Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili)
3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.

Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................
3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

b. Dokumen:
c. Wawancara:

d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawahini):

Waktu

Kejadian

Informasitambahan

Good Practice
(kalauada)
MasalahPelayanan

e. Staf yang terlibat (pelaku) danwaktu:

Staf pelaku Waktu

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
c. Analisispertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang ApakahPertahanan MengapaPertahanan (barrier)gagal,

sudahadaterkaitmasalahini (barrier)tersebutada/dilakukan danapadampaknya
d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas

kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan

manajemen

a). Organisasi dan

manajemen

b). Kebijakan internal

c). Prosedur (SOP)

d). Administrasi

e). Budaya keselamatan

f). Sumber daya manusia

g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi

3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan

b). Lingkungan

c). Peralatan/perlengkapan

4). Faktor kontributor:

Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi

b). Konsistensi pelaksanaan

tugas

c). Kepemimpinan dan

tanggung jawab
d). Ketanggapan terhadap
kejadian

5). Faktor kontributor:

Staf

a). Kompetensi

b). Stressor fisik

c). Stressor mental

6). Faktor kontributor:

Tugas

a). Ketersediaan SOP

b). Ketersediaan dan akurasi

hasil test

c). Faktor penunjang dalam

validasi/kalibrasi alat medis

d). Disain tugas

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien

b). Faktor personal

(kepribadian, bahasa, kondisi
 sosial, keluarga, dsb)

c). Pengobatan

d). Riwayat penyakit

e). Hubungan interpersonal

staf dan pasien

8). Faktor kontributor:

Komunikasi

a). Komunikasi lisan

b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasidanrencanatindaklanjut.

Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf

pelaksana yang
dibutuhkan
7. Hasilpelaksanaandanpelaporan.