CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

A. Identitas Pasien

Nama penderita : Tn. Muktar No. Rek. Medik : 51 38

26
Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat :Jl.R. Suprapto
Umur : 49 tahun Pekerjaan : PNS
DPJP : dr. Firman S. Dullah, M.Kes, Sp.JP
Dokter muda : Ershanty Rahayu Safitrinas Yasin, S.Ked

B. Anamnesis :
Keluhan utama : Sesak napas
Anamnesis terpimpin :
Pasien datang dengan pasien datang dengan keluhan sesak dan nyeri dada yang
dirasakan sejak 2minggu lalu secara tiba-tiba disertai perut terasa kembung bagian
kanan dan kiri (perut terasa penuh).keluhan lain yang dirasakan Demam (-), mual
(+), susah makan sejak 2 minggu lalu, sakit menelan (-). Keluhan serupa pernah
dialami 2 bulan lalu.
Riwayat penyakit lainnya : Diabetes mellitus tipe 2
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat opname 2 bulan yang lalu dengan keluhan
yang sama

C. Pemeriksaan Fisik
Sakit : Berat
Gizi : Baik
BB : 62 kg TB: 169 cm,
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/80 Nadi : 122x/menit
Pernapasan : 30 x/menit Suhu : 360C

1
Kepala : Normocephal
Simetris : kiri = kanan
Mata : Gerakan : dalam batas normal
TIO : dalam batas normal
Kelopak mata: dalam batas normal
Konjungtiva : Anemis -/- Kornea -/-
Sklera : Ikterus -/- Pupil bulat isokor 2,5 mm/2,5mm
Telinga: Otore (-)
Nyeri tekan mastoid (-) Pendengaran: dalam batas normal
Hidung : Perdarahan (-) Rinore (-)
Mulut : Bibir : stomatitis (-), kering (+) Tonsil: T2T2, hiperemis (-)
Gigi geligi : karies Farings: dalam batas normal
Gusi : perdarahan (-) Lidah: stomatitis(-),tremor (-)
Leher : KGB : dalam batas normal Kel. Tiroid : dalam batas normal
JVP : R+2 cmH2O Pemb. Darah : dalam batas normal
Dada :
Inspeksi : Simetris Kiri-Kanan
Retraksi Sela Iga (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Massa (-)
Perkusi : Sonor +/+
Batas paru hepar: ICS VI anterior dextra
Auskultasi : Vesikuler +/+
Ronkhi -/- Wheezing -/-

2
Jantung:
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Perkusi : pekak (+)
Batas jantung kanan : sulit dinilai
Batas jantung kiri : sulit dinilai
Auskultasi : BJ I/II melemah
Bunyi tambahan : murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+) Hati : tidak teraba
Pembesaran (+) Ginjal : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Perkusi : tympani (+)
Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan rektum : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : edema (+)
Kekuatan 5 5 Edema - -
5 5 - -

3
 D. Pemeriksaan Penunjang:
EKG : tgl 25 okt 2017

Foto Thoraks

Hasil foto toraks : cardiomegali disertai bendungan paru dan efusi pleura

4
Foto Ekokardiografi 26 oktober 2017

gambar Foto ekokardiografi 2 november 2017

5
 Pemeriksaaan laboratorium :
Darah Rutin :

-WBC : 19.58x103/µL -

-RBC : 5.35x106/µL -

-HB : 14.0 gr/dL

KIMIA DARAH :

GDS : 240

UREUM : 96

CREATININ : 1,2

Pemeriksaan sitologi cairan (cairan perikardium) :

Cairan perikardium radang kronik

E. RESUME
Tn. M datang dengan keluhan sesak napas dan nyeri dada yang dirasakan

sejak 2 minggu lalu secara tiba-tiba disertai perut terasa kembung bagian kanan

dan kiri (perut terasa penuh ). Keluhan lain yang dirasakan Demam (-), mual (+),

muntah (+), susah makan selama 2 minggu, sakit menelan (-). Keluhan serupa

pernah dialami 2 bulan lalu. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya 2 bulan

lalu. Riwayat penyakit lainnya : Diabetes Mellitus tipe 2

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit berat, sadar, status

Gizi baik. TD: 100/80, Nadi : 122 kali/menit, pernapasan : 30 kali/menit, suhu :

36 °C. jugular . JVP: R+2 cmH2, Auskultasi paru terdapat bunyi vesikuler,

6
 wheezing(-/-), Ronkhi (-/-), suara pernapasan menghilang pada kedua lapangan

paru bawah Jantung ictus cordis tidak tampak, tidak teraba, suara jantung kesan

menjauh. Inspeksi abdomen cembung, ikuti gerak napas, palpasi ada pembesaran

pada regio hipocondrium dextra dan sinistra. Perkusi timpani.

F. DIAGNOSIS

Efusi perikardium dengan tamponade jantung

Diabetes mellitus tipe 2

G. Penatalaksanaan

- Nacl 0,9%

- Bisoprolol 5 mg 1x1

- Furosemid 1gr/12jam/iv

- Ceftriaxon 2gr/hr/iv

- Rencana perikardiosintesis
IIII
II