Form Sidak Penilaian Dapur

Nama Catering =
Penanggung Jawab =
Area Dapur =
Tanggal =
Jam =
Petugas sidak =
=

NO. KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN SIDAK

A. PEMILIHAN DAN PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN (PPBM)

1 Bahan makanan yang digunakan masih segar.
2 Bahan makanan yang digunakan tidak rusak.
3 Bahan makanan yang digunakan tidak busuk.
4 Tidak menggunakan wadah / kotak bekas pupuk atau pestisidauntuk
5 Bahan makanan
menyimpan disimpan jauh
dan membawa darimakanan.
bahan bahan beracun / berbahaya.
6 Bahan makanan disimpan pada tempat tertutup.
7 Bahan makanan disimpan pada tempat bersih.
8 Bahan makanan disimpan pada tempat yang tidak terkena sinar matahari
langsung.
Nilai Sidak
B. HIGIENE PEMASAK (HGP)
1 Pemasak harus berbadan sehat.
2 Pemasak harus berpakaian bersih.
3 Pemasak memakai tutup kepala selama memasak
4 Pemasak memakai alas kaki selama memasak.
5 Mencuci tangan sebelum dan sesudah memasak.
6 Mencuci tangan menggunakan sabun sesudah dari WC (buang air).
7 Ketika bersin tidak menghadap ke makanan.
8 Kuku pemasak selalu bersih dan tidak panjang.

Nilai Sidak
C. PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN (PBM)
1 Peralatan memasak harus bersih dan kering
2 serta dicucimemasak
Peralatan sebelum dikeringkan
dan sesudah dipakaidahulu
terlebih memasak.
setelah dicuci .
3 Peralatan memasak disimpan di tempat yang bersih.
4 Peralatan memasak disimpan di tempat yang jauh dari bahan beracun atau
5 bahan tempat
Dapur berbahaya.
memasak harus dalam keadaan bersih.
6 Dapur tempat memasak harus dalam keadaan kering.
 7 Dapur tempat memasak harus mempunyai ventilasi yang cukup.
8 Dapur terletak jauh dari kandang ternak.
9 Selalu tersedia air bersih dalam wadah tertutup
10 Di dapur tersedia tempat sampah yang tertutup.
11 Pembuangan air limbah harus lancar.
12 Bahan beracun / berbahaya tidak boleh disimpan di dapur.
13 Jarak tempat memasak ke tempat distribusi (pabrik) tidak lebih dari satu jam
14 Pisau dan telenan yang digunakan harus bersih.
15 Bagian makanan yang tidak dimakan tidak ikut dimasak.
16 Bahan makanan dicuci dengan air bersih.
17 Meracik / membuat adonan menggunakan alat yang bersih.
18 Adonan / bahan makanan yang telah diracik harus segera dimasak.
19 Makanan segera diangkat setelah matang.
20 Makanan yang telah matang ditempatkan pada wadah bersih dan terhindar dari
21 Makanan
debu dan tidak dibungkus dengan menggunakan pembungkus dari kertas
serangga.
22 Makanan
koran dandibungkus dgan pembungkus yg bersih, tidak menggunakan bekas
kertas ketikan.
23 Memegang
pembungkusmakanan yang telah matang menggunakan sendok,garpu, alat
bahan beracun.
24 Tidak menyimpan makanan
penjepit, sarung tangan. yang matang lebih dari 4 jam terutama makanan
25 Untuk makanan
berkuah goreng, minyak goreng tidak boleh digunakan jika sudah
dan bersantan.
26 Untuk makanan
berwarna coklat basah, merebus
tua, atau dan mengukus
sudah dipakai setelah 4makanan
kali. dalam wadah
tertutup
Nilai Sidak
D DISTRIBUSI MAKANAN ( DPM)
1 Selama distribusi, makanan ditempatkan dalam wadah yang bersih dan
2 Pembawa makanan berpakaian bersih dan mencuci tangan.
tertutup.
3 Tangan dicuci dengan sabun sebelum membagikan makanan.
4 Makanan tidak boleh berlendir, berubah rasa, atau berbau basi sebelum
5 Makanan
dibagikan.ditempatkan dalam tempat yang bersih dan kering dan tidak ada
6 Mencuci
benda laintangan
selainsebelum
makanan menyiapkan
pada tempat makan.
penyimpanan makanan.
7 Makanan tidak dipegang langsung, dan harus menggunakan alat untuk
memegang makanan saat membagikan.
Nilai Sidak

No KATAGORI HASIL
1 BAIK

2 SEDANG

3 RAWAN TAPI LAYAK KONSUMSI

4 RAWAN DAN TIDAK AMAN DIKONSUMSI

Note : Berikan nilai sesuai dengan hasil sidak

Nilai 1, Jika tidak dilakukan / tidak terdapat/ tidak sesuai. Dan hasil temuan tulis di keterangan.
Nilai 3, Jika Ada / terdapat/ hanya sebagian.
Nilai 5, Jika Ada / terdapat/ dilaksanakan.

Petugas sidak
( )
pur

NILAI
Keterangan
5 3 1

3
3
3
5
5
1
1
1
10 9 3
8.80

5
5
5
5
3
3
1
1
20 6 2
10.5

3
3
3
3
3
3
 3
1
1
1
1
1
1
1
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
60 21 7
37.23

5
5
5
5
3
3
1
20 6 1
10.80

PERSEN PENILAIAN
(%) Hasil Sidak ( % )
≥ 97,03 %
93,3 -97,2 %
67.33
62,17 – 93,31 %
62,17%

emuan tulis di keterangan.

Mengetahui,
dr. Margiastoeti
 Form Penilaian Catering
Nama Catering
Penanggung Jawab
Area Dapur
Tanggal
Jam
Petugas sidak

NO. KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN

A. PEMILIHAN DAN PENYIMPANAN
BAHAN MAKANAN (PPBM)
1 Bahan makanan yang digunakan masih segar.
2 Bahan makanan yang digunakan tidak rusak.
3 Bahan makanan yang digunakan tidak busuk.
4 Tidak menggunakan wadah / kotak bekas pupuk atau pestisida untuk menyimpan dan
5 membawa
Bahan bahandisimpan
makanan makanan. jauh dari bahan beracun / berbahaya.
6 Bahan makanan disimpan pada tempat tertutup.
7 Bahan makanan disimpan pada tempat bersih.
8 Bahan makanan disimpan pada tempat yang tidak terkena sinar matahari langsung.
B. HIGIENE PEMASAK (HGP)
1 Pemasak harus berbadan sehat.
2 Pemasak harus berpakaian bersih.
3 Pemasak memakai tutup kepala selama memasak
4 Pemasak memakai alas kaki selama memasak.
5 Mencuci tangan sebelum dan sesudah memasak.
6 Mencuci tangan menggunakan sabun sesudah dari WC (buang air).
7 Ketika bersin tidak menghadap ke makanan.
8 Kuku pemasak selalu bersih dan tidak panjang.
C. PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN (PBM)
1 Peralatan memasak harus bersih dan kering serta dicuci sebelum dan sesudah dipakai
2 memasak.
Peralatan memasak dikeringkan terlebih dahulu setelah dicuci .
3 Peralatan memasak disimpan di tempat yang bersih.
4 Peralatan memasak disimpan di tempat yang jauh dari bahan beracun atau bahan
5 Dapur tempat memasak harus dalam keadaan bersih.
berbahaya.
6 Dapur tempat memasak harus dalam keadaan kering.
7 Dapur tempat memasak harus mempunyai ventilasi yang cukup.
8 Dapur terletak jauh dari kandang ternak.
9 Selalu tersedia air bersih dalam wadah tertutup
10 Di dapur tersedia tempat sampah yang tertutup.
11 Pembuangan air limbah harus lancar.
12 Bahan beracun / berbahaya tidak boleh disimpan di dapur.
13 Jarak tempat memasak ke tempat distribusi (pabrik) tidak lebih dari satu jam
14 Pisau dan telenan yang digunakan harus bersih.
15 Bagian makanan yang tidak dimakan tidak ikut dimasak.
16 Bahan makanan dicusi dengan air bersih.
17 Meracik / membuat adonan menggunakan alat yang bersih.
 18 Adonan / bahan makanan yang telah diracik harus segera dimasak.
19 Makanan segera diangkat setelah matang.
20 Makanan yang telah matang ditempatkan pada wadah bersih dan terhindar dari debu
21 dan serangga.
Makanan tidak dibungkus dengan menggunakan pembungkus dari kertas koran dan
22 Makanan dibungkus dgan pembungkus yg bersih, tidak menggunakan bekas
kertas ketikan.
23 Memegang
pembungkusmakanan yang telah matang menggunakan sendok,garpu, alat penjepit,
bhn beracun.
24 Tidak
sarungmenyimpan
tangan. makanan yang matang lebih dari 4 jam terutama makanan berkuah
25 Untuk
dan makanan goreng, minyak goreng tidak boleh digunakan jika sudah berwarna
bersantan.
26 coklat
Untuk tua, atau sudah
makanan basah,dipakai
merebussetelah 4 kali.
dan mengukus makanan dalam wadah tertutup
D DISTRIBUSI MAKANAN ( DPM)
1 Selama distribusi, makanan ditempatkan dalam wadah yang bersih dan tertutup.
2 Pembawa makanan berpakaian bersih dan mencuci tangan.
3 Tangan dicuci dengan sabun sebelum membagikan makanan.
4 Makanan tidak boleh berlendir, berubah rasa, atau berbau basi sebelum dibagikan.
5 Makanan ditempatkan dalam tempat yang bersih dan kering dan tidak ada benda lain
6 Mencuci tangan pada
selain makanan sebelum menyiapkan
tempat makan.
penyimpanan makanan.
7 Makanan tidak dipegang langsung, dan harus menggunakan alat untuk memegang
makanan saat membagikan.

Perhitungan Komponen

No. KOMPONEN NILAI MAKSIMAL (BOBOT)

A PPBM 22 (0,16)
B HGP 20 (0,15)
C PBM 74 (0,55)
D DPM 19 (0,14)
TOTAL NILAI

NILAI SKOR KEAMANAN PANGAN

No. KATEGORI SKP

1 BAIK ≥ 0,9703

2 SEDANG 0,9332 – 0,9702

3 RAWAN TAPI LAYAK KONSUMSI 0,6217 – 0,9331

4 RAWAN DAN TIDAK AMAN DIKONSUMSI < 0,6217

CONTOH PERHITUNGAN
No. KOMPONEN NILAI MAKSIMAL

PPBM 22 (0,16)
1
2 HGP 20 (0,15)
3 PBM 74 (0,55)
4 DPM 19 (0,14)
JUMLAH (%)

DENGAN HASIL ANALISIS

KATEGORI SKP

RAWAN TAPI LAYAK KONSUMSI 0,6217 – 0,9331

ng

NILAI
1 2

1 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
22
3 0
3 0
1 0
1 0
3 0
3 0
3 0
3 0
20
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
2 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
 3 0
2 0
3 0
1 0
3 0
3 0
3 0
3 0
3 0
74
3 0
3 0
1 0
3 0
3 0
3 0
3 0
19

NILAI NILAI YANG NILAI SKOR

KOMPONEN DIPENUHI
DI DAPAT DARI NILAI NILAI YANG
HASIL CEKLIS KOMPONEN DIPENUHI
DIBAGI DIKALIKAN
DENGAN DENGAN
BOBOT JUMLAH DALAM
BOBOT(desimal)
PERSEN

PERSEN
PENILAIAN (%)
≥ 97,03 %

93,3 -97,2 %

62,17 – 93,31 %

62,17%

Tes/ NILAI NILAI YANG

NILAI SKOR
KOMPONEN DIPENUHI
19 19/22 = 0,86 0,86X0,16= 0,14
17 17/20 = 0,85 0,85X0,15 = 0,13
 51 51/74= 0,68 0,68X0,55 = 0,37
15 15/19= 0,78 0,78X0,14 =0,109
UMLAH (%) 0,7492 = 74,9%

PERSEN
PENILAIAN (%)
62,17 – 93,31 %
Rumus Perhitungan Komponen makanan

NILAI MAKSIMAL
No. KOMPONEN NILAI KOMPONEN
(BOBOT)
22 (0,16) DI DAPAT DARI HASIL
A PPBM CEKLIS

B HGP 20 (0,15)
C PBM 74 (0,55)
D DPM 19 (0,14)
TOTAL NILAI

NILAI SKOR KEAMANAN PANGAN

No. KATEGORI SKP PERSEN PENILAIAN (%)
1 BAIK ≥ 0,9703 ≥ 97,03 %
2 SEDANG 0,9332 – 0,9702 93,3 -97,2 %
3 RAWAN TAPI LAYAK KONSUMSI 0,6217 – 0,9331 62,17 – 93,31 %
4 RAWAN DAN TIDAK AMAN DIKONSUMSI < 0,6217 62,17%

CONTOH PERHITUNGAN
No. KOMPONEN NILAI MAKSIMAL Tes NILAI KOMPONEN

1 PPBM 22 (0,16) 19
2 HGP 20 (0,15) 17
3 PBM 74 (0,55) 51
4 DPM 19 (0,14) 15
JUMLAH (%)

DENGAN HASIL ANALISIS

RAWAN TAPI LAYAK KONSUMSI 0,6217 – 0,9331 62,17 – 93,31 %
 NILAI YANG DIPENUHI NILAI SKOR
NILAI KOMPONEN DIBAGI NILAI YANG DIPENUHI
DENGAN BOBOT DIKALIKAN DENGAN
BOBOT(desimal)

JUMLAH DALAM PERSEN

NILAI YANG DIPENUHI NILAI SKOR

19/22 = 0,86 0,86X0,16= 0,14
17/20 = 0,85 0,85X0,15 = 0,13
51/74= 0,68 0,68X0,55 = 0,37
15/19= 0,78 0,78X0,14 =0,109
0,7492 = 74,9%
NO. KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN SIDAK

I. PERIJINAN
Ijin rekomendasi dari Departemen Tenaga kerja setelah sesuai dengan surat
edaran Dirjen Bina Hubungan Ketenagakerjaan dan Pengawasan Norma
1
Kerjas Nomor : 86/bw/1989 tentang perusahaan katering yang mengelola
makanan bagi tenaga kerjaan
Sertifikat pelatihan mengenai gizi kerja dari Balai Hiperkes dan Keselamatan
2
Kerja
3 Memiliki prosedur pengolahan bahan makanan

Nilai sidak
II. TRANSPORTASI
1 Mobil pengangkut makanan jadi harus dalam keadaan bersih dan tertutup
Tata letak penempatan wadah makanan harus rapi dan dipastikan penutup
2
wadah makanan tetap terutup rapat
Proses pemindahan makanan dari mobil ke kantin ditempatkan ditempat bersih
3
dan aman.

Nilai sidak
III. PETUGAS KANTIN
Petugas kantin harus berbadan sehat. (tidak ada yang menderita infeksi kulit,
1 luka, flu berat, mata dan telinga yang berair/bernanah, diare dan muntah-
muntah)
Petugas kantin
2
harus berpakaian bersih.
3 Petugas kantin selama melayani harus memakai penutup kepala

4 Petugas kantin selama melayani harus memakai sarung tangan

5 Petugas kantin selama melayani harus memakai celemek

6 Petugas kantin selama melayani harus memakai masker

7 Petugas kantin selama melayani harus memakai alas kaki

8 Petugas kantin selalu mejaga kebersihan area kantin

9 Kuku petugas kantin harus pendek dan bersih

10 Petugas kantin melakukan medical chek up tahunan

Nilai sidak
IV. DISTRIBUSI MAKANAN
Selama distribusi, makanan ditempatkan dalam wadah yang bersih dan
1
tertutup
2 Pembawa makanan berpakaian bersih dan mencuci tangan

3 Tangan dicuci dengan sabun sebelum membagikan makanan

Makanan tidak boleh berlendir berubah rasa atau berbau basi sebelum
4
dibagikan
 Makanan ditempatkan dalam tempat yang bersih dan kering dan tidak ada
5
benda lain selain makanan pada tempat penyimpanan makanan.
6 Mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan.
Makanan tidak dipegang langsung dan harus menggunakan alat memegang
7
makanan saat membagikan

Nilai sidak
V. PENCUCIAN DAN PEMBUANGAN SAMPAH
1 Mencuci peralatan makanan pada tempat yang disediakan
Sisa makanan dikumpulkan dan dibuang pada tempat sampah yang sudah
2
disediakan dengan tertutup rapat dan rapi.

Nilai sidak
VI. SARANA DAN PRASARANA
Tersedianya air yang mengalir dan
1
bersih
2 Tersedianya tempat cucian dan sabun untuk mencuci peralatan makanan

3 Tersedianya wastafel dan sabun untuk cuci tangan

4 Tersedianya keset ditempat pencucian makanan.

5 Tersedianya rak untuk tempat alat -alat yang sudah dicuci

6 Tersediannya tempat penyimpanan makanan

7 Tersedianya pengering setelah cuci tangan (lap/mesin pengering)

Nilai sidak

Note :Berikan nilai sesuai dengan hasil sidak

Nilai 1, Jika tidak dilakukan / tidak terdapat / tidak sesuai. Dan hasil temuan tulis
Nilai 3, Jika Ada / terdapat/ dilaksanakan sebagian
Nilai 5, Jika Ada / terdapat/ dilaksanakan

PERSEN PENILAIAN
No KATAGORI HASIL
(%)

1 BAIK ≥ 97,03 %
2 SEDANG 93,3 -97,2 %
3 RAWAN TAPI LAYAK KONSUMSI 62,17 – 93,31 %
RAWAN DAN TIDAK AMAN
4 62,17%
DIKONSUMSI
 NILAI
2 1

0 0
-

0 0
-

0 0
-
 0 0
-

0 0
-

0 0
-

apat / tidak sesuai. Dan hasil temuan tulis di keterangan.

PERSEN PENILAIAN
Hasil Sidak
(%)

0.00
 NILAI
NO. KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN SIDAK
2 1
A. PEMILIHAN DAN PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN (PPBM)
1 Bahan makanan yang digunakan masih segar. 1
2 Bahan makanan yang digunakan tidak rusak. 1
3 Bahan makanan yang digunakan tidak busuk. 2
4 Tidak menggunakan wadah / kotak bekas pupuk atau pestisid 2
5 auntuk menyimpan
Bahan makanan dan membawa
disimpan jauh daribahan
bahanmakanan.
beracun / berbahay 2
6 a.
Bahan makanan disimpan pada tempat tertutup. 2
7 Bahan makanan disimpan pada tempat bersih. 1
8 Bahan makanan disimpan pada tempat yang tidak terkena sin 2
ar matahari langsung. 10 3
Nilai Sidak 13.00
B. HIGIENE PEMASAK (HGP)
1 Pemasak harus berbadan sehat. 2
2 Pemasak harus berpakaian bersih. 2
3 Pemasak memakai tutup kepala selama memasak 1
4 Pemasak memakai alas kaki selama memasak. 1
5 Mencuci tangan sebelum dan sesudah memasak. 1
6 Mencuci tangan menggunakan sabun sesudah dari WC (buan 2
7 g air). bersin tidak menghadap ke makanan.
Ketika 2
8 Kuku pemasak selalu bersih dan tidak panjang. 2
10 3
Nilai Sidak 12.1875
C. PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN (PBM)
1 Peralatan memasak harus bersih dan kering 2
2 serta dicuci
Peralatan sebelum dikeringkan
memasak dan sesudah dipakaidahulu
terlebih memasak.
setelah dicuci 1
3 .
Peralatan memasak disimpan di tempat yang bersih. 2
4 Peralatan memasak disimpan di tempat yang jauh dari bahan 2
5 beracun atau bahan
Dapur tempat memasakberbahaya.
harus dalam keadaan bersih. 2
6 Dapur tempat memasak harus dalam keadaan kering. 2
7 Dapur tempat memasak harus mempunyai ventilasi yang cuku 2
8 p.
Dapur terletak jauh dari kandang ternak. 2
9 Selalu tersedia air bersih dalam wadah tertutup 2
10 Di dapur tersedia tempat sampah yang tertutup. 1
11 Pembuangan air limbah harus lancar. 1
12 Bahan beracun / berbahaya tidak boleh disimpan di dapur. 2
Jarak tempat memasak ke tempat distribusi (pabrik) tidak lebih
13 2
dari satu jam
14 Pisau dan telenan yang digunakan harus bersih. 1
15 Bagian makanan yang tidak dimakan tidak ikut dimasak. 2
16 Bahan makanan dicuci dengan air bersih. 2
17 Meracik / membuat adonan menggunakan alat yang bersih. 2
18 Adonan / bahan makanan yang telah diracik harus segera dim 1
19 asak.
Makanan segera diangkat setelah matang. 2
20 Makanan yang telah matang ditempatkan pada wadah bersih 2
21 dan terhindar
Makanan tidakdari debu dan
dibungkus serangga.
dengan menggunakan pembungkus 2
22 dari kertasdibungkus
Makanan koran dandgan
kertas ketikan.
pembungkus yg bersih, tidak 2
23 menggunakan bekas pembungkus bahan
Memegang makanan yang telah matang menggunakan beracun. sendo 2
k,garpu, alat penjepit, sarung tangan.
 24 Tidak menyimpan makanan yang matang lebih dari 4 jam 2
25 terutama makanan
Untuk makanan berkuah
goreng, dan bersantan.
minyak goreng tidak boleh digunaka 1
26 n jika sudah berwarna coklat
Untuk makanan basah, merebus dan tua, ataumengukus
sudah dipakai setelah
makanan dal4 2
am wadah tertutup 40 6
Nilai Sidak 48.65
D DISTRIBUSI MAKANAN ( DPM)
1 Selama distribusi, makanan ditempatkan dalam wadah yang b 2
2 ersih
Pembawa dan tertutup.
makanan berpakaian bersih dan mencuci tangan. 2
3 Tangan dicuci dengan sabun sebelum membagikan makanan. 1
4 Makanan tidak boleh berlendir, berubah rasa, atau berbau bas 2
5 i sebelum ditempatkan
Makanan dibagikan. dalam tempat yang bersih dan kering 1
6 dan tidak ada
Mencuci tangan benda lain selain
sebelum makanan
menyiapkan pada tempat
makan. 2
7 Makanan tidak dipegang langsung, dan harus 2
menggunakan alat untuk memegang makanan saat 10 2
Nilai Sidak 12.00

PERSEN PENILAIAN
No KATAGORI HASIL
(%)
1 BAIK ≥ 97,03 %
2 SEDANG 93,3 -97,2 %
3 RAWAN TAPI LAYAK KONSUMSI 62,17 – 93,31 %
4 RAWAN DAN TIDAK AMAN DIKONSUMSI 62,17%

Note : Berikan nilai sesuai dengan hasil sidak

Nilai 1, Jika tidak dilakukan / tidak terdapat/ tidak sesuai. Dan hasil temuan tulis di keterangan.
Nilai 3, Jika Ada / terdapat/ dilaksanakan sebagian
Nilai 5, Jika Ada / terdapat/ dilaksanakan
tulis di keterangan.
Nilai Kantin
Komponen dan sub komponen sidak Item NILAI MAKSIMAL
pemeriks Bobot
Komponen dan sub komponen sidak aan Bobot %
Nilai
I. PERIJINAN 3 6 5
II. TRANSPORTASI 3 6 15
III. PETUGAS KANTIN 9 18 25
IV. DISTRIBUSI MAKANAN 7 14 30
V. PENCUCIAN DAN PEMBUANGAN SAMPAH 2 4 10
VI. SARANA DAN PRASARANA 7 14 15
31 62 100

Nilai dapur
Komponen dan sub komponen sidak Item NILAI MAKSIMAL
pemeriks Bobot
aan Bobot %
Nilai
A. PEMILIHAN DAN PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN
8 (PPBM)
16 16
B. HIGIENE PEMASAK (HGP) 8 16 15
C. PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN (PBM) 26 52 55
D DISTRIBUSI MAKANAN ( DPM) 7 14 14
49 98 100