Oppe KSM 2
Oppe KSM 2
BULAN : ……………….S/D………………………..2019
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM BEDAH
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pemberian site marking 1(satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal 1 (satu) kali
dalam tindakan/ operasi bedah
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
(_____________________)
(_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
n
u
g
t
j
a
n
KSM OBSTETRI & GINEKOLOGI
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pemberian site marking 1(satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1(satu kali
4. Komplikasi infeksi luka operasi pada kasus Bedah 100%
Caesar
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal 100%
dalam tindakan/ operasi bedah
7. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun 1 (satu) kali
vagina pada saat tindakan operasi
8. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2 (dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis < 70 %
yang dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor 100%
operator
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 WIB
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik
Wakil Direktur Pelayanan
(________________) (_____________________)
(___________________)
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM MATA
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
n
u
g
t
j
a
n
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pemberian site marking 1 (satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
6. Rehabilitasi visus 8 minggu pasca operasi katarak ≥ <80%
dari 6/18
7. Komplikasi infeksi pasca tindakan operasi mata <95%
8. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal 100%
dalam tindakan/ operasi bedah
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis < 70 %
yang dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor 100%
operator
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua ) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%
jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%
Sakit
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 Wita
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM ANAK
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
nugtj
a
n
3. Angka kematian DHF grade 1 & 2 tanpa 100%
comorbiditas
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100 %
5. Angka kematian bayi dari persalinan tanpa penyulit 100%
6. Keberhasilan mengatasi kasus dehidrasi pada <90%
pasien diare
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis < 70 %
yang dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur
Operasional)
(_____________________) (_____________________)
(_____________________)
n
u
g
t
j
a
n
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM BEDAH
(ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
(_____________________) (_____________________)
(_____________________)
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM THT-KL
n
u
g
t
j
a
n
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pemberian site marking 1 (satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Tidak terjadi komplikasi infeksi pasca tindakan operasi <95%
THT
7. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal dalam 100%
tindakan/ operasi bedah
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang < 70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik <100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel <100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor <100%
operator
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%
jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3 (tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 Wita
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM ANESTESI
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No
1
Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
n
u
g
t
j
a
n
2. Pelaksanaan Time Out 1 (satu) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 1 (satu) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 1 (satu) kali
Menembus duramater saat tindakan epidural
6. analgesia 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang < 70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik <100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel <100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor <100%
anestesi…………tambah ………..
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
<100% jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit <100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 Wita
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik
(_____________________)
(_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1 dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali
penderita penyakit dalam
3. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali
anafilaktik
4. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)
hipoglikemia
n
u
g
t
j
a
n
5. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan 2(dua) kali
dehidrasi
6. Terjadi false route pada endoscopy atas 1(dua) kali
7. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
8. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal 2(dua) kali
ginjal
9. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
10. Keberhasilan terapi pasien hipertensi <90%
11. Komplikasi infeksi pasca tindakan penyakit dalam >5%
12. Tercapainya pengendalian kadar glukosa darah optimal 100%
sebelum tindakan operasi elektif
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang < 70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1.
Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%
jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 Wita
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENYAKIT DALAM
(JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
(_____________________) (_____________________)
(_____________________)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1 dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
3. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan 100%
rehabilitasi medis
4. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal 8- 100%
325 mg atau bila alergi diberikan clopidogrel 75 mg/
hari oral
5. Komplikasi infeksi pasca tindakan Lumbal Pungsi pada 100%
pasien meningitis tanpa penyulit
6. Keberhasilan deteksi dini peningkatan TIK pada kasus <90%
SOL
7. Perbaikan outcome neurologis pada kasus stroke <90%
iskemik selama masa perawatan
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang < 70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
n
u
g
t
j
a
n
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%
jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <100%
12.00 Wita
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
(_____________________)
(_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan 1 ( satu) kali
1 tindakan kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
5. Kesesuaian hasil ekspertisi foto rontgen <90%
6. Kecepatan pembuatan ekspertise x foto thorax cito <80%
7. Komplikasi infeksi di lokasi puncture pada tindakan <80%
radiologi intervensi
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
(_____________________)
(_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien (untuk pasien <90%
1 yang dikonsultasikan)
2. Pemberian terapi modalitas dengan kontra indikasi 1(satu) kali
3. Keberhasilan pengelolaan pasien dengn kasus LPB <90%
mekanik dalam 1 periode terapi (8x sesi terapi)
4. Keberhasilan pengelolaan pasien dengan kasus <90%
Osteo Artritis dalam 2 periode terapi (8x sesi terapi)
5. Keberhasilan pengelolaan Carpal Tunnel Syndrom <90%
dalam 2 periode terapi (8x sesi terapi)
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
(_____________________)
(_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
(_____________________) (_____________________)
n
u
g
t
j
a
n
(_____________________)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
n
u
g
t
j
a
n
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PARU
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
(_____________________)
(_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
n
u
g
t
j
a
n
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENUNJANG (PATOLOGI KLINIK)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
(_____________________)
(_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
n
u
g
t
j
a
n
PENILAIAN KINERJA DOKTER
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No
1
Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam < 90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90%
5. Adanya organ injuri/morbiditas pada saat tindakan 1 (satu) kali
operasi
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
5. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
_____________________)
KINERJA DOKTER
nugtjan
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM BEDAH
(BEDAH ANAK)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
(_____________________)
(_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
n
u
g
t
j
a
n