KUESIONER CUCI TANGAN PAKAI SABUN

Pengetahuan

1. Apakah anda pernah mendapatkan 7. Salah satu penyakit yang dapat

penyuluhan mengenai cuci tangan ditimbulkan bila tidak cuci tangan
sebelumnya? adalah penyakit diare. Bagaimana
a. Ya penularan penyakit diare?
b. Tidak a. Melalui udara
b. Melalui makanan
2. Ada berapa langkah cuci tangan yang c. Melalui darah
benar?
a. 6 8. Dengan apa kita membilas tangan
b. 10 setelah cuci tangan dengan sabun?
c. 14 a. Air hangat
b. Air mengalir
3. Kapan saja waktu yang tepat untuk cuci c. Air dingin
tangan?
a. Sebelum tidur 9. Langkah mencuci tangan yang paling
b. Sebelum pergi terakhir adalah . . .
c. Sebelum makan a. Mengeringkan tangan
b. Membilas tangan
4. Penyakit apa saja yang dapat c. Membasahi tangan
ditimbulkan bila kita tidak mencuci
tangan? 10. Cuci tangan pakai sabun adalah salah
a. Kencing manis satu program PHBS dari pemerintah.
b. Infeksi cacing Apakah kepanjangan PHBS itu?
c. Hipertensi a. Perilaku Hidup Baik dan Sehat
b. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
5. Berapa lama waktu yang dibutuhkan c. Perilaku Hidup Baik dan Senang
untuk cuci tangan dengan sabun?
a. 10-20 detik 11. Ada berapa macam PHBS di rumah
b. 20-40 detik tangga?
c. 40-60 detik a. 10
b. 5
6. Apa manfaat penting dari mencuci c. 3
tangan pakai sabun?
a. Mencegah penyebaran infeksi
b. Membuat tangan harum
c. Membuat tekanan darah stabil
Sikap

1. Apakah anda setuju bila kebiasaan mencuci tangan pakai sabun diterapkan di lingkungan anda?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Apakah anda setuju diadakan penyuluhan mengenai Cuci tangan yang benar?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Apakah anda setuju untuk cuci tangan pakai sabun sebelum dan sesudah makan?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Apakah anda sebagai kader kesehatan, setuju untuk mewujudkan program pemerintah dalam
usaha meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui gerakan cuci tangan pakai sabun?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Apakah anda setuju untuk menyebarkan informasi mengenai cuci tangan pakai sabun yang
benar kepada keluarga, kerabat, dan masyarakat?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Perilaku

1. Seberapa sering anda sering mencuci tangan pakai sabun?

a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Jarang
2. Apakah ada sarana air bersih di lingkungan anda?
a. Ada
b. Tidak ada
3. Darimanakah sarana air bersih di lingkungan anda?
a. Air PDAM
b. Sumur gali
c. Sumur pompa
4. Darimanakah anda mendapat informasi mengenai cuci tangan yang benar?
a. TV
b. Radio
c. Internet
d. Majalah/Koran/Brosur
e. Petugas kesehatan
f. Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .