FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK ICU

NAMA: DIAGNOSA:

TEMPAT TANGGAL LAHIR /UMUR: RUANGAN:

DOKTER YANG MERAWAT: DOKTER KONSULANT ICU:

NO YA TIDAK
I PRIORITAS 1
1. Pasien kritis tidak stabil
Tensi : mmHg Nadi: x/mnt Rr : x/mnt Suhu: ˚C
GCS: CVP : mmHg
2. Pasien memerlukan bantuan ventilasi
Sebutkan: O Masker NRM O Masker RM O Jakson Rees O Ventilator
3. Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif
O Dopamin O Dobutamin O Vascon O Adrenalin
II PRIORITAS II
Pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisinya sewaktu-waktu dapat
berubah.
III PRIORITAS III
Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan komplikasi penyakit
akut, kritis yang memerlukan pertolongan untuk penyakit kritisnya tetapi tidak
sampai intubasi dan RJP
IV SESUAI DIAGNOSA PENYAKIT
A. Pasien Jantung

Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………
B. Pasien Paru

Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………
C. Pasien Neurologi

Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………
D. Pasien Neurologi

Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………
E. Pasien Neurologi

Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………
F. Pasien Post Operasi Besar

Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi Kriteria untuk masuk ICU

Dr. Anestesi / ICU

(………………………………)
 FORMULIR KRITERIA PASIEN KELUAR ICU

NAMA: DIAGNOSA:

TEMPAT TANGGAL LAHIR /UMUR: RUANGAN:

DOKTER YANG MERAWAT: DOKTER KONSULANT ICU

NO YA TIDAK
I Pasien tidak lagi memerlukan alat atau obat untuk life-support
O Masker NRM O Masker RM O Jakson Rees O Ventilator
O Dopamin O Dobutamin O Vascon O Adrenalin
II Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat
kelanjutan terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespons terhadap
terapi agresif).
III Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter base line) dan
kemungkinan kebutuhan terapi intensif secara mendadak kecil/ kurang.

Tensi : mmHg Nadi: x/mnt Rr : x/mnt Suhu: ˚C

GCS: CVP : mmHg

IV Manfaat terapi intensif kecil karena penyakit primernya sudah terminal, tidak
berespons terhadap terapi ICU untuk penyakit akutnya, prognosis jangka
pendek kecil dan tidak ada terapi potensial untuk memperbaiki prognosisnya.

LAIN –LAIN :

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi untuk keluar ICU

Dr. Anestesi / ICU

(………………………………)