NOTULENSI BIMBINGAN AKREDITASI SNARS EDISI 1

SENIN, 27 MEI 2019

POKJA PAP

7 fokus area pokja PAP :

1. PAP 1 : Pemberian pelayanan untuk semua pasien

Standar PAP 1: RS menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Elemen penilaian PAP 1 :
1) RS menetapkan regulasi bagi pimpinan unit untuk memberikan asuhan yang seragam dan
mengacu pada aturan perundang-undangan yang berlaku
2) Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan a-e dan tujuan PAP 1

Standar proses teknik :

- Clinical practice guidelines

- Clinical pathways
- Alogoritma
- Prosedur
- Protocol
- Standing orders

Catatan:

- Harus dibuat jaringan/susunan regulasi dari pimpinan ke staf-staf yang mengatur RS

- Review aturan/permenkes yang digunakan agar terupdate
- Mengingatkan pokja TKRS untuk membuat regulasi
- Pokja PAP harus mengevaluasi/supervisi apakah kepala unit menjalankan tupoksi dalam
pemberian pelayanan dengan baik dan seragam atau tidak
- Regulasi kontrak harus sesuai prosedur
- Buat alur pelayanan rawat inap dari IGD/Poli – ruang perawatan
Pasien → admin (apa saja yg harus dilengkapi) → ............. (sampai ke ruang ranap) → .....
(sampai operan shift)
- Semua tindakan di RS harus ada inform concent. Inform concent dibagi 2 :
a. Resiko tingggi
b. Resiko rendah : general concent

2. PAP 2 : Rencana pelayanan

Standar PAP 2 : dittapkan proses untuk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan dan
asuhan kepada setiap pasien
Elemen penilaian PAP 2 :
1) Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
pelayanan
2) Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan
3) Pemberian asuhan diintegrasikan
4) Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi tntang kerjasama didokumentasikan
dalam CPPT
Asuhan terintegrasi :

1) Patient engagement & empowerment

2) DPJP sbg clinical leader
3) PPA sbg tim kolaborasi interprofesional
4) CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
5) Kolaborasi pendidikan pasien
6) Manajer pelayanan pasien / case manager
7) Integrated clinical pathway
8) Integrated discharge planning
9) G Asuhan gizi terintegrasi

Elemen penilaian PAP 2.1 (6) :

1) Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan

2) Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg memberikan asuhan di
rekam medis pasien.
3) Atau bila asuhan sudah sesuai dengan rencana dan sasaran, DPJP cukup memberi paraf
(= verivikasi) pada setiap lembar CPPT. Beri paraf pada pojok kanan bawah tiap
lembar CPPT  dengan asumsi dokter sudah membaca semua assesment yang tertulis
di lembar CPPT tsb.

Elemen penilaian 2.2

1) PAP menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi (R)

2) Instruksi diberikan hanya oleh mereka yg memiliki kompetensi dan wewenang
3) Permintaan untuk pemeriksaan lab dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinik
apabila hasilnya berupa interpretasi
4) Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam medis  Instruksi
dokter ditulis di bawah P (SOAP dokter dalam CPPT)

Catatan :

PAP 2.
- Buat alur proses pelayanan antar unit.
Contoh : pasien masuk dari poli penyakit dalam (pasien elektif), akan dilakukan tindakan di
ruang OK (bisa saat itu juga, bisa di hari lain). Pasien sudah mengisi inform concent di poli
bedah. Dimana inform concent disimpan? Jika tindakan akan dilakukan di lain hari,
bagaimana alurnya dampai ke ruang OK? Buat alurnya!
- Point 4 (dokumentasi) :
 Apa itu CPPT?
Catatan yang berisi informasi tentang pasien, digunakan sebagai alat komunikasi inter PPA
(perawat-dokter)
 Siapa saja yang menulis di CPPT?
Perawat, dokter, gizi
 Apa saja yang ditulis dalam CPPT?
Perawat : point-point yang penting saja agar dibaca oleh dokter (mis. instruksi yang tidak
dapat dilakukan, hasil pemeriksaan penunjang, kondisi pasien yang tidak normal). Dengan
demikin CPPT dapat digunakan sebagai komunikasi inter PPA.
Sedangkan komunikasi antar perawat (intra PPA/askep) yang tidak perlu diketahui oleh
dokter dapat ditulis dalam catatan lain (mis. Catatan perkembangan)
 Gizi : tidak perlu menulis di semua CPPT. cukup ditulis di CPPT pasien dengan kriteria
tertentu (misalnya dengan skoring gizi 2).
Farmasi : tidak perlu menulis di semua CPPT. cukup ditulis di CPPT pasien dengan
kriteria tertentu (mis. pasien dengan DPJP > 2, atau pasien dengan multiple drugs)
 Bagaimana dengan tindakan konsulan? Apakah perlu dilakukan tulbacon?
Tulbacon/SBAR tetap dilakukan, tetapi untuk tindakan konsulan tsb harus diverivikasi
oleh dokter DPJP (bahwa dokter DPJP menyetujui tindakan tsb)
- Harus dibuat SAK (Standar Asuhan Keperawatan)
- Pasien yang harus memiliki case manager adalah pasien yg membutuhkan perhatian lebih
(mis. Pasien dengan diagnosa kompleks, kondisi kritis, dsb. Bisa juga pasien dengan resiko
tinggi komplain misalnya keluarga pejabat, dsj).

PAP 2.1
- Dari assesment awal muncul kebutuhan pelayanan. Dari kebutuhan tsb, muncul perencanaan
(mis. Instruksi dari dokter, kemudian perawat membaca instruksi dari dokter tsb. Setelah itu
perawat melakukan implementasi).
- Prinsipnya survey : jika RS sudah memiliki kebijakan yg dinilai, maka RS tsb sudah
mendapat nilai.
- Wujud integrasi terdapat di panduan/alur (mis. Pada panduan penulisan CPPT tertulis : dokter
harus membaca dan menulis CPPT)  harus dibuat panduan!
- Instruksi dari perawat ke perawat lain (komunikasi intra perawat) ditulis dalam catatan
perkembangan perawat  kalau bisa asuhan keperawatan jangan dalam format contreng-
contreng.
- Instruksi dokter ditulis di bawah P (SOAP dokter/perawat dalam CPPT)

PAP 2.2
- Instruksi diberikan oleh mereka yg memiliki wewenang (wewenang bisa diberikan jika
memiliki krudensial)  beda wewenang dengan kompetensi. Kompetensi melekat pada
profesi sedangkan wewenang adalah instruksi direktur RS.
- Buat regulasi yang memuat
- Wewenang diberikan oleh direktur untuk memberi resep (harus dicantumkan di RKK)
- PKPO wajib memberikan pelatihan penulisan resep kepada dokter agar dokter memahami
bahwa tulisan dokter yang tidak jelas merupakan potensi yang beresikk dokter. onsiliasi obat
harus diisi oleh.
- Kewenangan menulis resep  harus dicantumkan dalam SPAK dan RKK sebagai bukti
kwenangan dokter menulis resep.
- Rekonsiliasi obat sudah otomatis dilakukan oleh dokter. Sehingga rekonsiliasi obat harus
ditulis oleh dokter di RM rekonsiliasi obat setiap pasien masuk, pindah unit, dan saat pasien
pulang.

PAP 2.3
- Tindakan klinik (operasi) / tindakan diagnostik (radiologi, lab) harus ditulis di rekam medis.
- Pasien dan keluarga harus diberi informasi tentang rencana asuhan dan pengobatan
- Pasien dan keluarga harus diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan.
- Siapkan regulasi yang mengatur pelaporan insiden keselamatan pasien (insiden keselamatan
pasien, ex: KTD, KNC, KTC, KPC, kejadian sentinel)
KPC (Kejadian Potensial Cedera) : tensimeter yang tidak dikalibrasi, pasien tidak
dipasangkan gelang.
KNC (kejadian Nyaris Cedera) : salah obat
KTC (Kejadian Tidak Cedera) : pasien sudah disuntik tapi pasien tidak apa-apa
 KTD : menyebabkan pasien cedera. Ex. disuntik tapi efeknya tidak berat
Sentinel : menyebabkan kematian, syok anafilaktik
- KPC pada proses :
Melakukan tindakan tanpa identifikasi pasien
Memberikan obat tanpa melakukan indentifikasi pasien
Menerima perintah lisan/telp
- Sign out di ruang OK ada 2 : sebelum menutup luka (ex. Meghitung jumlah kasa) dan
sebelum meninggalkan ruang operasi  Perbaiki SPO di ruang operasi
- Site marking dilakukan pada saat assesment, dicek sebelum ke ruang OK, dan sebelum
melakukan tindakan  barrier switch
- Sign out harus dilakukan sebelum menutup luka  tidak ada barrier, tidak dilakukan maka
fatal. Harus ada SPO khusus sign out.
- Jenis-jenis KPC input & proses harus ditulis dan ditaruh di tiap ruangan.

3. PAP 3 : Pelayanan pasien resiko tinggi dan penyediaan pelayanan resiko tinggi
Catatan :
- Code blue : harus cepat, harus benar
Harus ada SPO khusus troli emergency
Troli emergency harus diisi oleh farmasi
Troli emergency harus menggunakan kunci plastik yang bernomor seri (petugas unit harus
mengecek dan menulis nomer serinya setiap pagi. Jika nomernya benar, sudah dipastikan obat
dalam troli emergency lengkap dan bisa digunakan, jika nomernya tidak cocok, harus
dilaporkan ke farmasi untuk diperiksa)
Troli emergency yang tidak dikunci atau tidak sesuai SPO  termasuk KPC
- EWS (early warning system), perlu dilakukan jika :
Frekuensi pemeriksaan setiap shift
Rasio jumlah perawat dan jumlah pasien tidak sesuai
Prinsip EWS : diharapkan tidak terjadi codeblue  meminilisir resiko
Skor EWS
- Buat regulasi tentang pelayanan resusistasi
- Produk darah
- Identifikasi pada saat pengambilan darah, menyerahkan ke RS, identifikasi pada saat
memberikan ke pasien.
- Buat template edukasi tentang tranfusi, reaksi yang muncul selama transfusi,

4. PAP 4 : Makanan dan Terapi Gizi

- Saluran cuci piring harus tertutup rapat dan digelontor air panas, karena pada saluran tersebut
banyak bakteri
- Cuci piring tetap harus tetap menggunakan air panas
- Standar ruangan gizi harus hampir sama dengan ruang OK atau ICU
- Distribusi makanan harus dilaksanakan tepat waktu dan sesuai kebutuhan
- Pencucian tempat makan pasien terinfeksi dan tidak harus dibedakan atau dipisahkan.
Jika menggunakan tempat pencucian yang sama, maka sebelum dan sesudah pencucian
tempat makan terinfeksi, maka tempat cuci tsb harus disterilkan (menggunakan air panas).
- Edukasi ke pasien bahwa keluarga pasien yang datang berkunjung dilarang memberikan ke
pasien (bisa ditiitpkan ke admisi).
- Buat SPO tentang penyimpanan makanan di ruang gizi (suhu, lama penyimpanan)
- Buat SPO tentang makanan apa saja yang perlu dibuatkan sampel
- Pasien yang divisite atau diberikan edukasi gizi, skor >2+
- Buat regulasi tentang kriteria pasien yang perlu divisite oleh ahli gizi.
- Untuk pasien dengan skor gizi >2, apakah nutrisionist juga menulis di CPPT?
 Jawab : Jika dari sisi gizi ingin disampaikan ke dokter, maka tulis asuhan gizi nya di CPPT
(singkat dan sesuai kebutuhan yg sampaikan ke dokter). Sedangkan utk skor <2, tidak perlu
ditulis di CPPT.

5. PAP 5
- Buat pedoman/panduan pengisian CPTT (adime/SOAP)

6. PAP 6 : Nyeri
- 3 unsur dari perawat, dokter bedah dan dokter anastesi adalah harus bisa memberikan
kenyamanan kepada pasien.
- RS harus menjamin pada saat operasi dan sesudah operasi tidak ada nyeri dengan cara dibius.
- Pasien harus diedukasi bahwa tindakan operasi tidak menimbulkan nyeri karena sebelum
tindakan dilakukan akan diberikan bius. Jelaskan kepada pasien apa itu pembiusan. Sehingga
pasien tidak merasa cemas.
- Klasifikasi nyeri :
1. Nyeri karena penyakit
2. Nyeri yang direncanakan (tindakan OK)
3. Nyeri karena inpartu (penanganannya : relaksasi, senam hamil)
- Buat panduan tertulis tentang observasi nyeri (ex. Nyeri diobservasi setiap 15 mnt).
Tambahkan juga pengukuran TTV  di ruang OK, dokter anastesi.
- Pelatihan manajemen nyeri yang tinggi : carikan obat yang omsetnya cepat dan derajatnya
tinggi.

7. PAP 7 : Pasien terminal

- Yang harus diperhatikan adalah pasien dan keluarganya
- Yang menentukan kondisi pasien sudah terminal adalah DPJP
- Asesment nyeri tetap dilakukan pada pasien terminal agar pasien tidak menderita (kondisi
fisik, kondisi psikologis, nyeri, kebutuhan spiritual)
- Jika pasien terminal sudah lama namun belum meninggal, maka harus dilakukan re-
assesment.