HEADACHE

Definisi
Headache : Nyeri diatas kepala dari depan (orbita) sampai belakang (occiput)
Facial Pain : Nyeri dibawah garis orbitomeatal, di atas leher dan bagian depan telinga
Headache berbeda dengan vertigo (dunia terasa berputar). Headache  penanda awal
epilepsi
Mekanisme
Sakit kepala terjadi jika ada rangsangan (stimulasi) di daerah sensitif/peka nyeri pada struktur
craniale. Struktur craniale yang peka terhadap nyeri antara lain:
1. Struktur Extracraniale:
o Kulit, periosteum (permukaan tulang), otot di daerah kepala (m. Frontalis, superfecial,
m.occipitalis)  otot adalah faktor utama yang harus dipikirkan sebelum faktor lainnya
o Arteri ekstrasranial (pembuluh darah)
o Struktur mata, telinga, rongga hidung, dan sinus
2. Struktur Intracraniale:
o Sinus vena intracraniale
o Bagian dura di dasar otak (selaput otak)
o Arteri di duramater, piamater, araachnoid, dan khususnya bagian proksimal dari arteri
serebral anterior dan midle. Dan segmen intracranila dari eritema karotid interna.
3. Nervus Cranialis yang peka nyeri:
o N.V Trigeminal and N. IX glossopharyngeal  KELUAR UJIAN
Jalur Saraf Nyeri Kepala:
Rangsangan di daerah
frontal  optalmik nervus
5.1 (Optikus)  radix
dorsalis  ganglion n. 5.1
nucleus  thalamus 
cortex (area sensoris
primer)  persepsi nyeri

Diagnosis
1. Redflag  penanda Secondary Headache (karena infeksi, trauma,
perdarahan)
History
o Tiba-tiba sakit kepala parah
o Sakit kepala paling parah yang pernah dirasakan pasien  bahkan sampai mau pingsan
o Progresif (memburuk selama beberapa hari atau minggu)
o Sakit kepala dipicu oleh beberapa hal (olahraga, batuk, bersin, membungkuk, atau eksepsi seksual)
o Sakit kepala disertai penyakit umum (demam, mual, muntah, atau leher kaku) infeksi atau trauma
o Sakit kepala disertai gejala neurologis (afasia (g bisa ngomong), koordinasi yang buruk (mengambil sesuatu
sering terjatuh), kelemahan fokus atau mati rasa (g bisa menggerakan esktremitas), kantuk, penurunan fungsi
intelektual, perubahan kepribadian)
Examination
o Tanda vital yang tidak normal (meningkatkan tekanan darah, detak jantung, atau suhu darah).
o Perubahan fungsi intelektual atau kognisi yang lebih tinggi  tidak bisa menyebutkan nama benda
o Penurunan kesadaran
o Tanda iritasi meningeal
o Pailledema ( pembengkakan pada papil mata)  cek dengan funduscopy
o Kehadiran tanda neurologis fokal (hemipharesis (kelemahan pada separuh tubuh), hemisensory loss
(kehilangan kemampuan merasakan suhu raba dll pada separuh tubuh), ataxia (gangguan gerak/ langkah/cara
jalan berubah), atau refleks patologis
2. Flow Chart

Kalau ada tanda redflag: secondary headache

Kalau tanpa redflag: Primary headache, tapi perlu cek
atycal sign lagi.. kalau ada secondary headache, kalau
tidak ada FIX primary headache

3. Anamnesis

a. Onset  akut, kronis(udah gangguan psikologis), eksaserbasi, progresif

b. Lokasi  facial pain, temporal, cervical, shoulder
c. Kualitas  sifatnya subyektif: berat, diikat, berdenyut, tersetrum, kesemutan, tebal
d. Kuantitas  derajat diukur dengan “Pain Assement Scale”
e. Frekuensi  serangannya sehari berapa kali? Berapa lama tiap serangannya? Jarak tiap serangannya
berapa? Setiap hilang sakit kepalanya ilang banget atau masih terasa tapi lebih ringan?
Tanda malignasi: sakit kepala berat saat bangun tidur
f. Kronologis  nyeri saat pagi bangun tidur, makan siang, saat istirahat, atau beraktivitas?
 g. Faktor memperberat memperingan  berat karena flu, batuk, bersin. Ringan karena istirahat dan obat?
h. Gejala Penyerta tanda redflag
i. Riwayat keluarga  migraine
j. Riwayat obat-obatan  apa jenis obatnya, dosisnya, efficacy, berapa lama mengonsumsi?
k. Keluhan Penyerta  gangguan memori?
l. Perubahan Personality  pekerjaannya, ada konfli/stressk?

4. Exam

5. Pain Assessment Scale

Verbal Pain Intensity Scale: tanyak sakitnya seberapa sesuai variable

yang ada di skala
Visual Analog Scale: untuk orang dengan intelektual yang tidak baik (buta
huruf), disuruh nunjuk garis sepanjang 100 mm/ 10cm
A. Primary headache.
0-10 Numeric Pain Rating Scale: Mengacaukan pemeriksaan analog scale
1. Migraine.
Klasifikasi
karena sama-sama pakai angka
2. Tension type headache.
Wong-Baker
A. Tension FACES Pain Rating Scale: untuk yang sulit berkomunikasi
Type Headache 3. Cluster headache
(anak”, lansia, mengalami penurunan kesadaran)
4. Other primary headache.
- Primary cough headache.
- Primary exertional headache.
- Primary headache associated with sexual activity.
- Hypnic headache.
- Primary thunderclap headache.
- Hemicranial continua.
- New daily persistent headache (NDPH)
B. Secondary headache (Organic cause headache).
Definisi
Jenis Primer Headache tersering, dan sering di keluhkan oleh pasien.
Gejala khasnya: merasa pusing seperti diikat dan atau ditekan beban yang berat.
Temporomandibular join dan temporal sering sakit kalok di teken di bagian sana enak rasanya,
terjadi siang-sore hari
Etiologi
Oromanibular disfunction; Psychology stress; Anxiety; Depresi; Muscle stress; Drug
abuse; Delution phenomena
 Jalur Nyeri:
Impuls  N.Trigeminal  Spinal cord
(C2)  brain stem  midbrain  cortex

Gejala Klinis
a. Nyeri episodik, lamanya beberapa menit  hari.
b. Lokasi bilateral, menekan / mengencangkan, tidak berdenyut, gangguan tidur
c. Intensitas ringan hingga sedang.
d. Tidak diperparah dengan aktivitas fisik rutin, membaik dengan bobok
e. Tidak mual atau muntah.
f. Tidak ada fotofobia dan fonophobia(takut suara) , tapi satu dari dua bisa hadir.
Tipe
A. Infrequent tension type headache:
 Setidaknya 10 episode terjadi rata-rata <1 hari per bulan (<12 hari per tahun), dibagi lagi
jadi:
 Infrequent episodic TTH terkait dengan nyeri tekan perikranial.
 Infrequent episodic TTH tidak terkait nyeri perikranial.
B. Frequent tension type headache:
 Setidaknya 10 episode terjadi pada> 1 hari tapi <15 hari per bulan setidaknya (> 12 dan
<180 per tahun)
 Frequyuent episodic TTH. Terkait dengan nyeri tekan perikranial.
 Frequyuent episodic TTH tidak terkait nyeri perikranial.
C. Chronic tension type headache:
 Sakit kepala terjadi pada > 15 hari per bulan selama > 3 bulan (> 180 hari per tahun).
 Sakit kepala berlangsung beberapa jam atau mungkin terus berlanjut.
 TTH kronis terkait dengan nyeri perikranial.
 TTH kronis. tidak terkait nyeri perikranial.
Penatalaksaan
1. Simple analgetic: Aspirin, acetaminophen, paracetamol 650-1000 mg ( 1,5 -2 tablet sekali
minum)
2. NSAIDs (ibuprophen, sodium naproxen, sodium diclofenac).
3. Combination analgetic dengan sedative atau minor transquilizer.
4. Muscle relaxant: tizaniden, eperison hcl, baclophen and diazepam, Injection botox
5. Non farmacology treatment: Cognitive behavior theraphy, Relaxation, Physiotheraphy.
B. CLUSTER HEADACHE
Nama Lain
Migrainus neuralgia, Horton headache, histamine headache  riwayat keluarga
mempengaruhi
Gejala Klinis
1. Nyeri kepala berat, unilateral, orbital, supra orbital or temporal (disekitar mata)
2. Frekuensi: 1-8 kali/day  ilang sendiri
3. Diikuti dengan gejala ini setiap kali serangan (ini cuma 1 sisi muka aja yaa)
- conjuctival injection
- lacrimation (nangis teros)
- nasal congestion (tersubat)
- rhinorrhea (ingusan)
- Forhead and facial sweating
- Miosis (pupil kecil)
- Ptosis (mata tertutup)
4. Not attributed to another this order.
Tipe
A. Episodic cluter headache
Serangan terjadi pada periode yang berlangsung 7 hari sampai 1 tahun yang dipisahkan
oleh periode bebas rasa sakit yang berlangsung 1 bulan atau lebih.
B. Chronic cluter headache
Serangan yang terjadi selama lebih dari 1 tahun tanpa remisi atau dengan remisi
berlangsung kurang dari 1 bulan.

Patofisiologi Hipotesis dari Cluster Headache

Karena disfungsi Hipotalamik dan atau

patologi di sinus cavernosus
 ALUR

Karena hipoksia, nitroglycerin, alcohol  Pelepasan VIP (Vasoaktif Intestine Peptide) dan GCRP (glucagon-
related peptide) Trigeminal ganglion  somatosensory neuron terangsang perangsangan secara simpatis
maupun parasimpatis  gejala

Treatment
 1. Oksigen 100% dosis tinggi 7 lt/minutes (10-15 minutes). Combination 1-2 mg ergotamin
and oksigen 100%.
2. Sumatriptan subcutan 6 mg (5-15mg).
3. Zolmatriptan 5 mg. Prinsip pengobatan nyeri menurut WHO:
4. Dehydroergotamin (o,5-1,5mg). Nyeri Ringan: NSAID +/- adjuvant
5. Ergotamin 1-2 mg sup.
6. Analgetic and narcotic. Nyeri Sedang: weak opioid +/- adjuvant
Profilaksis
Nyeri Berat: narcotic opioid
1. Ergotamine 1-2 mg, verapamil 360-480mg
2. Metisergid 1-2 mg( 3-4 time/day)
3. Kortiokosteroid (prednisolon 60-80 mg)
4. Lithium carbonate
5. Sodium valproate
6. Pizotipen
7. Nerve block
Prevensi
1. Avoid precipitated factor.
2. Pola tidur
3. Hindari stress, smoking, and kelelahan

C. Migraine
Patofisiologi
1. Cortical spreading depression (Leo)

Pato:

Vasokonstriksi (muncul aura)

cortical hypoperfusion  vasodilatasi
 pelepasan neuropeptide dan
neurogenic inflamasi  pelepasan
serotonin oleh pembuluh darah 
trigeminal ganglion  ordoneuron ->
thalamus  kortex  persepsi nyeri

2. System trigeminovascular
Jenis Aura:

Visual

Auditori

Olfaktori
TIPE
A. Migraine with out aura = common migraine.

 Sakit kepala berulang/kambuh (5 X).

 Sakit kepala berlangsung dalam 4 - 72 jam.
 Sakit kepala memiliki setidaknya dua karakteristik berikut:
Unilateral dari wajah sampai kepala (daerah temporal occipital)
Sakit kepala sensasi tertusuk atau berdenyut.
Intensitas nyeri sedang sampai berat.
Dipengaruhi dengan aktivitas fisik rutin seperti membungkuk, menaiki
tangga,batuk, bersin, mengedan
 Selama sakit kepala setidaknya salah satu dari berikut ini:
Mual, muntah, Photophobia dan fonofobia, tidak dikaitkan dengan gangguan lain
B. Migraine with aura = classic migraine, opthalmic, hemiphlegic, aphasia,
complicated migraine.
o Sakit kepala kembali
o Gejala Aura mendahului sakit kepala (5-20 menit) dan berlangsung kurang dari 60 menit.
o Sakit kepala berdenyut.
 Gangguan penglihatan
Scotoma: ada bagian yang hilang/bercahaya
Biasanya berat baru muntah. Diawal cuma muntah
Metamorphopsia: distorsi ukuran dan posisi obyek

Kondisi kronis baru gini. Diawal Cuma aura kilatan

cahaya

Gejala Klinis lain

Bisa sampai tangan juga kena gangguan.

Tapi jarang

Treatment
A. Prinsip umum
Avoid precipitated factor: Food (chocolate, ice cream, monosodium glutamate),
Stress, perubahan iklim, Sleep regulation.

B. Jenis Pengobatan Abortif :

Efek obat yang cepat dan konstan, minimal atau tanpa efek samping, efek jangka
panjang mencegah kekambuhan sakit kepala, efektivitas obat yang membantu pasien
kembali ke aktivitas normal, tidak mahal dan tersedia:
1. Ergotamin derivate: Ergotamin tartrat; Dehydroergotamin
2. Triptan: sumtriptan
3. Analgetic: Acetaminophen; Paracetamol; NSAIDs

Profilaksis
Diberikan bila: Migrain berulang, mengganggu aktivitas sehari-hari; Lebih dari 2 kali
serangan/minggu; Kegagalan pengobatan abortif; Mengalami efek samping dengan
pengobatan abortif; Pilihan pasien;mengalami migrain yang jarang terjadi (hemiphlegic
migraine, basilar migraine, migraine with prolonged aura, aura infarct migraine).
Jenis:
1. Beta blocker propanolol, metoprolol, timolol. Efective for; hypertension, angina.
2. Antidepresant; amitriptilin, flouxetin.
3. Calcium chanel blocker: flunarizin, nimodipin, nipedipin, verapamil.
4. Anti convulsant: sodium valproate, gabapentine, topiramate.
5. Serotonon antagonis: metisergid, pizotifen.
6. Botox (botolinum toxin).

D. Trigeminal Neuroglia
Definisi
Nyeri unilateral di wajah, ditandai dengan nyeri tajam seperti kejutan listrik, menyerang pada
satu atau lebih bagian saraf trigeminal (N.V)
Epidemiologi
 Kejadiannya berkisar antara 70 dari 100.000 penduduk
 Paling sering ditemukan pada orang berusia di atas 50 tahun atau lebih.
 Insiden akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Jarang ditemukan di usia
muda.
 Man: wanita = 2: 3. Sering dikira karena masalah gigi, karena akar gigi letaknya sering
di antara N.trigeminal (2)
Etiologi
 Tekanan mekanis pembuluh darah
 Tekanan pada lesi atau tumor
 Multiple sclerosis
 Kerusakan fisik saraf trigeminal akibat operasi atau infeksi
 Idiopatik

Patofisiologi
  Sekresi glutamat  lesi saraf melepaskan
exitatori neurotransmitter  mengaktifkan
reseptor AMPA pada post sinaps yang
menyebabkan depolarisasi dan peningkatan
potensial aksi.
 Reseptor NMDA akan mengaktifkan reseptor ion
channel magnesium yang menyumbat reseptor
 ion kalsium influx  meningkatkan kalsium
intraselular  impuls nyeri lebih berat
 Sehingga perlu penghambat glutamate, impuls
kalsium dan reseptor
 Mekanisme ini menjelaskan terjadinya
sensitisasi sentral.
 Neuralgia trigeminal dikelompokkan menjadi
Gejala Klinis idiopatik dan simtomatik.
 Nyeri pure neuropatik - nyeri severe proksimal
 Nyeri tajam: seperti menusuk, ditembak, tersengat listrik, terkena petir, atau terbakar
 Beberapa detik singkat sampai beberapa menit tapi kurang dari dua menit, tiba-tiba dan
berulang-ulang.
 Antara serangan biasanya ada interval bebas rasa sakit, atau hanya rasa sakit lebih
ringan.
 Ada Area Pemicu mengunyah
Diagnosis

Pain distribution:
• N.V1 : 4%
• N.V2 : 35%
• N.V3 : 30%
• N.V1+V2:
10%
• N.V2+V3:
20%

Classic Neuralgia Trigeminal

a. Nyeri paroxysmal menyerang beberapa detik sampai dua menit yang melibatkan satu atau lebih cabang
N.Trigeminus dan memenuhi kriteria b dan c.
b. Nyeri setidaknya memenuhi satu kriteria berikut:
- Kuat, tajam, dangkal atau menusuk
- Dikarenakan dari daerah pemicu atau oleh faktor pemicu
c. Serangan stereotip pada masing-masing individu
d. Tidak ada defisit neurologis
e. Tidak terkait dengan gangguan lainnya
Symptomatic Neuralgia trigeminal
a. Serangan rasa sakit paroksismal selama beberapa detik sampai dua menit dengan atau
tanpa rasa sakit terus-menerus di antara serangan paroksismal, melibatkan satu atau
lebih cabang / divisi saraf trigeminal.
b. Nyeri setidaknya memenuhi satu kriteria berikut:
Kuat, tajam, dangkal atau menusuk
Di karenakan dari daerah triger atau oleh faktor pemicu
c. Serangan stereotip pada masing-masing individu
d. Lesi yang disebabkan oleh kompresi vaskular lainnya, kelainan struktural nyata juga
terlihat pada pemeriksaan lanjut dan / posterior fossa exploration.

Diagnostic Examination:
TN Primary
tidak menemukan adanya gangguan di
laboratorium dan radiologi. Di EMG N.5
menunjukkan respon normal.

TN Secondary (akibat restrukturisasi

lesi) bisa melakukan CT scan, MRI atau MRA
 Tumor

Treatment
• Pharmacology
1. Anticonvulsant: Carbamazepine (bisa alergi (sariawan, bibir pecah) jadi
Stevens Johnson syndrome; Oxcarbazepine; Phenytoin; Gabapentin; Valproic
Acid
2. Baclofen.
3. Analgesic (NSAIDs)  tidak membantu

• Non Farmako
• TENS
• Surgery : if pharmacology therapy fail
• Etiology therapy : symptomatic TN
Note: Symptomatic therapy is similar in other neuralgia