YAYASAN PONDOK PESANTREN QOMARUDDIN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMP BP MA’ARIF NU ASSA’ADAH
TERAKREDITASI “A”, SEKOLAH STANDAR NASIONAL(SSN) , BERBASIS PESANTREN(BP)
NDS : 2005011505 Jl. Raya Bungah N0. 1 Telp./Fax (031) 3948096 email : smp.assaadah@yahoo.co.id NSS: 204405001043 NPSN: 20500427

FORMULIR PENDAFTARAN
No. Pendaftaran : No. NISN :

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap Peserta Didik : ____________________________________________
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan (* Coret yang tidak perlu)
3. Tempat, tgl lahir : ____________________________________________ Foto
4. Agama : ____________________________________________
5. Anak Ke : ____________________________________________
6. Jumlah Saudara Kandung : ____________________________________________
7. Alamat Lengkap : ___________________________________________________________
8. Pilihan Program : Program Reguler Program Tahfidz

B. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

9. Asal Sekolah : ___________________________________________________________
a. SD/MI/Lainnya : ___________________________________________________________
b. Nomor Peserta UN : ___________________________________________________________
c. Nomor IJAZAH : ___________________________________________________________
d. Nomor SKHUN : ___________________________________________________________
e. Alamat : Desa/Jl __________________________________________________
Kecamatan _______________________________________________
Kota/Kabupaten __________________________________________

C. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

No Data Diri Orang Tua Ayah Ibu
10 Nama
11 Tempat, Tgl Lahir
12 Kewarganegaraan
13 Ijazah Tertinggi
14 Pekerjaan
15 Penghasilan Perbulan
16 Hidup / Mati

17 Alamat

18 No. HP

Mengetahui Gresik, _________________________

Orang Tua/Wali Nama Peserta Didik

___________________ ______ ____________________________

Keterangan
- Semua data ditulis dengan huruf balok
- Ditulis sesuai dengan IJAZAH sebelumnya SD/MI atau sesuai dengan akte kelahiran
- Ditulis lengkap (Jalan/RT, RW, Nomor, Desa/Kelurahan), No. Telp/HP
Syarat – Syarat
1. Foto Copy IJAZAH dan SKHUN : 2 (dua) Lembar (dapat Menyusul)
2. Foto Copy Kartu Keluarga & KTP Orang Tua (* Ayah & Ibu) : 2 (dua) Lembar
3. Foto Copy Akta Lahir : 2 (dua) Lembar
4. Foto Copy KPS / PKH (* Jika memiliki) : 2 (dua) Lembar
5. Foto Copy NISN : 2 (dua) Lembar
6. Pas foto ukuran 3 x 4 : 4 (empat) Lembar
7. Foto Copi rapor ranking 1 dan 2 disertai surat keterangan / sertifikat dari Kepala Sekolah
8. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp 50.000, -