SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR KODE ETIK PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NAMA :
2. Ijazah terakhir/ Lulus tahun/ :
Nomor Register ijazah
3. Tempat/ tanggal lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Nomor Anggota Persagi :
6. Nomor STR Terakhir :
7. Tempat Kerja :
8. Jabatan :
9. Alamat Tempat Kerja :
10. Telepon Tempat Kerja :
Alamat Surat Menyurat :
11. Nomor telepon/ handphone yang :
bisa dihubungi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah melanggar kode etik pofesi gizi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Klaten, 2016

Pembuat pernyataan

(..............................)