KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang, Telp (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor: R/--/--/--/--

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Wonogiri melalui suratnya tanggal 21 Januari
2019 Nomor BI/T2/I/RES.1.24./2019/Res Wi yang ditanda tangani oleh A. Aidil Fitri Syah, S.E.,
M.M., pangkat Komisaris Polisi, NRP: 78091196 dan diterima tanggal 21 Januari 2019 pukul ...
Waktu Indonesia bagian Barat, maka dengan ini saya, dr. Ratna Relawati, Sp.KF., M.Si.Med.,
sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, menerangkan bahwa pada
tanggal 23 Januari 2019, pukul 10.23 Waktu Indonesia bagian Barat, di Pemakaman Hasan
Munadi, Dusun Pohsawit, RT 04/01, Kelurahan/Desa Karangan, Kecamatan Badegan, Jawa
Timur telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Nia
Aprilia, umur 21 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan sebelum meninggal mahasiswa,
alamat Dk. Pohsawit, RT 05 RW 01, Kelurahan/Dusun Karangan, Kecamatan Badegan,
Kabupaten Ponorogo, Provinsi Jawa Timur. Berdasarkan surat permintaan tersebut atas nama
tersebut meninggal dunia diduga karena menggunakan obat CYTOTEC dengan maksud
menggugurkan kandungan. -----------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------------------------
1. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH: -------------------------
1. Identitas Umum Jenazah: --------------------------------------------------------------------------
1. Jenis kelamin: perempuan. -------------------------------------------------------------------------
2. Umur : tujuh belas sampai dua puluh lima tahun.-----------------------------------------------
3. Panjang badan : antara seratus lima puluh enam sentimeter hingga seratus enam puluh
lima sentimeter, berdasarkan perhitungan rumus Troter dan Gleser dari panjang tulang
lengan atas kanan: dua puluh sembilan sentimeter.----------------------------------------------
4. Berat badan: tidak dilakukan penimbangan berat badan. --------------------------------------
5. Warna kulit: tidak bisa dinilai.---------------------------------------------------------------------
 6. Ciri rambut: warna hitam, sudah terlepas dari kulit kepala karena proses pembusukan.---
7. Keadaan gizi: tidak dapat dinilai.------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah: -------------------------------------------------------------------------
a. Tato: tidak dapat dinilai.----------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut: tidak dapat dinilai.-----------------------------------------------------------------
c. Tahi lalat: tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------
d. Tanda lahir: tidak dapat dinilai.--------------------------------------------------------------------
e. Cacat fisik: tidak dapat dinilai.---------------------------------------------------------------------
f. Pakaian: tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------
g. Perhiasan: tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------
h. Makam : ----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jam 10.23 keadaan makam sudah digali, terlihat papan terbuat dari kayu dan tikar
yang sudah mengalami kerusakan. Makam menghadap ke arah barat daya, dengan
ukuran panjang seratus delapan puluh sentimeter, lebar delapan puluh sentimeter dan
dalam sembilan puluh tujuh sentimeter, tercium aroma bau pembusukan.---------------
i. Pembungkus jenazah: terdapat lima buah kain, bahan katun, warna putih dengan bercak-
bercak kuning kecokelatan. Ukuran kain pertama panjang dua ratus tiga puluh
sentimeter, lebar sembilan puluh dua sentimeter. Ukuran kain kedua panjang dua ratus
tiga puluh sentimeter, lebar sembilan puluh dua sentimeter. Ukuran kain ketiga panjang
dua ratus tiga puluh sentimeter, lebar sembilan puluh dua sentimeter. Ukuran kain
keempat panjang seratus tiga puluh sentimeter, lebar sembilan puluh sentimeter. Ukuran
kain kelima panjang sembilan puluh empat sentimeter, lebar tiga puluh tiga sentimeter. -
j. Jarak dari makam terdekat : di sebelah tenggara dengan jarak dua puluh lima sentimeter.
k. Lain lain: tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
2. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN: -------
a. Suhu rektal mayat : tidak dilakukan pemeriksaan. -------------------------------------------
b. Lebam mayat: tidak dapat dinilai. -----------------------------------------------------------------
c. Kaku mayat: tidak ada. -----------------------------------------------------------------------------
d. Pembusukan: terjadi pembusukan lanjut berupa: tampak tengkorak kepala, rambut
mudah dicabut, organ-organ dalam tampak hancur.---------------------------------------------
3. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh: kulit ari mengelupas pada hampir seluruh permukaan tubuh.-----
a. Kepala.----------------------------------------------------------------------------------------------
i. Daerah kulit kepala berambut: rambut warna hitam.---------------------------------------
ii. Wajah: tidak dapat dinilai.--------------------------------------------------------------------
b. Leher: tidak didapatkan tanda kekerasan.----------------------------------------------------
c. Bahu: tidak didapatkan tanda kekerasan.-------------------------------------------------------
d. Dada: tidak didapakan tanda kekerasan.-------------------------------------------------------
 e. Punggung: tidak didapatkan tanda kekerasan.-------------------------------------------------
f. Perut: tidak didapatkan tanda kekerasan.-------------------------------------------------------
g. Bokong: tidak didapakan tanda kekerasan.-------------------------------------------------
h. Dubur: ---------------------------------------------------------------------------------------------
i. Lingkaran dubur: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
ii. Liang dubur: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
i. Anggota gerak: -----------------------------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak atas: terdapat sebuah luka memar pada siku kanan, bentuk tidak
teratur, dengan ukuran panjang enam sentimeter, lebar empat koma lima sentimeter,
batas tidak tegas, warna merah keunguan.----------------------------------------------------
ii. Anggota gerak bawah:---------------------------------------------------------------------------
1) Terdapat luka memar pada tungkai kanan sisi luar hingga tungkai bawah sisi
luar, bentuk tidaak teratur, dengan ukuran panjang tiga puluh delapan sentimeter,
lebar enam sentimeter, batas tidak tegas, warna merah keunguan.-------------------
2) Terdapat luka memar pada tungkai atas kiri sisi luar, bentuk tidak teratur,
dengan ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar dua puluh tujuh sentimeter,
batas tidak tegas, warna merah keunguan.----------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu: --------------------------------------------------------------------------------
a. Mata: tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------
i. Alis mata : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------
ii. Bulu mata:tidak ada.------------------------------------------------------------------------------
iii. Kelopak mata: tidak ada.------------------------------------------------------------------------
iv. Selaput kelopak mata: tidak ada.---------------------------------------------------------------
v. Selaput biji mata: tidak ada.--------------------------------------------------------------------
vi. Selaput bening mata: tidak ada.-----------------------------------------------------------------
vii. Manik mata: tidak ada.---------------------------------------------------------------------------
viii. Pelangi mata: tidak ada.------------------------------------------------------------------------
b. Hidung: tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------
c. Telinga: tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------
d. Mulut:--------------------------------------------------------------------------------------------------
i. Bibir atas: tidak ada.------------------------------------------------------------------------------
ii. Bibir bawah: tidak ada.--------------------------------------------------------------------------
iii. Selaput lendir mulut: tidak ada.-----------------------------------------------------------------
iv. Lidah: tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
v. Gigi geligi: -------------------------------------------------------------------------------------
a) Rahang atas:-----------------------------------------------------------------------------------
(a) Kanan: tidak lengkap, jumlah enam buah, gigi seri pertama dan kedua tidak
ada,gigi geraham ketiga ada.------------------------------------------------------------
 (b) Kiri : lengkap, jumlah delapan buah, gigi geraham belakang ketiga ada.--------
b) Rahang bawah:--------------------------------------------------------------------------------
(a) Kanan: tidak lengkap, jumlah tujuh buah, gigi geraham belakang ketiga tidak
ada.-----------------------------------------------------------------------------------------
(b) Kiri : tidak lengkap, jumlah empat buah, gigi taring,gigi geraham depan
pertama,dan gigi geraham belakang ketiga tidak ada.-------------------------------
vi. Langit-langit mulut: sulit dinilai, karena proses pembusukan. ----------------------------
e. Alat kelamin: perempuan.---------------------------------------------------------------------------
i. Rambut kemaluan : tidak dapat dinilai. -------------------------------------------------------
ii. Bibir besar: tidak dapat dinilai. ----------------------------------------------------------------
iii. Bibir kecil: tidak dapat dinilai. ----------------------------------------------------------------
iv. Kelentit: tidak dapat dinilai. --------------------------------------------------------------------
v. Liang senggama: tampak janin yang sudah mengalami pembusukan pada liang
senggama.-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Tulang-tulang: ----------------------------------------------------------------------------------------
i. Tulang tengkorak: tidak didapatkan tanda kekerasan.---------------------------------------
ii. Tulang belakang: tidak dapat dinilai.-----------------------------------------------------------
iii. Tulang-tulang dada: tidak dapat dinilai.--------------------------------------------------------
iv. Tulang punggung: tidak dapat dinilai.----------------------------------------------------------
v. Tulang panggul: tidak didapatkan tanda kekerasan. -----------------------------------------
vi. Tulang anggota gerak: tidak didapatkan tanda kekerasan. ----------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM --------------------------------
a. Rongga kepala: tidak didapatkan tanda kekerasan. ----------------------------------------------
b. Leher bagian dalam: ----------------------------------------------------------------------------------
1. Kulit leher : tidak didapatkan tanda kekerasan ------------------------------------------------
2. Otot : tidak didapatkan tanda kekerasan -------------------------------------------------------
3. Kerongkongan: tidak ada.------------------------------------------------------------------------
4. Tenggorokan: tidak ada.---------------------------------------------------------------------------
c. Rongga dada: terdapat cairan bercampur dengan pembusukan organ berwarna kuning
kecoklatan pada rongga dada. -----------------------------------------------------------------------
1. Kulit bagian dalam: tidak didapatkan tanda kekerasan.--------------------------------------
2. Dinding rongga dada: tidak didapatkan tanda kekerasan. ------------------------------------
3. Otot sekat rongga dada: tidak didapatkan tanda kekerasan.----------------------------------
d. Jantung: tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------
e. Paru: tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------
f. Rongga perut : -----------------------------------------------------------------------------------------
1. Kulit bagian dalam : tidak didapatkan tanda kekerasan.--------------------------------------
2. Tirai usus : tidak didapatkan tanda kekerasan.-------------------------------------------------
 3. Usus : tidak didapatkan tanda kekerasan -------------------------------------------------------
4. Pembuluh nadi utama perut : tidak dapat dinilai.----------------------------------------------
5. Hati : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------
6. Lambung : tidak dapat dinilai.--------------------------------------------------------------------
7. Limpa : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
8.Ginjal : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------
g. Rongga panggul : --------------------------------------------------------------------------------------
1. Kandung kemih : sulit dinilai karena pembusukan--------------------------------------------
2. Kandungan : sulit dinilai karena pembusukan.-------------------------------------------------
E. Lain-lain:--------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Terdapat janin yang sudah mengalami pembusukan:----------------------------------------
1. Tulang paha kanan: ukuran panjang empat koma lima sentimeter. -------------------
2. Tulang paha kiri: ukuran panjang empat koma lima sentimeter. ----------------------
3. Tulang pengumpil kiri: ukuran panjang tiga koma empat sentimeter. ----------------
4. Tulang lengan atas kiri: ukuran panjang empat koma delapan sentimeter. ----------
5. Tulang hasta kiri: ukuran panjang tiga koma delapan sentimeter. ---------------------
6. Tulang kering kiri: ukuran panjang tiga koma delapan sentimeter. -------------------
7. Tulang lutut kanan: ukuran panjang tiga koma delapan sentimeter. ------------------
Berdasarkan kurva pengukuran tulang paha, diperkirakan usia janin dua puluh hingga dua
puluh lima minggu.------------------------------------------------------------------------------------
______________________________________________________________________________
FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-------------------------------------------------------
Untuk menambah fakta-fakta yang diperlukan, maka saya mengambil sampel dari jenazah untuk
pemeriksaan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Histopatologi anatomi : diambil sampel jaringan kulit dan otot tungkai atas kanan, cairan
pada rongga kepala, massa lembek pada rongga perut, jaringan usus kecil, jaringan pada
rongga perut, massa berwarna kemerahan pada rongga panggul, massa dan jaringan pada
liang senggama, massa dan cairan dekat tulang kepala janin. -----------------------------------
2. Toksikologi: diambil sampel jaringan yang diduga otot sekat rongga dada, cairan di
rongga dada dan perut, massa berwarna kemerahan pada rongga panggul, jaringan usus
kecil, massa pada liang senggama, otak. -----------------------------------------------------------
3. Pemeriksaan DNA: diambil sampel jaringan tulang selangka dan tulang iga kedua
sebelah kanan. -----------------------------------------------------------------------------------------
4. Pemeriksaan DNA janin: diambil sampel jaringan tulang paha kanan dan kiri, dan tulang
lengan atas kanan dan kiri. ---------------------------------------------------------------------------
______________________________________________________________________________
KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang kami dapatkan dari pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah
tersebut maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang perempuan, usia antara
tujuh belas hingga dua puluh lima tahun. Didapatkan kekerasan tumpul berupa luka memar pada
anggota gerak atas dan bawah kanan. Didapatkan tanda pembusukan lanjut. Didapatkan
kerangka janin pada jalan lahir.Penyebab kematian menunggu hasil patologi anatomi dan
toksikologi.------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________________________________________________________
PENUTUP-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter guna dipakai semestinya----------------------------------

Semarang, 23 Januari 2019

Dokter yang Memeriksa,

AKBP dr. Ratna Relawati, Sp.KF, MSi. Med.