Distribusi Perawatan Ulang Endodontik Berdasarkan Etiologi di

RSKGM Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

(Tahun 2009-2013)

Sandriana Nandari Irsan*, Munyati Usman, Kamizar

Department of Oral Biology, Faculty of Dentistry, Universitas Indonesia, Jakarta, 10430, Indonesia

*E-mail: sandriana.nandari@ui.ac.id

Abstrak

Latar Belakang: Berdasarkan penelitian Washington, perawatan ulang mencapai 5-10% dari 50 juta kasus
perawatan endodontik. Tujuan: mengetahui dan mengevaluasi distribusi kasus perawatan ulang endodontik
di RSKGM FKG UI tahun 2009-2013. Metode: studi deskriptif melalui rekam medik dengan variabel
diagnosis dan etiologi perawatan ulang endodontik Hasil: distribusi perawatan ulang endodontik di RSKGM
FKG UI pada tahun 2009-2013 sebesar 289 kasus (4.4%). Kesimpulan: etiologi perawatan ulang endodontik
terbanyak di RSKGM FKG UI adalah pengisian saluran akar inadekuat sebesar 179 kasus (62%) dan yang
paling jarang ditemukan adalah saluran akar tambahan atau salah satu saluran akar yang tidak terisi sebesar 7
kasus (3%).

Case Distribution of Endodontic Retreatment Based on

Etiology in RSKGM FKG UI Years 2009-2013

Abstract

Background: Based on Washington’s research, endodontic retreatment reach 5-10% from the number of teeth
treated exceeds 50 million. Aim: To identify and evaluate the distribution of endodontic retreatment cases at
RSKGM FKG UI years 2009-2013. Method: a descriptive study through the medical records with endodontic
retreatment and etiology of endodontic retreatment variables. Result: that the distribution of endodontic
retreatment at RSKGM FKG UI years 2009-2013 amounted to 289 cases (4.4%). Conclusion: the most common
etiology of endodontic retreatment at RSKGM FKG UI is inadequate obturation for 179 cases (62%) and the
most rare etiology is missed canals for 7 cases (3%).

Keywords : Endodontic Treatment, Etiology of Endodontic Retreatment, Endodontic Retreatment

Pendahuluan

Penyakit gigi dan mulut merupakan masalah kesehatan masyarakat utama di

dunia. Studi Morbiditas pada tahun 2001 menunjukkan bahwa kesehatan gigi dan
mulut di Indonesia merupakan hal yang perlu diperhatikan karena penyakit gigi dan
mulut merupakan penyakit tertinggi yang dikeluhkan oleh masyarakat yaitu sebesar
60%. Penyakit gigi dan mulut yang paling banyak diderita masyarakat adalah karies
gigi.1 Karies gigi dianggap sebagai penyebab utama penyakit pulpa yang nantinya
dapat berlanjut menjadi penyakit periapikal. Pada profil kesehatan gigi 2003, penyakit

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

jaringan pulpa dan periapikal termasuk sepuluh penyakit terbanyak pada pasien rawat
jalan di seluruh rumah sakit umum di Indonesia.2
Penyakit pulpa dan periapikal dapat diatasi dengan melakukan perawatan kuratif,
yaitu perawatan saluran akar (endodontik). Tujuan dari perawatan endodontik adalah
menghilangkan bakteri dari saluran akar dan menciptakan lingkungan yang tidak
mendukung bagi setiap mikroorganisme yang tersisa untuk dapat bertahan hidup. Gigi
yang diindikasikan untuk perawatan endodontik adalah gigi dengan kelainan jaringan
pulpa dan atau kelainan jaringan periapikal, sedangkan gigi yang tidak dapat
direstorasi lagi atau gigi yang memiliki prognosis buruk merupakan kontraindikasi
untuk perawatan endodontik.
Perawatan endodontik yang baik berpedoman kepada Triad Endodontik, yaitu
preparasi biomekanis meliputi pembukaan akses yang lurus, pembersihan dan
pembentukan saluran akar yang baik serta obturasi saluran akar yang sempurna.
Ketika ketiga pedoman endodontik tersebut sudah terpenuhi maka keberhasilan
perawatan saluran akar dapat dievaluasi berdasarkan pemeriksaan klinis, radiografis,
dan histologis. Jika hasil dari evaluasi tersebut menyatakan bahwa kriteria
keberhasilan perawatan endodontik tidak terpenuhi, maka akan terjadi kegagalan
perawatan endodontik. Penelitian menyatakan bahwa tingkat keberhasilan perawatan
endodontik mencapai 90-95%. Sehingga kebutuhan perawatan ulang endodontik
mencapai 5-10% dengan penyebab yang melibatkan banyak faktor. Berhubungan
dengan tahapan perawatan endodontik, penyebab kegagalan perawatan endodontik
yang umum ditemukan adalah penyebab pada saat perawatan dan penyebab paska
perawatan.
Kasus kegagalan perawatan endodontik yang tidak ditangani tidak hanya
berpengaruh terhadap jaringan keras gigi terkait, tetapi juga dapat menyebar ke
jaringan lunak di sekitarnya, bahkan dapat menyebabkan penyakit sistemik seperti
mediastinal emfisema.3 Maka dari itu, tindakan yang dapat dilakukan untuk mengatasi
kegagalan perawatan endodontik adalah dilakukan perawatan ulang endodontik atau
ekstraksi gigi terkait. Pada saat ini tindakan perawatan ulang endodontik lebih dipilih
masyarakat luas dibandingkan dengan tindakan ekstraksi gigi. Hal ini didasari oleh
berbagai faktor pertimbangan, diantaranya adalah dari segi kesehatan dan kesadaran
individu untuk tetap mempertahankan gigi aslinya.

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

Tinjauan Teoritis

1.1 Perawatan Endodontik

Perawatan endodontik merupakan bagian dari ilmu kedokteran gigi yang
menyangkut perawatan penyakit atau cedera pada jaringan pulpa dan jaringan
periapikal gigi manusia. Bidang studi dan prakteknya mencakup sains klinik dan sains
dasar yang meliputi biologi jaringan pulpa normal, etiologi, diagnosis, pencegahan,
dan perwatan dari penyakit serta cedera jaringan pulpa dan jaringan periapikal.4
Tujuan perawatan endodontik yaitu menghilangkan bakteri dari saluran akar dan
menciptakan lingkungan yang tidak mendukung bagi setiap organisme yang tersisa
untuk dapat bertahan hidup, menghilangkan penyakit pulpa, penyakit periapikal dan
mempercepat pertumbuhan serta perbaikan kerusakan jarongan periodontal.5, 6
Indikasi dari perawatan endodontik adalah 1) gigi dengan kelainan jaringan
pulpa berupa pulpitis, nekrosis atau kelainan periapikal lainnya, 2) gigi tanpa kelainan
jaringan pulpa dan jaringan periapikal sebagai tempat pasak bagi retensi restorasinya,
3) gigi yang dipertahankan untuk menyangga suatu overlay denture, 4) gigi yang akan
dipreparasi sedemikian rupa yang melibatkan kamar pulpa. Sedangkan kontraindikasi
dari perawatan endodontik adalah 1) gigi yang tidak dapat difungsikan dan direstorasi,
2) gigi dengan dukungan periodontal yang tidak memadai, 3) gigi dengan prognosis
buruk, pasien tidak kooperatif atau pasien dengan kondisi tidak memungkinkan
dilakukan perawatan, 4) pasien dengan kondisi mulut yang buruk dan gigi tidak dapat
diperbaiki dalam jangka waktu yang tepat.7
Tahap perawatan endodontik yang baik berpedoman kepada Triad Endodontik,
yaitu pembukaan akses yang lurus, preparasi biomekanis saluran akar (pembersihan
dan pembentukan saluran akar), dan obturasi. Langkah pertama untuk pembersihan
dan pembentukan saluran akar adalah membuat jalan masuk yang benar ke kamar
pulpa yang menghasilkan penetrasi garis lurus ke orifis saluran akar. Langkah
selanjutnya adalah eksplorasi saluran akar, ekstirpasi jaringan pulpa yang masih
tertinggal dan debridemen jaringan nekrotik serta verifikasi/pembuktian kedalaman
instrumen. Langkah ini diikuti oleh instrumentasi, irigasi dan debridemen yang benar,
serta disinfeksi saluran akar. Langkah terakhir adalah pengisian saluran akar yang
sempurna, hal ini dilakukan untuk mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam
saluran akar melalui koronal, mencegah berkembangnya mikroorganisme yang
tertinggal, mencegah masuknya cairan jaringan ke dalam pulpa melalui foramen

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

 apikal karena dapat menjadi media bakteri, dan menciptakan lingkungan biologis yang
sesuai untuk proses penyembuhan jaringan. Keberhasilan perawatan saluran akar ini
dipengaruhi oleh preparasi dan pengisian saluran akar yang baik, terutama pada bagian
sepertiga apikal. Tindakan preparasi yang kurang bersih dan pengisian saluran akar
yang kurang baik akan mengalami kegagalan perawatan, bahkan kegagalan perawatan
60% diakibatkan pengisian yang kurang baik.8 Berikut merupakan ilustrasi dari
prosedur perawatan endodontik yang dilakukan mulai dari tahap pembukaan akses
sampai pengisian saluran akar. Dilanjutkan dengan pembuatan restorasi dowel crown.

Gambar Error! No text of specified style in document..1 Tahap Perawatan Endodontik

1.2 Evaluasi Perawatan Endodontik

Kesembuhan jaringan periapikal setelah perawatan endodontik pada kasus
kelainan periapikal merupakan hasil yang diharapkan baik oleh pasien maupun
operator. Kesembuhan pada hakekatnya merupakan pemulihan jaringan dari suatu
struktur jaringan yang rusak oleh karena suatu penyakit kembali ke struktur semula
sehingga jaringan tersebut dapat berfungsi seperti sediakala. Untuk melakukan
penilaian kesembuhan jaringan periapikal yakni ada atau tidaknya pemulihan

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

jaringannya, diperlukan adanya suatu tolok ukur yang dapat digunakan untuk
menyatakan sampai seberapa jauh kesembuhan itu dapat dicapai.
Saat ini, pada umumnya ada tiga pendekatan yang digunakan untuk melakukan
penilaian kesembuhan jaringan periapikal, yaitu pendekatan klinis, radiolografis, dan
histologis.12 9

1.2.1 Pemeriksaan Klinis

Penilaian utama perawatan endodontik adalah tanda dan gejala klinis.
Perawatan dikatakan berhasil apabila tidak ada nyeri dan gejala, namun
penyakit tanpa gejala yang signifikan merupakan keadaan yang umum terjadi.4
Kriteria klinis keberhasilan perawatan yang disusun oleh Bennet dan
kawan-kawannya adalah :
Ø Tidak adanya nyeri atau pembengkakan
Ø Hilangnya saluran sinus
Ø Tidak ada fungsi yang hilang
Ø Tidak ada bukti kerusakan jaringan lunak termasuk tidak adanya sulkus
yang dalam pada pemeriksaan dengan sonde periodontium

1.2.2 Temuan Radiografis

Evaluasi radiograf berperan dalam penilaian dasar dari suatu perawatan.
Dengan interpretasi radiograf dapat dilaporkan tingkat keberhasilan atau
kegagalan suatu perawatan.13
Tiga kriteria dalam hasil radiografis, yaitu:
Ø Berhasil, jika tidak ada lesi apeks yang resorptif secara radiologis.
Suatu lesi yang terdapat pada saat perawatan telah membaik atau tidak
timbul lesi yang tidak ada saat perawatan. Keberhasilan benar-benar
terjadi jika radiolusensi tidak berkembang atau hilang setelah interval
1-4 tahun.4

Ø Gagal, jika kelainanya menetap atau berkembangnya suatu tanda

penyakit yang jelas secara radiografis. Secara khusus, terdapat lesi
radiolusen yang telah membesar, telah menjadi persisten atau telah
berkembang mulai di saat perawatan.4

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

 Ø Meragukan, jika terdapat tanda-tanda yang mencerminkan
ketidakpastian. Situasinya dapat memburuk atau membaik. Status
meragukan ini akan dikatakan gagal apabila keadaan terus berlangsung
hingga lebih dari satu tahun.4

1.2.3 Temuan Histologis

Sering sekali ditemukan kasus dengan prosedur perawatan terlihat
berhasil secara klinis, namun secara histologis masih dapat ditemukan lesi. Hal
ini yang harus diwaspadai untuk tidak berasumsi bahwa perawatan lesi
periapikal akan selalu berhasil.13 Secara histologis, perawatan yang berhasil
ditandai dengan perbaikan struktur periapeks dan tidak adanya inflamasi.4
Dapat disimpulkan bahwa perawatan saluran akar dikatakan berhasil
apabila memenuhi 3 kriteria, yaitu: 1) gigi yang dirawat asimptomatik dan
fungsional, 2) jaringan lunak normal dan berespon normal pada pemeriksaan
manual, 3) gambar radiograf menunjukkan lamira dura yang normal.
Sedangkan perawatan endodontik dikatakan gagal apabila memiliki kriteria
sebagai berikut: 1) gigi yang dirawat simptomatik dan terlihat abnormal, 2)
jaringan lunak berespon abnormal pada pemeriksaan manual, 3) Gambar
radiograf menunjukkan tidak ada perbedaan pada saat sebelum dan sesudah
perawatan; perawatan tidak dilakukan dengan sempurna, 4) ditemukan lesi
periapikal setelah perawatan atau terdapat penambahan ukuran lesi
dibandingkan sebelum perawatan.13

1.3 Penyebab Kegagalan Perawatan Endodontik

Penyebab kegagalan perawatan endodontik telah diklasifikasikan berbeda-beda
oleh beberapa penulis. Grossman membagi penyebab tersebut menjadi 4 kategori:
diagnosis buruk, prognosis buruk, kesulitan teknis dan kecerobohan dalam perawatan.
Peneliti lain membuat daftar beberapa alternatif untuk diferensial diagnosis dari
kegagalan perawatan endodontik. Singkatannya adalah POOR PAST, yaitu
“Perforation, Obturation, Overfill, Root canal missed, Periodontal disease, Another
tooth, Split and Trauma.”. Studi di Washington menyatakan bahwa penyebab
kegagalan perawatan diklasifikasikan menjadi 3 grup besar. Kebocoran apikal, sebagai
hasil dari obturasi yag tidak baik dan saluran akar yang tidak terisi, terhitung sebesar

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

 63.5% dari kegagalan total. Kesalahan operator, seperti perforasi akar, pengisian
saluran akar berlebih dan instrumen yang patah terjadi sebesar 14.5%. Kesalahan
dalam pemilihan kasus dan perawatan kasus dengan resorpsi akar atau patologi
periodontal, terjadi sebesar 22%.14
Sheltzer menyatakan kegagalan endodontik disebabkan oleh sebagian besar
faktor-faktor lokal yang berhubungan dengan prosedur perawatan saluran akar. Di
dalam klasifikasinya, faktor lokal yang berhubugan dengan prosedur operatif termasuk
infeksi, debridement yang buruk, pendarahan berlebih, iritasi mekanik dan kimia,
pengisian saluran akar yang kurang baik, perforasi dan patah instrumen. Faktor lokal
lainnya termasuk fraktur akar, lesi periapikal sebelum perawatan, korosi metal dan
keterlibatan periodontal.14
Dihadapkan dengan kegagalan endodontik, klinisi harus menemukan
kemungkinan penyebab dari masalah tersebut sehingga dapat ditangani dengan baik.
Kadang penyebab kegagalan dapat diidentifikasi dengan mudah, tapi di lain kasus
juga sering didapati penyebab yang tidak terbukti. Biasanya itu merupakan kombinasi
dari beberapa faktor penyebab kegagalan. Contohnya, kegagalan yang disebabkan
oleh instrumentasi yang tidak sesuai, obturasi yang tidak adekuat pada saluran
menggunakan silver cone atau produk corrosive cone.14
Dalam penelitian yang dilakukan pada Rakcods Dental Clinic terhadap 128
pasien yang diindikasikan untuk perawatan ulang, penyebab kegagalan perawatan
endodontik yang paling umum terjadi adalah obturasi yang inadekuat (43.8%),
penutupan korona yang inadekuat (17.2%), pengisian saluran akar yang berlebih
(15.6%), patah instrumen (17.2%) dan saluran akar yang tidak terisi (6.3%).15

Tabel Error! No text of specified style in document..1 Penyebab Kegagalan Perawatan

Endodontik

Defek Frekuensi Persentase

Pengisian Saluran Akar Inadekuat 56 43.8%
Pengisian Saluran Akar Berlebih 20 15.6%
Saluran Akar Tambahan/Salah Satu
8 6.3%
Saluran Akar Tidak Terisi
Patah Instrumen 22 17.2%
Penutupan Korona Inadekuat 22 17.2%
Total 128 100%

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

 Berbagai prosedur yang berhubungan dengan perawatan saluran akar dapat
dibagi menjadi tiga tahap perawatan: sebelum perawatan, saat perawatan, dan paska
perawatan. Kegagalan endodontik dapat berhubungan dengan ketiga tahap perawatan
tersebut, namun penyebab kegagalan perawatan yang paling sering ditemukan
dihubungkan dengan dua tahap perawatan, yaitu penyebab saat perawatan dan
penyebab paska perawatan.14

1.3.1 Penyebab Saat Perawatan

Prosedur operatif dalam perawatan endodontik ditujukan untuk
memperoleh tujuan mekanis dan biologis, memastikan pembersihan yang
menyeluruh dan pembentukan sistem saluran akar.14 16
Tujuan mekanis
berhubungan dengan preparasi kavitas endodontik. Preparasi kavitas
endodontik memfasilitasi pembersihan saluran akar dan obturasi dalam 3
dimensi. Akses kavitas yang tidak baik dapat berupa under/overextended,
mengakibatkan kegagalan dalam memperoleh outline design dari anatomi
internal ruang pulpa.14 Sedangkan, tujuan biologis mencakup pembuangan
seluruh iritan dari saluan akar serta kontrol infeksi dan inflamasi saluran
periapikal. Bersama dengan tujuan mekanis menjadikan suatu rangkaian terapi
endodontik yang baik; pada saat saluran akar dibentuk, debri organik juga akan
dibersihkan.14
Untuk memperoleh tujuan mekanis dan biologis, prosedur operatif
dalam perawatan endodontik harus dilakukan dengan cermat dan teliti karena
pembersihan debri pulpa yang tertinggal dapat mengiritasi jaringan periapikal
dan membahayakan perbaikan periapikal. Pada kenyataannya kesalahan
operatif dalam perawatan meyebabkan sekitar 76% kegagalan perawatan
dalam penelitian di Washington. Hal tersebut mengakibatkan kesalahan
operatif menjadi penyebab utama dalam kegagalan perawatan endodontik.
Berdasarkan penelitian yang telah dibahas sebelumnya, kegagalan saat
perawatan yang umum terjadi, yaitu:

1.3.1.1 Pengisian Saluran Akar Inadekuat

Pengisian saluran akar dipengaruhi oleh bahan pengisi dan
teknik pengisiannya. Masalah yang sering ditimbulkan pada saat
pengisian saluran akar adalah kesalahan dalam pemilihan bahan pengisi

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

 dan teknik kondensasinya. Maka yang terjadi pengisian saluran akar
tidak hermetis atau tidak sesuai dengan panjang kerja sehingga masih
tersisa ruang yang dapat menjadi tempat kolonisasi dan infeksi ulang
bakteri.9, 17 Penyebab pengisian saluran akar yang tidak hermetis atau
tidak sesuai dengan panjang kerja adalah anatomi alami yang ada di
dalam saluran akar, birai yang terbentuk selama preparasi saluran akar,
pelebaran yang tidak cukup, kon utama yang tidak pas, dan tekanan
pemampatan yang tidak memadai. Untuk mengatasi hal ini perlu
dilakukan preparasi saluran akar yang baik, yaitu berbentuk corong
yang halus.4

1.3.1.2 Pengisian Saluran Akar Berlebih

Pengisian saluran akar yang terlalu panjang akan merusak
jaringan dan menimbulkan inflamasi jaringan. Ketidaknyamanan paska
perawatan biasanya akan berlangsung beberapa hari. Penyebab hal ini
biasanya merupakan instrumentasi berlebihan melewati foramen
apikalis, resorpsi inflamasi, dan perkembangan akar yang tidak
sempurna.Pencegahan obturasi yang terlalu panjang dapat dilakukan
dengan preparasi yang menguncup ke arah apeks disertai dengan
adanya matriks apikal serta berilah tanda pada file terbesar dan kon
utamanya.4

1.3.1.3 Saluran Akar Tambahan atau Salah Satu Saluran Akar Tidak
Terisi
Saluran akar yang tidak terisi dapat menimbulkan masalah
karena mungkin saja masih dapat ditemukan bakteri pada daerah
tersebut. Bakteri yang tertinggal pada saluran akar akan berkembang
biak ketika kontak dengan nutrisi melalui daerah periapikal atau kanal
lateral sehingga bila dibiarkan dan tidak dirawat ulang, bakteri akan
menginfeksi kembali saluran akar yang sudah dipreparasi dan
dibersihkan sebelumnya.17

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

 1.3.1.4 Patah Instrumen
Kurang lentur dan kurang kuatnya instrumen intrakanal
digabung dengan cara penggunaan yang tidak tepat dapat berakibat
patahnya instrumen tersebut. Instrumen yang sering menyebabkan
kecelakaan ini adalah file dan reamer. File yang sudah berulangkali
dipakai biasanya merupakan penyebab utama patahnya istrumen. Untuk
mencegah hal ini terjadi, sifat fisik dan batas daya tahan instrumen
terhadap stres harus dipahami, serta pelumasan yang berkesinambungan
baik dengan larutan irigasi maupun pelumas harus dilakukan.4

1.3.2 Penyebab paska Perawatan

Paska perawatan endodontik dapat menyebabkan kegagalan endodontik
atau menimbulkan lesi yang dapat diartikan sebagai kegagalan endodontik.
Penyebab paska operatif itu termasuk trauma dan fraktur, keterlibatan non-
endodontik, dan desain restorasi akhir yang buruk atau kurangnya restorasi.14
Dari seluruh penyebab yang disebutkan diatas, penyebab yang paling
sering ditemukan adalah desain restorasi yang buruk atau kurangnya restorasi,
sehingga penutupan bagian korona gigi yang tidak baik karena restorasi yang
tidak adekuat. Gigi paska perawatan saluran akar mempunyai sifat fisik yang
berbeda dengan gigi vital, yaitu rentan terhadap fraktur karena struktur gigi
yang hilang akibat karies atau prosedur perawatan. Restorasi paska perawatan
saluran akar harus mempunyai retensi dan berfungsi, serta dapat melindungi
sisa jaringan gigi terhadap fraktur dan mempunyai kerapatan (seal) yang baik.
Apabila salah satu persyaratan tidak dipenuhi dapat menyebabkan lepasnya
restorasi atau terjadinya fraktur pada gigi atau restorasi sehingga perawatan
menjadi gagal.4
Penelitian Ray dan Trope menyatakan bahwa kualitas restorasi pada
mahkota gigi yang dirawat saluran akarnya lebih penting dibandingkan dengan
kualitas dari pengisian saluran akar itu sendiri. Melalui hasil gambaran
radiografi, mereka menyimpulkan bahwa ketika prosedur perawatan saluran
akar berjalan dengan buruk sedangkan prosedur pembuatan restorasi pada
mahkota dilakukan dengan baik menghasilkan presentase tingkat keberhasilan
sekitar 67,6%. Angka tersebut lebih tinggi dibandingkan dengan presentase
tingkat keberhasilan perawatan saluran akar dimana prosedur perawatannya

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

 berjalan dengan baik sedangkan prosedur restorasi pada mahkotanya yang
buruk, yaitu sekitar 44.1%. 18 19, 20

1.4 Perawatan Ulang Endodontik

Pengetahuan tentang penyebab kegagalan perawatan endodontik dapat
memfasilitasi pillihan perawatan yang tepat untuk dilakukan.21 Kasus kegagalan
perawatan endodontik dapat ditangani dengan 2 cara, yaitu dengan perawatan ulang
atau bedah endodontik14
Bedah endodontik diindikasikan apabila perawatan ulang endodontik sudah
tidak dapat dilakukan, seperti halnya pada kasus yang tidak mungkin dilakukan
perawatan ulang (patah instrumen, terdapat birai (ledge), terdapat penyumbatan,
terdapat material pengisi yang tidak dapat dikeluarkan, dll), kegagalan dalam prosedur
perawatan ulang, prognosis perawatan ulang tidak baik, dan diperlukannya biopsi.21
Bedah endodontik meliputi ekstraksi gigi, reseksi atau hemiseksi akar. Semua
tindakan bedah memiliki tujuan untuk menghilangkan gigi yang mengalami gagal
perawatan atau akar gigi yang sudah tidak dapat dirawat. Bedah endodontik juga
digunakan untuk memperbaiki kegagalan endodontik dengan kuretase, apikoektomi
dan retrofilling (pengisian saluran akar yang kurang) saluran akar.14
Infeksi periradikuler yang persisten merupakan salah satu penyebab yang
paling sering ditemukan pada kasus kegagalan perawatan endodontik, hal ini dapat
diatasi dengan cara perawatan ulang saluran akar. Kontrol infeksi dan pencegahan
infeksi sangat penting dilakukan untuk kesuksesan perawatan ulang endodontik;
asepsis, preparasi kemomekanik yang sempurna dengan menggunakan irigasi
antimikrobial, medikasi intrakanal, pengisian saluran akar yang adekuat, penututpan
(restorasi) korona yang baik. Jika hal tersebut dilakukan, tingkat keberhasilan
perawatan ulang dapat mencapai sekitar 2/3 kasus.21 22
Perawatan ulang endodontik bervariasi. Tujuan dari setiap terapi sama, tetapi
kenyataan bahwa gigi yang dirawat sebelumnya tidak berhasil menimbulkan beberapa
pertimbangan, yaitu: 1) gigi yang membutuhkan perawatan ulang biasanya sudah
pernah di restorasi kemudian restorasi tersebut rusak dan membentuk akses ke dalam
saluran akar, 2) keberhasilan perawatan gigi dengan pengisian saluran akar yang
kurang baik tidak selalu berhasil, 3) dalam perawatan ulang “faktor iaotrogenik juga
memiliki pengaruh”, 4) prognosis untuk perawatan ulang akan lebih buruk jika

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

 dibandingkan dengan perawatan primer. Pertimbangan ini memunculkan kesadaran
tentang perlunya mengulangi perawatan.14
Semua pertimbangan ini menyulitkan interpretasi subyektif dalam proses
seleksi kasus, sehingga dapat ditemukan variasi pendapat dokter tentang pengobatan
kegagalan endodontik. Ketika dokter gigi umum ditanya dalam sebuah survey tentang
perawatan untuk kegagalan perawatan endodontik spesifik, rencana perawatan yang
didapat bervariasi mulai dari tidak dilakukan perawatan sampai ekstraksi. Maka perlu
ditetapkan kriteria yang lebih tegas untuk pemilihan kasus kegagalan endodontik.14
Beberapa tahun belakangan, perawatan ulang saluran akar telah terhitung
meningkat dalam prosesur perawatan endodontik. Utamanya, dikarenakan oleh
pengembangan kriteria seleksi kasus, pedoman untuk perencanaan pengobatan
endodontik, dan pengenalan teknik-teknik khusus untuk memfasilitasi perawatan
ulang.14

Hasil Penelitian

Penelitian ini menggunakan data sekunder berupa kartu status kesehatan gigi di
RSGMP FKG UI tahun 2009-2013. Pengumpulan data dilakukan selama 5 bulan dari bulan
Mei-September 2014. Berdasarkan observasi, didapatkan total pasien endodontik sebanyak
4.606 orang dengan jumlah kasus sebanyak 6.599 kasus. Dari pasien tersebut hanya
didapatkan 264 pasien yang membutuhkan perawatan ulang endodontik dengan jumlah kasus
sebanyak 289 kasus. Sisanya, perawatan endodontik yang telah berhasil dilakukan yaitu
sebanyak 6.310 kasus. Maka berdasarkan presentase, keberhasilan perawatan di RSKGM
FKG UI mencapai 95,6%, sisanya yaitu 4,4% membutuhkan perawatan ulang.

Tabel Error! No text of specified style in document..2 Tabel Distribusi Frekuensi

Perawatan Ulang Endodontik Pasien yang Datang ke RSKGM FKG UI tahun 2009-2013

Jenis Perawatan Jumlah Pasien Frekuensi Kasus Presentase

Diulang 264 289 4.4%
Berhasil 4.342 6.310 95.6%
Total 4.606 6.599 100%

Berdasarkan tabel 5.2, kebutuhan perawatan ulang endodontik dapat dikatakan

cenderung meningkat setiap tahunnya walaupun terdapat penurunan pada tahun 2012. Puncak
kebutuhan perawatan ulang endodontik tertinggi ada pada tahun 2013, yaitu sebanyak 88

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

pasien dengan total kasus sebanyak 96 kasus. Rincian data dapat dilihat pada tabel dan
diagram berikut.

Gambar Error! No text of specified style in document..2 Diagram Jumlah Pasien dan
Jumlah Kasus Perawatan Endodontik di RSKGM FKG UI Setiap Tahun (2009-2013)

Selanjutnya dari 264 pasien dengan kebutuhan perawatan ulang endodontik, dibuat
pola penyebaran kebutuhan perawatan ulang endodontik berdasarkan etiologi di RSGMP
FKG UI tahun 2009-2013. Tabel dibawah ini akan menyajikan pola penyebaran etiologi
dengan diagnosis kebutuhan perawatan ulang endodontik.

Tabel Error! No text of specified style in document..3 Tabel Distribusi Perawatan Ulang
Endodontik Berdasarkan Etiologi pada Pasien yang Datang ke RSKGM FKG UI tahun 2009-
2013

Etiologi
Saluran Akar
Pengisian Pengisian
Tahun Tambahan/Salah Penutupan
Saluran Saluran Patah
Satu Saluran Korona
Akar Akar Instrumen
Akar Tidak Inadekuat
Inadekuat Berlebih
Terisi
2009 8 0 0 0 6

2010 36 5 1 0 12

2011 43 2 1 0 21

2012 33 6 3 0 16

2013 59 8 2 0 27

Frekuensi 179 21 7 0 82
Total
Persentase 62% 7% 3% 0% 28%

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

 Berdasarkan tabel 5.3 terlihat pada tahun 2009-2013 pengisian saluran akar inadekuat
menjadi etiologi perawatan ulang endodontik yang paling sering ditemukan. Sedangkan
etiologi perawatan ulang yang diakibatkan oleh patahnya instrumen sama sekali tidak
ditemukan. Selanjutnya, perawatan ulang yang disebabkan oleh penutupan korona inadekuat
paling sering ditemukan pada tahun 2013. Hal yang serupa terjadi pada penyabab perawatan
ulang yang disebabkan oleh pengisian saluran akar berlebih. Sedangkan saluran akar
tambahan atau salah saluran akar tidak terisi menjadi penyebab kegagalan perawatan yang
paling sering ditemukan pada tahun 2012.
Jika dilihat secara keseluruhan dari tahun 2009 hingga 2013, etiologi perawatan ulang
endodontik yang paling banyak ditemukan pada data rekam medik pasien RSKGM FKG UI
adalah pengisian saluran akar inadekuat, yaitu sebesar 179 kasus (62%). Diikuti oleh
penutupan korona yang inadekuat pada posisi kedua sebesar 82 kasus (28%). Selanjutnya
adalah pengisian saluran akar berlebih sebanyak 21 kasus (7%) dan saluran akar tambahan
atau salah satu saluran akar yang tidak terisi sebanyak 7 kasus (3%). Terakhir, tidak
ditemukan perawatan ulang yang disebabkan oleh perforasi.

Pembahasan

Penelitian ini dilakukan dengan observasi rekam medik kesehatan gigi dan mulut pada
pasien yang datang ke RSKGM FKGUI tahun 2009-2013, khususnya yang membutuhkan
perawatan ulang endodontik. Data penelitian ini diambil dari data rekam medik pasien selama
5 tahun terakhir karena menyesuaikan dengan Program Pembangunan Pemerintah Indonesia
dalam bidang kesehatan yang berlangsung selama 5 tahun. Dalam proses penulisan penelitian
ini, peneliti diharuskan untuk mencari secara manual rekam medik yang sesuai dengan
penelitian dikarenakan sistem penyimpanan rekam medik pasien di RSKGM FKG UI belum
menggunakan sistem Elctronic Medical Record. Selain itu, tidak semua data rekam medik
pasien diisi dengan lengkap oleh operator sehingga penulis dituntut agar lebih cermat dalam
menyeleksi rekam medik dengan data lengkap dan termasuk ke dalam kriteria inklusi
penelitian.
Dari data penelitian ini diketahui prevalensi kebutuhan perawatan ulang endodontik
sebanyak 289 kasus dari 6.599 kasus (tabel 4.1). Jika dibuat perhitungan dalam presentase,
maka kebutuhan perawatan ulang yang ditemukan pada data rekam medik pasien RSKGM
FKG UI tahun 2009-2013 sebesar 4.4% (tabel 4.1). Hasil penelitian ini membuktikan bahwa

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

kegagalan perawatan endodontik yang ada di RSKGM FKG UI lebih sedikit dibandingkan
dengan penelitian Washington yang menyatakan bahwa keberhasilan perawatan endodontik
mencapai 90-95%. Sehingga kebutuhan perawatan ulang endodontik mecapai 5-10% dengan
penyebab yang melibatkan banyak faktor.4
Pada penelitian ini, peneliti tidak hanya melihat jumlah keseluruhan kasus perawatan
ulang selama 5 tahun namun juga melihat perkembangan kasus setiap tahunnya. Hal ini
dikarenakan peneliti ingin membuktikan kesesuaian hasil penelitian dengan pendapat Cohen
dkk, dalam bukunya yang berjudul Pathways of The Pulp bahwa kebutuhan perawatan ulang
endodontik mengalami peningkatan setiap tahunnya disebabkan oleh banyak faktor. Sesuai
dengan literatur tersebut, hasil penelitian di RSKGM FKG UI menunjukkan bahwa kebutuhan
perawatan ulang endodontik dapat dikatakan cenderung meningkat setiap tahunnya.
Peningkatan jumlah kasus perawatan ulang endodontik terjadi dikarenakan kurangnya
keterampilan dan pemahaman operator terhadap pedoman perawatan endodontik, yaitu triad
endodontik yang mencakup pembukaan akses yang lurus, preparasi biomekanis saluran akar
(pembersihan dan pembentukan saluran akar), dan obturasi yang sempurna. Selain itu,
peningkatan jumlah kasus perawatan ulang juga dapat disebabkan karena kurangnya
perhatian pada faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan perawatan
endodontik.4 Faktor pertama yang perlu diperhatikan adalah faktor patologis, sebelum
perawatan maupun pada saat dilakukan perawatan endodontik operator harus memperhatikan
keberadaan lesi di jaringan pulpa dan lesi periapikal serta ada atau tidaknya resorpsi internal
maupun eksternal.4, 8, 9
Selain itu, faktor individu berupa motivasi, usia, dan keadaan
kesehatan umum penderita sangat penting diperhatikan dalam pelaksanaan perawatan
endodontik. Ketika usia penderita sudah lanjut usia dengan kesehatan umum buruk dan
disertai motivasi yang rendah (kurang perhatian dengan kesehatan gigi dan mulutnya) maka
resiko perawatan endodontik akan buruk.4 Selanjutnya, faktor perawatan mencakup operator
yang menangani kasus harus memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam melakukan semua
prosedur perawatan saluran akar. Selain itu, pemilihan teknik preparasi saluran akar dan
pengisian saluran akar yang baik juga perlu diperhatikan.4, 9, 23 Faktor selanjutnya adalah
faktor anatomis gigi normal dan variasiasinya, hal yang perlu diperhatikan mulai dari bentuk
saluran akar gigi, jenis gigi yang akan di rawat dan saluran akar tambahan seperti lateral
canal yang dapat menjadi jalur masuk bakteri yang tidak diperkirakan operator sebelumnya.4,
11
Faktor terakhir adalah kecelakaan prosedural seperti terbentuknya birai, perforasi lateral
dan fraktur akar vertikal dapat mempengaruhi hasil akhir perawatan saluran akar. Maka

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

semua prosedur perawatan saluran akar harus dilakukan dengan cermat agar tidak terjadi
kesalahan.4
Berdasarkan data yang telah diperoleh, penyebab perawatan ulang endodontik yang
paling banyak ditemukan di dalam penelitian ini adalah pengisian saluran akar inadekuat,
yaitu sebesar 179 kasus (62%). Diikuti oleh penutupan korona inadekuat pada posisi kedua
sebesar 82 kasus (28%). Selanjutnya adalah pengisian saluran akar belebih sebanyak 21 kasus
(7%) dan saluran akar tambahan atau salah satu saluran akar yang tidak terisi sebanyak 7
kasus (3%). Keadaan ini menunjukkan bahwa penyebab kasus perawatan ulang endodontik
pada saat perawatan lebih banyak dibandingkan dengan penyebab perawatan ulang paska
perawatan. Hal ini sesuai dengan penelitian Washington yang menyatakan bahwa kesalahan
operatif dalam perawatan meyebabkan sekitar 76% kegagalan perawatan.9 Selain penelitian
Washington, penelitian yang dilakukan pada Rakcods Dental Clinic (POADJ) juga
membuktikan bahwa kesalahan pada saat perawatan lebih sering terjadi, diurutkan dari kasus
yang paling sering ditemukan hingga yang paling jarang ditemukan yaitu pengisian saluran
akar inadekuat (43,8%), penutupan korona yang inadekuat (17,2%), patah instrumen (17,2%),
pengisian saluran akar yang berlebih (15,6%), dan saluran akar tambahan atau salah satu
saluran akar yang tidak terisi (6,3%).15
Terdapat perbedaan antara penelitian yang dilakukan di RSGMP FKG UI tahun 2009-
2013 dengan penelitian yang dilakukan di Rakcods Dental Clinic. Pada kenyataannya,
penelitian yang dilakukan di RSKGM FKG UI sama sekali tidak ditemukan adanya kasus
perawatan ulang yang disebabkan oleh perforasi. Sesuai dengan pendapat Nisha Garg dkk, hal
ini dapat dikaitkan dengan usaha pencegahan yang dilakukan oleh operator yaitu,
mengevaluasi dan mempelajari anatomi dari saluran akar gigi yang akan dirawat,
menggunakan file atau instrumen endodontik yang kecil dan fleksibel pada saluran akar yang
melengkung, menentukan panjang kerja dan mempertahankan instrumen dalam batas panjang
kerja yang telah ditentukan, menggunakan teknik pengisian antikurvatur pada saluran akar
yang melengkung, meminimalisasikan penggunaan Gates-Glidden terlalu dalam atau terlalu
lebar khususnya pada saluran akar yang melengkung serta menghindari penggunaan chelating
agents berlebih dan pengunaan instrumen yang terlalu besar dan kaku.24
Penyebab perawatan ulang endodontik yang paling sering terjadi di RSKGM FKG UI
pada tahun 2009-2013 adalah pengisian saluran akar inadekuat. Menurut penelitian yang
dilakukan oleh Misri Khan dkk, sekarang ini kualitas pengisian saluran akar yang dinilai dari
gambaran radiograf menjadi salah satu tolak ukur keberhasilan perawatan endodontik yang
penting untuk diperhatikan karena dapat menentukan prognosis perawatan.23 Pengisian

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

saluran akar yang tidak hermetis atau kurang dari panjang kerja berarti masih ditemukannya
ruang kosong dan masih ditemukannya mikroorganisme penyebab penyakit yang tertinggal di
saluran akar. Hal ini dapat terjadi dikarenakan kesalahan operator dalam memilih teknik
preparasi saluran akar dan pengisian saluran akar. Tindakan preparasi yang kurang bersih dan
pengisian saluran akar yang tidak sempurna akan menyebabkan kegagalan perawatan, bahkan
60% kegagalan perawatan diakibatkan pengisian yang kurang baik.8 Sesuai dengan pendapat
Cohen & Burn, 1mm ruang kosong yang ada pada saluran akar dapat menjadi tempat
berkembang biaknya 80.000 streptokokus.14 Literatur menunjukkan bahwa kurangnya 1mm
panjang kerja dapat meningkatkan kemungkinan kegagalan endodontik sebesar 14% pada gigi
dengan periodontis apikal.23
Kegagalan restorasi menjadi penyebab perawatan ulang endodontik kedua terbanyak
setelah pengisian saluran akar inadekuat. Penelitian Ray & Trope manyatakan bahwa kualitas
restorasi pada mahkota gigi yang dirawat saluran akarnya lebih penting dibandingkan dengan
kualitas dari pengisian saluran akar itu sendiri. Menurut Walton & Torabinejad dalam buku
prinsip dan praktikum ilmu endodonsi, berdasarkan penelitian klinis kegagalan restorasi dapat
disebabkan oleh berbagai faktor. Faktor yang yang paling sering ditemukan ialah kebocoran
tepi restorasi yang dapat terjadi karena hubungan antara gigi dan restorasi tidak harmonis
dikaitkan dengan kualitas restorasi yang buruk atau restorasi yang tidak mencapai tepi
ginggiva dengan baik. Dampak yang paling ringan dari kebocoran tepi ini adalah terjadinya
karies sekunder yang dapat berlanjut ke dasar kavitas dan melarutkan semen sehingga akan
mencapai daerah apeks.4, 24 Selain itu, faktor selanjutnya adalah pemilihan jenis restorasi juga
harus sesuai dengan kondisi sisa jaringan gigi dan posisinya. Struktur restorasi disesuaikan
dengan sisa jaringan gigi agar dapat mencegah gigi fraktur atau dicabut. Sedangkan bentuk
restorasi yang inadekuat misalnya penggunaan pasak, pasak berulir, dan pasak diameternya
terlalu besar juga sangat berhubungan dengan retensi dan kebocoran tepi restorasi.4, 10
Penyebab perawatan ulang endodontik selanjutnya yang sering terjadi adalah
pengisian saluran akar yang berlebih, hal ini umumnya dapat dilihat dari gambaran radiografi
berupa perpanjangan isi saluran akar hingga melebihi apeks. Menurut penelitian yang
dilakuakan oleh Dr. Sadashiv Daokar dkk, pengisian saluran akar yang berlebih dapat
disebabkan oleh kegagalan dalam menentukan lokasi yang tepat dari foramen apikal dan
ketiadaan apical stop pada gigi dewasa, kesalahan dalam memilih master cone, dan apikal
yang terbuka. Hal ini harus dihindari untuk keberhasilan perawatan endodontik. Sejumlah
penelitian menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan perawatan tertinggi diperoleh ketika isi
saluran akar berakhir pada 1-2mm dari apeks.13

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

 Saluran akar tambahan atau salah satu saluran akar yang tidak terisi merupakan
penyebab yang paling jarang ditemukan di RSKGM FKG UI pada tahun 2009-2013. Saluran
akar ini berisikan jaringan yang mengandung bakteri dan iritan lainnya yang dapat
berkontribusi pada penyebaran penyakit sehingga dapat meningkatkan kasus kegagalan
perawatan endodontik. Menurut Naisha Garg dkk, hal ini umum terjadi pada gigi premolar
dan molar dan penyebab saluran akar yang tidak terisi yaitu kurangnya pengetahuan tentang
anatomi saluran akar dan variasinya serta preparasi akses yang inadekuat. 15, 24

Kesimpulan

Setelah dilakukan penelitian terhadap 289 kasus perawatan ulang di RSKGM FKG UI,
etiologi perawatan ulang endodontik yang paling sering terjadi adalah pengisian saluran akar
inadekuat sebesar 62%. Sedangkan etiologi yang paling jarang terjadi adalah akar tambahan
atau salah satu saluran akar yang tidak terisi sebesar 3%.

Saran

Saran yang dapat diberikan untuk penelitian ini antara lain diharapkan peneliti
selanjutnya sebaiknya menambah variabel yang dapat diteliti sehingga penelitian di
kemudian hari akan lebih akurat dan lengkap. Selain itu, penelitian dapat dilakukan dengan
periode waktu yang lebih panjang agar data yang didapat lebih valid, dan dapat dilakukan di
rumah sakit khusus gigi dan mulut di universitas lain agar dapat dijadikan sebagai data
pembanding.

Daftar Referensi

1. Anggita PS. Pengaruh Status Diabetes Melitus Terhadap Derajat Karies Gigi. Jurnal
Media Medika Muda 2010;1:1-9.
2. Agtini MD. Pola Status Kesehatan Gigi dan Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Gigi
dan Mulut di Indonesia pada Tahun 1990-2007. Media Peneliti dan Pengembang
Kesehatan 2009;XIX(3):144-53.
3. Gregory K. An D, MPH, Boris Zats, DDS FADSA, and Marc Kunin, DDS, MA.
Orbital, Mediastinal, and Cervicofacial Subcutaneous Emphysema after Endodontic
Retreatment of Mandibular Premolar: A Case Report. American Association of
Endodontist 2014;40(6):880-83.
4. Walton RaT, M. Principles and Practice of Endodontics. 2nd ed. Philadelphia: W.B.
Saunders Co.; 1996

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014

5. Mohammad YZ. Sodium Hpochlorite in Endodontics: An Update Review.
International Dental Journal 2008;58:329.
6. Bence R. Buku Pedoman Endodontik Klinik. 1 ed. Jakarta: UI-PRESS; 2005.
7. Endodontology ESo. Quality Guidelines for Endodontic Treatment:Cosensus Report
of The European Society of Endonotology. International Endodontic Journal
2006;39:923.
8. Ingle JLB, L.K. . Endodontics. 5th ed. Hamilton: B.C. Decker; 2002.
9. Ingle JLB, L.K. . Endodontics. Philadelphia: Lea & Febiger; 1985.
10. Guttman JL. Problem Solving in Endodontics, Prevention, identification and
management. 2nd ed. St louis: Mosby Year Book.; 1992.
11. Grossman LI, Oliet, S. and Del Rio, C.E. Endodontics Practice. 11th ed. Philadelphia:
Lea & febiger; 1988.
12. Hill RB LM. Principles of Pathobiology. 3 ed. New York, Oxford: Oxford University
Press 1980.
13. Dr. Sadashiv Daokar DAK. Endodontic Failures-A Review. IOSR Journal of Dental
and Medical Sciences (IOSR-JDMS) 2013;4(5):05-10.
14. Cohen SaB, R.C. Pathway of the pulp. 6th ed. St. Louis Mosby; 1994.
15. Osama Khattak B, FCPS, Ebadullah Raidullah BDS, Arvin Singh Kohli, BDS. Cross
Sectional Study od Endodontic Failures In Patients Reporting at Rakcods Dental
Clinic. Pakistan Oral & Dental Journal 2014;34(1):154-58.

16. Weine FS. Endodontics Theraphy. 5th ed. St. Louis Mosby Year Book. Inc; 1996.
17. Mohammad Hammad M, Alison Qualtrough, PhD, and Nick Silikas, PhD. Evaluation
of Root Canal Obturation: A Three-dimensional In Vitro Study. Journal of Endodontic
2009:1-4.
18. Eng YA. Coronal Seal VS Apical Seal-Which is important? endodon Bull 2001;12:21-
6.
19. McLean A. Predictably Restoring Endodontically Treated Teeth. J Can Dent Assoc
1998;64:782.
20. Helling I GC, Slutzky H, Kopolovic K, Zalkind M, Goldberg IS. Endodontic Failure
by Inadequate Restorative Procedures:Review and Treatment Recommendations. J
Prosthet Dent 2002;87(674).
21. Jr JFS. Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail.
International Endodontic Journal 2001;34:1-10.
22. Hanan Abdul Ghafour Balto BDS, M.Sc.; Ebtissam Mohammed Al-Madi, B.D.S.,
M.Sc. A Comparison of Retreatment Decisions Among General Dental Practitioners
and Endodontists. Journal of Dental Education 2008;68(8):872-79.
23. MISRI KHAN BP, MCPS (Pak), KHALID REHMAN, BDS (Pesh), MSc (UK),
MOHAMMAD SALEEM, BDS (Pesh), MCPS (Pak). Causes of Endodontic
Treatment Failure — A Study. Pakistan Oral & Dental Journal 2010;30(1):232-36.
24. Garg NGA. Textbook of Endodontics. 3rd ed: McGraw-Hill; 2013. p. 367-68.

Distribusi perawatan ulang..., Sandriana Nandari Irsan, FKG UI, 2014