Judul Jurnal

A Study on Clinical Presentation of Dengue Fever in Children

Penulis

Dr. Anjali S Raj, Dr. Sucheta Munshi, Dr. Bela H Shah

Sumber

International Journal of Science and Research (IJSR)

ISSN (Online) : 2319 - 7064

1.1 Latar Belakang

Dengue telah muncul sebagai masalah kesehatan yang penting dalam masyarakat pada
beberapa dekade terakhir terkait dalam hal mortalitas dan morbiditasnya. Ini merupakan salah
satu penyakit dengan penularan lewat nyamuk terpenting yang menyerang manusia, yang
terjadi di lebih dari 100 negara dan mengancam kesehatan lebih dari 2,5 miliar orang pada
daerah tropis dan subtropis.

Dengue pada beberapa bagian di negara India dan epidemik sering di laporkan di berbagai
daerah baik dalam maupun luar negeri. DF / DHF / DSS disebabkan oleh empat serotipe (DEN
1-4) dan ditularkan dari manusia yang viremik ke orang yang rentan terkena gigitan nyamuk
AEDES AEGYPTI dan AEDES ALPBOPICTUS.

Tingkat kasus kematian pada Demam Berdarah Denuge (DBD) dan Dengue Shock Syndrome
(DSS) dapat setinggi 44%, dan sebagian besar di alami kalangan anak-anak. Mayoritas anak-
anak yang dirawat dengan Dengue Fever, DHF, dan DSS dapat sembuh dengan sendirinya
dengan pemberian terapi suportif yang teliti. Namun, pasien kritis yang tidak stabil dengan
presentasi kecil memerlukan Paediatric Intensive Care Unit (PICU) dan dapat memiliki angkat
kematian yang signifikan. Oleh karena itu, diagnosis awal dan cepat dengan pemeriksaan
laboratorium pada Dengue sangat penting. Manajemen klinis yang sesuai dapat
menyelamatkan nyawa pasien dengan DHF dan DSS, dan angka kematian dapat dikurangi
menjadi kurang dari 1%.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 1

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
Periode Kepaniteraan 31 Desember 2018 – 10 Maret 2019
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk meninjau baik presentasi klinis yang klasik maupun
presentasi klinis yang atipikal pada penyakit Dengue berserta dengan komplikasi,
komorbiditas, dan hasilnya.

1.2. Materi dan Metode

Para penulis memeriksa catatan dari 196 pasien secara konsekutif dengan indikasi rawat
bangsal akibat penyakit Dengue dari lembaga rujukan BJ Medical College dan Rumah Sakit
Ahmedabad selama 2 tahun mulai Januari 2010. Grafik diperoleh dari depertemen catatan
medis dan data telah dimasukan pada spread sheet dengan salah satu penulis dan diperiksa serta
dikaji ulang untuk akurasi dan kelengkapannya oleh penulis lain.

Definisi Kasus : Selama kejadian yang umum terjadi, diagnosis klinis DHF umumnya
berdasarkan pada empat karakteristik manifestasi utama, riwayat demam yang berlangsung
selama 2-7 hari, manifestasi perdarahan (petechiae, perdarahan gusi atau palatal, hematemesis
atau melena), trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000 cumm), bukti kebocoran plasma
dimanifestasikan oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit 20%) atau efusi pleura atau
asites. Pada anak-anak dengan DSS, kebocoran plasma cukup luas sehingga menyebabkan
shock. Diagnosis demam dengue dalam penlitian ini didasarkan pada temuan klinis, tetapi telah
dikonfirmasi oleh serologi menggunakan IgM dan IgG-capture enzyme linked immunosorbent
assay (MAC-ELISA) spesifik untuk antibodi Dengue pada serum pasien.

Derajat keparahan penyakit dinilai menurut sistem penilaian WHO :

Grade I – Test tourniquet positif

Grade II – Perdarahan Spontan

Grade III – Kegagalan Sirkulasi

Grade IV – Tekanan Darah dan Nadi yang tidak terdeteksi

Grade III dan IV juga disebut sebagai Dengue Shock Syndrome (DSS)

1.3. Hasil

Dari 11.560 penularan, 196 pasien menderita penyakit Denuge sehingga angka kejadian 1,69%.
Dengan 96 (49%) pasien menderita Demam Dengue, 80 (40,8%) pasien menderita Demam
Berdarah Dengue, dan 20 (10,2%) pasien menderita Dengue Shock Syndrome. Usia 1-5 tahun

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 2

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
Periode Kepaniteraan 31 Desember 2018 – 10 Maret 2019
menjadi kelompok usia dengan angka kejadian tertinggi dengan rasio L:P 1,33 : 1. Pada
penelitian ini sebagian besar pasien terjadi pada musim hujan (Agustus-November).

Manifestasi Klinis

 Derajat demam yang bervariasi terlihat dalam penyakit Dengue. Berkisar mulai dari
demam ringan sampai demam tinggi
 Demam moderat paling sering ditemukan pada 106 (54%) kasus dan pada 6 (3%) kasus
ditemukan keadaan hiperpireksia.
 Rata-rata durasi demam pada penyakit Dengue adalah 5 hari untuk Demam Berdarah
Dengue dan Dengue Shock Syndrome, dibandingkan dengan 4 hari untuk Demam
Dengue yang dapat dikorelasikan bahwa Demam Dengue dapat berkembang menjadi
Demam Berdarah Dengue dan Dengue Shock Syndrome apabila tidak ditatalaksana.
 Presentasi klinis yang paling umum adalah demam 196 (100%), ruam 132 (67%),
muntah dan nyeri perut 130 ( 66%), batuk/flu 82 (36%), myalgia 63 (36%), sakit kepala
68 (34,6%), perdarahan 62 (31,6%), sesak napas 32 (16,3%), kejang/perubahan sensori
10 (5,1%).
 2 pasien Demam Dengue mengalami kesulitan berjalan yang berat akibat dari Myositis
Dengue, yang merupakan presentasi atipikal tidak biasa terlihat dalam studi
sebelumnya.

Tanda-tanda Klinis

Takikardia merupakan tanda klinis yang paling umum terlihat dalam penelitian ini dengan
angka kejadian mencapai 72,4% diikuti dengan congested face 101 (51,5%), petechiae dan
purpura 99 (50,5%), hepatomegaly 92 (46%), pedal edema 70 (35%), efusi pleura 68 (34,6%),
asites 56 (28%), uji tourniquet positif 32 (20,7%), shock 12 (6,1%) dan syok refrakter terjadi
pada 8 kasus (4%), penurunan kesadaran pada 20 kasus (10,2%), jaundice 8 (4%) dan
bradikardia 7 (3,5%).

Manifestasi Hematologis

Dari 196, 176 (89,7%) memiliki trombosit < 1lakh, sisanya 20 (10,3%) memiliki trombosit
diatas batas. 52 (26,5%) dengan keadaan trombositopenia berat dengan jumlah trombosit <
20.000 dimana 18 diantaranya memiliki gangguan koagulasi dan 10 diantaranya memiliki DIC

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 3

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
Periode Kepaniteraan 31 Desember 2018 – 10 Maret 2019
dimana 6 pasien juga dengan keadaan syok refrakter. Rata-rata jumlah trombosit dari hasil
penelitian adalh 66.070.

Petechiae adalah manifestasi perdarahan yang paling umum terlihat diantara 99 (50,1%) pasien
dimana 95 yang memiliki trombosit jumlahnya < 50.000

Perdarahan GI terlihat pada 44 (22%) pasien semua memiliki trombosit <50.000 dimana 10
diantaranya mengalami perdarahan GI yang berat dan 3 diantaranya terjadi syok dan memiliki
DIC, sehingga pasien tersebut meninggall walaupun sudah diberikan perawatan suportif yang
maksimal dan dengan resusitasi.

Dalam penelitian ini, 30 pasien (15,3%) mengalami pemulihan kadar trombosit dalam darah
dalam kurun waktu 48 jam pengobatan.

Manifestasi Hemodinamika dan Kardiovaskular

Syok merupakan komplikasi yang paling umum terjadi dan sulit untuk ditangani meskipun
pemberian cairan yang sudah sesuai dengan rejimen WHO. 20 (10,2%) anak dengan syok
dimana 7 diantaranya sulit diatasi dengan terapi cairan dan transfusi darah yang diberikan
sesuai indikasi.

Pengumpulan Cairan yang Abnormal

Terlepas dari kondisi syok, hilangnya cairan pada ketiga ruang dimanifestasikan sebagai efusi
pleura pada 68 anak (50,4%). 56 (46,7%) dengan asites, 8 anak anasarca menyeluruh yang luas,
dan 2 anak dengan penumpukan cairan perikardial.

Manifestasi Pernafasan

Selain pasien dengan efusi pleura yang ditemukan pada 68 (34,6%), 8 pasien yang sesuai
dengan kriteria ARDS, dimana 3 diantaranya meninggal. 11 pasien yang membutuhkan
bantuan ventilasi, yang memiliki indikasi untuk menjadi ARDS sebanyak 6, 3 menjadi cardiac
arrest, 2 menjadi indikasi neurologis, dan 4 dilepaskan dari ventilator dengan durasi rata-rata
kebutuhan untuk ventilasi menjadi 2,3 hari.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 4

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
Periode Kepaniteraan 31 Desember 2018 – 10 Maret 2019
Manifestasi Neurologis

20 pasien dipresentasikan dengan perubahan sensorium, dimana 12 pasien yang mengalami

kejang, 3 dengan status epileptikus, 5 diantaranya mengalami perubahan status mental dan
menjalani pemeriksaan radiologi dengan computerized tomographic (CT) scans dan analisis
cairan serebrospinal (CSF). CSF yang abnormal pada tiga pasien, dimana terjadi peningkatan
protein dan limfosit ploesitosis, dan pada hasil pemeriksaan CT Scan didapatkan gambaran
edema serebri.

Masalah pada Ginjal

Gagal ginjal akut terjadi pada 12 anak dan dimanifestasikan dengan oliguria atau anuria.
Dengan rata-rata kreatinin 3,4 mg / dl. Dimana 10 dari mereka mengalami perbaikan dengan
manajemen cairan yang efektif. Sementara 2 di antaranya meninggal karena mengalami syok
refraktori.

Co Infeksi

Malaria ditemukan sebagai co-infeksi yang paling umum terkait dengan infeksi Dengue. Dari
196 pasien yang dikaji, 4 dengan Plasmodium falciparum, dan 11 dengan co-infeksi
Plasmodium vivax. 2 pasien dengan infeksi campuran. 5 pasien dengan demam enterik, dan 2
lainnya dengan infeksi Hepatitis A.

Lama Tinggal

Durasi rata-rata tinggal adalah 5,1 hari untuk Demam Dengue, 7 hari untuk Demam Berdarah
Dengue, dan 10 sampai 12 hari untuk Dengue Shock Syndrome.

Angka Kematian Kasus

6 kasus meninggal dari total 196 pasien yang di kaji menjadikan angka kematian sebesar
3.06%.

Penyebab Kematian

 Syok Refraktori dengan DIC dan ARDS – 3

 Syok Refraktori dengan DIC dengan ensefalopati – 2
 Syok Refraktori dengan Ensefalopati – 1
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 5
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
Periode Kepaniteraan 31 Desember 2018 – 10 Maret 2019
1.4. Diskusi

Berikut dilaporkan berbagai variasi manifestasi klinis dari penyakit dengue dengan referensi
yang khusus untuk keadaan berat yang memerlukan manajemen yang intensif. Indikasi paling
umum untuk dimasukkan kedalam PICU adalah syok yang persisten diikuti dengan gagal
pernafasan dan gejala-gejala neurologis. Penemuan sebelumnya yang tidak dikaitkan dengan
penyakit demam berdarah termasuk dengan penakan sumsum tulang di 2 pasien, dan juga
miositis.

Tidak terdapat predileksi terjadinya penyakit terhadap jenis kelamin, namun penyakit ini terjadi
paling sering pada kelompok usia > 5 tahun, diikuti dengan umur 1-5 tahun dimana berbeda
dengan penelitian sebelumnya, dengan temuan terbanyak terjadinya penyakit pada kelompok
usia 1-5 tahun.

Sehubunngan dengan komplikasi peredaran darah, 7 (3.5%) didapatkan dengan syok refraktori
untuk dilakukan Resusitasi cairan segera. Penyebab utama syok yang persisten pada pasien
dengan Dengue Shock Syndrome dimana sirkulasi darahnya gagal untuk mengalami perbaikan
meskipun sudah diberikan manajemen cairan yang adekuat adalah perdarahan internal, maka
semua pasien dengan syok refraktori akan menerima transfusi darah (packed red blood cells,
dan plasma) kecuali pada keadaan hemokonsentrasi yang bertahan.

Sebuah studi dari profil hemodinamik pada Demam Berdarah Dengue di Thailand dilaporkan
menurunkan indeks jantung oleh karena penuruan ejection fraction dan penurunan preload, 16
laporan dari New Delhi, India telah melaporkan global hipokinesia. Efusi Perikardial telah
dilaporkan sebelumnya, tetapi tidak berkontribusi terhadap kejadian syok. Penggunaan steroid
tidak berkontribusi untuk kasus syok refraktori ditunjang dengan tidak adanya data yang
menunjang kegunaannya. Tidak mengherankan, keempat pasien dengan syok refraktori dan
DIC berakhir.

Sehubungan dengan komplikasi hematologi, nilai rata-rata hematokrit pada presentasi adalah
35,8 + 6,3%. Anak di India dengan Demam Berdarah Dengue memiliki kenaikan hematokrit
yang lebih rendah dari yang diharapkan selama periode kebocoran plasma. Hal ini dikaitkan
dengan tingginya prevalensi anemia defisiensi zat besi dalam populasi umum. Jumlah
trombosit yang kurang dari 50.000 tercatat di 65,3% kasus. Pasien Demam Berdarah Dengue
dengan jumlah trombosit < 50.000 / cumm telah dilaporkan memiliki angka kematian enam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 6
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
Periode Kepaniteraan 31 Desember 2018 – 10 Maret 2019
kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan jumlah trombosit > 50.000 / cumm. 24 dan dalam
penelitian ini sama, hanya dua dari sembilan kematian terjadi pada anak-anak dengan jumlah
trombosit lebih dari 50.000 / cumm. Kerusakan trombosit yang berkaitan dengan immune dan
hambatan agregasi platelet berkontribusi dalam terjadinya trombopati.

Terlepas dari penurunan jumlah trombosit dan fungsinya, pasien dengan Demam Berdarah
Dengue dapat mengalami hemostasis yang abnormal ( vaskulopati, koagulopati dan DIC ). DIC
dan perdarahan masif mungkin lebih sering terjadi pada anak-anak dengan syok yang
prolonged.

Dalam penelitian ini, Frank DIC terlihat dalam 10 kasus, co-existing syok refraktori
mengakibatkan kematian pada 4 anak, 11 anak (5,6%) memerlukan ventilasi, indikasi utama
adalah yang akan terjadi gangguan pernafasan. ARDS terjadi pada 6 pasien anak, dan 3
diantaranya meninggal.

Semua kasus ARDS terjadi pada anak-anak yang mengalami Syok grade IV dan lung injury ,
yang dimana pada pasien ini akan memungkinkan terjadi syok paru dan atau peningkatan
permeabilitas dari kapiler. Di sini tekanan udara tinggi diperlukan untuk kebutuhan ventilasi
dari pasien dengan ARDS berat pada DSS dapat dengan mudah berlanjut untuk memperburuk
pada pasien dengan hemodinamik yang sudah sangat buruk, dan tidak mengherankan dimana
Dengue yang berkaitan dengan ARDS dikaitkan dengan kematian yang tinggi.

Disfungsi dari Hepar dan Neurologis diklasifikasikan sebagai komplikasi dan manifestasi
Demam Berdarah Dengue yang tidak umum/biasa. Disfungsi hepar juga mungkin
multifaktorial, penyebab paling penting adalah syok yang berkepanjangan, terkait dengan
asidosis metabolik dan DIC dengan hasil hepatitis iskemik. Hati juga dapat menjadi tempat
utama replikasi dari virus Dengue.

1.5. Keterbatasan

Keterbatasan pada penelitian ini berhubungan dengan kelemahan dari analisis yang
retrospektif. Kekuatan berhubungan dengan fakta dimana semua kasus dipandang dalam satu
pusat oleh penulis dimana indikasi dari masuk, dan manajemen selanjutnya adalah standard.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 7

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
Periode Kepaniteraan 31 Desember 2018 – 10 Maret 2019
1.6. Lingkup Masa Depan dari Studi

Implikasi klinis dari temuan kami berhubungan dengan fakta bahwa pasien kritis tidak sehat
dengan Demam Dengue, Demam Berdarah Dengue, dan Dengue Shock Syndrome mungkin
memiliki komplikasi tunggal atau dengan kombinasi yang terkait hampir dengan setiap major
sistem. Pengenalan awal yang berhubungan dengan pengawasan yang teliti dan juga terapi
suportif yang ditarget merupakan fondasi utama untuk mendapatkan outcome yang baik.

Jadi, setiap pasien dengan gambaran klinis Demam Dengue harus dipanatu secara intensif
sehingga dapat mencegah morbiditas dan mortalitas akibat penyakit tersebut.

1.7. Kesimpulan

Demam Dengua adalah penyakit yang dapat dicegah yang umumnya terjadi pada kedua jenis
kelamin, dimana memiliki kecenderungan kejadian pada kelompok usia tertentu. Demam
dengan batuk / pilek, mialgia, atralgia, dan kelemahan menandakan bentuk yang ringan,
penuruan sensori, perdarahan menunjukan bentuk yang berat disertai dengan trombositopenia
merupakan tampilan yang konsisten. Uji tourniqet yang positif merupakan penanda awal pada
derajat keparahan. Dapat juga terjadi dalam Dengue tampilan yang atipikal atau jarang seperti
Dengue Myositis, Dengue Hepatitis, Bone Marrow Suppresion, dan Dengue Encepalopathy.
Syok Refraktori yang berat, DIC, ARDS, Kegagalan Hepar, dan manifestasi neurologis dapat
berdiri sendiri atau berkombinasi menjadi penyebab paling umum kematian dalam penelitian
ini.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 8

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
Periode Kepaniteraan 31 Desember 2018 – 10 Maret 2019
Referensi

1. WHOreportonglobalsurveillanceofepidemicprone infectious diease. (GAR)

(www.who.int/csr/disease/dengue/en/ndex.htm/) 


2. WHOresourcesforprevention,controlandoutbreak response Dengue/DHF

(www.who.int/csr/disease/dendue/dengueresources.pdf) 


3. WHO Dengue: guidelines for diagnosis, treatment , prevention and control New
edition,2009 


(www.whqlibdoc.who.int/publication/2009/978924154871_eng.pdf)

4. Guidelines for clinical management of dengue fever, 
 DHF, DSS by National

vector born disease control programme/Ministry of Health and Family
welfare,2008(www.nvbdcp.gov.in) 


5. Scientific working group report on Dengue by TD/WHO 2006, (www.who.int/tdr)

6. Situation update of dengue in the South East Asia region 2010(CDS Newsletter
January 2011)(www.searo.who.in/Linkfiles/cdc_news_letter_vol _8issue_1pdf) 


7. DHF- early recognition/diagnosis/management, WHO 2006,

WHO/Cbs/EPR/2006.4a 


8. Dengue hemorrhagic fever- diagnosis, treatment, prevention and control, WHO,

geneva,1997. 


9. Guidelines for treatment of dengue/DHF in small hospitals, WHO, SEARO, NEW

DELHI. 1999. 


10. WHO alert – prompt action needed on Dengue.by Dr. Samlee SEA/PR/1446, 09
august 2007.

11. Nelson, Textbook of Pediatrics, 18th edition.


12. Harrison’s Textbook of Internal Medicine, 18th edition.

13. K Park, Textbook of Preventive and social medicine18th edition.


14. Panikar, Ananthnarayan, Textbook of microbiology.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 9

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
Periode Kepaniteraan 31 Desember 2018 – 10 Maret 2019
15. IAP National Guidelines 2006.


16. Guidelines for prevention and control of Dengue Fever/DHF, national institute of
communicable disease, New Delhi,2006(www.whoindia.org/linkfiles/CDGforPCDH
F.pdf)

17. Laboratory of infectious disase, National institute of infectious disease, Bethesda

by Joseph E Blarney, Jennifer M Matro.(www.ncbi.nlm.gov)

18. Role of platelet transfusion in management of Dengue in tertiary care

centre(www.ajts.org) by R. K. Makroo, Apollo hospital, New Delhi.

19. Carey L- Medin – Mechanism and role of viral protein in chemokine induction in
Dengue fever.

20.Observation on Hospitalised patientof Dengue fever. Study by carozon R

Manoloto(www.escholarship.umassmed.edu_diss30)

21. Manjinath Narayan et al. Study of children with Df in institute of social

paediatrics, Govt Stanley Hospital, during Oct- Dec 2001, King’s institute of
preventive medicine. Chennai.

22. Manjunath Kulkarni et al. clinco-epidemiological profile of children hospitalised

with dengue, 2006. Jaipur.

23. Hema Mittal et al : Clinicohematological Profile and Platelet Trends in Children

with Dengue During 2010 Epidemic in North India

24. Garg P. Utility of clinical improvement and platelet count recovery time in
counseling children hospitalized with suspected dengue in a resource-poor setting.
JCDR. 2008

25. Tropical Medicine, Text book of infectious disease.1963.

26. Kapse AS Dengue illness IAP textbook of Pediatrics, 2nd edition2002.

27. Manual for Indoor Residual Spraying: Application of Residual Sprays for Vector
Control

(http://www.paho.org/English/AD/DPC/CD/mal-who-

insecticide-manual.htm).
 [28] Guidelines for Integrated Vector Management

(http://www.afro.who.int/vbc/framework-

guidelines/guide_integrated_vector_management.pdf) [29] Planning Social

Mobilization and Communication for Dengue Fever Prevention and Control: A Step-
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 10
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
Periode Kepaniteraan 31 Desember 2018 – 10 Maret 2019
by-Step

Guide (http://www.who.int/tdr/publications/publications/pdf/pla nning_dengue.pdf)

30. Dengue fever: new paradigms for a changing epidemiology Debarati Guha-Sapir
and Barbara Schimmer.

31. Internet references—

. a) www.en.winkipedia/wiki/dengue-fever. 


. b) www.dhf.dde.moph.go.th/abstract/54.doc 


. c) www.cbroinfo.com/biological/pathogen/denv.htm. 


. d) www.ncbi.nlm.nin.gov/pubmed/9665979. 


. e) www.india.gov.in/sector/health_family/vector_born 
 e01.php. 


. f) www.dhpe.org/infect/arbovirus.html. 


. g) www.nvbcdp.gov.in 


32. Sameer et al. Atypical manifestations of dengue by Sameer Gulati and Anu
Maheshwari, Maulana Azad Medical College, New Delhi, India,2007

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak 11

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
Periode Kepaniteraan 31 Desember 2018 – 10 Maret 2019