Presoal
Presoal
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
(Isi atau pilih keterangan yang sesuai dengan memberi tanda √ pada kotak yang tersedia)
1. PENDAHULUAN
1
1.3. Latar belakang dilakukannya kegiatan adalah untuk memenuhi kebutuhan :
Air Minum
Air UntukRumah Tangga
Air Untuk Industri
Air Untuk Peternakan dan Pertanian Sederhana
Air Untuk Irigasi
Air Untuk Pertambangan
Air Untuk Usaha Perkotaan
Air Untuk Kepetingan Lainnya
Peraturan perundangan yang melandasi penyusunan UKL dan UPL ini adalah :
a. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan
Hidup.
b. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air.
c. Peraturan Pemerintah nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan.
d. Keputusan Menteri Energi dan Sumber daya Mineral Nomor 1451.K/10/MEM/
2000 tentang Pedoman Teknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan
Dibidang Pengelolaan Air tanah.
e. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 5 Tahun 2002 tentang
Pengelolaan Air tanah Di Propinsi Jawa Timur.
f. Peraturan Daerah setempat yang berkaitan dengan air tanah.
g. Peraturan-peraturan lain yang berkaitan dengan lingkungan.
2. URAIAN KEGIATAN
2.1. Lokasi Kegiatan
b. Kecamatan : ...........................
d. Propinsi : ...........................
(lampirkan peta situasi skala 1 : 10.000 atau lebih besar dan peta topografi skala
1 : 50.000 yang menggambarkan lokasi rencana kegiatan, dengan mencantum-
kan : judul peta, arah utara, skala angka dan grafis, legenda, koordinat bujur dan
lintang, serta indeks peta sesuai peta topografi baku)
2
2.2. Lahan
b. Status lahan
Pengeboran
Penggalian
Penurapan
Pengambilan Air tanah
2.4.1. Pengeboran
Mesin Bor
Tenaga Manusia
b. Kedalaman sumur :
d. Konstruksi Sumur :
2.4.2. Penggalian
3
Mesin (sebutkan)
Tenaga Manusia
b. Kedalaman sumur :
d. Konstruksi Sumur :
Mesin (sebutkan)
Tenaga Manusia
b. Kedalaman penurapan :
a. Cara pengambilan :
b. Jumlah pengambilan :
Jenis pompa :
Pompa tangan
4
Sentrifugal
Selam (submersible)
Lain-lain (sebutkan)
Kapasitas pompa :
Kurang dari 1 PK
1 – 2,5 PK
2,5 – 5 PK
5 – 10 PK
Lebih dari 10 PK
Kurang dari 10 m
10 – 25 m
25 – 50 m
Lebih dari 50 m
3.1. Fisiografi
Dataran
Bergelombang
Perbukitan
3.2. Hidrogeologi
5
Lebih dari 20 m bmt
Jarak sumur penduduk terdekat (kalau ada) dari lokasi rencana kegiatan
(cantumkan lokasinya di peta) :
Air minum
Air untuk rumah tangga
Industri
Lain-lain (sebutkan)
Jarak sumur bor dalam terdekat (kalau ada) dari lokasi rencana
pengeboran (cantumkan lokasinya di peta)
Penggunaan air tanah dalam / tertekan saat ini disekitar lokasi rencana
kegiatan :
Air minum
Air untuk rumah tangga
Industri
Lain-lain (sebutkan)
Penggunaan air dari mata air saat ini disekitar lokasi rencana kegiatan :
Air minum
Air untuk rumah tangga
Industri
Pertanian
Lain-lain (sebutkan)
d. Air permukaan
6
Lebih dari 500 m
Cukup
Tidak cukup saat musim kemarau
Tidak cukup sepanjang tahun
Pernah terjadi
Tidak pernah terjadi
b. Persepsi masyarakat
7
Menerima tanpa syarat
Menerima, dengan syarat pemrakarsa harus memberikan sebagian
airnya.
Permukaan tanah
Kesehatan masyarakat
Persepsi masyarakat
Upaya pengelolaan lingkungan agar dituangkan dalam bentuk tabel dengan urutan
kolom sebagai berikut : perkiraan dampak, derajat dampak, upaya pengelolaan meliputi
upaya pengelolaan dan pelaksanaan (tabel I).
Upaya pengelolaan lingkungan agar dituangkan dalam bentuk tabel dengan urutan
kolom sebagai berikut : perkiraan dampak, derajat dampak, upaya pemantauan ling-
kungan meliputi metoda analisis, lokasi pemantauan, waktu pemantauan, pelaksanaan
pemantauan (tabel I).
7. PELAPORAN
8. PERNYATAAN
8
Dibuat di . . . . . . . . . . . . . .tgl . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemrakarsa
9
Tabel 1. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
No PERKIRAAN DERAJAT DAMPAK UPAYA PENANGANAN UPAYA **) PENGELOLAAN UPAYA **) PEMANTAUAN
DAMPAK (Isi yang sesuai) *) DAMPAK LINGKUNGAN LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Penurunan Mengurangi jumlah debit Lokasi pengeboran, kedudukan Pengukuran muka air pada sumur
muka air pemompaan saringan dan jumlah debit pemompaan prodduksi dan sumur-sumur
tanah Penyediaan pasokan kebutuhan harus sesuai saran teknik. penduduk sekitar, minimal satu tahun
dari sumber lain diluar air tanah Pembuatan sumur imbuhan sekali.
Lain-lain (sebutkan) Penyediaan instalasi pengolahan air Pengukuran jumlah debit
limbah pengambilan, minimal sebulan sekali
Penghijauan Lain-lain (sebutkan)
Lain-lain (sebutkan)
2 Penurunan Mengurangi jumlah Lokasi pengeboran, kedudukan Pengukuran muka air pada sumur
kuantitas air debit pemompaan saringan dan jumlah debit pemompaan prodduksi dan sumur-sumur
tanah Penyediaan pasokan harus sesuai saran teknik. penduduk sekitar, minimal satu tahun
kebutuhan dari sumber lain Pembuatan sumur imbuhan sekali.
diluar air tanah Penyediaan instalasi pengolahan air Pengukuran jumlah debit
Lain-lain (sebutkan) limbah pengambilan, minimal sebulan sekali
Penghijauan Lain-lain (sebutkan)
Lain-lain (sebutkan)
3 Penurunan Mengurangi jumlah debit Lokasi pengeboran, kedudukan Pengambilan contoh air dari sumur
kualitas air pemompaan saringan dan jumlah debit pemompaan produksi, sumur-sumur penduduk
tanah Penyediaan pasokan kebutuhan harus sesuai saran teknik. sekitar, dan badan air terdekat untuk
dari sumber lain diluar air tanah Pembuatan sumur imbuhan analisa laboratorium, dilakukan
Pengelolaan air limbah sebelum Penyediaan instalasi pengolahan air minimal sebulan sekali.
dibuang ke badan air terdekat limbah Lain-lain (sebutkan)
Lain-lain (sebutkan) Penghijauan
Lain-lain (sebutkan)
11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 Penurunan Mengurangi jumlah debit Lokasi pengeboran, kedudukan Pengukuran jarak kepala sumur
muka tanah pemompaan saringan dan jumlah debit pemompaan terhadap muka tanah setahun sekali.
(amblesan) harus sesuai saran teknik.
Lain-lain (sebutkan) Pembuatan sumur imbuhan Lain-lain (sebutkan)
Penyediaan instalasi pengolahan air
limbah
Penghijauan
Lain-lain (sebutkan)
5 Persepsi/kere- Penyuluhan ke penduduk sekitar Pemberian informasi lingkungan kepada Wawancara dengan penduduk
sahan masya- perihal pengaruh pemompaan air penduduk sekitar, terutama perihal sekitar, terutama pada saat mulainya
rakat tanah serta buangan limbah sumberdaya air tanah. musim kemarau.
Memberikan sebagian air ke Lain-lain (sebutkan) Lain-lain (sebutkan)
penduduk sekitar
Lain-lain (sebutkan)
*) **)
Derajat : Pelaksanaan dan hasil UKL dan UPL harus dilaporkan kepada Gubernur Cq. Kepala Dinas Energi
Kolom 3 : kurang penting Dan Sumber Daya Mineral Propinsi Jawa Timur dengan tembusan ditujukan kepada Direktur
Kolom 4 : cukup penting Jenderal Geologi Dan Sumber Daya Mineral dan Bupati/Walikota.
Kolom 5 : penting
Kolom 6 : lebih penting
Kolom 7 : sangat penting
12