Lampiran : Surat Keputusan Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah

Kuala Pembuang.
Nomor : 445/ /SKep/RSUD/I/2018
Tentang : Penentuan format/tata naskah
Kop Surat RSUD Kuala
Pembuang

FORMAT KOP SURAT RSUD KUALA PEMBUANG

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

Keterangan :

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN (cambria 14) Tebal

RSUD KUALA PEMBUANG (Bookman Old Style 22) Tebal
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211 e-
mail : rsud_seruyan@yahoo.com (Rockwell Condensed 9) Tebal
KUALA PEMBUANG (Rockwell Condensed 10) Tebal

Line Spacing : 1,0

Removed Space Before Paragraph
Ket : Ket :
Logo Kabupaten Logo Rumah Sakit
tepat berada di garis tepat berada di garis
pembatas sebelah pembatas sebelah
kiri kanan

Ketentuang Garis

Panjang : 16,5 cm
Tebal / Weight : 3 pt

11
 FORMAT SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

1. Page Layout :

Kertas Legal
Costum size kertas F4 ( width 21,5 cm dan height 33 cm )
Margin ( Top = 2, Bottom = 2, Left = 3, Right = 2 )
Jenis tulisan Bookman Old Style
Ukuran tulisan 12
Spasi 1

Format Paragraf :
Alignment : Justified
Spacing : Before : 0 pt
After : 0 pt
Line Spacing : 1 Lines

2. Kop/Kepala surat logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas

(berwarna/hitam putih), identitas rumah sakit di bagian tengah
(tulisan di bold) dan logo Rumah Sakit disebelah kanan atas.
3. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar
(uppercase) dan ditebal (bold).
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan kombinasi huruf besar dan kecil
sesuai EYD (Sentence case).
5. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat Kota penetapan
dokumen (Kuala Pembuang) dan tanggal diterbitkan dokumen,
kemudian mengetahui (Direktur RSUD Kuala Pembuang), Nama
Direktur (huruf besar dan ditebalkan) dan NIP Direktur (tanpa
ditebalkan).
6. Lampiran dokumen :
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kuala Pembuang
Nomor Dokumen : ………………………………………………
Tentang : ……………………………………………… (spasi 1)
7. Contoh dokumen ( kebijakan, pedoman, panduan dan SPO ) terlampir.

2
 Contoh Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

SURAT KEPUTUSAN (16)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA PEMBUANG
(14)
Nomor : 445/ /SKep/RSUD/ /2018 (12)
TENTANG (12)
XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXXX RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH KUALA PEMBUANG KABUPATEN SERUYAN (12)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA PEMBUANG, (12)

Menimbang (12) : a. bahwa....

b. bahwa....

c. bahwa....

d. Dst.......

Mengingat : 1. Undang-Undang.....

2. Peraturan...

3. Keputusan

4. Dst.....

MEMUTUSKAN

Menetapkan : XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXXX RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KUALA PEMBUANG KABUPATEN
SERUYAN

Kesatu :

Kedua :

3
Ketiga : Dst.....

Keempat :

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kuala Pembuang (12)

Pada Tanggal uu xxxxxx iiii

DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG

KABUPATEN SERUYAN

Nama Pejabat/Direktur
Pangkat/Golongan
NIP

Contoh Lampiran Keputusan

Lampiran : Surat Keputusan Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah
Kuala Pembuang.
Nomor : 445/ /SKep/RSUD/I/2018
Tentang : ……………………………………..

(JUDUL)
XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX
XXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXX
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA PEMBUANG
KABUPATEN SERUYAN (12)

Ket :
Orientasi : Potrait / Lanscape

4
 FORMAT SURAT EDARAN

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

Kuala Pembuang,(12)
Kepada
Yth. .........................................................
RSUD Kuala Pembuang Kabupaten
Seruyan.
di -
Tempat

SURAT EDARAN (12)

Nomor : 445/ /RSUD-1/ /2018(12)

TENTANG (12)
....................................................................................................
......................................................................................................................................... (12)
............................................................................................................................. ................................................
............................................................................................................................. ..................................................................
............................................................................................................................................................................................. ..
.............................................................................................................................................. (12) (spasi 1)

............................................................................................................................. ................................................
.................................................................................................................................................................................. .............
............................................................................................................................................................................ (12)

Kuala Pembuang, ..........................2018

DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG

KABUPATEN SERUYAN

Nama Pejabat/Direktur
Pangkat/Golongan NIP

5
 FORMAT DAFTAR HADIR

Contoh 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

DAFTAR HADIR (12)

Hari : (12) (spasi 1)

Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

No Nama Ruangan / Jabatan / Tanda Tangan

Pangkat
1
1.........................
2
2.......................
3
3.........................
4
4.......................
5
5.........................
6
6.......................
dst.
Dst ...................

PIMPINAN RAPAT

..................................
NIP.

66
 Contoh 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

DAFTAR HADIR RAPAT

HARI / TANGGAL : (12) (spasi 1)
TEMPAT :
WAKTU :
ACARA :

NO NAMA RUANGAN TANDA TANGAN

1
2
3

PIMPINAN RAPAT

..................................
NIP.

77
 FORMAT UNDANGAN RAPAT, UNDANGAN PELATIHAN, DLL

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

Kuala Pembuang, 2018

Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i)
Sifat : .....................................................
Hal : Undangan di -
Tempat

Sehubungan dengan ………………………………………………….. ..di Rumah

Sakit Umum Daerah Kuala Pembuang Tahun 2018, maka dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu/Sdr/i
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………untuk berhadir pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : a.
b.
c.
demikian undangan ini kami sampaikan, dengan harapan agar dapat
berhadir tepat waktu. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Kuala Pembuang

Kabupaten Seruyan,

Nama Direktur
Pangkat/Golongan
NIP

88
 FORMAT NOTULEN RAPAT

Contoh 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

NOTULEN

Hari / Tanggal :
Waktu : Tempat
: Acara :
Pimpinan Rapat :
Peserta Rapat :

Notulis :
Pelaksanaan Rapat : 1.
2.
3.

1) Pembukaan :

2) Pembahasan :

3) Kesimpulan :
Pimpinan Rapat Notulis,
Nama Jabatan Nama Jabatan

............................................ ............................................
NIP. NIP.
Ket: Notulen bisa diketik atau ditulis tangan

9
9
 Contoh 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

NOTULEN RAPAT
HARI / TANGGAL :
AGENDA :

Pimpinan Rapat Notulis,

Nama Jabatan Nama Jabatan

............................................ ............................................
NIP. NIP.

10
 Contoh Cover

4 cm

4 cm

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN (12)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA PEMBUANG

PEDOMAN (25)
………………………………………. (12)

(Tulisan Judul Pedoman atau Panduannya) (12)

EDISI 1 (12)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA PEMBUANG (12)

A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566
KUALA PEMBUANG 74211

11
 Contoh Kata Pengantar

KATA PENGANTAR (12)

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas
segala berkat dan anugerah yang telah diberikan dalam penyusun, sehingga
Buku Pedoman ………….. RSUD Kuala Pembuang Kabupaten Seruyan ini dapat
selesai disusun. (12) (spasi 1)
Buku Pedoman ini merupakan Panduan kerja bagi seluruh staf Rumah
Sakit dalam menjalankan program …………………….. di RSUD Kuala Pembuang
Kabupaten Seruyan.
Dalam pedoman ini diuraikan tentang Petunjuk pelaksanaan
…………………… di RSUD Kuala Pembuang Kabupaten Seruyan.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-
dalamnya atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam
menyelesaikan Pedoman ……………….. RSUD Kuala Pembuang Kabupaten
Seruyan.

Tim Penyusun

12
 Contoh Daftar Isi

DAFTAR ISI (14)

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1

BAB II GAMBARAN UMUM RS.......................................................................................... 2
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS ........................................... 3
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI ..................................................................................... 4
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNUT KERJA ........................................................... 11
BAB VI URAIAN JABATAN .................................................................................................. 12
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA .................................................................................. 15
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL.............................. 18
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI ......................................................................................... 20
BAB X PERTEMUAN / RAPAT ........................................................................................... XX
BAB XI PELAPORAN.............................................................................................................. ZZZ

Urutan Penomoran sebagai berikut :

BAB I
A. ....
1. .....
a. .....
1) .....
a) .....
(1) ......
(a) ......
(i) ......

13
 FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN BAGIAN, BIDANG, INSTALASI
DAN UNIT KERJA

DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNUT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI PELAPORAN
A. Laporan Harian B.
Laporan Bulanan C.
Laporan Tahunan
Format Layout Halaman :
Font : Cambria ( Headings)
Size : F4 (21,5 cm x 33 cm)
Orientation : Portrait / Landscape (menyesuaikan kebutuhan)
Margins : Top : 2 cm
Bottom : 2 cm
Left : 3 cm
Right : 2 cm

Format Paragraph :
Alignment : Justified
Spacing : Before : 0 pt
After : 0 pt
Line Spacing : 1,5 Lines

Contoh Format Urut Penomoran :

BAB I
B. ....
2. .....
b. .....
2) .....
b) .....
(2) ......
(b) ......
(ii) ......
Format Penomoran Halaman : Bottom Page Kanan Bawah

14
 FORMAT PEDOMAN PELAYANAN BAGIAN, BIDANG, INSTALASI DAN UNIT KERJA

DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Format Layout Halaman :

Font : Cambria ( Headings)
Size : F4 (21,5 cm x 33 cm)
Orientation : Portrait / Landscape (menyesuaikan kebutuhan)
Margins : Top : 2 cm
Bottom : 2 cm
Left : 3 cm
Right : 2 cm

Format Paragraph :
Alignment : Justified
Spacing : Before : 0 pt
After : 0 pt
Line Spacing : 1,5 Lines

Contoh Format Urut Penomoran :

BAB I
A. ....
1. .....
a. .....
1) .....
a) .....
(1) ......
(a) ......
(i) ......

Format Penomoran Halaman : Bottom Page Kanan Bawah

15
 FORMAT PANDUAN PELAYANAN

DAFTAR ISI
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Format Layout Halaman :

Font : Cambria ( Headings)
Size : F4 (21,5 cm x 33 cm)
Orientation : Portrait / Landscape (menyesuaikan kebutuhan)
Margins : Top : 2 cm
Bottom : 2 cm
Left : 3 cm
Right : 2 cm

Format Paragraph :
Alignment : Justified
Spacing : Before : 0 pt
After : 0 pt
Line Spacing : 1,5 Lines

Contoh Format Urut Penomoran :

BAB I
A. .....
1. .....
a. .....
1) .....
a) .....
(1) ......
(a) ......
(i) ......

Format Penomoran Halaman : Bottom Page Kanan Bawah

16
 FORMAT SPO (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL)

JUDUL SPO (12)

No Dokumen : (12) No. Revisi : Halaman :

RSUD Kuala Pembuang
Ditetapkan oleh :
Direktur RSUD Kuala Pembuang
Standar
Tanggal terbit
Prosedure
Operasional
Nama Direktur
NIP.19770222 200604 1 012
Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

Petunjuk Pengisian SPO

a. Kotak Heading: masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO, No.dokumen, No.
Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal terbit, Ditetapkan Direktur) diisi
sebagai berikut :
1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Padahalaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat : Kotak Nama RS, Judul SPO, No. Dokumen,
No.Revisi dan Halaman.
2. Kotak RS diberi nama RS dan logo RS (bila RS sudah mempunyai logo).
3. Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.
4. No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di RS
yang bersangkutan, yang dibuat sistematis agar ada keseragaman.

17
 5. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf. Contoh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
6. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SPO tersebut. Misalnya : halaman pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir : 5/5.
7. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan RS, misalnya :
SPO, prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan
sebagainya.
8. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
9. Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya.

b. Isi SPO :
1. Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ”Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk.....................”
3. Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut,
kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
4. Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
5. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

Format Layout Halaman :

Font : Cambria ( Headings)
Size : F4 (21,5 cm x 33 cm)
Orientation : Portrait / Landscape (menyesuaikan kebutuhan)
Margins : Top : 2 cm
Bottom : 2 cm
Left : 3 cm
Right : 2 cm
Format Paragraph :
Alignment : Justified
Spacing : Before : 0 pt
After : 0 pt
Line Spacing : 1,5 Lines

Contoh Format Urut Penomoran :

BAB I
A. ....
1. .....
a. .....
1) .....
a) .....
(2) ......
(b) ......
(ii) ......

Format Penomoran Halaman : Bottom Page Kanan Bawah

18
 FORMAT PROGRAM KERJA BAGIAN, BIDANG, INSTALASI, UNIT, TIM DAN KOMITE

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
a. Tujuan Umum
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan
program dapat tercapai.
b. Tujuan Khusus
1) Adanya kejelasan langkah dalam melaksanakan kegiatan.
2) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana
melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
3) Adanya kejelasan sasaran, tujuan, waktu pelaksanaan kegiatan.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
6. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim
2 Rapat Tim
3 Pelatihan
4 Dst

7. Rencana Anggaran
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Format Layout Halaman :

Font : Cambria ( Headings)
Size : F4 (21,5 cm x 33 cm)
Orientation : Portrait / Landscape (menyesuaikan kebutuhan)
Margins : Top : 2 cm
Bottom : 2 cm
Left : 3 cm
Right : 2 cm
Format Paragraph :
Alignment : Justified
Spacing : Before : 0 pt
After : 0 pt
Line Spacing : 1,5 Lines
Contoh Format Urut Penomoran :
BAB I
A. ....
1. .....
a. .....
1) .....
a) .....
(1) ......
(a) ......
(i) ......
Format Penomoran Halaman : Bottom Page Kanan Bawah
19
 FORMAT TOR ( TERM OF REFERRENCE) DAN RAB
(RANCANGAN ANGGARAN BIAYA)

1. Unit Kerja :
2. Program :
3. Kegiatan :
4. Sub Kegiatan :
5. Detail Kegiatan :
6. Latar Belakang
a. Dasar Hukum
b. Gambaran Umum
c. Alasan Kegiatan Dilaksanakan
7. Kegiatan Yang Dilaksanakan
a. Uraian Kegiatan
b. Batasan Kegiatan
8. Maksud dan Tujuan
a. Maksud Kegiatan
b. Tujuan Kegiatan
9. Indikator Keluaran dan Keluaran
a. Indikator Keluaran
b. Keluaran
10. Cara Pelaksaanaan Kegiatan
a. Metode Pelaksanaan
b. Tahapan Kegiatan
11. Tempat Pelaksanaan Kegiatan
12. Pelaksana dan Penanggung Jawab Kegiatan
a. Pelaksana Kegiatan
b. Penanggung Jawab Kegiatan
c. Penerima Manfaat Kegiatan
13. Jadwal Kegiatan
a. Waktu Pelaksanaan Kegiatan
b. Matrik Pelaksanaan Kegiatan
14. Biaya

Format Layout Halaman :

Font : Cambria ( Headings)
Size : F4 (21,5 cm x 33 cm)
Orientation : Portrait / Landscape (menyesuaikan kebutuhan)
Margins : Top : 2 cm
Bottom : 2 cm
Left : 3 cm
Right : 2 cm
Format Paragraph :
Alignment : Justified
Spacing : Before : 0 pt
After : 0 pt
Line Spacing : 1,5 Lines

20
Contoh Format Urut Penomoran :
BAB I
A. ....
1. .....
a. .....
1) .....
a) .....
(1) ......
(a) ......
(i) ......
Format Penomoran Halaman : Bottom Page Kanan Bawah

21
 FORMAT BERITA ACARA

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

BERITA ACARA

NOMOR :.................

Pada hari ini tanggal ................................................................................................................

..............................................................................................kami masing-masing :
1. ..................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak
Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ....................................................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak
Kedua

............................................................................................................................. ....................................
................................................................................................................................................................................ ........
...................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ........ untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ..................................
Pihak Kedua Pihak Pertama

Nama Pejabat Nama

Pangkat/Gol
NIP
Mengetahui/Mengesahkan

Nama Pejabat
Pangkat/Gol
NIP

22
 FORMAT TELAAH STAF

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

TELAAH STAF
Kepada : .................................................
Dari : .................................................
Tanggal : .................................................
Nomor : .................................................
Lampiran : .................................................
Hal : .................................................

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

Nama Jabatan

Nama
Pangkat/Golongan
NIP

23
 FORMAT LEMBAR DISPOSISI

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

...................................................................... Tanggapan dan saran

...................................................................... Proses lebih lanjut
...................................................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya .............................................
..............................................................................

Catatan :

Kuala Pembuang,

Nama Jabatan

Nama Pejabat

24
 FORMAT MEMO

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

MEMO

Dari : ........................................................................................................................... ........................

Kepada : ............................................................................................................................. ......................

ISI :

Kuala Pembuang,

DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG

KABUPATEN SERUYAN

Nama Direktur
Pangkat dan Golongan
NIP

25
 FORMAT PENGUMUMAN

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG

PENGUMUMAN
NOMOR : 445/ /RSUD-...../........./2018

TENTANG
..................................................................
.........................................................................

...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.............................................................................................

...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.............................................................................................

Ditetapkan di Kuala Pembuang

Pada Tanggal uu xxxxxx iiii

DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG

KABUPATEN SERUYAN

Nama Direktur
Pangkat dan Golongan
NIP

26
 FORMAT PIAGAM PENGHARGAAN

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG

PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :

DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG, dengan ini memberikan penghargaan kepada:

Nama : Tempat/Tanggal
Lahir : NIP
: Jabatan :
Instansi :

Kuala Pembuang,

DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG

KABUPATEN SERUYAN

Nama Direktur
Pangkat dan Golongan
NIP

27
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG

PIAGAM PENGHARGAAN Nomor :
DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG, dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Kuala Pembuang,

DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG

KABUPATEN SERUYAN

Nama Direktur
Pangkat dan Golongan
NIP

28
 FORMAT SERTIFIKAT

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG

SERTIFIKAT
Diberikan Kepada :

Nama :

NIP :

Instansi :

Sebagai/Atas pertisipasinya dalam................................................................................

................................................................................ yang diselenggarakan oleh .................. .......................
.................................................... dari Tanggal ...................s/d............................... berte mpat di.............
...............................................................................

Kuala Pembuang,

DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG

KABUPATEN SERUYAN

Nama Direktur
Pangkat dan Golongan
NIP

29
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG

SERTIFIKAT
Diberikan Kepada :

Nama :
NIP : Instansi
:

Sebagai/Atas pertisipasinya dalam................................................................................................................................................................ yang diselenggarakan oleh

............................................................................................. dari Tanggal .................. .s/d............................... bertempat di............................................................................................
Kuala Pembuang,

DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG

KABUPATEN SERUYAN

Nama Direktur
Pangkat dan Golongan
NIP

30
 FORMAT PEMBATAS KERTAS
PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

CONTOH : Pembatas Kertas

Warna Kertas : Hijau, merah muda atau kuning

31
 FORMAT CAP STEMPEL

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

CAP Stempel :

32
 FORMAT COVER DEPAN

JUDUL

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RSUD KUALA PEMBUANG
Jalan : A. Yani NO. 30 Telp./Fax. (0538) 22051/21566 Kode Pos 74211
e-mail : rsud_seruyan@yahoo.com
KUALA PEMBUANG

33