KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

Dokter yang mengajukan :

…………………………………………………………………………………………………………

Lulusan: Tahun :
……………………………………………….. ………………………………………………….

Petunjuk

Untuk Dokter : Untuk Tim Kredensial :

1. Tilisan angka pada kolom kewenangan
yang diajukan, dengan ketentuan sebagai
berikut :
 Angka 1 : diajukan karena
Kompetensi penuh.
 Angka 2 : diajukan dengan supervise
 Angka 3 : Tidak diajukan karena
Kurang keahlian.
 Angka 4 : tidak diajukan karena
Keterbatasan fasilitas
2. Tulis “x” untuk kewenangan klinis yang
tidak diajukan.
3. Berkas ditandatangani
1. Lakukan telaah pada setiap kategori
kewenangan klinis yang diajukan dan
diberikan pada tanda”V” pada kolom
rekomendasi dengan ketemtuan sebagai
berikut:
 Angka 1: disetujui karena kompetensi
Penuh.
 Angka 2: disetujui dengan supervise
 Angka 3 : Tidak diajukan karena
 Kurang keahlian
 Angka 4 : tidak diajukan karena
Keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh seluruh tim
kredensial.

BAGIAN 1

No. Rincian kewenangan klinik Diajukan Rekomendasi

1 2 3 4
Dokter jaga di ruangan, poliklinik dan MCU
1 Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
2 Memilih dan mengajukan pemeriksaan penunjang
3 Memberikan terapi sesuai dengan kompetensi dokter umum
4 Merujuk atau mengkonsulkan pasien ke dokter spesialis
5 Memberikan konsultasi dalam batas wewenang sebagai
dokter umum
6 Memberikan bantuan hidup/resusitasi pada kasus-kasus
yang mengancam jiwa

Dokter jaga di IGD

(semua kewenangan diatas ditambah dengan kewenangan berikut)
1 advanced cardiac life support
2 arterial sampling for blood gas analysis
3 arterial cannulation for monitoring
4 arthrocentesis
5 bladder catheterization
6 cardiac pacing, external/transthoracic/emergent transvenous
7 cardiac massage, open/closed
8 cardiopulmonary resuscitation
9 cardioversion/defibrillation
10 central venous access
11 cervical immobilization
12 contrast injection for imaging
13 cystourethrogram
14 electrocardiography
15 emergency thoracostomy
16 emergent pericardiocentesis
17 endotracheal intubation, nasal/oral
18 epistaxis control
19 cricothyrotomy
20 foreign body removal
21 fracture/dislocation immobilization
22 gastric lavage
23 incision and drainage of abscess
24 initial ordering of imaging studies and evaluation of the
results to the degree
that a plan of action can be formulated
25 injection of bursa or joint
26 intra osseous infusion
27 local anesthesia
28 lumbar puncture
29 mechanical ventilation
30 nail trephination
31 nasogastric or orogastric intubation
32 needle thoracostomy
33 neuro-muscular blockade
34 percutaneous transtracheal ventilation
35 peritoneal lavage
36 precipitous delivery of newborn
37 regional nerve blocks
38 thoracentesis
39 tube thoracostomy
40 wound management and repair
41
Tanggal Yang Mengajukan Tandatangan

………………… …………………………………………………….. …………………………………..

Tanggal Tim Kredensial Tandatangan

………………. 1………………………………………………….. 1…………………………………

2………………………………………………….. 2………………………………..

3 .………………………………………………... 3………………………………..

4………………………………………………….. 4………………………………..

5………………………………………………….. 5………………………………..

BAGIAN II REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujuai sebagaimana permintaan Disetujui dengan modifikasi

Tidak disetujui

Keterangan / catatan

Tanggal Ketua Subkomite Nasional Mengetahui

Ketua Komite Medik

………………… ……………………………………… ……………………………………

… … ….

Keterangan:

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulis yang baru