Blangko-Permohonan-Berdasarkan-Per-20
Blangko-Permohonan-Berdasarkan-Per-20
Nomor LHV/LHP
Kategori 1. Badan
4. Bendahara
5. Penyelenggara Kegiatan
NPWP Pusat (diisi untuk pendaftaran wajib pajak dengan status Cabang)
Status Pusat / Cabang Pusat Cabang
1. Bentuk Badan 1. Perseroan Terbatas (PT) 2. Perseroan Komenditer (CV) 3. Perseroan lainnya
13. Organisasi Lainnya 14. Lembaga dan Bentuk Badan lainnya 15. Kontrak Investasi Kolektif
Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Telepon / Faksimile dan Email
Nomor Telepon No. Faksimile
Nama Notaris
Jabatan
No. Paspor
NPWP
Alamat Domisili
Jalan
Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
No. Handphone
B. BENDAHARA
Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Telepon / Faksimile dan Email
Nomor Telepon No. Faksimile
NIK
Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
No. Handphone
C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segaka akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap
Telah diteliti :
Nomor LHV/LHP
5. Warisan yang bekum terbagi sebagai satu kesatuan menggantikan yang berhak (WHT)
NPWP Induk/Pusat (diisi untuk pendaftaran wajib pajak kategori nomor 3,4 atau status
Status Pusat / Cabang cabang /OPTT)
Pusat Cabang OPTT
No. Paspor
5. No. Telepon/Handphone 0 8 1 3 5 2 5 4 7 3 9 9
6. Email
B. SUMBER PENGHASILAN
Penghasilan dalam hubungan kerja 1. PNS 2. TNI/POLRI KLU
3. Pensiunan 4. Pegawai Swasta
Merk Dagang/Usaha C V . B U A N A I N T I K E T A P A N G
Memiliki Karyawan Ya X Tidak
Merk Dagang/Usaha
Memiliki Karyawan Ya Tidak
Lainnya KLU
Blok
Nomor RT / RW 0 1 6 / 0 0 6
Kelurahan/Desa M U L I A B A R U
Kecamatan D E L T A P A W A N
Kota/Kabupaten K E T A P A N G
Kode Pos 7 8 8 1 3
Provinsi K A L I M A N T A N B A R A T
Nomor Telepon/Handphone 0 8 1 3 5 2 5 4 7 3 9 9 No. Faksimile
2. Alamat Domisili sesuai dengan KTP (tidak perlu diisi jika sama dengan alamat tempat tinggal)
Jalan
Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Nomor Telepon/Handphone No. Faksimile
Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Nomor Telepon/Handphone No. Faksimile
D. INFORMASI TAMBAHAN
Jumlah Tanggungan 2
Kisaran Penghailsan Per Bulan Kurang dari Rp 2.000.000 X Rp 2.000.000 s.d. Rp 4.999.999
Rp 5.000.000 s.d. Rp 9.999.999 Rp 10.000.000 s.d. Rp 19.999.999
Telah diteliti :
Lengkap dan Benar
……………………………… APOLONIUS SALIM
WP Belum terdaftar sebelumnya NIP …………………………