Laporan Kasus

Ershanty Rahayu Safitrinas Yasin Pembimbing

K1A1 10 046 dr. Steven Ridwan, M.Kes, Sp.OG

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN OBSTETRI dan GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALUOLEO
KENDARI
2019
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. M
 Umur : 28 tahun
 Alamat : Bajo
 Agama : Islam
 Suku : Baj0
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : IRT
 No. RM : 44 75 10
 Tanggal MRS : 9 desember 2018
ANAMNESA
Keluhan Utama
Keluar darah dari jalan lahir
Anamnesis Terpimpin
PBM rujukan RSUD Morowali dgn keluhan keluar darah dari
jalan lahir berwarna merah segar sejak 2 mggu lalu.
Dirasakan darah keluar makin banyak sejak 1 mggu yll.
Sebelumnya mngalami nyeri bagian perut sejak 5 bln lalu yg
bersifat hilang timbul.
Keluhan lain yg dirasakan demam (-), nyeri kepala (+),
pusing (+), mual (+) lebih sering dari biasanya, muntah (+).
BAB & BAK kesan normal.
 Riwayat pengobatan: (-)
 Riwayat penyakit dahulu : penyakit jantung (-), Diabetes mellitus (-),
ginjal (-), hipertensi (-), asma (-).
 Riwayat penyakit dalam keluarga (-). Riwayat alergi (-).
 Riwayat menarke dilupa, haid teratur setiap bulan dengan siklus haid
28-35 hari dan lama haid ± 6 hari dengan 3-4 kali ganti pembalut.
HPHT ?/Agustus/2008
 Riwayat KB : suntik
 Riwayat obstetri : G4P3A0
I / 2007/ ♀/aterm / normal / ?kg /Bidan/ Rumah
II/ 2009 / ♀/ aterm / normal / ?kg / Bidan / Rumah
III/ 2014/ ♀/ aterm/ normal/ ?kg/ bidan / rumah
IV/2019/ kehamilan sekarang
Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
 Keadaan umum : Sakit sedang
 Kesadaran : composmentis , E4V5M6
 Tanda Vital
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 90x/m (reguler, kuat angkat)
 Pernapasan : 20 x/m
 Suhu : 36,8oC
 Pemeriksaan fisik
• Normocephal, deformitas (-).
Kepala
• Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Paru
• Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- Edema palpebra (-)
Mata

Hidun • Septum deviasi -/-, sekret -/- • Inspeksi : abdomen tampak mengalami pembesaran, cembung,
g ikut gerak napas.
• Auskultasi : peristaltik kesan normal
Teling • Liang telinga lapang, serumen -/- • Palpasi : TFU setinggi umbilicus, nyeri tekan (+), Defans
a Abdomen Muskuler (-)
• Perkusi : Timpani (+)
• Bibir pucat (-), stomatitis (-), caries (-)
Mulut
• Lokia: darah
Alat
• KGB tidak membesar genital
Leher

Tengg • Hiperemis (-), Tonsil T1/T1

• Edema -/-, pucat -/-
orok Ekstremit
as
Jantun • Bunyi jantung I/II murni regular
g
Pemeriksaan obstetri
 Pemeriksaan Luar :
 TFU setinggi pusat, nyeri tekan (+)
 DJJ (-)
 Bagian janin dan gerakan janin tidak teraba

 Pemeriksaan dalam :
 Vulva dan vagina : Dbn
 porsio : tebal, lunak
 Nyeri goyang portio (-)
 Adneksa : kesan normal
 Cavum Douglass : tidak menonjol
 Uterus antefleksi
 Pelepasan : darah (+)
pemeriksaan penunjang
(10/2018)Plano Test : (+)
Pemeriksaan penunjang
Ultrasonografi (5 januari 2019):
LABORATORIUM
8 januari 2019 9 januari 2019
Parameter Hasil Nilai
Parameter Hasil Nilai rujukan
rujukan
WBC 11,1 [10^3/uL] 3,5 – 10,0 WBC 11,1 [10^3/uL] 3,5 – 10,0
HGB 8,2 [g/dL] 10,0 – 16,5 HGB 8,6 [g/dL] 10,0 – 16,5
PLT - [10^3/uL] 150 – 390 PLT - [10^3/uL] 150– 390
GDS - Mg/dl 70 - 180
Bt/Ct - Mg/dl 15-40 / 0,7-1,2
 Diagnosa

G3P2A0 + MOLAHIDATIDOSA
Perencanaan
 Rencana Diagnostik
 Observasi tanda-tanda vital
 Observasi perdarahan
 Rencana Terapi
 IVFD RL 28 tpm
 Rencana kuretase
Foto Kuretase
Perkembangan Pasien
Hari / Tgl Perjalanan Penyakit Rencana Terapi

Selasa S : Keluar darah dari jalan lahir, nyeri perut R/

8 januari 2019 O:  IVFD RL 24 tpm
(10.00 WITA) TD : 100/ 60 mmHg  Pasang kateter
N : 94 x/ menit
P : 18 x / menit  Pasang laminaria
S : 37ºC  Rencana kuretase
TFU 1 jari dibawah pusat
Fluksus (+)  Siapkan darah 1-2 kantong bila HB <8
BAB dan BAK kesan normal

Lab 8-1-2019
HB : 8,2
WBC : 11,1
HBsAg (-)

A : G3p2A0 + PH1 + Molahidatidosa

 Hari / Tgl Perjalanan Penyakit Rencana Terapi

Rabu S : lemas (+) R/

9 januari 2019 O : TD : 90/60 mmHg - IVFD RL 28 tpm
(03.40 WITA) N : 96x/ menit - Tindakan Kuretase
P : 20x / menit
S : 36,9ºC
Lab 8-1-2019
HB : 8,2
WBC : 11,1
HBsAg (-)
A : PkH0 + G3P2A0 + Molahidatidosa
Rabu S : lemas (+) R/
9 januari 2019 O : TD : 110/60 mmHg instruksi post kuretase :
Post Kuretase N : 82 x/ menit 1. Cek ulang HB
P : 20x / menit 2. Tambah 2 kantonng transfusi darah
S : 36,7ºC 3. Observasi tanda-tanda vital
Fluksus (+) 4. Asmef 3x1
TFU : 2 5. SF 1x1
BAB (-)
BAK 750cc/7jam
Lab 8-1-2019
HB : 8,2
WBC : 11,1
HBsAg (-)
A : PkH0 + G3P2A0 + Molahidatidosa
Perkembangan Pasien
Hari / Tgl Perjalanan Penyakit Rencana Terapi

Kamis S :Nyeri luka operasi (+) R/

10/01/ 2019 O : post transfusi darah 1 kantong - Terapi lanjut
TD : 110/ 60 mmHg - Mobilisasi aktif
N : 88 x/ menit - TKTP
P : 18 x / menit - Aff kateter
S : 36,6ºC - Aff Infus
TFU : 2 jari dibawah pusat
Fluksus : (+)
BAB DBN
BAK : 750 cc
HB :8,2 dan HB : 8,6 (9-1-19)
A : PkH1 ec Molahidatidosa + anemia
Perkembangan Pasien
Hari / Tgl Perjalanan Penyakit Rencana Terapi
jumat, S :Nyeri(+) berkurang R/
11/01/ 2019 O : post transfusi darah 1 kantong • cefadroxil 2x1
TD : 100/70 mmHg •Metilergotamin 3x1
N : 80 x/ menit •Asam mefenamat 3x1
P : 18x / menit •Sf 1x1
S : 37ºC •Vit C 1x1
BAB dan BAK Kesan Normal
TFU tidak teraba •BOLEH PULANG
Fluksus (+) banyak
BAB dan BAK kesan normal
A : PkH2 ec Molahidaidosa + Anemia
 Molahidatidosa
Suatu kehamilan yg berkembang tidak wajar
dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh
vili korialis mengalami perubahan berupa generasi
hidropik

penyakit trofoblas
gestasional
 Epidemiologi
Tertinggi di Asia Tenggara : 1-2/1000
kehamilan (2007)

AS : 108/1000 kehamilan (2007)

Indonesia : 993/ 100.000

kehamilan (2007)
 Etiologi
1. Faktor Ovum
2. Imunoselektif Tropoblast
3. Kekurangan protein
4. Multiparitas
5. Infeksi virus dan faktor
Kromosom
klasifikasi

 Mola Komplit
 Mola Parsial
 patofisiologi
 Teori missed abortion
Mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed
abortion). Karena itu, terjadi gangguan peredaran darah
sehingga terjadi pembendungan cairan dalam jaringan
mesenkim villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-
gelembung.
 Teori neoplama dari Park
Pada kehamilan dapat terbentuk sel-sel trofoblast yang
mempunyai fungsi abnormal, dimana terjadi resorbsi cairan
yang berlebihan ke dalam vili sehingga timbul gelembung.
 Manifestasi klinis
amenore

Mual, muntah lebih berat

Pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan

Keluar gumpalan darah becampur gelembung putih

Tidak terdapat tanda-tanda adanya janin, manifestasi

hipertiroid, gejala pre eklampsia
 diagnosis
Anamnesa
 Pemeriksaan fisik
 USG
Plano test
 pemeriksaan laboratorium : HCG serum
 pemerikasaan histopatologi
penatalaksanaan

Evakuasi mola hidatidosa

1. Kuretase
2. Histerektomi
 komplikasi
1. Perdarahan yang hebat sampai syok
2. Perforasi karena tindakan atau
keganasan
3. Hiperemesis
4. Preeklamsia dan Eklampsia
5. Koriokarsinoma
6. Tirotoksikosis
7. Tumor tropoblast gestasional