MODUL 5

GERIATRI: Geriatri
adalah para lansia yang mengalami permasalahan
atau penyakit baik akibat proses fisiologis maupun
patologis.

SKENARIO 5 :
Derita Nek Rani
Nenek Rani, usia 67 tahun sekarang hanya bisa terbaring di tempat tidurnya setelah 3
bulan yang lalu terjatuh di kamar mandi. Dokter mengatakan bahwa nek Rani mengalami
fraktur femur proksimal dan menolak untuk dibawa ke rumah sakit. Keadaannya semakin
hari semakin lemah, badannya tampak sangat kurus dan mengalami inkontinensia urin.
Satu minggu ini nenek mengalami demam tinggi dan menolak untuk makan sehingga
anaknya memberikan antipiretik dan multivitamin yang dibeli di depot obat. Melihat keadaan
nek Rani yang tidak membaik, anaknya membawa nek Rani ke rumah sakit untuk dirawat.
Sepanjang perjalanan menuju rumah sakit nek Rani tampak gelisah dan meracau sehingga
setelah sampai di IGD rumah sakit nek Rani mendapatkan perawatan intensif. Dokter
menjelaskan bahwa penyakit yang dialami nek Rani sudah berat. Berdasarkan pemeriksaan
fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 120
x/menit, pernafasan 28 x/menit dan suhu 39◦C serta didapatkan tanda-tanda dehidrasi.
Terdapat juga ulkus dekubitus stadium IV pada punggung dan bokong. Keesokan harinya
keadaan nenek makin memberat, kesadaran sopor, ujung jari tangan dan kaki teraba dingin.
Pada malam harinya nenek dinyatakan meninggal. Bagaimana seharusnya pengkajian
paripurna dan tatalaksana komprehensif yang harus dilakukan pada kasus di atas?

Jump 3
1. Keadaannya semakin hari semakin lemah, badannya tampak sangat kurus dan
mengalami inkontinensia urin.
2. Satu minggu ini nenek mengalami demam tinggi dan menolak untuk makan sehingga
anaknya memberikan antipiretik dan multivitamin yang dibeli di depot obat.
3. Melihat keadaan nek Rani yang tidak membaik, anaknya membawa nek Rani ke
rumah sakit untuk dirawat.
4. Sepanjang perjalanan menuju rumah sakit nek Rani tampak gelisah dan meracau
sehingga setelah sampai di IGD rumah sakit nek Rani mendapatkan perawatan
intensif.
5. Dokter menjelaskan bahwa penyakit yang dialami nek Rani sudah berat.
6. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, tekanan
darah 90/60 mmHg, nadi 120 x/menit, pernafasan 28 x/menit dan suhu 39◦C serta
didapatkan tanda-tanda dehidrasi.
7. Terdapat juga ulkus dekubitus stadium IV pada punggung dan bokong. Keesokan
harinya keadaan nenek makin memberat, kesadaran sopor, ujung jari tangan dan kaki
teraba dingin. Pada malam harinya nenek dinyatakan meninggal.
8. Bagaimana seharusnya pengkajian paripurna dan tatalaksana komprehensif yang
harus dilakukan pada kasus di atas?

Tulang mempunyai banyak fungsi yaitu sebagai penunjang jaringan tubuh, pelindung
organ tubuh, memungkinkan gerakan dan berfungsi sebagai tempat penyimpanan
garam mineral. Namun fungsi tersebut bisa saja hilang akibat terjatuh, benturan atau
kecelakaan.
6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI FRAKTUR Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuinitas
jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa atau
trauma. Struktur tulang terdiri dari korteks, medula, dan periosteum. Korteks terdiri
dari tulang padat (kompak) dengan sistem havers. Medula merupakan pusat tulang
dengan trabekulasi dari tulang kanselosa di antaranya terdapat sumsum tulang, aktif
dan berlemak tergantung pada tempatnya. Periosteum merupakan bagian luar korteks
yang memiliki lapisan fibrosa luar dan lapisan osteogenik di bagian dalam. Tulang
juga terbagi beberapa regio yaitu diafisis yaitu batang tulang, metafisis yaitu zona
yang berdekatan dengan garis epifisis. Dan epifisis yaitu bagian tulang pada ujung
tulang panjang yang mengalami osifikasi secara terpisah. Tulang terdiri atas 2 bentuk
: tulang kompakta dan kanselosa. Tulang kompakta tampak sebagai massa padat;
tulang kanselosa terdiri atas cabang-cabang jalinan trabekula. Trabekula tersusun
sedemikian rupa sehingga tahan terhadap tekanan dan tarikan yang mengenai tulang.
Gambar 2.
Femur adalah tulang terkuat, terpanjang, dan terberat di tubuh dan amat penting untuk
pergerakan normal. Tulang ini terdiri atas tiga bagian, yaitu femoral shaft atau
diafisis, metafisis proximal, dan metafisis distal. Femoral shaft adalah bagian tubular
dengan slight anterior bow, yang terletak antara trochanter minor hingga condylus
femoralis. Fraktur dapat diakibatkan oleh beberapa hal yaitu:
. 4,8 2.4 PATOFISILOGI Ketika patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks,
pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah
terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini
menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periosteum
dan jaringan tulang yang mengitari fraktur. Terjadinya respon inflamasi akibat
sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan vasodilatasi dari plasma dan
leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses
penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan tahap awal
penyembuhan tulang. Hematom yang terbentuk bisa menyebabkan peningkatan
tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan
gumpalan lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-
organ yang lain. Hematom menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga
meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot yang
iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini
menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung saraf,
yang bila berlangsung lama bisa menyebabkan syndrome compartment. 10
Compartment syndrome yaitu suatu keadaan peningkatan tekanan jaringan dalam
ruang anatomis yang berbatas menyebabkan penurunan aliran darah yang
menimbulkan iskemia disfungsi unsur mioneural yang ada di dalamnya, ditandai
dengan nyeri, kelemahan otot, hilangnya sensorik, dan ketegangan yang dapat diraba
pada ruang yang bersangkutan. Iskemia dapat menimbulkan nekrosis yang
mengakibatkan gangguan fungsi yang permanen.
10 2.5. FRAKTUR FEMUR 7 FRAKTUR COLLUM FEMUR Biasanya penderita
jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur
dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu
karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Kebanyakan pada
fraktur collum ini terjadi pada wanita tua (60 tahun keatas) dimana tulangnya sudah
mengalami osteoporotik. Trauma yang dialami wanita tua ini biasanya ringan (jatuh
kepleset di kamar mandi). Fraktur dapat berupa fraktur subkapital, transervikal, dan
basal, yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau interkapsuler,
fraktur intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler. Gambar Fractur collum
femur (A) subcapital (B) transcervical (C) basis Ket : (A) pertrochanter (B)
intertrochanter (C) subtrochanter
Pemeriksaan radiologi Diperlukan proyeksi anteoposterior dan lateral, kadang
kadang diperlukan proyeksi axial. pada proyeksi anteroposterior kadang kadang tak
jelas ditemukan adanya fraktur (pada kasus yang impacted). Untuk itu perlu ditambah
dengan pemeriksaan proyeksi axial. FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR dibagi
dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah
klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu : - tipe 1 : garis fraktur satu level dengan
trochanter minor - tipe 2 : garis patah berada 1-2 inch di bawah dari batas atas
trochanter minor - tipe 3 : garis patah berada 2-3 inch di distal dari batas atas
trochanterminor
2.6. DIAGNOSIS Anamnesis Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat
mekanisme cedera (posisi kejadian) dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan
cedera tersebut. Riwayat cedera atau fraktur sebelumnya, pekerjaan, riwayat
osteoporosis serta penyakit lain. Bilamana tidak ada riwayat trauma berarti fraktur
patologis Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi (look) Adanya deformitas (kelainan bentuk)
seperti bengkak, pemendekan, rotasi, angulasi, fragmen tulang (pada fraktur terbuka).
2. Palpasi (feel) Adanya nyeri tekan (tenderness), krepitasi, pemeriksaan status
neurologis dan vaskuler di bagian distal fraktur. Palpasi daerah ektremitas tempat
fraktur tersebut, di bagian distal cedera meliputi pulsasi arteri, warna kulit, capillary
refill test. 3. Gerakan (moving) Adanya keterbatasan gerak pada daerah fraktur
Pemeriksaan Penunjang Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two,
terdiri dari : 2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral Memuat dua sendi di
proksimal dan distal fraktur Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas
yang cedera dan yang tidak terkena cedera (pada anak) ; dan dua kali, yaitu sebelum
tindakan dan sesudah tindakan
PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan fraktur mengacu kepada empat tujuan
utama yaitu: 1. Mengurangi rasa nyeri Trauma pada jaringan disekitar fraktur
menimbulkan rasa nyeri yang hebat bahkan sampai menimbulkan syok. Untuk
mengurangi nyeri dapat diberi obat penghilang rasa nyeri, serta dengan teknik
imobilisasi, yaitu pemasangan bidai / spalk, maupun memasang gips. 2.
Mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur. Seperti pemasangan traksi kontinyu,
fiksasi eksternal, fiksasi internal, sedangkan bidai maupun gips hanya dapat
digunakan untuk fiksasi yang bersifat sementara saja. 3. Membuat tulang kembali
menyatu Tulang yang fraktur akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu dan akan
menyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan. 4. Mengembalikan fungsi seperti
semula Imobilisasi dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan atrofi otot dan
kekakuan pada sendi. Maka untuk mencegah hal tersebut diperlukan upaya mobilisasi
FASE PENYEMBUHAN Fase Penyembuhan fraktur : 1. Fase hematoma (dalam
waktu 24 jam timbul perdarahan) Apabila terjadi fraktur maka pembuluh darah kecil
yang melewati kanalikuli dalam sistem harvesian mengalami robekan pada daerah
fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang
besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami
robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi
darah kedalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak eberapa
milimeter daridaerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan
menimbulkan suatu daerah cicin avaskuler tulang yang mati pada sisi -sisi fraktur
segera setelah trauma. 2. Fase proliferasi inflamasi (Terjadi 1-5 hari setelah trauma)
Terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan.
Penyembuhan terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari
perosteum untuk membentuk kalus ekstema serta pada daerah endosteum membentuk
kalus intema sebagai aktivitas seluler dalam canalis medullaris. Apabila terjadi
robekan hebat pada periosteum maka penyembuhan sel berasal dari sel-sel
mesenkimal yang tidak berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal
penyembuhan fraktur terjadi penambahan jumlah sel-sel osteogenik yang memberikan
pertumbuhan yang cepat melebihi sifat tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk
dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu
kalus dari fraktur akan membentuk satu massa yang meliputi jaringan osteogenik.
Pada pemeriksaan radiologi kalus belum mengandung tulang sehingga masih
merupakan suatu daerah radiolusen. 3. Fase pembentukan kalus (terjadi hari setelah
trauma) Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen se
dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang
rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan
polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk tulang- tulang yang imatur.
Bentuk tulang ini disebut "woven bone" (merupakan indikasi radiologi pertama
penyembuhan fraktur). 4. Fase konsolidasi (2-3 minggu setelah fraktur sampai dengan
sembuh) Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan
diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi
struktur lamelar dan kelebihan kalus dapat diresorpsi secara bertahap 5. Remodelling :
Kallus berlebihan menjadi tulang normal Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset
tulang yang padat. Selama beberapa bulan, atau bahkan beberapa tahun, pengelasan
kasar ini dibentuk ulang oleh
15 proses resorpsi dan pembentukan tulang yang terus menerus. Lamella yang lebih
tebal diletakkan pada tempat yang tekanannya tinggi; dinding-dinding yang tak
dikehendaki dibuang; rongga sumsum dibentuk. Akhirnya, tulang akan memperoleh
bentuk yang mirip bentuk normalnya (remodelling). Gambar proses penyembuhan
fraktur tulang Gambar foto rontgen pembentukan kalus pada proses penyembuhan
tulang
16 2.9. KOMPLIKASI 11,12 Komplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu
sendiri atau akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik. A.
Kompikasi Umum : Syok hipovolemia (karena perdarahan yang banyak), syok
neurogenik (karena nyeri yang hebat), koagulopati diffus, gangguan fungsi
pernafasan. Komplikasi ini dapat terjadi dalam waktu 24 jam pertama pasca trauma,
dan setelah beberapa hari atau minggu dapat terjadi gangguan metabolisme yaitu
peningkatan katabolisme, emboli lemak, tetanus, gas ganggren, trombosit vena dalam
(DVT). B. Komplikasi Lokal : Jika komplikasi yang terjadi sebelum satu minggu
pasca trauma disebut komplikasi dini, jika komplikasi terjadi setelah satu minggu
pasca trauma disebut komplikasi lanjut. Ada beberapa komplikasi yang terjadi yaitu :
Infeksi, terutama pada kasus fraktur terbuka. Osteomielitis yaitu infeksi yang
berlanjut hingga tulang. Atropi otot karena imobilisasi sampai osteoporosis. Delayed
union yaitu penyambungan tulang yang lama. Non union yaitu tidak terjadinya
penyambungan pada tulang yang fraktur. Artritis supuratif, yaitu kerusakan kartilago
sendi. Dekubitus, karena penekanan jaringan lunak oleh gips. Lepuh di kulit karena
elevasi kulit superfisial akibat edema. Terganggunya gerakan aktif otot karena
terputusnya serabut otot, Sindroma kompartemen karena pemasangan gips yang
terlalu ketat sehingga mengganggu aliran darah