ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. G DENGAN TRAUMA MEDULA SPINALIS

DI RUANG BEDAH RSUD LAHAT

DI SUSUN OLEH :

M. RICKY PRATAMA PO7120520061

ILHAM ARIF BANGSAWAN PO7120520059

RAHMA SANTRIA PO7120520063

BINTI PURNAMA SARI PO7120520057

AYU SINTIA APRILIANTI PO7120520056

ANIS RAHMAWATI PO7120520053

R.A PUTRI RAMANOZA PO7120520062

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
PRODI DIII KEPERAWATAN LAHAT
TAHUN AJARAN 2022/2023
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...........................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................3
A. Latar Belakang.....................................................................................................3
B. Tujuan..................................................................................................................3
D. Manfaat...............................................................................................................4

BAB II TINJAUAN TEORI..................................................................................5

A. Definisi................................................................................................................5
B. Etologi.................................................................................................................5
C. Tanda dan Gejala.................................................................................................6
D. Patofisiologi ........................................................................................................7
E. Pemeriksaan penunjang.......................................................................................7
F. Komplikasi..........................................................................................................7
G. Manifestasi Klinis................................................................................................8
H. Pencegahan .........................................................................................................8
I. Penatalaksanaan ..................................................................................................9
J. Pathway ............................................................................................................10

BAB III TINJAUAN KASUS..............................................................................11

A. Pengkajian.........................................................................................................11
B. Diagnosa keperawatan.......................................................................................16
C. Intervensi keperawatan......................................................................................17
D. Implementasi keperawatan................................................................................17
E. Evaluasi keperawatan............................................................................................

BAB IV PENUTUP..................................................................................................
a. Kesimpulan............................................................................................................
b. Saran.......................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Trauma Medula Spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan seringkali oleh
kecelakaan lalu lintas. Apabila Trauma itu mengenai daerah L1-2 dan/atau di bawahnya maka dapat
mengakibatkan hilangnya fungsi motorik dan sensorik serta kehilangan fungsi defekasi dan
berkemih.trauma medulla spinalis diklasifikasikan sebagai komplet : kehilangan sensasi fungsi motorik
volunter total dan tidak komplet : campuran kehilangan sensasi dan fungsi motorik volunter.
Pada usia 45-an fraktur banyak terjadi pada pria di bandingkan pada wanita karena olahraga,
pekerjaan, dan kecelakaan bermotor. Tetapi belakangan ini wanita lebih banyak dibandingkan pria karena
faktor osteoporosis yang di asosiasikan dengan perubahan hormonal (menopause).klien yang mengalami
Trauma medulla spinalis khususnya bone loss pada L2-3 membutuhkan perhatian lebih diantaranya dalam
pemenuhan kebutuhan ADL dan dalam pemenuhan kebutuhan untuk mobilisasi. Selain itu klien juga
beresiko mengalami komplikasi Trauma spinal seperti syok spinal, trombosis vena profunda, gagal napas;
pneumonia dan hiperfleksia autonomic.Maka dari itu sebagai perawat merasa perlu untuk dapat membantu
dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan Trauma medulla spinalis dengan cara promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif sehingga masalahnya dapat teratasi dan klien dapat terhindar dari
masalah yang paling buruk.

B. Tujuan
1. Tujuan umum

Memberikan asuhan keperawatan pada pasien yang menderita Trauma Medula Spinalis diruangan Bedah
RSUD Lahat.

2. Tujuan khusus
a) Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien yang menderita Trauma Medula Spinalis diruangan
Bedah RSUD Lahat.
b) Menetapkan diagnosis keperawatan pada pasien yang menderita Trauma Medula Spinalis diruangan
Bedah RSUD Lahat.
c) Menyusun perencanaan keperawatan pada pasien yang menderita Trauma Medula Spinalis diruangan
Bedah RSUD Lahat.
d) Menyusun tindakan keperawatan pada pasien yang menderita Trauma Medula Spinalis diruangan
Bedah RSUD Lahat.
e) Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien yang menderita Trauma Medula Spinalis diruangan
Bedah RSUD Lahat.

iii
C. Manfaat

1. Manfaat teoritis
Untuk pengembangan ilmu keperawatan asuhan keperawatan dasar pada pasien yang menderita Trauma
Medula Spinalis diruangan Bedah RSUD Lahat.
2. Manfaat praktis
1) Bagi pasien atau keluarga
Sebagai tambahan pengetahuan bagi pasien dan keluarga untuk memahami keadaannya, sehingga
mampu mengambil keputuan yang sesuai dengan masalah serta ikut memperhatikan dan
melaksanakan tindakan keperawatan yang diberikan dan diajarkan oleh perawat.
2) Bagi rumah sakit
Sebagai bahan masukan untuk perawat khususnya di rumah sakit dalam melaksanakan tindakan
asuhan keperawatan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan khususnya pada pasien Trauma
Medula Spinalis.
3) Bagi mahasiswa
Sebagai tambahan informasi dalam merumuskan asuhan keperawatan dengan masalah keperawatan
yang sama, sehingga mahasiswa dapat memperoleh gambaran tentang asuhan keperawatan pada
pasien Trauma Medula Spinalis.

iv
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI

Trauma Medula Spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan oleh
benturan pada daerah medula spinalis ( Brunner & Suddarth, 2001 )

Medula spinalis terdiri atas 31 segmen jaringan saraf dan masing-masing memilik sepasang
saraf spinal yang keluar dari kanalis vertebralis melalui foramen inverterbra.Terdapat 8 pasang
saraf servikalis,12 pasang torakalis,5 pasang lumbalis,5 pasang sakralis,dan 1 pasang saraf
kogsigis.

Cedera Medula Spinalis / cedera tulang belakang adalah cedera mengenai

servikalis,vertebralis dan lumbalis akibat trauma : jatuh dari ketinggian,kecelakakan lalu
lintas,kecelakakan olah raga,dsb

Trauma pada tulang belakang adalah cedera yang mengenai servikalis vertebralis dan
lumbalis akibat dari suatu trauma yang mengenai tulang belakang. Trauma Medula Spinalis dapat
bervariasi dari trauma ekstensi fiksasi ringan yang terjadi akibat benturan secara mendadak sampai
yang menyebebkan transeksi lengkap dari medula spinalis dengan quadriplegia.

B. ETIOLOGI
1.Kecelakaan lalu lintas / jalan raya ( Penyebab paling sering ).
2.Kecelakaan dalam olah raga.
3.Luka tembak / tusuk.
4.Jatuh dari pohon / bangunan / tangga.
5.Kejatuhan benda keras.
6.Gangguan lain yang dapat menyebabkan cedera medula spinalis seperti spondi liosis servikal
dengan mielepati,yang menghasilkan saluran sempit dan mengakibatkan cedera progresif terhadap
medula spinalis,mielitis akibat proses inflamasi infeksi maupun non infeksi,osteoporosis yang
disebabkan oleh fraktur kompresi pada vertebra,tumor infiltrasi maupun kompresi.

v
C. TANDA DAN GEJALA

Gambaran klinik tergantung pada lokasi dan besarnya kerusakan yang terjadi. kerusakan
meningitis; lintang memberikan gambaran berupa hilangnya fungsi motorik maupun sensorik
kaudal dari tempat kerusakan disertai shock spinal. shock spinal terjadi pada kerusakan mendadak
sumsum tulang belakang karena hilangnya rangsang yang berasal dari pusat. peristiwa ini
umumnya berlangsung selama 1-6 minggu, kadang lebih lama. tandanya adalah kelumpuhan flasid,
anastesia, refleksi, hilangnya fersfirasi, gangguan fungsi rectum dan kandung kemih, triafismus,
bradikardia dan hipotensi. setelah shock spinal pulih kembali, akan terdapat hiperrefleksi terlihat
pula pada tanda gangguan fungsi otonom, berupa kulit kering karena tidak berkeringat dan
hipotensi ortostatik serta gangguan fungsi kandung kemih dan gangguan defekasi.

Sindrom sumsum belakang bagian depan menunjukkan kelumpuhan otot lurik dibawah
tempat kerusakan disertai hilangnya rasa nyeri dan suhu pada kedua sisinya, sedangkan rasa raba
dan posisi tidak terganggu.

Cedera sumsum belakang sentral jarang ditemukan.keadaan ini pada umumnnya terjadi
akibat cedera di daerah servikal dan disebabkan oleh hiperekstensi mendadak sehinnga sumsum
belakang terdesak dari dorsal oleh ligamentum flavum yang terlipat. cedera tersebut dapat terjadi
pada orang yang memikul barang berat diatas kepala, kemudian terjadi gangguan keseimbangan
yang mendadak sehingga beban jatuh tulang belakang sekonyong-konyong dihiperekstensi.
gambaran klinik berupa tetraparese parsial. gangguan pada ekstremitas atas lebih ringan daripada
ekstremitas atas sedangkan daerah perianal tidak terganggu.

Kerusakan tulang belakang setinggi vertebra lumbal 1&2 mengakibatkan anastesia perianal,
gangguan fungsi defekasi, miksi, impotensi serta hilangnya refleks anal dan refleks bulbokafernosa.

Gambaran klinis:
1. Nyeri leher atau punggung
2. Spasme otot local
3. Paralysis atau parese
4. Gangguan sensoris
5. Pada level cervical : tetraplegia atau tetraparesis
6. Pada level thorakal atau lumbal : paraplegi/parese

vi
D. PATOFISIOLOGI

Kerusakan medulla spinalis berkisar dari kamosio sementara (pasien sembuh sempurna)
sampai kontusio, laserasi dan kompresi substansi medulla, (lebih salah satu atau dalam kombinasi)
sampai transaksi lengkap medulla (membuat pasien paralisis).Bila hemoragi terjadi pada daerah
medulla spinalis, darah dapat merembes ke ekstradul subdural atau daerah suaranoid pada kanal
spinal, segera sebelum terjadi kontusio atau robekan pada Trauma, serabut-serabut saraf mulai
membengkak dan hancur.
Sirkulasi darah ke medulla spinalis menjadi terganggu, tidak hanya ini saja tetapi proses
patogenik menyebabkan kerusakan yang terjadi pada Trauma medulla spinalis akut.
Suatu rantai sekunder kejadian-kejadian yang menimbulkan iskemia, hipoksia, edema, lesi,
hemorargi.
Trauma medulla spinalis dapat terjadi pada lumbal 1-5 :
 Lesi L1 : Kehilangan sensorik yaitu sama menyebar sampai lipat paha dan bagian dari bokong.
Lesi L2 : Ekstremitas bagian bawah kecuali 1/3 atas dari anterior paha.
Lesi L3 : Ekstremitas bagian bawah.
Lesi L4 : Ekstremitas bagian bawah kecuali anterior paha.
Lesi L5 : Bagian luar kaki dan pergelangan kaki.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
1) Sinar x spinal : menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur atau dislokasi)
2) CT scan        : untuk menentukan tempat luka/jejas
3) MRI : untuk mengidentifikasi kerusakan syaraf spinal
4) Foto rongent thorak    : mengetahui keadaan paru
5) AGD : menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi 

F. KOMPLIKASI

Adapun komplikasinya adalah sebagai berikut :

Ø  Neurogenik shock

Ø  Hipoksia

Ø  Gangguan paru-paru

Ø  Instabilitas spinal

Ø  Orthostatic hypotensi

Ø  Ileus paralitik

Ø  Infeksi saluran kemih

Ø  Kontraktur

Ø  Dekubitus

Ø  Inkontinensia bladder
vii
G. MANIFESTASI KLINIS
a. nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena
b. paraplegia
c. tingkat neurologik
d. paralisis sensorik motorik total
e. kehilangan kontrol kandung kemih (refensi urine, distensi kandung kemih)
f. penurunan keringat dan tonus vasomoto
g. penurunan fungsi pernafasan
h. gagal nafas

H. PENCEGAHAN
Faktor -faktor resiko dominan untuk Trauma medula spinalis meliputi usia dan jenis
kelamin. Frekuensi dengan mana faktor- faktor resiko ini dikaitkan dengan Trauma medula spinalis
bertindak untuk menekankan penting nya pencegahan primer.

Untuk mencegah kerusakan dan bencana ini langkah-langkah berikut perlu dilakukan :
1) Menurunkan kecepatan berkendara.
2) Menggunakan sabuk keselamatan dan pelindung bahu
3) Menggunakan helm untuk pengendara motor dan sepeda.
4) Program pendidikaan langsung untuk mencegah berkendara sambil mabuk.
5) Mengajarkan penggunaan air yang aman.
6) Mencegah jatuh.
7) Menggunakan alat- alat pelindung dan tekhnik latihan.

viii
I. PENATALAKSANAAN MEDIS
Prinsip penatalaksanaan medik trauma medula spinalis adalah sebagai berikut:
1) Segera dilakukan imobilisasi.
2) Stabilisasi daerah tulang yang mengalami cedera seperti dilakukan pemasangan collar servical,
atau dengan menggunakan bantalan pasir.
3) Mencegah progresivitas gangguan medula spinalis misalnya dengan pemberian oksigen, cairan
intravena, pemasangan NGT.
4) Terapi Pengobatan :
 Kortikosteroid seperti dexametason untuk mengontrol edema.
 Antihipertensi seperti diazolxide untuk mengontrol tekanan darah akibat autonomic
hiperrefleksia akut.
 Kolinergik seperti bethanechol chloride untuk menurunkan aktifitas bladder.
 Anti depresan seperti imipramine hyidro chklorida untuk meningkatkan tonus leher
bradder.
 Antihistamin untuk menstimulus beta – reseptor dari bladder dan uretra.
 Agen antiulcer seperti ranitidine
 Pelunak fases seperti docusate sodium.
5) Tindakan operasi, di lakukan dengan indikasi tertentu seperti adanya fraktur dengan fragmen
yang
6) Rehabilisasi di lakukan untuk mencegah komplikasi, mengurangi cacat dan mempersiapkan
pasien untuk hidup di masyarakat.

- Dan juga bisa dilakukan dengan :

1. Lakukan tindakan segera pada cedera medula spinalis.
Tujuannya adalah mencegah kerusakan lebih lanjut pada medula spinalis.sebagian cedera medula
spinalis diperburuk oleh penanganan yang kurang tepat,efek hipotensi atau hipoksia pada jaringan
saraf yang sudah terganggu.
 Letakkan pasien pada alas yang keras dan datar untuk pemindahan.
 Beri bantal,guling atau bantal pasir pada sisi pasien u/ mencegah pergeseran.
 tutup dengan selimut untuk menghindari hawa panas badan.
 pindahkan pasien ke RS yang memiliki fasilitas penanganan kasus cedera medula spinalis.

2. Perawatan khusus
Kontusio / transeksi / kompresi medula spinalis.
 Metil prednisolon 30 mg / kg BB bolus intra vena selama 15 menit dilanjutkan dg 5,4mg /kg
BB/ jam, 45 menit.setelah bolus ,selama 23 jam hasil optimal bila pemberian dilakukan < 8 jam
onset.
 Tambahkan profilaksis stres ulkus : antasid / antagonis H2

ix
J. PATHWAY

x
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. G
Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh Harian
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Jln. Manggis Ds. Sugih Watas Kec. Banding Agung Kab. Lahat
No.CM : 297759
Diagnostik medis : Trauma Medula Spinalis

2. Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan pasien
Keluhan utama:
Tn. G usia 28 tahun dibawa oleh polisi ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Lahat setelah
mengalami kecelakaan kerja. Tn. G jatuh dari ketinggian 10 m. selama perjalanan ke rumah sakit
Tn. G mengeluh tidak bisa menggerakkan tangan serta tungkainya, Tn. G terlihat sulit bernapas,
napas pasien pendek.
Riwayat penyakit sekarang:
Tn. G dibawa ke rumah sakit setelah mengalami kecelakaan kerja, jatuh dari ketinggian 10 m.
selama perjalanan px mengeluh nyeri dan tidak bisa menggerakkan tangannya.
Keluhan: nyeri (+), kesulitan bergerak(+).
Dengan hasil pemeriksaan :
 RR 29 x/menit
 TD 90/60 mmHg
 Nadi 60 x/menit
 GCS 7 (E:2 M:4 V:1)
 Skala nyeri: 9
Dari hasil pemeriksaan didapatkan hasil
 Nadi lemah
 Tekanan darah menurun
 Kesadaran menurun
 Urine keluar menetes
 Kandung kemih terasa penuh
 Hasil CT scan dislokasi C 4
Riwayat penyakit masa lalu:
1. Klien tidak memiliki riwayat penyakit masa lalu.
2. Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
3. Klien tidak pernah di rawat sebelumnya.
xi
4. Klien tidak pernah ada riwayat pengobatan terakhir

a. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram :
X X

: LAKI LAKI

: PEREMPUAN

: KLIEN

X : Klien yang sudah meninggal

1) Klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara

2) Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa
3) Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular dan menurun
4) Keluarga merasa khawatir terhahap keadaan pasien dan berharap agar pasien cepat sembuh

xii
a. Pengkajian pola fungsi Gordon
Persepsi terhadap kesehatan dan menajemen kesehatan:
Pasien mengatakan tidak ada jadwal untuk pemeriksaan kesehatan rutin
Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Makan/minum √

Keterangan :
Skore 0 : Mandiri
Skore 1 : Dibantu sebagian
Skore 2 : Perlu di bantu orang lain
Slore 3 : Perlu dibantu orang lain dan alat
Skore 4 : Tergantung atau tidak mampu

b. pola Aktifitas /Istirahat

Kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok pada bawah lesi. Kelemahan umum
/kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf).
Pasien terbaring lemah dikasur karena susah untuk menggerakkan tubuhnya

c. Sirkulasi
Hipotensi posturak, bradikardi, ekstremitas terasa dingin dan tampak pucat.

d. Eliminasi
Retensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena, emisis berwarna seperti
kopi tanah /hematemesis.

e. Integritas Ego
pasien merasa sedih dengan keadaan dirinya dan takut akan kesembuhannya

f. Makanan /cairan
Mengalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang (ileus paralitik)

g. Higyene
Sangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (bervariasi)

13
h. Neurosensori
Kelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada syok
spinal).Kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat kembaki normak setelah syok spinal
sembuh).Kehilangan tonus otot /vasomotor, kehilangan refleks /refleks asimetris termasuk
tendon dalam. Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat bagian tubuh yang
terkena karena pengaruh trauma spinal.

i. Nyeri /kenyamanan
Mengalami deformitas, postur, nyeri tekan vertebral.

j. Pernapasan
Pernapasan dangkal /labored, periode apnea, penurunan bunyi napas, ronki, pucat,
sianosis.

k. Keamanan
Suhu yang berfluktasi *(suhu tubuh ini diambil dalam suhu kamar)

l. Seksualitas
Ereksi tidak terkendali (priapisme)

PRIMARY SURVEI

a. Airway
Normal dan tampak baik

b. Dengar suara napas: vesikuler

1.Breathing
Assesment
frekuensi napas : 29x/menit
2. gerakan respirasi: asimetris dan dada tidak terlalu mengembang
3. bunyi nafas vesikuler normal

c. Circulation
1.frekuensi denyut jantung dan denyut nadi: 60x/menit
2. tekanan darah: 90/60 mmHg
3. pulse oxymetri 95%
4. warna kulit (adanya sianosis)
5. Keluaran urine normal dan sedikit sering keluar

14
 d. Disability
Respon : Alert
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 7 (E:2 M:4 V:1)
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya : normal
Keluhan Lain : Nyeri
Management : Lakukan monitoring kesadaran dan kerusakan syaraf pusat

e. Exposure
Deformitas : Tidak
Contisio : Tidak
Abrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Tidak
Jejas : Terdapat jejas pada leher
Keluhan Lain : Nyeri

15
 B. ANALISA DATA
1 DS: Kecelakaan kerja Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri
pada leher, tubuh bagian
Dislokasi C4
belakang dan tangannya
- skala nyeri: 8
Kompresi syaraf
DO:
- pasien meringis kesakitan
Respon nyeri
- pasien tampak
memegangi bagian
tubuhnya yang sakit Nyeri akut
- pasien tampak pucat

2 DS: Kecelakaan kerja Gangguan

mobilitas fisik
-Pasien mengatakan
tangannya tidak bisa
Dislokasi C4
digerakkan
-Pasien mengatakan
tubuhnya sulit untuk Disfungsi C4
bergerak

Kerusakan fungsi motoric

DO:
-Pasien kesulitan bergerak gangguan mobilitas fisik
- tangan dan bagian tulang
belakang tampak kebiruan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencidera fisik ditandai dengan klien
mengeluh nyeri dibagian leher

16
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Kerusakan integritas Struktur
Tulang ditandai dengan klien susah bergerak

17
 D. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasionalisasi Implementasi Respon
Keperawatan Hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi 1.Untuk mengetahui 1. Berikan obat Pasien tidak lagi
berhubungan keperawatan 2x24 Jam a.Identifikasi kualitas nyeri yang pereda nyeri mengeluhkan nyeri
dengan agen maka nyeri pada Tn.G lokalisasi, dirasakan pasien 2. Lakukan yang dirasakan
pencidera fisik di berkurang dengan kriteria karakteristik, durasi, 2.Untuk mengetahui peregangan otot Pasien dapat
tandai dengan hasil : frekuensi, kualitas tingkat nyeri pada 3. Banyak minum air memopang bagian
klien nyeri pada 1Skala nyeri berkurang dan intensitas nyeri pasien putih yang nyeri
leher 2. Klien tidak lagi meringis b.Identifikasi Skala 3.untuk mengetahui 4. Kompres atau Klien tidak lagi
kesakitan. nyeri factor yang merendam dengan air Menunjukkan
menyebabkan nyeri hangat ekspresi wajah
2. Terapeutik yang meringis
a.Merencanakan
teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
b.kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri

3.Edukasi
a.rencanakan cara
mengatasi nyeri
b.mempersiapkan
analgetik secara
tepat.

2. Gangguan mobitas Setelah dilakukan asuhan Observasi: 1.Untuk mengetahui Observasi: Pasien dapat
fisik berhubungan keperawatan selama 2x24 1.Identifikasi adanya ada tidak kah nyeri 1.Mengidentifikasi melakukan
dengan Kerusakan jam diharapkan mobilitas nyeri atau keluhan saat klien bergerak adanya nyeri atau Gerakan tanpa
integritas struktur fisik meningkat dengan fisik lainnya 2.Untuk mengetahui keluhan fisik lainnya adanya merasakan

18
tulang ditandai kriteria hasil sebagai 2.Identifikasi perkembangan klien 2.Mengientifikasi nyeri dan bisa
dengan terpasang berikut : toleransi fisik 3.Menentukan batas toleransi fisik bergerak dengan
klien susah 1. Rentang gerak melakukan ambulasi gerakan yang akan melakukan ambulasi tidak dibatasi.
bergerak meningkat 3.Monitor frekuensi dilakukan 3.Memonitor
2. Nyeri menurun jantung dan tekanan frekuensi jantung dan
3.Kecemasan menurun darah sebelum tekanan darah
4.Gerakan terbatas melakukan ambulasi sebelum melakukan
menurun 4.Monitor kondisi ambulasi
umum selama 4.Memonitor kondisi
melakukan ambulasi umum selama
melakukan ambulasi
Terapeutik: Terapeutik:
Libatkan keluarga Melibatkan keluarga
dalam membantu dalam membantu
klien meningkatkan klien meningkatkan
ambulasi ambulasi

Edukasi: Edukasi:
1.Jelaskan tujuan 1.Menjelaskan tujuan
dan prosedur dan prosedur
ambulasi ambulasi
2.Batasi mobilisasi 2.Membatasi
jika perlu mobilisasi jika perlu

19