KUESIONER PENELITIAN

A. Identitas Responden
1. Nomor responden: ………. (diisi oleh peneliti)
2. Nama Responden: ……….
3. Umur: ……….
4. Pendidikan: ……….
5. pekerjaan: ………….
6. Lamanya menjalani HD: ………
7. Hemodialisa per minggu: ……….

B. Penatalaksanaan Pembatasan Asupan Cairan Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik

Di RSUD Mardi Waluyo

Isilah kuesioner ini pada titik-titik yang sudah disediakan sesuai dengan keadaan
anda.
Selalu (S) Kadang-kadang (KK) Tidak pernah (TP)

I. Aktifitas fisik
No Pernyataan SL S K TP
1. Saya berolah raga tiga kali dalam seminggu…………..
2. Lamanya saya berolah raga 30 menit dalam sehari…………..
3. Sebelum sakit gagal ginjal kronik, pekerjaan mengharuskan saya banyak
beraktifitas…………..
4. Bila waktu senggang, saya menghabiskan waktu dengan tidur-
tiduran…………..
5. Saya senang meminta bantuan teman kerja mengambil sesuatu di luar
jangkauan saya ketika bekerja…………..

II. Penggunaan Zat

No Pernyataan SL S K TP
1. Saya merokok setiap hari………….
2. Saya merokok kurang dari 20 batang dalam sehari…………..
3. Bila sakit saya mengkonsumsi obat yang dijual bebas terlebih dahulu
sebelum ke tenaga kesehatan…………..
4. Saya minum obat tidak mengikuti anjuran dokter…………..
5. Saya mengkonsumsi suplemen dari obat-obat tradisional…………..

III. Pola Diet

No Pernyataan SL S K TP
1. Sebelum sakit gagal ginjal kronik menu makanan saya setiap hari sebagian
besar mengandung kadar lemak tinggi…………..
2. Saya dapat menahan/mengendalikan rasa haus…………..
3. Sayur tersedia dalam menu makanan yang saya makan setiap
hari…………..
 4. Saya minum kopi rutin setiap hari…………..
5. Saya mengkonsumsi buah-buahan setiap hari…………..
6. Saya mengkonsumsi air putih lebih dari 2 Liter perhari…………..
7. Saya mengonsumsi air putih kurang dari 2 liter perhari…………..
8. Saya ngemil diantara waktu makan…………..
9. Saya mengkonsumsi makanan instan…………..
10. Saya menggunakan penyedap masakan pada makanan saya…………..
11. Saya senang mengkonsumsi makanan dengan kadar gula tinggi…………..
12. Saya senang mengkonsumsi makanan dengan kadar protein
tinggi…………..
13. Saya mengetahui tentang cara membatasi asupan cairan untuk tubuh
saya…………..
Jika ya, jelaskan…………..

Pernyataan
1. Apakah anda mengetahui tentang jumlah cairan yang dikonsumsi setelah
HD yang lalu sampai hari ini…………..
Jika ya, sebutkan…………..
2. Apakah perawat menanyakan kondisi yang anda alami atau keluhan yang
anda rasakan terkait cairan (minum) yang anda konsumsi…………..
3. Apakah kondisi keadaan fisik anda (kondisi kulit bengkak atau tidak)
………….
4. Apakah anda mengetahui seberapa banyak cairan yang harus dikonsumsi
setiap hari setelah mengalami gagal ginjal…………..
Jika ya, sebutkan…………..
5. Apakah perawat menjelaskan kepada anda prosedur pencapaian asupan
cairan sebelum tindakan hemodialisa…………..
Jika ya, jelaskan…………..
6. Perawat memberikan informasi/pendidikan kesehatan tentang hemodialisa
dan diit cairan yang sedang saya jalani…………..
Jika ya, sebutkan…………..
7. Perawat menginformasikan batasan makanan dan asupan cairan yang bisa
saya konsumsi sesuai program pengobatan…………..
Jika ya, sebutkan…………..
8. Perawat menanyakan keadaan dan kodisi saya setelah selesai menjalani
terapi hemodialisa dan mengingatkan saya untuk menjaga asupan
cairan…………..
9. Perawat mengingatkan saya rencana hemodialisa berikutnya serta
menganjurkan untuk melakukan konsultasi pada dokter jika mengalami
keluhan yang berkaitan dengan asupan cairan…………..