SKP

Obat high alert

Identifikasi obat high alert lebih dilengkapi.

- SBAR: R: rekomendasi

Rekomendasi adalah dari orang yang memberikan laporan, apa yang sudah atau ingin sarankan
oleh perawat.

- Penulisan CPPT : SOAP

TBAK: K: konfirmasi adalah konfirmasi ya!

Kebijakan jangan digabungkan dengan Prosedur. Prosedur hanya langkah.

Pembuatan Kebijakan harus ada proses semacam rapat, notulensi dan proses selanjutnya. Harus
lengkap step by stepnya. Kalau belum ada kedepannya lakukan revisi agar prosesnya keliatan.

Site Marking: Symbol : ceklis

Identifikasi Bayi Kembar belum ada.

Identifikasi nama sama: pake tambahan 1 atau 2, atau pake Mr. X atau Mrs. Y. Belum ada di
kebijakan SKP.

Pasien tidak bawa identitas dan masih bisa berkomunikasi : ditanya identitasnya ke yang
bersangkutan. Ada di panduan identifikasi pasien.

SKP 2: belum ada kebijakan tentang serah terima pasien (versi 2012). Tambahkan agar sesuai dengan
versi SNARS Ed. 1.

Transfer: di antar unit, Rujuan : di antar Rumah Sakit bila RS tidak mumpuni fasilitasnya.

Kebijakan transfer ada di ARK. Maksud dan tujuan masukkan ke kebijakan (R).

Trolley emergency ada di IGD dan HCU. Emergency kit ada di setiap ruangan (harus ada di
kebijakan).

Pengenceran electrolite concentrate oleh perawat dengan pendelegasian oleh farmasi ke perawat.
Kalau oleh perawat harus ada kebijakan direktur tentang pendelegasian wewenang dan form
buktinya. DI SPK RKK Perawat harus ditambahkan uraian tugas pengenceran obat. Kalau tidak akan
berpengaruh pada legal aspek keselamatan pasien. Saat ini perawat tidak diberikan RKK
pengenceran obat. Sebaiknya dilakukan oleh Farmasi saja. Di SPO pencampuran obat tidak
dicantumkan bagaimana cara menghitung kesesuaian dosis dan lain lain. HArus diberikan pelatihan
kepada perawat mengenai SPO tersebut. KArena menghitung kesesuaian dosis itu butuh
kemampuan dalam melakukannya maka amannya dilakukan oleh Apoteker. Teknik aseptic tidak
cukup untuk ke perawat apabila pengenceran obat oleh perawat. Kebijakan di tinjau ulang.
Surgical Service Checklist : Sign in diluar kamar operasi. PAstikan status pasien lengkap,
penunjangnya dan pastikan alat siap pakai. Baru masuk ke Time Out. Yang tanda tangan di Time Outt
hanya perawat sirkuler yang memandu. Time out harus ditandatangani sebelum adanya irisan .
Sebelum ditutup harus dipastikan jumlah perawatan sebelum dan sesudah tindakan. Sign out dokter
bedah/dokter operator yang tanda tangan.

Pasien Jatuh. Rawat Jalan menggunakan Asesmen Awal berupa Get Up and Go baru dilihat apakah
membutuhkan pita kuning atau tidak. Skor tinggi >45 asesmen ulangnya setiap 1 shift 1 kali. Per
shiftnya ada catatan skornya. Di formnya dirubah / dilengkapi.

PPI
Ketua timnya jangan IPCO, tulis ketua tim. Sekretaris jangan IPCN. Dibawah IPCN ada IPCLN. Dimulai
dari Direktur. PIhak yang erlibat yang berhubungan langsung dengan infeksi. Setiap unit kerja yang
berhubungan dengan PPI harus ada koordinasi dan laporan monitoring dan evaluasi, Struktur
organisasi hubungan kerjanya diperbaiki, jangan memakai tanda panah.

ICRA ada di ruang PPI, belum ditunjukkan.

Dalam membuat inhouse training bagusnya ada kerangka kegiatan, pertemuan dengan diklat,
adanya pre test post test, jadwal, soal, impelementasi, evaluasi harus digabungkan menjadi 1.

Jadwal pertemuan dokter dengan tim PPI secara berkala belum ada. Pertemuan dengan dokter
apabila ada usulan ke direktur untuk diajukan dan dibuat kebijakan, dalam 3 bulan kebijakan itu
dilaksanakan harus dibuatkan monev.

Dalam membuat program ikuti sistematika dari kars. Harus ada tujuan, data sebelumnya. Ikuti PPI 5
dalam SNARS Ed. 1. Masukan ke kebijakan yang ada di PPI (PPI.5) Program kerjanya dilengkapi.

ICRA. Sebelum ada pembangunan harus ada rapat denganketua proyek, setelah itu PPI
mengeluarkan izin agar proyek bisa berlangsung. Surat izin belum ada.

Hand hygiene untuk keluarga pasien sudah ada buktinya berupa foto , sosialisasi di RPU. Setelah ada
dokumentasi harus ada tanggal dan tandatangan yang membuat dokumentasi atau laporan. Hand
hygiene untuk pengunjung belum ada. Kerjasama dengan Pokja MKE.

Monev ruang isolasi. Rencana tindak lanjut belum ada.

Bukti uraian tugas IPCLN belum ada.

Jobdesc IPCN ada. Bukti terlaksana Jobdesc belum lengkap. Program kerja IPCN belum ditunjukkan.
IPCLN disarankan punya 1 buku isinya khusus laporan ke tim PPI ditandatangani IPCLN dan IPCN.

Pengambilan darah yang sekarang oleh Laboratorium harus diambil alih oleh perawat karena harus
ada pemantauan kepatuhan identifikasi pasien. Buku monev kepatuhan harus ada buku khusus
ditandatangani oleh pihak terkait.

Sterilisasi. Daftar petugas CSSD belum ditunjukkan.

Bukti keterlibatan PPA dalam mutu belum ada.

Pemeliharaan Pengendalian Alat Teknis Mekanik blm ada.

HPK
SK HPK tidak sesuai dengan tata naskah, isinya SK semuanya harus seragam berupa
lampiran.

SK Humas diperbaiki, isinya sesuai tata naskah terbaru.

Form Komplain diperbaiki.

Bukti complain lewat telfon berupa catatan telpon.

Bukti complain berupa masalah yang terkait dengan unit kerja lain harus ada bukti atau
tanda tangan unit kerja lainnya.

SPO hanya 1 kegiatan saja, SPO keluhan diperbaiki.

Panduan keluhan harus lebih jelas.

KKS
Medical staff by law sudah dipisah dengan hospital staff by law

File kepegawaian sudah sesuai urutan di panduan

Nursing staff by law sudah ada.

PPA: dokter, perawat, bidan, gizi, farmasi, fisioterapi. Yang berhak mengakses Rekam Medis
adalah PPA.

Semua PPA harus punya Panduan Praktek. Clinical Pathway harus berdasarkan Panduan
Prakteknya dulu.

PCC: patient centered care. Lengkapi mutu berdasarkan PCC.Masing-masing tenaga medis
ataupun paramedic punya peran mandiri. Peran mandiri tersebut disosialisasikan secara
kolaboratif dan delegatif.

Mutu asuhan harus lebih difokuskan. Buatlah pedoman praktek keperawatan, SAK.

Metoda keperawatannya jangan selalu fungsional.

MKE
BAGIAN MKE 1

- Edukasi jenis pelayanan yang ada di RS dengan masyarakat kerjasama dengan PPI

- Penyuluhan kepada masyarakat sekitar mengenai penyakit

- MOU ke faskes primer

- Pamflet ( HPK) diserahkan kepada pasien

Form edukasi :

- Nilai dan kepercayaan yang di tulis di form edukasi pasien dan keluarga

- Buatlah liflet yang berhubungan dengan 10 penyakit terbanyak

- Form pemberian informasi termasuk rencana pengobatan formatnya lebih baik di

blank supaya lebih banyak isi

- Sebaiknya kalau bertanya jangan close question tetapi open question..

- Untuk Nursing: membuat famlet lebih lengkap kolabortif , ada tim work,
farmasi,fisioterapi,gizi,lab

- Semua proses nursing bagaimana asuhannya yang akan dilakukan

- Perpenyakit di buat per PPA / temuan

- Informasi ttg jenis pelayanan dicantumkan waktu pelayanan,

- Untuk informasi pelyananan yang diminta jumlah tidur ksong

- Form dicantumkan alur dan proses didalam rumah sakit

DEMOGRAFI

- Tambahkan alamat pasien di bagian demografi

- Dibuat persentasi (peta) per kunjungan

IT

- Pertemuan IT dengan PPA dibuatkan laporan /temuan

- Harus jelas dari rs untuk pelaporan ke kemekes seusai dengan format permintan
kemenkes

- Libatkan PPA,libatkan manajemen untuk setiap pembuatan laporan

 BAGIAN MKE 2

- Alternatif asuhan dengan di buatkan MUO antara rumah sakit dengan beberapa
rumah sakit tertentu untuk pelayanan unggulan.

- Respontime untuk bagian farmasi

- Respontime dokter spesialis

BAGIAN MKE 3

- Dibuatkan form dalam bentuk bahasa daerah

- Kualitas mutu membuat angket kepuasan pasien mengenai pelayanan RS

BAGIAN MKE 4

- Simulasi dan laporan codeblue

BAGIAN MKE 5

- Resume medis diubah menjadi discard summary

- Ringkasan pulang, riwayat kesehatan, indikasi pasien di rawat, komoditas

lain,prosedur terapi, obat yang diberikan, kondisi pasien saat akan pulang, ttd pasien
dan keluarga.

- Profil ringkas rawat jalan utuk pasien

BAGIAN MKE 6

- Struktur organisasi PKRS

- Harus ditentukan penanggung jawab PKRS

- PKRS dibuatkan unit

- Jadwal berkala yang akan dilakukan oleh PKRS, jadwal daftar hadir dan evaluasi dari
peserta PKRS

- DIBUATKAN MONEV UNTUK EDUKASI DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN

PASIEN DAN KELUARGA
- Dibuatkan laporan berupa grafik antar unit terkait

BAGIAN MKE 7

- Hasil uji kompetensi dicantumkan nilai minimal

BAGIAN MKE 8

- Keseragaman implementasi tata naskah

BAGIAN MKE 9

- FORM ditambah dan dilengkapi

- Edukasi asuhan di buatkan card summary dicantumkan ttd dan pemberi informasi

- Informed concent ttd dokter ,

- General concent tidak perlu ttd dokter hanya pasien dan keluarga,hanya 2 saksi
sehingga 3 kolom ttd

BAGIAN MKE 10

- Dibuatkan leaflet untuk interaksi obat dan efek samping obat

- Tindakan resiko tinggi apa saja yg ada di rs

- Dokter umum yang melakukan tindakan RJP harus tercantum di RKK

- Bila ada TDD, masukkan TDD ke KARS terlebih dahulu sebelum survei.

BAGIAN MKE 11

- HArus ada waktu khusus untuk janjian dengan pasien.

- Edukasi secara kolaboratif harus ada monevnya.

BAGIAN MKE 12

- IDentifikasi apa saja yang ada di alamat pasien.