Sehab Sodik (2015 66 016) – Fakultas Fisioterapi Universitas Esa Unggul

Pengaruh Virtual Reality dengan Fisioterapi Konvensional pada fungsi

ekstremitas atas pada anak-anak dengan cedera pleksus brakialis proses
kelahiran

S. El-Shamy1, R. Alsharif2
Department of Physical Therapy for Paediatrics, Faculty of Physical Therapy, Cairo University, Giza,
Egypt; Physiotherapy and Rehabilitation Department, Maternity and Children Hospital, Makkah, KSA

Abstrak
Tujuan: Tujuannya adalah untuk mengevaluasi efek dari virtual reality dibandingkan fisioterapi
konvensional pada fungsi ekstremitas atas pada anak-anak dengan cedera pleksus brakialis.
Metode: Empat puluh anak-anak dengan Erb palsy dipilih untuk studi terkontrol secara acak ini.
Mereka ditugaskan secara acak baik kelompok A (Program fisioterapi konvensional) atau
kelompok B (program realitas virtual menggunakan Armeo®spring selama 45 menit tiga kali /
minggu selama 12 minggu berturut-turut). Skor sistem Mallet untuk fungsi bahu dan bahu
penculikan, dan berbagai rotasi eksternal gerak (ROM) diperoleh; bahu abductor, dan Rotator
eksternal kekuatan isometrik dievaluasi pra-dan pasca-perawatan menggunakan sistem Mallet
scoring, standar goniometer universal, dan dinamometer genggam. Hasil: Hasil penelitian ini
menunjukkan bahwa anak-anak pada kedua kelompok menunjukkan perbaikan dalam fungsi
bahu pasca-pengobatan dengan perbaikan yang lebih besar pada kelompok B. Kekuatan otot
abduksi setelah perawatan adalah 8.53 dan 11,3 Nm untuk kelompok A dan kelompok B,
masing-masing. Kekuatan otot rotasi eksternal setelah perawatan adalah 5,88 dan 7,45 Nm untuk
kelompok A dan kelompok B, masing-masing.
Kesimpulan: Program virtual reality adalah signifikan lebih efektif daripada program fisioterapi
yang konvensional dalam meningkatkan fungsi ekstremitas atas pada anak-anak dengan cedera
pleksus brakialis akibat proses kelahiran.

Kata kunci: Kebidanan brakialis Plexus Cedera, Virtual Reality, Konvensional Fisioterapi,
Fungsi Upper Ekstremitas

Pengantar
pleksus cedera obstetri brakialis (OBPI) adalah flaccid paralysis lengan saat lahir, yang
dihasilkan dari penyampaian komplikasi. Hal ini disebabkan oleh cedera pada saraf dari akar
cervical C5 ke T1. Prevalensi OBPI telah dilaporkan 1,6-5,1 per 1000 kelahiran hidup dalam
studi berbasis populasi 1,2. gangguan motorik dan hilangnya gerakan fungsional merupakan
konsekuensi umum dari OBPI 3, terkait dengan kontraktur otot, penurunan nilai gerakan, dan
kelemahan motor berikut kerusakan pleksus brakialis dan kualitas mengorbankan hidup. Banyak
program rehabilitasi untuk ekstremitas atas pada anak-anak dengan OBPI telah diusulkan, tidak
hanya untuk meningkatkan jangkauan aktif gerakan anggota tubuh yang terlibat tetapi juga untuk
meningkatkan pemulihan fungsional. Memberikan dukungan lebih lanjut untuk plastisitas saraf
(kemampuan umum otak untuk menata kembali jalur saraf berdasarkan pengalaman baru) pada
anak-anak dengan OBPI dengan menyelidiki preferensi dahan - karena mayoritas penduduk lebih
memilih untuk menggunakan ekstremitas atas kanan, pergeseran ke kiri atas preferensi tungkai
oleh mayoritas anak-anak akan konsisten dengan adaptasi plastik jalur saraf cedera
deafferentation perinatal. Bukti terbaru menunjukkan bahwa banyak anak-anak cacat neurologis
dapat meningkatkan kinerja motor jika diberi kesempatan yang cukup untuk berlatih.
Namun demikian, literatur yang tersedia mengenai rehabilitasi fungsional anak-anak dengan
OBPI sangat langka. Virtual Reality (VR) mungkin memiliki sesuatu untuk menawarkan yang
memungkinkan individu untuk berinteraksi dalam waktu tiga-dimensi (3D) lingkungan yang
menarik dan relatif realistis. VR dan lingkungan simulasi yang sudah diterima dengan baik di
kedok hiburan dan permainan aplikasi komputer. Namun, apa yang tidak diakui juga adalah
bahwa VR menawarkan kesempatan untuk pengulangan intensif kegiatan yang berkaitan dengan
tugas-bermakna (seperti meraih perkakas di lingkungan dapur) yang diperlukan untuk
rehabilitasi yang efektif, dengan cara yang bisa lebih menarik dan kondusif untuk pengarahan
diri sendiri daripada terapi konvensiona. Virtual reality sebagai intervensi untuk rehabilitasi
adalah alat yang menjanjikan, dalam rangka meningkatkan fungsi ekstremitas atas pada anak-
anak dengan gangguan neurologis. Sistem VR menawarkan kemampuan untuk mencapai tujuan
rehabilitatif melalui penggunaan umpan balik real-time dan strategi adaptif dengan berbagai
tingkat kesulitan. Menggunakan permainan seperti lingkungan, VR adalah cara memotivasi dan
menghibur untuk melibatkan anak-anak di terapi, sambil memberikan kesempatan untuk praktek
dan pengulangan gerakan. Namun, tidak ada penelitian hingga saat ini berfokus pada efek dari
VR pada fungsi ekstremitas atas pada anak-anak dengan OBPI. Oleh karena itu, tujuan dari
penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efektivitas klinis VR dibandingkan terapi konvensional
pada gerakan fungsional ekstremitas atas pada anak-anak dengan OBPI.

Bahan dan Metode

Studi terkontrol secara acak ini telah disetujui oleh komite etik Fakultas Terapan Ilmu
Kedokteran, Umm Universitas Al-Qura, Makkah, Saudi.
Peserta, anak empat puluh dengan OBPI, dengan usia berkisar antara lima sampai delapan tahun
dari kedua jenis kelamin, berpartisipasi dalam penelitian ini. Untuk menghindari kesalahan tipe
II, analisis kekuatan awal (kekuatan = 0,8, α = 0,05, efek ukuran = 0,5) ditentukan ukuran sampel
dari 40 untuk penelitian ini. Mereka direkrut dari dan Rumah Sakit Anak & Bersalin, Makkah,
Arab Saudi. Anak-anak berpartisipasi harus memiliki diagnosis konfirmasi OBPI dalam bentuk
Erb jenis (C5, C6) cedera yang diperoleh dari catatan medis. Anak-anak secara kognitif
kompeten dan mampu memahami dan mengikuti instruksi. Tidak ada kontraktur atau kekakuan
pada bahu, siku, pergelangan tangan dan jari sendi dan tidak ada rotasi di tungkai atas mereka.
Anak-anak dikeluarkan dari penelitian jika mereka memiliki masalah visual yang akan mencegah
mereka dari melakukan intervensi, kejang tak terkendali, bahu subluksasi atau dislokasi, dan
kontraktur tetap atau kekakuan pada ekstremitas atas yang terkena yang akan membatasi
keterlibatan kegiatan.

Pengacakan, Empat puluh delapan anak diikut sertakan untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini. Lima anak gagal memenuhi kriteria inklusi, dan orang tua dari tiga anak menolak untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Proses rekrutmen peserta selama penelitian diilustrasikan
pada Gambar 1. Anak-anak ditugaskan secara acak menjadi dua kelompok nomor yang sama
dengan menggunakan amplop tertutup. terapis menyiapkan amplop tertutup, yang berisi
selembar kertas yang menunjukkan apakah setiap anak dalam kelompok A (Program fisioterapi
konvensional) atau kelompok B (program virtual reality). Penugasan dilakukan sebelum
penilaian awal oleh mata tertutup yang diminta untuk mengambil satu amplop tertutup yang
berisi jumlah anak-anak yang berpartisipasi.
Hasil, sistem penilaian Mallet Semua anak dievaluasi sesudah treatment dan setelah 12 minggu
berturut-turut pengobatan dengan mengevaluasi rekaman video gerakan standar dari Sistem
Mallet untuk gerakan bahu aktif. Ini adalah metode yang dapat diandalkan untuk mengevaluasi
anak-anak dengan OBPI berdasarkan kemampuan untuk melakukan posisi fungsional
ekstremitas yang terkena. Skala ini menilai fungsi bahu, dan itu didasarkan pada lima kriteria:
Kemampuan untuk secara aktif menggerakan lengan, kemampuan untuk eksternal rotasi lengan,
kemampuan untuk menempatkan tangan di belakang leher serta belakang punggung atau tulang
belakang , dan kemampuan untuk menempatkan tangan di atas mulut. Sebuah skor Mallet total
dihitung dari nilai yang diperoleh dalam kinerja dengan skala penilaian. Sistem penilaian Mallet
dianggap hasil utama dari penelitian ini.

ROM Bahu, Rentang Gerak Aktif (ROM) bahu diukur dengan

menggunakan goniometer standar universal. Prosedur pengukuran dilakukan saat anak dalam
posisi duduk, dengan memperbaiki postur untuk mencegah gerakan kompensasi. Lengan aktif
meningkat pada bidang koronal ketat dengan ibu jari menunjuk ke arah langit-langit untuk
memungkinkan rotasi eksternal yang diperlukan yang diperlukan untuk menghindari
pelampiasan dari tuberositas lebih besar pada proses akromion. Setelah kisaran akhir aktif
dicapai pengukuran didokumentasikan. Rotasi eksternal ROM aktif diukur dalam posisi
terlentang dengan pinggul dan lutut tertekuk sekitar 45 derajat. Lengan diuji didukung di atas
meja di 90 derajat, siku tertekuk ke 90 derajat, dan pergelangan tangan dalam posisi netral.
Sebuah gulungan handuk ditempatkan di bawah humerus untuk memastikan posisi horisontal
netral. Setelah diposisikan, anak diminta untuk memutar lengannya kembali ke rotasi eksternal.
Anak itu diperintahkan untuk tidak mengangkat punggung bawah selama pengukuran ini. Setelah
endrange aktif dicapai pengukuran tercatat.

Kekuatan Otot Bahu, ROM bahu dan kekuatan eksternal rotasi diukur dengan menggunakan
dinamometer genggam (HHD), yang memungkinkan untuk pengukuran yang relatif cepat dari
kekuatan isometrik dalam berbagai posisi. ROM bahu diukur dari posisi terlentang dengan bahu
di 0 derajat fleksi, dan rotasi netral sementara siku dalam ekstensi dan tangan menghadap ke
bawah. HHD terletak di atas epikondilus lateral siku dan anak diminta untuk mendorong lengan
lateral. Kekuatan rotasi eksternal bahu diukur dari posisi terlentang dengan bahu di 0 derajat
fleksi, dan rotasi netral sementara siku fleksi 90 derajat dan tangan menghadap medial. HHD
terletak di atas pergelangan tangan dan anak diminta untuk mendorong lengan ke arah lateral dan
pengukuran tercatat.

Intervensi, Program fisioterapi konvensional

Grup A menerima program fisioterapi konvensional, yang bertujuan untuk meningkatkan fungsi
lengan dan ROM bahu dan rotasi eksternal. Ini mencakup berbagai kegiatan fungsional, dihari
yang sama dengan yang mereka biasanya berlatih di hari tertentu dari untuk mempertahankan
minat dan perhatian anak.
Program konvensional terdiri dari: (1) latihan angkat beban selama 10 menit: pergeseran berat
badan full dan eksternal rotasi ekstremitas atas dari duduk, bantalan berat pada lengan (2) teknik
pendekatan bersama: diterapkan secara manual gaya tekan ke pergelangan tangan, siku, dan bahu
sisi yang terkena dan cara dysrythmic dari posisi duduk yang nyaman; (3) proprioceptive
fasilitasi neuromuskuler: penguatan otot-otot yang lemah melalui limpahan eksitasi saraf dari
otot yang kuat bertindak dalam pola yang sama. Fleksi, adduksi, pola eksternal rotasi dan fleksi,
dan pola rotasi eksternal yang digunakan; (4) mobilisasi Scapulothoracic; dari sisi berbaring
dengan sisi yang terkena, cephalocaudal, dan mediolateral skapula dilakukan (5) latihan
penguatan dengan resistensi dan Rotator eksternal; (6) fasilitasi latihan lengan tangan meliputi;
melempar bola ke arah sasaran dari posisi, bola memantul dari posisi dan menangkap bola
berdiri dari posisi berdiri, baik menangkap bola dilemparkan dari arah yang berbeda atau
menangkap bola dari sisi depan ; (7) peregangan otot-otot yang tegang: internal rotasi bahu
(subskapularis), pronators lengan bawah, dan fleksor pergelangan tangan dan jari-jari yang
membentang selama 20 detik kemudian dilepaskan selama 20 detik dengan 5 kali pengulangan
setiap sesi. Setiap latihan selain menahan beban dan latihan peregangan dilakukan selama kurang
lebih 5 menit dengan total waktu pengobatan 45 menit tiga kali / minggu selama 12 minggu
berturut-turut .

Program Virtual Reality

Grup B menerima praktek dalam lingkungan virtual dengan menggunakan Armeo®Spring
Pediatric (Hocoma, AG, Swiss). The Armeo®Spring adalah alat baru yang menggabungkan
bantuan robot dan virtual reality untuk memberikan cara baru, cara yang unik untuk melibatkan
anak-anak dalam gerakan yang berulang yang diperlukan untuk belajar. Perangkat exoskeleton
ini menyediakan lingkungan yang menarik untuk mencapai praktek berulang-ulang yang
diperlukan ekstremitas atas, kebutuhan untuk meningkatkan fungsi. Ada penyesuaian besar untuk
Armeo®Spring, memungkinkan terapis untuk menyesuaikan perangkat untuk kebutuhan
individu anak. peralatan Armeo® didasarkan pada produk “T-WREX”.

Produk ini adalah anggota tubuh orthosis atas pasif, yang memposisikan berat ekstremitas atas
dalam ruang 3D menggunakan sandaran ekstremitas atas ergonomis dan disesuaikan (efek anti-
gravitasi) dan memungkinkan gerakan alami di ruang kerja. Hal ini membuat penggunaan lebih
mudah bagi pengguna dengan cacat moderat / berat untuk mencapai rentang gerak yang lebih
besar.

Sistem Armeo® memiliki lima derajat kebebasan yang berbeda; bahu fleksi / ekstensi, abduksi
bahu / adduksi, fleksi siku dan ekstensi, lengan bawah pronasi / supinasi dan kekuatan
menggenggam. terapis dapat memilih untuk mengunci keluar gerakan yang berbeda atau bekerja
pada semua gerakan pada saat yang sama tergantung pada kebutuhan individu anak. Selain itu,
penyesuaian dapat dilakukan untuk jumlah bantuan gravitasi exoskeleton menyediakan
tergantung pada kekuatan ekstremitas atas. Beberapa game virtual reality untuk setiap rentang
gerak yang diinginkan yang terse,dia bagi anak untuk memilih.

Analisis Statistik
Analisis data dilakukan dengan menggunakan software SPSS (versi 16.0, Chicago, IL). statistik
deskriptif termasuk rata-rata deviasi dan standar dihitung untuk semua variabel pada awal dan
setelah 12 minggu intervensi. Data fungsi bahu diukur dengan sistem penilaian Mallet dianalisis
secara statistik dengan prosedur statistik nonparametrik, termasuk Wilcoxon dan uji Mann-
Whitney. Sedangkan data bahu ROM dan kekuatan dianalisis secara statistik menggunakan t-test
tidak berpasangan. Tingkat signifikansi untuk semua uji statistik yang ditetapkan sebesar P <
0.05.
Hasil
Empat puluh anak dengan Erbs Palsy (27 laki-laki dan 13 perempuan) dilibatkan dalam
penelitian ini. Anak-anak secara acak ditugaskan untuk salah satu dari dua kelompok yang sama-
berukuran (A & B) (n = 20 masing-masing). Karakteristik demografi dan klinis anak-anak sama
pada kedua kelompok (Table1). Sebelum pengobatan, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
nilai rata-rata skor Mallet untuk fungsi bahu pada kedua kelompok (Tabel 2).

Sebaliknya, ada perbedaan yang signifikan antara nilai rata-rata skor Mallet pada awal dan
setelah pengobatan. Temuan ini menunjukkan bahwa anak-anak dalam kelompok B
menunjukkan perbaikan yang berbeda di fungsi bahu bila dibandingkan dengan anak-anak dalam
kelompok A (Tabel 2). Pada awal, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam nilai rata-rata
kekuatan bahu dan rotasi ROM eksternal (derajat) antara kelompok A dan B (Tabel 3).

Setelah pengobatan, perbedaan yang signifikan diamati ketika membandingkan hasil pasca-
pengobatan dari dua kelompok yang mendukung kelompok B (Tabel 3). Tidak ada perbedaan
signifikan yang dicatat dalam nilai rata-rata kekuatan otot bahu (Nm) pada awal antara kelompok
A dan B (Tabel 4). Ada perbedaan yang signifikan antara nilai rata-rata kekuatan otot bahu (Nm)
yang diperoleh selama baseline dan setelah pengobatan pada kedua kelompok. Hasil ini
menunjukkan bahwa anak-anak pada kedua kelompok menunjukkan perbaikan yang berbeda
dalam otot bahu kekuatan post treatment mendukung kelompok B (Tabel 4).
Diskusi
Penelitian ini membandingkan efek dari Virtual Reality dan terapi konvensional pada
fungsi ekstremitas atas pada anak-anak dengan OBPI. Temuan dari penelitian ini menunjukkan
bahwa anak-anak dari kelompok B (program virtual reality), menunjukkan peningkatan yang
lebih besar dalam skor Mallet, ROM, dan kekuatan ekstremitas dibandingkan anak-anak di
kelompok A (Program fisioterapi konvensional).
Berdasarkan atas, hasil dari studi yang membandingkan VR dengan terapi konvensional,
mengingat jenis yang sama dan intensitas latihan, tidak dapat disimpulkan. Menurut beberapa
penulis, manfaat dari VR setidaknya sama efektifnya dengan orang-orang dari pasien terapi
konvensional. Penulis lain menegaskan bahwa sistem VR memberikan hasil yang lebih baik
daripada terapi konvensional. Misalnya, (Lum et al. 36), membandingkan kelompok kontrol
yang diobati dengan terapi konvensional untuk kelompok diobati dengan VR. Mereka
menyimpulkan bahwa yang terakhir disajikan hasil klinis yang lebih baik dan pengukuran
biomekanik. Penulis lain percaya bahwa pelatihan VR dikombinasikan
dengan terapi konvensional mungkin lebih baik daripada rejimen dengan sendirinya, baik untuk
kinematik dan fungs.
Preferensi untuk sistem VR dan terapi konvensional mungkin didasarkan pada
keseragaman, kecepatan, dan intensitas latihan VR. Di grup B, asosiasi dengan realitas virtual
yang berbeda memberikan tugas dengan makna fungsional dan meningkatkan umpan balik
visual. Sistem Armeo® memungkinkan terapis untuk menyesuaikan tingkat kesulitan untuk
mencocokkan kondisi anak, yang juga menjadi perhatian relevan dalam strategi pembelajaran
motorik. Di sisi lain, adalah menarik untuk dicatat bahwa tugas-tugas yang paling sering diulang
dengan sistem Armeo® menjangkau / menggenggam.
 Gerakan-gerakan ini biasa digunakan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari, dan
koordinasi lengan interjoint diperlukan untuk menyelesaikan tugas ini yang sering terganggu
pada anak-anak dengan OBPI.
Aktivitas motorik yang intens dapat membangun kembali dan memperkuat jalur saraf dan
meningkatkan plastisitas saraf pada anak-anak dengan defisit motor bawaan, disebabkan
gangguan sistem saraf pusat atau perifer.

Selain pelatihan motorik intensif, kebutuhan lain untuk rehabilitasi yang sukses adalah
program pelatihan berorientasi pada tujuan dan tugas-spesifik. Fungsi motorik pada anak dengan
disfungsi motorik dapat ditingkatkan dengan menggunakan latihan fungsional yang ditargetkan.
Variasi gerakan berulang-ulang dan lingkungan yang diperkaya memainkan peran penting dalam
mempengaruhi motivasi anak dan dengan demikian intensitas dan efektivitas pelatihan.
Penggunaan lingkungan virtual dalam penelitian ini memungkinkan manipulasi semua
karakteristik olahraga seperti durasi, intensitas, dan jenis umpan balik berdasarkan tujuan
pengobatan dan kemampuan individu. Oleh karena itu, anak-anak dapat melakukan kegiatan dan
tugas-tugas berulang kali dan dengan peningkatan motivasi, dan di samping itu, terapis juga
dapat memantau hasil gerakan mereka, dan jika tidak sesuai, akan memperbaikinya. Praktek di
lingkungan virtual menghasilkan partisipasi aktif bukan pasif praktek selama pelatihan, yang
direkomendasikan untuk pembelajaran motorik dan reorganisasi kortikal. Latihan pasif telah
terbukti tidak memungkinkan peningkatan maksimum di ekstremitas atas yang terkena pada
anak-anak dengan OBPI.
Hal ini juga diperlukan untuk memberikan dan memperkuat keterampilan motorik baru,
memberikan praktek terfokus fungsional dan meningkatkan motivasi untuk belajar dan
pemulihan setelah lesi. Meskipun belajar motor sangat berbeda pada anak-anak dengan OBPI
dibandingkan dengan pasien dengan stroke dan cedera tulang belakang, dengan fokus pada
aktivitas dan tugas adalah salah satu aspek yang paling penting dari pengobatan pada anak-anak.

Tujuan utama dari rehabilitasi anak-anak dengan OBPI dalam penelitian ini adalah untuk
mengembalikan kemampuan fungsional dasar dari lengan mereka. Pemulihan setelah kerusakan
saraf biasanya tergantung pada berbagai faktor seperti sifat dan jumlah rehabilitasi. Program
rehabilitasi konvensional lebih pendek dan kurang intensif untuk memastikan hasil terapi yang
optimal. Mereka tidak dapat secara memadai meningkatkan motivasi partisipasi anak atau
aktivitas dukungan. umpan balik ditambah langsung dalam lingkungan virtual membuat belajar
lebih mudah dengan menghilangkan waktu tertinggal antara anak-anak dan terapis. Selama
intervensi penelitian ini, sensorimotor, visual, dan pendengaran disajikan bersamaan dengan
kinerja latihan, atau setelah akhir periode praktek. Temuan penelitian ini konsisten dengan
penelitian sebelumnya, yang digunakan intervensi virtual reality untuk meningkatkan kontrol
ekstremitas atas pada anak dengan cerebral palsy (CP). Studi ini menunjukkan efek positif dari
praktek dalam lingkungan virtual pada fungsi ekstremitas atas anak-anak dengan CP.
Hasil penelitian ini setuju dengan penelitian sebelumnya, penggunaan robot dibantu
terapi ekstremitas atas pada pasien stroke dewasa dan anak-anak dengan CP. Mereka telah
membuktikan bahwa, robot dibantu terapi ekstremitas atas adalah efektif karena keterlibatan
aktif pasien merupakan faktor dengan efektivitasnya. Namun, tuntutan ini memusatkan perhatian
selama sesi pelatihan, yang dapat menjadi tantangan bagi anak-anak.
Aspek penting lain dari pelatihan VR adalah, lingkungan virtual dapat memberikan kesempatan
untuk berlatih dan belajar tanpa takut cedera, yang dapat mengakibatkan rasa kontrol pribadi atau
self-efficacy.

Ada beberapa keterbatasan penelitian ini, salah satunya adalah literatur tidak memberikan data
konklusif tentang apakah intervensi VR pada anak-anak dengan OBPI lebih unggul dari terapi
rehabilitasi lainnya. Ini adalah studi pertama yang menggunakan intervensi VR di OBPI.
Kurangnya data membatasi kemampuan peneliti untuk membandingkan antara protokol virtual
reality yang berbeda dan hanya digunakan penelitian yang dilakukan pada anak-anak dengan CP
dan stroke. Kurangnya tindak lanjut selama beberapa bulan setelah perawatan untuk
mengevaluasi efek jangka panjang dari intervensi virtual reality mungkin dianggap keterbatasan
lain dari studi ini. Oleh karena itu, studi masa depan dengan jangka panjang tindak lanjut. Oleh
karena itu, kita dapat menyimpulkan bahwa program virtual reality adalah signifikan lebih
efektif daripada program fisioterapi yang konvensional dalam meningkatkan fungsi ekstremitas
atas pada anak-anak dengan OBPI.