Nomor RM :

RS. BHAKTI ASIH BREBES Nama :

Jln. P. Diponegoro No. 125 Pesantunan – Brebes 52212
Telp. (0283) 673481, 671279 Fax. (0283) 671391 Tempat, Tanggal Lahir :
Email : rsba_brebes@yahoo.co.id Jenis Kelamin : L/ P
Website : bhaktiasihbrebes.com (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

SKRINING ASI DONOR

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
No. HP. :
Riwayat Kesehatan :
1. Mendapat transfusi darah dalam 12 bulan terakhir? Ya Tidak Tidak Diketahui

2. Melakukan transplantasi organ atau jaringan dalam 12 bulan terakhir? Ya Tidak Tidak Diketahui

3. Mengkonsumsi minuman keras, obat terlarang, obat-obatan tertentu atau merokok? Ya Tidak Tidak Diketahui

4. Riwayat penyakit hepatitis, HIV, HTLV, TBC? Ya Tidak Tidak Diketahui

5. Mempunyai pasangan seksual yang beresiko 12 bulan terakhir? Ya Tidak Tidak Diketahui

*Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Brebes,
Yang Menyatakan,

( )
RSBA/ RM/ 99/ 2018/ 99/ Rev. 0 RM. 99

Nomor RM :
RS. BHAKTI ASIH BREBES Nama :
Jln. P. Diponegoro No. 125 Pesantunan – Brebes 52212
Telp. (0283) 673481, 671279 Fax. (0283) 671391 Tempat, Tanggal Lahir :
Email : rsba_brebes@yahoo.co.id Jenis Kelamin : L/ P
Website : bhaktiasihbrebes.com (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

SKRINING ASI DONOR

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
No. HP. :
Riwayat Kesehatan :
1. Mendapat transfusi darah dalam 12 bulan terakhir? Ya Tidak Tidak Diketahui

2. Melakukan transplantasi organ atau jaringan dalam 12 bulan terakhir? Ya Tidak Tidak Diketahui

3. Mengkonsumsi minuman keras, obat terlarang, obat-obatan tertentu atau merokok? Ya Tidak Tidak Diketahui

4. Riwayat penyakit hepatitis, HIV, HTLV, TBC? Ya Tidak Tidak Diketahui

5. Mempunyai pasangan seksual yang beresiko 12 bulan terakhir? Ya Tidak Tidak Diketahui

*Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Brebes,
Yang Menyatakan,

( )
RSBA/ RM/ 99/ 2018/ 99/ Rev. 0 RM. 99