Anatomi Payudara

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada. Dasar
dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh di
sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas
lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian
M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus.
Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. Ekor ini
(tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah
dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di
bawah fascia sebelah dalam.

Gambar 1. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan

 Gambar 2. Topografi aksila (Anterior view)

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada yang
lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas dengan fascia
sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan
kesatuan dalam bedah.Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur
semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat.
Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary
(submammary)yang mana kaya akan limfatik.
Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan posisi
dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla seperti jari-jari roda
berakhir secara terpisah di puncak dari papilla.Segmen dari duktus dalam papilla merupakan
bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk
terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas
dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse .
Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus
(lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal
papillomas sering terjadi di sini.
 Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat
berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial,
melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang,
fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy
subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper akan
mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini
berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana
pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak
menghasilkan gambaran cekungan dari kulit.

Suplai darah
Vaskularisasi mammae terdiri dari arteri dan vena yaitu:
1. Arteri
a. Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A. thoracica interna)
b. Cabang lateral dari A. intercostalis posterior
c. Cabang-cabang dari A. axillaris
d. A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis
2. Vena
a. Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna
b. Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoraco-acromialis, V. thoracica lateralis
dan V thoraco dorsalis
c. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis

Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A. axillaries, dan
A. intercostal.Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan darah
dari kelenjar mamma.Vena-vena ini mengikuti arterinya.

Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica, terletak di medial
atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral dari
mammae.Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena
subclavia.
 Di belakang, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk
vena azygos, hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena
cava superior.Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.Melalui jalur kedua jalur
pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai paru-paru. Melalui jalurketiga, metastasis dapat
ke tulang dan system saraf pusat.

Aliran limfatik
Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang
bervariasi.Seringnya pembagian menurut Haagensen.

Gambar 2.8.Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari
Haagensen (kiri).Aliran limfatik mammae (kanan).

Persarafan
Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2
sampai T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem saraf otonom. Pada prinsipnya
inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan cabang dari plexus cervicalis.
 Pengetahuan mengenai lokasi struktur saraf utama pada axilla sangatlah penting guna
mengenal komplikasi dari diseksi pada daerah axilla.Saraf N. thoracalis berada di sepanjang
dinding thorax pada sisi medial dari axilla.
Nervus ini mempersarafi M. serratus anterior dan fiksasi scapula pada dinding dada saat
melakukan ekstensi lengan.Cedera pada N. thoracalis ini dapat menyebabkan deformitas pada
scapula.N. thoracodorsal mempersarafi M. latissimusdorsi.Cedera pada saraf ini dapat
menyebabkan ketidakmampuan lengan untuk melakukan abduksi dan rotasi eksterna. Di daerah
ruang axilla terdapat Nervus sensoris intercostobrachialis (N. Cutaneous brachialis), dimana
cedera pada saraf ini dapat mengakibatkan mati rasa atau dysesthesia di sepanjang permukaan
medial dan posterior lengan, juga mati rasa pada kulit axilla di sepanjang dinding dada yang
dipersarafinya. Pada diseksi axilla saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa
pasca bedah.
Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya melewati
permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat juga mempersarafi
papilla mammae.

Gambar 3. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy

 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon.Perubahan

pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium
dan menopause.Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan
juga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi.Sekitar hari kedelapan
menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya
terjadi pembesaran maksimum.Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata.Selama
beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan
fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan.Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak
berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang.
Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesar karena epitel
duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru.
Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu
diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting
susu.
 Galaktokel

Definisi Galaktokel
Galaktokel adalah kista retensi berisi air susu.Dalam hal ini penyumbatan terjadi pada
duktus laktiferus.Galaktokel dapat terjadi pada ibu yang baru / sedang menyusui

Etiologi Galaktokel
Penyebab galaktokel sendiri bermacam-macam,antara lain :
1. Air susu mengental,sehingga menyumbat lumen saluran,hal ini terjadi akibat air susu
jarang dikeluarkan
2. Adanya penekanan saluran air susu dari luar
3. Ibu berhenti menyusui
4. Penggunaan alat kontrasepsi oral
5. Galaktorea

Adapun faktor resiko lainnya yang dapat menyebabkan tumor yakni :

1. Genetik
- Adanya kecendrungan pada keluarga tertentu lebih banyak menderita carcinoma
mammae daripada keluarga lain bila ada riwayat keluarga dengan kanker payudara
pada ibu, saudara perempuan ibu, dan saudara perempuan.
- Adanya distribusi predileksi antarbangsa atau suku bangsa.
- Kembar monozygote terdapat kanker yang sama.
- Persamaan lateralitas kanker payudara pada keluarga dekat dari penderita.
- Seseorang dengan sindrom klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali dari pria
normal.
- Pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak payudara.
- Mempunyai kanker payudara kontralateral,dan kemungkinan beresiko 3-9 kali.
- Pernah menjalani operasi ginekologis, misalnya tumor ovarium.
 2. Pengaruh Hormon
- Usia menarche < 12 tahun, beresiko 1,7-3,4 kali lebih tinggi daripada wanita yang
menarche pada usia> 12 tahun.
- Usia menopause >55 tahun, beresiko 2,5-5 kali lebih tinggi.
- Umur >30 tahun memiliki insiden yang lebih tinggi.
- Tidak kawin dan nullipara, resikonya 2-4 kali lebih tinggi dari wanita yang kawin dan
punya anak.
- Melahirkan anak pertama pada usia> 35tahun, resikonya 2 kali lebih besar.
- Terapi hormonal yang lama.
- Kontrasepsi oral pada pasien tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik ganas,
meningkatkan resiko hingga 11 kali.

3. Makanan
- Terutama makanan yang mengandung banyak lemak.
- Karsinogen : terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita.

4. Radiasi di Daerah Dada

- Riwayat pernah mengalami radiasi di dinding dada karena radiasi dapat menyebabkan
mutagen

Manifestasi Klinis Galaktokel

Terdapat massa (benjolan pada payudara)
- Ukuran massa bervariasi
- Konsistensi lunak (terdapat kemungkinan benjolan teraba keras)
- Berbatas jelas
- Mobile
- Nyeri tekan
Diagnosis Galaktokel
Anamnesis
Anamnesis didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Keluhan utama
penderita berupa benjolan di payudara, rasa sakit, keluar cairan di puting susu, eksema di sekitar
areola, dimpling, kemerahan, ulserasi, peau d’orange, dan keluhan pembesaran kelenjar getah
bening aksilla atau metastase jauh.
Hal-hal yang perlu ditanyakan berhubungan munculnya benjolan adalah sejak kapan
muncul, progresifitas perkembangan tumor, sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses
keganasan atau kanker payudara mempunyai ciri khas dengan batas irregular, tidak nyeri,
tumbuh progresif
Pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor, kawin
atau tidak, jumlah anak, anaknya disusui atau tidak, riwayat penyakit kanker dalam keluarga,
riwayat memakai obat-obat hormonal, dan riwayat pernah atau tidak operasi payudaradan
obstetri-ginekologi.
Perlu ditanyakan kepada pasien faktor resiko kanker payudara karena dengan mengetahui
faktor resiko seseorang diharapkan dapat lebih waspada terhadap kelainan-kelainan pada
payudara, baik secara rutin dengan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) maupun secara
periodik memeriksakan kelainan payudara atau tanpa kelainan kepada dokternya.

Pemeriksaan Fisik
Organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron
maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormonal ini minimal, yaitu
setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi.Teknik pemeriksaan
dilakukan dengan badan bagian atas terbuka

Pemeriksaan Penunjang
- Mammografi
Suatu teknik pemeriksaan soft tissue. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda-
tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, cornet sign, adanya
perbedaan yang nyata ukuran klinik, roentgenologik, dan adanya mikrokalsifikasi.
 Tanda- tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi,
perubahan posisi papilla dan areola berupa bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan
jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae,
dan adanya metastasis ke kelenjar. Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang
secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan skrining.Hanya saja
untuk mass screening.Cara ini merupakan cara yang mahal dan hanya dianjurkan pada
wanita dengan faktor high risk.Ketepatan 83%-95%, tergantung dari teknisi dan ahli
radiologinya.
- Ultrasonography
Ultrasound digunakan untuk mendeskripsi suatu lesi yang di identifikasi dari
pemeriksaan fisis atau mammografi.Tujuan utama dari ultrasonography adalah
membedakan lesi kistik dan padat.Jika lesi tersebut teraba, tindakan yang terbaik adalah
untuk melakukan aspirasi jarum, yang berperan sebagai terapeutik dan diagnostic.Jika
lesi tersebut tidak teraba, ultrasonography dapat memastikan apakah lesi tersebut suatu
kista atau tidak, dan dengan itu dapat mengeliminasikeperluan untuk terapi atau tindakan
tambahan.
- Fine-needle aspiration biopsy
Pemeriksaan histology dapat dilakukan dengan menggunakan jarum halus seperti Trucut
atau Corecut dibawah anaesthesi local. Sitologi didapatkan dengan menggunakan jarum
Gauge 21 atau 23 dan spoit 10cc. Pemeriksaan ini hanya dianjurkan untuk dilakukan pada
wanita dengan usia lebih tua guna menyingkirkan kemungkinan terjadinya keganasan
pada payudara. “Fine-needle aspiration biopsy” (FNAB) berguna dan merupakan suatu
teknik yang akurat dengan sensitivitasnya lebih dari 90%.Ia mendiagnosis kehadiran sel-
sel maligna, tetapi tidak member informasi tentang tingkatan (grade) tumor atau jika
terdapat invasi ke jaringan sekitar.“Fine-needle aspiration” (FNA) pada kista payudara
berfungsi sebagai terapeutik dan diagnostik.
Diagnosis Banding Galaktokel
- Fibroadenoma
- Kista Payudara
- Ca Mammae

Tatalaksana Galaktokel
1. Edukasi pasien
Adapun hal yang perlu disampaikan kepada pasien antara lain :
- Kompres air hangat payudara setelah menyusui bayi
- Pemijatan payudara (massage)
- Menyusui bayi lebih sering
- Mulai menyusui bayi dengan payudara yang salurannya terhambat
2. Bedah
Apabila galaktokel menimbulkan rasa tidak nyaman,maka dapat dilakukan :
- Dilakukan drainase dengan aspirasi jarum halus untuk mengeluarkan secret susu
- Eksisi dipertimbangkan apabila kista terlalu kental untuk bias di aspirasi atau telah
terjadi infeksi

Pencegahan Galaktokel
Adapun pencegahan untuk galaktokel ialah menganjurkan pasien untuk melakukan breast
care sebagai bagian dari edukasi dan dilakukannya SADARI setiap bulannya

Prognosis Galaktokel
Secara kesimpulan, jika suatu tumor jinak payudara dicuriga bersifat malignana, benjolan
yang telah di eksisi itu harus dikirim untuk dilakukan pemeriksaan patologis, dan ini merupakan
tindakan wajib. Pemeriksaan lain yang dapat membantu diagnosa adalah biopsy dan
mammografi. Prognosis dari kesemua tumor jinak ini bergantung pada deteksi dan pencegahan
dini.
 Daftar Pustaka

1. De jong, Sjamsuhidajat.Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2010.

2. Prawiharjo,Sarwono.Ilmu Kandungan,edisi 2, Yayasan Bina Pustaka.Jakarta.2007