SPO Pelaporan Insiden dan Ketidaksesuaian Layanan

No Dokumen: No. Revisi : Halaman

RSJRW/SPO/.... 00 1 dari 3

Ditetapkan oleh :
DIREKTUR UTAMA
Standar Tanggal terbit:
Prosedur
.........
Operasional
BAMBANG EKO SUNARYANTO
NIP. 19620430 198711 1001

PENGERTIAN 1. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang
dapat mengakibatkan/berpotensi mengakibatkan harm (penyakit,
cidera, cacat, kematian, dll) yang seharusnya tidak terjadi.
2. Insiden keselamatan pasien yang harus dilaporkan meliputi:
a. Kejadian Sentinel : peristiwa yang tidak terduga dan hilangnya fungsi
utama secara permanen.
Kategori kejadian sentinel adalah :
– Kematian tidak terduga yang terjadi tidak ada kaitannya dengan
proses penyakit pasien atau kondisi yang melatarbelakangi
penyakit itu : kejadian bunuh diri pada pasien rawat inap.
– Hilangnya fungsi utama secara permanen tidak terkait dengan
proses alami penyakit pasien atau kondisi yang melatarbelakangi
penyakit itu: kejadian pasien jatuh dengan cedera level 2 pada
saat menjalani rawat inap di rumah sakit
– Pasien lari dari ruang perawatan rawat inap di rumah sakit
– Kejadian pelecehan seksual pasien yang sedang menjalani
perawatan di rumah sakit
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / adverse event: insiden yang
menyebabkan pasien cedera. Kategori KTD adalah:
– Reaksi yang timbul akibat transfusi
– Semua kejadian kesalahan obat
– Semua kejadian kesalahan medis (medical error)
– Kejadian tidak diharapkan dalam keadaan sedasi : pasien jatuh,
kematian post ECT
– Kejadian outbreak (seperti ledakan infeksi)
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near Miss : terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
Contoh : Pemberian obat kepada pasien yang salah, namun
kesalahan tersebut diketahui sebelum obat diminum oleh pasien.
d. Kondisi Potensial Cedera (KPC)/Reportable Circumstance: suatu
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera namun
belum terjadi insiden. Termasuk di dalam kategori KPC adalah
semua ketidaksesuaian layanan yang ditemukan di semua unit kerja.
 SPO Pelaporan Insiden dan Ketidaksesuaian Layanan

No Dokumen: No. Revisi : Halaman

RSJRW/SPO/.... 00 2 dari 3

Ditetapkan oleh :
DIREKTUR UTAMA
Standar Tanggal terbit:
Prosedur
.........
Operasional
BAMBANG EKO SUNARYANTO
NIP. 19620430 198711 1001

Contoh :
– Alat kesehatan di unit kerja yang dalam kondisi rusak dan tidak
terkalibrasi
– Pelayanan yang tidak sesuai dengan standar yang ditetapkan,
namun tidak terjadi insiden.
3. Root Cause Analisis (RCA)/analisis akar permasalahan adalah diskusi
yang dipimpin oleh Direksi sesuai dengan Direktorat unit kerja
terjadinya insiden dan atau ketidaksesuaian layanan sebagai upaya
untuk mencari akar permasalahan sehingga dapat digunakan sebagai
dasar upaya perbaikan dan pencegahan lebih lanjut.

Pelaporan insiden dan ketidaksesuaian layanan yang terjadi sehingga

TUJUAN dapat dilakukan tindakan perbaikan dan pencegahan sesuai dengan akar
permasalahannya.

1. Rumah Sakit Jiwa dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang harus

mengindentifikasi insiden dan ketidaksesuaian layanan yang
berpengaruh terhadap keselamatan pasien.
2. Rumah Sakit Jiwa dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang harus
melakukan pelaporan insiden dan ketidaksesuaian layanan dan
KEBIJAKAN
monitoring dan evaluasi.
3. Rumah Sakit Jiwa dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang harus
melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan untuk mengurangi
risiko yang mengancam keselamatan pasien

PROSEDUR 1. Petugas di unit kerja yang menjumpai insiden dan atau ketidaksesuaian
layanan melengkapi laporan dalam waktu 2 x 24 jam, dalam lembar
CAR/CAP.
2. Laporan ditujukan kepada Direktur Utama melalui Sub Bagian Tata
Usaha dan Pelaporan, dengan tembusan kepada Komite Penjamin Mutu
dan Direktorat masing-masing, dengan diketahui atasan langsung unit
kerja terjadinya insiden dan atau ketidaksesuaian layanan
3. Kepala unit kerja melakukan analisis grading risiko
4. Jika hasil analisis grading biru atau hijau, lakukan investigasi sederhana
dan lakukan tindakan perbaikan dan pencegahan.
5. Jika hasil analisis grading kuning atau merah, lengkapi laporan dengan
surat permohonan dilakukan analisis akar permasalahan/Root Cause
Analisis (RCA).
6. Komite Penjamin Mutu menindaklanjuti laporan dengan melakukan re-
grading dan mengundang unit kerja terkait untuk melakukan analisis
 SPO Pelaporan Insiden dan Ketidaksesuaian Layanan

No Dokumen: No. Revisi : Halaman

RSJRW/SPO/.... 00 3 dari 3

Ditetapkan oleh :
DIREKTUR UTAMA
Standar Tanggal terbit:
Prosedur
.........
Operasional
BAMBANG EKO SUNARYANTO
NIP. 19620430 198711 1001

akar permasalahan/Root Cause Analisis (RCA).

7. Komite Penjamin Mutu memberikan rekomendasi tindakan perbaikan
dan pencegahan kepada Direksi dan Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit PERSI.
8. Direksi memberikan feedback kepada unit kerja tentang upaya
perbaikan dan pencegahan terjadinya insiden dan ketidaksesuaian
layanan.

UNIT TERKAIT Semua unit kerja