).
c. Nyeri terbakar dan spasme otot
dicetuskan/diperberat oleh
banyak faktor, mis., ansietas,
tegangan, suhu eksternal
ekstrem, duduk lama, distensi
kandung kemih.
d. Tindakan alternatif mengontrol
nyeri digunakan untuk ketungan
emosional, selain menurunkan
kebutuhan obat nyeri/efek tak
diinginkan pada fungsi
pernafasan.
e. Memfokuskan kembali perhatian,
meningkatkan rasa kontrol, dan
dapat meningkatkan kemampuan
koping.
f. Dibutuhkan untuk
menghilangkan spasme/nyeri
otot atau untuk menghilangkan
ansietas dan meningkatkn
istirahat

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler
Kriteria Hasil:
- Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya kontraktur,
footdrop.
- Meningkatkan kekuatan bagi tubuh yang sakit/kompensasi
- Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan
kembali aktivitas.

Intervensi
a. Kaji secara teratur fungsi
motorik (jika timbul suatu
keadaan syok spinal/edema
yang berubah). Dengan
menginstruksikan pasien untuk
melakukan gerakan seperti
mengangkat bahu,
meregangkan jari-jari,
menggenggam tangan
memeriksa atau melepas
genggaman pemeriksa.
b. Bantu/lakukan latihan rom
pada semua ekstremitas dan
Rasional
a. Mengevaluasi keadaan secara
khusus (gangguan sensori-motorik
dapat bermacam-macam dan atau
tak jelas. Pada beberapa lokasi
trauma mempengaruhitipe dan
pemilihan intervensi.
b. Meningkatkan sirkulasi,
mempertahankan tonus otot dan
mobilitas sendi, meningkatkan
mobilisasi sendi dan mencegah
kontraktur dan atrofi otot.
c. Mencegah kontraktur pada daerah
bahu.
 sendi, pakailah gerakan
perlahan dan lembut. Lakukan
hiperekstensi pada paha secara
teratur (periodik).
c. Letakan tangan dalam posisi
(melipat) kedalam menuju
pusaran 90 derajat dengan
teratur
d. Tinggikan ekstremitas bawah
beberapa saat sewaktu duduk
atau angkat kaki/bagian bawah
tempat tidur jika diinginkan
pada keadaan tertentu. Kaji
adanya edema pada
kaki/pergelangan tangan.
e. Buat rencana aktivitas untuk
pasien sehingga pasien dapat
beristirahat tanpa terganggu.
f. Ukur/pantau tekanan darah
sebelum dan sesudah
melakukan aktivitas dalam fas
akut atau sampai keadaan
pasien stabil. Ganti posisi
dengan perlahan.
g. Gantilah posisi secara periodik
walaupun dalam keadaan
duduk. Ajarkan pasien untuk
menggunakan teknik
memindahkan berat badan.
h. Anjurkan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi.
i. Inspeksi kulit setiap hari.
Observasi adanya daerah yang
tertekaan dan lakukan
perawatan kulit dengan benar.
Ajarkan pasien untuk
menginspeksi keadaan
kulitnya dan gunakan cermin
untuk melihat bagian yang
sulit dilihat.
j. Kaji rasa nyeri, kemerahan,
bengkak, ketegangan otot jari
k. Amati adanya dispnea tiba-
tiba, sianosis dari tanda-tanda
lain dari distress pernafasan.
l. Gunakan kaos kaki/stoking
d. Hilangnya tonus pembuluh darah
dan gerakan otot mengakibatkan
bendungan darah dan vena akan
menjadi statis di bagian bawah
abdomen, ekstremitas bawah,
meningkatnya resiko terjadinya
hipotensi dan pembentukan
trombus.
e. Mencegah kelelahan,
memberimkan kesempatan untuk
berperan serta/melakukan upaya
yang maksimal.
f. Hipotensi ortostatik dapat terjadi
sebagai akibat dari bendungan
vena (sekunder akibat hilangnya
tonus otot vaskuler).
Memiringkan/meninggikan kepala
dapat menyebabkan hipotensi dan
bahkan pingsan.
g. Mengurangi tekanan pada salah
satu area dan meningkatkan
sirkulasi perifer.
h. Mengurangi ketegangan
otot/kelelahan dapat membantu
mengurangi nyeri, spasme otot,
spasitas/kejang.
i. Gangguan sirkulasi, hilangnya
sensasi atau kelumpuhan
merupakan resiko tinggi terjadinya
luka karena tekanan. Pertimbangan
untuk seumur hidup (lihat pada
DK: Integritas kulit, kerusakan,
resiko tinggi terhadap, hal.355).
j. Banyak sekali pasien dengan
trauma saraf servikal mengalami
pembentukan trombus karena
gangguan sirkulasi perifer,
immobilisasi dan kelumpuhan
flaksid.
k. Perkembangan emboli paru terjadi
perlahan karena persepsi nyeri
terganggu dan trombus vena
bagian dalam tidak diketahui.
l. Membatasi bendungan darah pada
ekstremitas bawah atau abdomen,
selanjutnya meningkatkan tonus
 antiembolik, alat SCD
(sequential compression
device) pada kaki.
m. Konsultasi dengan ahli terapi
fisik/terapi kerja dari tim
rehabilitasi.
n. Berikan relaksan otot sesuai
kebutuhan dan diazepam
(Valium), baklofen (Lioresal);
Kantrolen (Dantrium).
4. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas
Kriteria Hasil:
- Mengidentifikasi faktor resiko individual
- Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan
- Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan
kulit.
Intervensi
a. Inspeksi seluruh area kulit, catat
pengisian kapiler, adanya
kemerahan, pembengkakan,
berikan perhatian khusus pada
daerah belakang kepala, kulit
didaerah kaus kaki atau pada
lekukan dimana kulit sering
tersentuh/tertekan.
b. Lakukan massase dan lubrikasi
pada kulit dengan
losion/minyak . lindungi sendi
dengan menggunakan bantalan
busa, wool, matras egg crate
pada daerah tumit/sikut,
gunakan pengeras kulit khusus.
c. Lakukan perubahan posisi
sesering mungkin di tempat
tidur ataupun sewaktu duduk.
vasomotor dan mengurangi
pembentukan trombus dan emboli
paru.
m. Membantu dalam merencanakan
dan melaksanakan latihan secara
individual dan
mengidentifikasi/mengembangkan
alat-alat bantu untuk
mempertahankan fungsi,
mobilisasi dan kemandirian pasien.
n. Berguna untuk membatasi untuk
membatasi dan mengurangi nyeri
yang berhubungan dengan spasitas
(kejang).
Rasional
a. Kulit biasanya cenderung rusak
karena perubahan sirkulasi
perifer, ketidakmampuan untuk
merasakan tekanan, immobilisasi,
gangguan pengaturan suhu.
b. Meningkatkan sirkulasi dan
melindungi permukaan kulit,
mengurangi terjadinya ulserasi.
Pasien-pasien dengan
quadriplegia dan paraparese
memerlukan perlindungan
seumur hidupnya terhadap
kemungkinan terjadinya
dekubitus yang dapat
menyebabkan nekrosis dan sepsis
jaringan yang terus berkembang.
c. Meningkatkan sirkulasi pada
kulit dan mengurangi tekanan
pada daerah tulang yang
menonjol.
d. Kulit yang bersih dan kering
 d. Bersihkan dan keringkan kulit
khususnya daerah-daerah
dengan kelembaban tinggi
seperti perineum. Rawat atau
hindari daerah-daerah garis
ujung brace
e. Jagalah alat tenun tetap kering
dan bebas dari lipatan-lipatan
dan kotoran.
f. Anjurkan pasien untuk terus
melakukan program latihan
g. Tinggikan ekstremitas bawah
secara periodik
h. Hindari/batasi injeksi di bawah
lokasi trauma.
5. Pola Nafas , Tak efektif, resiko tinggi terhadap (kerusakan persarafan
dari diafragma, kehilangan komplet atau campuran dari fungsi otot
interkostal, refleks spasme abdominal; distensi gastrik.
Intervensi
a. Pertahankan jalan nafas; posisi
kepala dalam posisi netral,
tinggikan sedikit kepala tempat
tidur jika dapat ditoleransi pasien;
gunakan tambahan/beri jalan nafas
buatan jika ada indikasi.
b. Lakukan penghisapan bila perlu.
Catat jumlah, jenis, dan
karakteristik sekresi
c. Kaji fungsi pernafasan dengan
menginstruksikan pasien untuk
melakukan nafas dalam. Catat
adanya/tidak ada pernafasan
spontan, contoh pernafasan
labored, menggunakan otot
aksesori.
d. Auskultasi suara nafas. Catat
bagian-bagian paru yang bunyinya
menurun atau tidak ada atau
adanya suara nafas adventisius
(ronki, mengi, krekels).
e. Catat kemampuan (kekuatan) dan/
atau keefektifan dari fungsi batuk.
cenderung tidak akan cenderung
mengalami ekskorasi/kerusakan.
e. Mengurangi/mencegah adanya
iritasi pada kulit.
f. Menstimulasi sirkulasi,
meningkatkan nutrisi sel atau
oksigenasi sel dan untuk
meningkatkan kesehatan
jaringan.
g. Untuk meningkstksn arus balik
vena , mengurangi pembentukan
edema
h. Mengurangi sirkulasi dan sensasi
meningkatkan resiko terjadinya
absorpsi, reaksi lokal , dan
nekrosis jaringan.
Rasional
a. Pasien dengan trauma servikal
bagian atas dan gangguan
muntah/batuk akan membutuhkan
bantuan untuk mencegah
aspirasi/mempertahankan jalan
nafas
b. Jika batuk tidak efektif,
penghisapan dibutuhkan untuk
mengeluarkan sekret,
meningkatkan distribusi udara, dan
mengurangi resiko infeksi
pernafasan.
c. Trauma pada C1-C2 menyebabkan
hilangnya fungsi pernafasan secara
menyeluruh. Trauma C4-5
mengakibatkan hilangnya fungsi
pernafasan yang bervariasi
tergantung pada terkenanya saraf
frenikus dan fungsi diafragma
tetapi biasanya menurunkan
kapasitas vital dan selalu
melakukan upaya ekstra untuk
bernafas.
f. Bantu pasien untuk batuk (jika
diperlukan) dengan meletakkan
tangan dibawah diafragma dan
mendorong keatas sewaktu pasien
melakukan ekspirasi.
g. Observasi warna kulit; adanya
sianosis, keabu-abuan.
h. Kaji adanya distensi abdomen dan
spasme otot.
i. Ubah posisi/balik secara teratur,
hindari/batasi posisi teluyngkup
jika diperlukan.
j. Anjurkan pasien untuk minum
(minimal 2000ml/hari).
k. Pantau/batasi pengunjung jika
diperlukan.
l. Analisa gas darah arteri dan/atau
nadi oksimetri.
m. Berikan oksigen dengan cara yang
tepat seperti dengan kanul
oksigeb, masker, intubasi, dan
sebagainya.
n. Bantu dengan fisioterapi dada
(seperti perkusi dada) dan
gunakan alat-alat bantu pernafasan
(seperti spirometri, botol tiup, dan
sebagainya).
d. Hipoventilasi biasanya terjadi atau
menyebabkan
akumulasi/atelektasis atau
pneumonia (komplikasi yang
sering terjadi).
e. Letak trauma menentukan fungsi
otot-otot interkostal, atau
kemampuan untuk batuk
spontan/mengeluarkan sekret.
f. “Quad coughing” dilakukan untuk
menambah volume batuk atau
untuk memfasilitasi pengenceran
sekret agar sekret tersebut mengalir
keatas sehingga mudah dihisap.
g. Menggambarkan akan terjadinya
gagal nafas yang memerlukan
evaluasi dan intervensi medis
dengan segera.
h. Perasaan penuh pada abdomen
dapat menggambarkan adanya
kelainan pada diafragma,
penurunan ekspansi paru, dan
penurunan ekspansi paru lebih
lanjut.
i. Meningkatkan ventilasi semua
bagian paru, mobilisasi sekret,
mengurangi resiko komplikasi,
contoh atelektasis dan pneumonia.
j. Membantu mengencerkans sekret,
meningkatkan mobilisasi
sekret/sebagai ekspektoran.
k. Kelemahan secara umum dan
gangguan pernafasan membuat
resiko tinggi bagi pasien
mendapatkan infeksi saluran
pernafasan atas.
l. Menyatakan keadaan ventilasi atau
oksigenasi. Mengidentifikasi
masalah pernafasan, contoh:
hiperventilasi (PaO2
rendah/PaCO2 meningkat).
m. Metode yang akan dipilih
tergantung dari lokasi trauma,
keadaan insufisiensi pernafasan,
dan banyaknya fungsi otot
pernafasan yang sembuh setelah

6. Eliminasi Urinarius: Perubahan Pola
Kriteria Hasil:
- Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi
- Mempertahankan keseimbangan masukan/haluaran dengan urine
jernih, bebas bau
- Mengungkapkan/mendemonstrasikan perilaku dan teknik untuk
mencegah retensi/infeksi urinarius.
Intervensi
a. Kaji pola berkemih, seperti
frekuensi dan jumlahnya.
Bandingkan haluaran urine dan
masukan cairan.
b. Palpasi adanya distensi kandung
kemih dan observasi
pengeluaran urine.
c. Anjurkan pasien untuk
minum/masukan cairan (2-4
l/hari)
d. Mulailah latihan kandung kemih
jika diperlukan, contoh dengan
pemberian cairan diantara
beberapa jam, lakukan stimulasi
digital pada bagian tubuh yang
sensitif, kontraksi otot abdomen,
manuver Crede.
e. Observasi adanya urine seperti
awan atau berdarah, bau yangg
tidak enak.
f. Bersihkan daerah perineum dan
jaga agar tetap kering, lakukan
perawatan kateter jika perlu.
g. Jangan biarkan kandung kemih
penuh. Jika awalnya memakai
kateter mulai melakukan
program kateterisasi secara
intermitten jika diperlukan.
fase syok spinal.
n. Mencegah sekret tertahan dan perlu
untuk memaksimalkan disfusi
udara dan mengurangi resiko
terjadinya pneumonia.
Rasional
a. Mengidentifikasi fungsi kandung
kemih (mis; pengosongan
kandung kemih, fungsi ginjal
dan keseimbangan cairan.
b. Disfungsi kandung kemih
bervariasi, ketidakmampuan
berhubungan dengan hilangnya
kontraksi kandung kemih untuk
merilekskan sfingter urinarius
(retensi/refluks).
c. Membantu mempertahankan
fungsi ginjal, mencegah infeksi
dan pembentukan batu. Catatan:
cairan dibatasi hanya untuk
beberapa saat selama fase awal
kateterisasi intermitten.
d. Waktu dan jenis latihan kandung
kemih tergantung pada tipe
trauma (UMN atau LMN).
Catatan: manuver crede harus
digunakan dengan hati-hati
karena dapat menyebabkan
disrefleksia autonomik.
e. Tanda-tanda infeksi saluran
perkemihan atau ginjal dapat
menyebabkan sepsis.
f. Menurunkan resiko terjadinya
iritasi kulit/kerusakan kulit atau
 (kolaborasi)
h. Pantau BUN, Kreatinin, SDP
i. Berikan pengobatan sesuai
indikasi, seperti vitamin dan atau
antiseptik urinarius, contohnya
methenamin mendelate
(Mandelamine)
infeksi keatas menuju ginjal.
g. Kateter folley digunakan selama
fase akut untuk mencegah retensi
urine dan untuk memantau
haluaran. Kateter intermitten
digunakan untuk mengurangi
komplikasi yang biasanya
berhubungan dengan
penggunaan kateter yang lama,
kateter suprapubik dapat
digunakan untuk jangka waktu
yang lama
h. Menggambarkan fungsi ginjal,
dan mengidentifikasi komplikasi
i. Mempertahankan lingkungan
asam dan menghambat
pertumbuhan bakteri (kuman).
 BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menguraikan pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada
Tn.J yang mengalami Spinal Cord Injury (CHF) di gedung Teratai Lantai 6
Selatan RSUP Fatmawati. Asuhan keperawatan dilakukan selama 3 hari, mulai
tanggal 9-11 april 2019, yang disusun berdasarkan tahapan proses keperawatan
meliputi: pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan
keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan.

a. Pengkajian (Assessment)
1). Proses Asuhan Keperawatan dimulai dari pengkajian yang
dilakukan pada tanggal 8 April 2019. Ditahap pengkajian, penulis
mengumpulkan data melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan penunjang, dan dari rekam medis klien. Klien berinisial
Tn. J, laki-laki usia 52 tahun, beragama Islam, masuk RSUP
Fatmawati tanggal 6 April 2019 pukul 11.31 WIB dengan diagnosa
medis utama Spinal Cord Injury. Pada tanggal 22 maret 2019 klien
mengalami kecelakaan lalu lintas dengan menabrak angkutan umum
yang berhenti mendadak di depannya, pasien lalu dirujuk ke RS
POLRI dan di rawat selama 6 hari pasien dilakukan pemasangan neck
collar dan dilakukan pemeriksaan CT scan dan Rontgen Thorak,
seminggu kemudian pasien datang ke poli syaraf RS.Fatmawati untuk
kontrol karena pasien mengatakan obatnya sudah habis dan badannya
terasa nyeri. Namun, pihak poli syaraf merujuk Tn.J untuk
mendapatkan perawatan di ruang teratai Lantai 6 Selatan No. 226
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Pasien mengatakan obat
yang diberikan dari RS POLRI sudah habis dan pasien tidak mengingat
nama obat-obat yang diberikan.
Keluhan utama pasien saat ini klien mengatakan nyeri disertai
kesemutan mulai dari area puting susu sampai dengan ujung jari kaki,
nyeri juga dirasakan di jari-jari tangan. Pasien terkadang merasakan
sensasi mati rasa mulai dari pinggang hingga ke ujung jari kaki. Klien
mengatakan badan terasa lemas dan panas di area punggung. Klien
mengatakan tidak ada riwayat penyakit apapun seperti Diabetes,
Hipertensi, asam urat , dll.

Keadaan umum pasien nampak lemas dengan kesadaran compos

mentis, kesadaran umum klien sedang , pasien terpasang neck collar
dan sekarang mengalami immobilisasi, pasien tidak mengalami sesak,
tidak ada retraksi pada dinding dada, dan tidak ada batuk. pasien
terpasang infus NaCl 0,9% di tangan sebelah kiri, terpasang kateter
urin produksi urin berwarna kuning, pasien mengalami penurunan
kekuatan otot, kekuatan motorik:
3333 3333
4444 4444

Pemeriksaan fisik umum klien didapatkan tanda-tanda vital yaitu: TD:

100/70 mmHg, N: 84x/mnt dengan irama reguler dan teraba lemah,
RR: 22x/mnt dengan kedalaman dangkal, S: 36,70C , konjungtiva
pasien berwarna merah muda, kornea mata yang berwarna keruh,
turgor kulit di ekstremitas bawah tidak elastis, akral teraba hangat,
tidak ada edema di kedua ekstremitas, Capillary refill time: 2 detik, di
jari tangan, tidak ada sianosis, bising usus 7x/mnt suara (menurun),
klien mengalami kesulitan dalam pergerakan karena terpasang neck
collar, abdomen teraba kembung, klien terdapat luka dekubitus grade II
di bagian punggung, tidak ada bunyi suara jantung tambahan, suara
nafas vesikuler di semua lapang paru.
Gambaran Sistem saraf pusat yaitu klien terkadang mengeluh sakit
kepala, tingkat kesadaran klien compos mentis, nilai GCS : 15, tidak
ada tanda-tanda peningkatan TIK, klien sering mengalami kesemutan
mulai dari area putting susu hingga ke ujung jari kaki, terkadang klien
merasakan sensasi mati rasa mulai dari pinggang hingga ke ujung jari
kaki. Klien merasa nyeri di jari-jari tangan dan kadang nyeri menyebar
hingga ke pergelangan tangan skala nyeri: 3 , refleks patologis yang
didapatkan yaitu: 1. Kaku kuduk : klien terpasang neck collar , 2.
Tanda laseque : (-), 3. Babinski : (-) , 4. Tanda kernig: (-). Reflek
menelan baik, klien tidak dapat buang air besar selama 3 hari, klien
tidak mengalami gangguan pada sistem penglihatan, pendengaran,
penciuman, dan pengecap, mengalami penurunan kekuatan otot di
ekstremitas atas dan bawah,

Pada sistem integemun klien, diperoleh suhu 36,70C, klien terdapat

luka dekubitus grade II yang ditandai dengan adanya luka kemerahan
dan seperti melepuh. klien terpasang IVFD di tangan sebelah kiri, tidak
ada tanda-tanda flebitis di area yang terpasang infus. Klien mendapat
terapi cairan NaCl 0,9%/12 jam. Berdasarkan skor morse klien Tn. J
beresiko tinggi jatuh dimana skor yang didapatkan berjumlah 65
(resiko tinggi). klien mengalami riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan
sebab apapun (25),klien memiliki penyakit penyerta atau diagnosa
sekunder (0), alat bantu berjalan (0), klien terpasang infuse/pemberian
anticoagulant (heparin). Obat lain yang mempunyai efek jatuh (20),
kondisi untuk melakukan gerakan berpindah/mobilisasi: ada
keterbatasan jalan (20), kondisi status mental: menyadari
kelemahannya (0).

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 06 April 2019, dengan

hasil Hemoglobin 12,2 g/dl, Hematokrit 36 %, leukosit 14,1 ribu/ul,
Trombosit 278 ribu/ul, Eritrosit 4,22 juta/ul, VER 85,0 Fi, HER 39,0
Pg, KHER 34,1 g/dl, RDW 13,3 %, APTT 34,1 detik, PT 13,8 detik,
Kontrol PT 13,6 detik, INR 1,02, SGOT 22 u/l, SGPT 30 u/l, Albumin
3,30 g/dl. Dilakukan pemeriksaan diagnostik yaitu: CT-Scan servical
dengan kesan: spondilosis cervicalis VC5-6 , CT-Scan dengan kesan:
gambaran spondyloarthrosis dan spondylo vaco servivalis setinggi VC
4,5,6 kanan-kaki. dan pemeriksaan MRI dengan hasil: Retrolisthesis
minimal C4-5 dan C5-6 grade 1, Bulging asimetris discus invertebralis
C3-4, C7-Th.1, Protusio sentral discus invertebralis C6-7.

B. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian kepada Tn. J yang dilakukan pada

tanggal 08 april 2019, penulis merumuskan 4 diagnosa
keperawatan utama dari 7 diagnosa yang ditemukan, yaitu:

Diagnosa pertama: nyeri akut berhubungan dengan agen

pencedera fisik: trauma servikalis
Diagnosa tersebut didukung Data Subjektif: Klien mengatakan
merasa nyeri di daerah pinggang saat bergerak, merasa
kesemutan mulai dari area putting susu sampai ke jari-jari kaki,
dan merasa nyeri di jari-jari tangan, klien juga mengeluh sulit
tidur di malam hari. Data Objektif: Kesadaran Compos Mentis,
keadaan umum: sakit sedang tanda-tanda vital: TD: 110/70
mmHg, N: 84x/mnt, RR: 22x/mnt, S: 36,70C, klien tampak
mengernyitkan dahi pada saat melakukan pergerakan, frekuensi
nadi meningkat setelah melakukan aktivitas. Sebelumnya
84x/mnt menjadi 87x/mnt, skala nyeri 3, nyeri seperti terasa
ditekan, nyeri hilang timbul, biasanya 15-20 menit, Hasil CT-
scan : gambaran spondyloarthrosis dan spondylo unco cervivalis
setinggi 4,5,6 kanan-kiri, hasil CT-scan Servical didapatkan
gambaran: spondilosis cervicalis VC 5-6, klien mendapat terapi
obat: 1. Paracetamol 500 mg, Gabapentin 300 mg, Amitriptilin
25 mg.

Diagnosa kedua yaitu Gangguan mobilitas fisik berhubungan

dengan gangguan neuromuskuler. Diagnosa tersebut didukung
Data Subjektif: klien mengatakan sulit menggerakan badan, dan
nyeri pada saat melakukan pergerakan, klien mengalami kebas
dan kesemutan mulai dari area putting susu sampai ke ujung jari
kaki. Data Objektif: klien mengalami penurunan kekuatan otot
di bagian ekstremitas atas dan bawah, setelah menggerakan
tangan, klien merasa nyeri. Hasil CT-sacn didapatkan kesan:
Gambaran spondyloarthrosis dan pondylo vaco servivalis VC
4,5,6 kanan-kaki, Hasil MRI didapatkan Kesan: Retrolisthesis
minimal C4-5 dan C5-6 grade 1, bulging asimetris discus
invertebralis C3-4, C7-Th.1, protusio sentral discus invertebralis
C6-7.

Diagnosa ketiga yaitu Gangguan Integritas kulit berhubungan

dengan penurunan mobilitas
Diagnosa tersebut didukung Data Subjektif: Tidak ada. Data
Objektif: klien mengalami luka dekubitus grade 2 ditandai luka
seperti melepuh dan berwarna kemerahan, klien mendapat
perawatan pergantian verban setiap 1x/2 hari, klien mengalami
kecelakaan 2 minggu lalu, terpasang neck collar, mengalami
kesemutan pada area puting susu sampai jari-jari kaki, dan
mengalami penurunan kekuatan otot di ekstremitas atas dan
bawah.
 Diagnosa Keempat yaitu Konstipasi berhubungan dengan
Diagnosa tersebut didukung Data Subjektif: klien mengatakan
belum bisa BAB selama 3 hari, klien mengatakan perut terasa
penuh dan kembung, klien makan habis ½ porsi, minum dalam
sehari sebanyak 1200 ml. Data Objektif : Bising usus klien
7x/mnt (menurun), klien mengalami immobilisasi karena
mengalami kecelakaan 2 minggu lalu klien sekarang terpasang
neck collar dan mengalami penurunan kekuatan otot:
3333 3333

4444 4444

C. Intervensi Keperawatan

Berdasarkan perumusan prioritas diagnosa keperawatan yang

telah dilakukan pada tanggal 9 April 2019 penulis kemudian
menyusun rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah-masalah tersebut, antara lain:

Diagnosa perama: nyeri akut berhubungan dengan agen

pencedera fisik (trauma servikalis). Tujuan setelah dilakukan
intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri yang
dialami klien dapat berkurang dengan kriteria hasil: Klien
melaporkan penurunan rasa nyeri/ketidaknyamanan,
mengidentifikasi cara-cara untuk mengatasi nyeri,
mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan
aktivitas hiburan sesuai kebutuhan individu, klien tidak
mengalami kesulitan tidur. Intervensi mandiri: .Kaji terhadap
adanya nyeri, Bantu pasien mengidentifikasi dan menghitung
nyeri, misalnya: lokasi, tipe nyeri, intensitas, dan skala nyeri
dari 0-10, memberikan edukasi kepada klien dan keluarga klien
tentang manajemen nyeri seperti teknik relaksasi nafas dalam
dan teknik pengalihan perhatian seperti dengan mengobrol dan
mendengarkan aktivitas. Intervensi Kolaborasi: pemberian terapi
obat paracetamol 3x500 mg, gabapentin 3x 300 mg, dan
amitriptiline 3x25 mg.

Diagnosa kedua : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

gangguan neuromuskuler. Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam, masalah keperawatan gangguan
mobilitas fisik dapat berkurang.

Kriteria Hasil: Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh

tidak adanya kontraktur, footdrop, meningkatkan kekuatan bagia
tubuh yang sakit/kompensasi, mendemonstrasikan
teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan kembali
aktivitas. Intervensi mandiri: Kaji secara teratur fungsi motorik
(jika timbul suatu keadaan syok spinal/edema yang berubah)
dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan
seperti ,meregangkan jari-jari, menggenggam tangan atau
melepaskan genggaman. Intervensi kolaborasi: tindakan
kolaboratif dengan dokter tentang pemberian farmakologi serta
tindakan kolaboratif dengan fisioterapis tentang pemberian
latihan fisik yang sesuai dengan kondisi pasien.

Diagnosa medis ketiga: gangguan integritas kulit berhubungan

dengan gangguan mobilitas. Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan kerusakan integritas
kulit klien tidak bertambah luas dan parah dengan kriteria hasil:
klien dapat mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan
tindakan, Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk
 mencegah kerusakan kulit, luka dekubitus tidak semakin meluas,
klien tidak mengeluh merasa panas di bagian punggung.

Diagnosa medis keempat: Diagnosa kedua :Konstipasi

berhubungan dengan immobilisasi. Tujuan: setelah dilakukan
intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah
konstipasi dapat teratasi dengan kriteria hasil: mengungkapkan
perilaku/teknik untuk program usus individual, menciptakan
kembali kepuasan pola eliminasi usus, bising usus 8x/mnt, klien
dapat BAB 1x/hari, abdomen teraba lunak.Intervensi mandiri:
auskultasi bising usus , catat lokasi dan karakteristiknya, catat
adanya keluhan mual dan muntah, berikan edukasi tentang
asupan makanan tinggi serat untuk memperlancar pengeluaran
feses.Kolaborasi: pemberian makanan tinggi serat seperti sayur
dan buah-buahan serta pemberian obat laksatif.

D. Implementasi Keperawatan

Setelah menyusun rencana tindakan penulisan lalu

mengimplementasikannya mulai tanggal 9 sampai 11 april 2019.
Pada tanggal 9 April 2019 dinas pagi implementasi yang telah
dilakukan oleh penulis adalah:

Implementasi diagnosa pertama Nyeri akut berhubungan dengan

agen pencedera fisik (trauma servikalis), yaitu: memonitor
tanda-tanda vital (TD, HR, RR, S) skala nyeri secara berkala,
memberikan edukasi kepada klien tentang manajemen nyeri
yang baik seperti pengalihan nyeri dan teknik relaksasi nafas
dalam, memberikan terapi obat Paracetamol KAPL 3x 500 mg,
Gabapentin tab 3x300 mg, amitriptiline tab 3x25 mg, mengkaji
lokasi nyeri, frekuensi, dan karakteristik nyeri.

Pada diagnosa kedua yaitu Gangguan mobilitas fisik,

implementasi yang telah dilakukan adalah mengkaji kekuatan
otot klien, kondisi kulit di bagian ekstremitas, mengkaji adanya
atropi atau kontraktur pada otot, membantu klien melakukan
aktivitas yang sesuai dengan kondisi klien yaitu melakukan
fleksi dan ekstensi di masing- masing ekstremitas atas dan
bawah sebanyak 15 kali setiap hari selama 15 menit. Klien
mandapat terapi obat Mecobalamin 500 mg/IV.

Diagnosa Ketiga yaitu gangguan integritas kulit, implementasi

yang telah dilakukan adalah mengkaji kondisi kulit klien,
mengkaji keluhan klien, melakukan pergantian verban setiap
dua hari sekali, melatih klien untuk melakukan aktivitas miring
kanan, miring kiri, dan terlentang, memberikan massase pada
bagian punggung belakang pasien dan memberikan minyak pada
punggung belakang klien, mengganti linen klien jika terlihat
kotor dan terlipat, memberikan terapi obat mecobalamin 500
mg/IV.

Diagnosa keempat yaitu konstipasi berhubungan dengan

immobilisasi dan gangguan neuromuskuler, implementasi yang
telah dilakukan ialah mengkaji auskultasi bising usus,
melakukan palpasi abdomen, mengkaji pola makan, pola
minum,memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien
tentang diet tinggi serat bagi pasien yang mengalami sulit buang
air besar, memberikan anjuran kepada klien uuntuk banyak
mengkonsumsi air putih.
E. Evaluasi Keperawatan

Setelah mengimplementasikan rencana tindakan penulis

melakukan evaluasi, untuk evaluasi terakhir dilakukan pada
tanggal 11 april 2019, sebagai berikut:

Evaluasi akhir diagnosa pertama nyeri akut berhubungan dengan

agen pencedera fisik (trauma servikalis). Data subjektif: klien
mengatakan nyeri masih hilang timbul, nyeri disertai kesemutan,
klien masih mengatakan sulit tidur, nyeri masih dirasakan di
jari-jari tangan, nyeri seperti ditekan, terkadang nyeri menjalar
ke pergelangan tangan, klien juga mengatakan nyeri mulai dari
area puting susu hingga ke ujung jari kaki disertai kesemutan.
Data objektif: skala nyeri klien 3, tanda tanda vital: TD: 100/70
mmHg, N: 84x/mnt, RR: 22x/mnt, S: 36,70C, klien terlihat
kesakitan bila diberikan instruksi untuk menggerakan jari-jari
tangan.Analisa: masalah keperawatan nyeri belum teratasi.
Planning: monitor tanda-tanda vital klien, kaji skala nyeri klien,
kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat, evaluasi
manajemen nyeri klien.

Evaluasi akhir diagnosa kedua yaitu gangguan mobilitas fisik

berhubungan dengan gangguan neuromuskuler. Data subjektif:
klien masih mengatakan sulit untuk melakukan pergerakan,
masih sakit jika melakukan gerakan dan terkadang masih suka
merasa nyeri dan kesemutan di area ekstremitas bawah.Data
Objektif: pergerakan klien masih terlihat lemah, jari-jari tangan
klien masih sulit untuk menggenggam maupun melepas
genggaman, turgor kulit di area ekstremitas atas juga kurang
elastis. Kekuatan otot: 3333 3333

4444 4444
Analisa: masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi,
planning: lakukan aktivitas sesuai jadwal, kolaborasi pemberian
obat, kolaborasi dengan fisioterapis tentang aktivitas yang sesuai
dengan kondisi klien, mobitor tanda-tanda vital klien.

Evaluasi akhir diagnosa ketiga yaitu Gangguan integritas kulit

berhubungan dengan gangguan mobilitas. Data subjektif: klien
mengatakan terkadang punggungnya terasa panas, dan pinggang
terasa pegal. Data objektif: klien terdapat luka dekubitus grade 1
yang ditandai dengan luka kemerahan dan seperti melepuh, klien
merupakan pasien yang mengalami imobilisasi pasca kecelakaan
2 minggu lalu. Klien terpasang neck collar. Analisa: masalah
gangguan integritas kulit belum teratasi. Planning: kaji kondisi
kulit klien, jaga linen tetap bersih dan tidak terlipat, massase
daerah punggung klien, kolaborasi pemberian obat, dan ganti
verban 1x/2 hari.

Evaluasi terakhir diagnosa keempat yaitu konstipasi

berhubungan dengan immobilisasi dan gangguan
neuromuskuler. Data Subjektif: klien mengatakan masih belum
bisa BAB, klien mengatakan makan selalu habis ½ porsi, makan
selingan selalu habis, dan minum air putih 1200 ml/hari. Data
Objektif: bising usus klien 7x/mnt (menurun), BAB klien
terlihat coklat dengan konsistensi lunak dan cair. Analisa:
masalah keperawatan belum teratasi. Planning: kaji pola makan
klien, anjurkan klien minum 2000 ml/hari, latih pola defekasi
mandiri setiap hari.