PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOK BENGKUANG
Jalan T. Cut Ali Nomor : 221 TAPAKTUAN

SURAT KETERANGAN
Nomor :…………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ZULFANSYAH;

NIP : 19730629 2012121 001;
Jabatan : Kapala UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang;
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang, KecamatanTapaktuan;
Kabupaten/Kota : Kabupaten Aceh Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini :

Nama : dr. MAULIZA;

NIP : 198810232017052004;
Jabatan : Dokter Umum;
Unit Kerja : UPTD Puskesmas LhokBengkuang, Kecamatan Tapaktuan;
Kabupaten/Kota : Kabupaten Aceh Selatan

Telah bekerja sebagai dokter umum pada UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang, Kecamatan
Tapaktuan selama …………. tahun……….. bulan dan UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang,
Kecamatan Tapaktuan selama ……… tahun……… bulan.

Demikiansuratketeranganinidapatdigunakansebagaimanamestinya.

Tapaktuan, 1 April 2019

KepalaUPTD PuskesmasLhokBengkuang

dr. Zulfansyah;
NIP. 19730629 2012121 001;
 SLIP GAJI

GajiPokok Rp. 10.000.000

Komisi Rp. .................

JumlahPenghasilan Rp. 10.000.000

Terbilang : sepuluhjuta rupiah

Surabaya, 29 Juli 2008

(President Director)