Pati, ........................................

Hal : Permohonan Perbaikan

Tahun Kelahiran pada
Akta Kelahiran

Kepada :
Yth. Bapak Ketua Pebgadilan Negeri Pati
Di –
PATI

Dengan Hormat,
Nama : Rudi Hartono
Umur/ tempat tgl Lahir : 50 th Tuban 11-11-2019
Jenis Kelamin : laki – laki
Alamat : Ds Growong Kidul
Agama : Islam
Status Perkawinan :
Pekerjaan : Nelayan
Pendidikan : SLTA
No HP : 082243637679

Nama : Tarti
Umur/ Tempat tgl Lahir : 50 th Juwana 02-12-2019
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Ds Growong Kidol
Agama : Islam
Status Perkawinan :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTA

Selanjutnya disebut sebagai BUKTI PARA PEMOHON ;

Perkenankanlah mengajukan perbaikan Akta Kelahiran dengan alasan-alasan sebagai
berikut :
1. Bahwa para pemohon adalah pasangan suami istri yang menikah di ............................
pada tanggal 06-04-2019, sesuai kutipan AKta Nikah Nomor 481481IV1994
2. Bahwa dari perkawinan para pemohon tersebut dikaruniai anak bersama RENDY
SYAHPUTRA lahir di Pati tanggal 12-07-2005
 3. Bahwa anak para pemohon yang bernama RENDY SYAHPUTRA telah mempunyai
Akta Kelahiran yang di keluarkan oleh kantor kependudukan dan pencatatan sipil
kabupaten pati no. 3318-LT-0015 tertanggal 12-07-2005
4. Bahwa pada akta kelahiran anak para pemohon tersebut ada kesalahan penulisan pada
tahun lahir anak para pemohon dimana tertulis lahir tahun 2003 yang benar adalah tahun
2005
5. Bahwa para pemohon telah datang ke Dinas kependudukan dan catatan sipil kabupaten
pati untuk memperbaiki tahun kelahiran anak para pemohon akan tetapi disarankan
untuk mendapatkan penetapan dari pengadilan negeri dahulu ;
6. Bahwa para pemohon bersedia menanggung segala biaya yang timbul dalam perkara ini;

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas mohon bapak ketua pengadilan negeri pati
berkenan memeriksa permohonan ini dan selanjutnya menetapkan :
1. Mengabulkan permohonan para pemohon
2. Memberikan ijin kepada para pemohon untuk mengganti tahun lahir anak para pemohon
pada kutipan akta kelahiran nomor :3318-LT tanggal 23-10-2018 yang tertulis tahun
lahir anak para pemohon 12-07-2003 menjadi 12-07-2005
3. Memerintahkan kepada pegawai kantor dinas kependudukan dan pencatatan sipil
kabupaten pati segera setelah di perlihatkan penetapan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap, untuk segera mencatatkan ke dalam register kependudukan yang sedang
berjalan dan selanjutnya memberikan catatan pinggir pada register akta kelahiran dan
pada kutipan akta kelahiran nomor 3318-LT-270920-18-0015 tanggal 23-10-2018 atas
nama RENDY SYAHPUTRA tersebut menurut aturan tentang pencatatan yang berlaku;
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada para pemohon.

Hormat Kami,

............................. .............................
 PERMOHONAN PENDAFTARAN KUTIPAN KEDUA / RALAT AKTA

Nomor pendaftaran : .....................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Umur : RUDI HARTONO

Jenis Kelamin : laki – laki
Pekerjaan : nelayan
Alamat : ds. Growong kidul
No hp : 082243637679
Nik :-
benar – benar akan mendaftarkan kutipan kedua akta kelahiran / kematian untuk atas nama :
.................................................................................................................................................

Nomor akta : 3318-LT-27092018-0015

Tanggal pengeluaran : 23-10-2018
Alasan : Ralat

Dengan di lampiri persyaratan sebagai berikut :

1. Fotokopy KTP dari pemohon & kuasa pemohon

2. Fotokopy kutipan akta yang hilang / rusak / ralat
3. Surat kehilangan dari kepolisian / surat keterangan rusak dari desa
4. Salinan putusan penetapan pengadilan negeri
5. Surat kuasa

Demikian syarat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar
maka kami sanggup diambil tindakan sesuai dengan hukum yang berlaku

Pati, ............................
Pemohon

(.....................................)