SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : ................................................

Jabatan : Direktur Umum dan Keuangan

Instansi : RS. PKU ROEMANI Semarang
Alamat : Jl. Wonodri No. 22 Semarang,Kota Semarang

Disebut Pihak I

Nama : dr. Agus Ujianto < M.Si.,Med.,Sp.B

Jabatan : Direktur
Instansi : RS Islam Banjarnegara
Alamat : Jl. Raya Bawang Km.08 Banjarnegara

Disebut Pihak II

Dengan ini menghibahkan satu unit Kendaraan kepada Pihak II untuk di jadikan kendaraan
operasional RSI Banjarnegara , dengan data kendaraan sebagai berikut ;
Merk : Toyota
Type : RH 11 R-JRY
Jenis : Ransus/MNB Ambulance
Tahun : 1979
No Rangka : RH 11185724
No Mesin : 12R2014546

Demikian Surat Keterangan Hibah ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun,dan bisa di gunakan oleh Pihak II bila di kemudian hari akan di lakukan
perubahan nama ( Mutasi ) untuk mempermudah proses administrasi perubahan nama.