Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

STRA No

SIPA No

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa sejak tangal 1 Juli 2019 sudah tidak menjadi apoteker
penanggung jawab (APA) di apotek

Nama apotek :

Alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan persetujuan pihak
pemilik sarana apotek (PSA) yang bersangkutan.

Sidoarjo, 1 Juli 2019

Yang membuat pernyataan,

Anda mungkin juga menyukai