PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA

Jalan Tjilik Riwut . Km. 5,5 Sukamara Kode Pos 74712
Telepon. ( 0532 ) 26752, 26753. Faks. (0532) 26753
Email : rsud_sukamara@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / golongan :
Unit Kerja :
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya saya bersedia dan sanggup
melaksanakan tugas – tugas dan mematuhi jam kerja sesuai jadwal yang telah di buat dan
ditandatangani oleh atasan langsung. Berdasarkan aturan PP 53 tahun 2010 maka apabila
saya tidak melaksanakan aturan yang telah ditetapkan tersebut diatas maka saya bersedia
dikenakan sanksi dan hukuman sesuai aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara,
Mengetahui
Direktur RSUD Sukamara Yang menyatakan,

dr. EFLIN N.M SIANIPAR ....................................................

Pembina NIP.
NIP. 19760611 200604 2 028