SURAT PERNYATAAN

MEMBUAT PERJANJIAN PEMISAHAN HARTA DAN PENGHASILAN ATAU SURAT PERNYATAAN INGIN
MELAKSANAKAN HAK DAN MEMENUHI KEWAJIBAN PERPAJAKANNYA TERPISAH DARI SUAMI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Isteri :

NPWP Isteri :

NIK :

Alamat :

Sehubungan dengan permohonan pendaftaran NPWP isteri yang terpisah dengan suami:

Nama Suami :

NPWP Suami :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya membuat perjanjian pemisahan harta dan penghasilan atau
surat pernyataan ingin melaksanakan hak dan memenuhi kewajiban perpajakannya terpisah dari
suami.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan,
Wajib Pajak/Pengurus

Materai
6000

( )