KKPRS PERSI

JCAHO Standard PI.3.20

1.

Pilih proses yg berisiko tinggi

yg akan dianalisis

5.

Prioritaskan kegagalan
proses.

2.

Gambarkan proses yg dipilih

dgn menggunakan flowchart

6.

Tentukan mengapa
kegagalan dapat terjadi.

7.

Desain kembali proses yg

mendasari sistem utk
meminimalkan risiko yg
berefek pada pasien.

8.

Uji dan implementasikan

proses yg telah didesain
ulang.

9.

Monitor efektifitas proses

yg telah didesain ulang.

3.

4.

Identifikasi proses yg
terganggu atau terjadi
kegagalan fungsi (failure
modes)
Identifikasi efek kegagalan
proses yg terjadi pada pasien
dan efek yg berakibat serius.

What is HFMEA ?

Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan

mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut
didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.

Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dpt dicegah &

diprediksi.

Baru, bagi dunia kesehatan

Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
Instrumen penilaian risiko yg proaktif
Sudah lama digunakan di dunia industri

HFMEA Terminology

Process FMEA - Conduct an FMEA on a

process that is already in place

Design FMEA Conduct an FMEA before

a process is put into place
Implementing an electronic medical records or
other automated systems
Purchasing new equipment
Redesigning Emergency Room, Operating
Room, Floor, etc.

HFMEA Whats the point?

Mengurangi risiko kegagalan untuk

mewujudkan Suatu SISTEM YANG EFISIEN
DAN AMAN Bagi RS dan pasien.
Kontribusi dalam budaya pembelajaran
Memperbaiki pengurangan risiko secara
proaktif
Meningkatkan pengertian tentang pendekatan
sistem

LANGKAH HFMEA
1.

Identifikasi risiko tinggi dalam register risiko dan laporan insiden.

(Tentukan topik HFMEA)

2.

Tetapkan Tim (Multidisiplin), buat flow chart proses untuk

mengidentifikasi seluruh langkah yang akan dilakukan.

3.

Identifikasi salah satu Proses yang dapat terjadi kesalahan /

kegagalan.

4.

Identifikasi apa efeknya bila kegagalan terjadi.

5.

Buat prioritas scoring atau rating setiap kegagalan atau efek,

(Hazard Analysis).

6.

Evaluasi hasil dan kurangi kemungkinan kegagalan untuk

mitigasi atau minimise efek kegagalan

7.

Lengkapi rencana tindakan untuk perbaikan

LANGKAH 1
Tentukan Topik
Tentukan topik yang akan diproses secara jelas dengan
memilih salah satu proses yang berisiko tinggi.

LANGKAH 2
Bentuk Tim
Mengumpulkan Tim (Multidisiplin)
No. FMEA
Tgl mulai ..
Data Lengkap
Pimpinan Tim
.

Tim :
Expert
Multidisiplin
Beranggotakan orang yg terlibat dlm proses

LANGKAH 3
Gambarkan Proses
A. Kembangkan & verifikasi Proses dalam
Diagram alur / flowchart
B. Buat nomor secara berurutan tiap proses yang
diidentifikasi pada diagram alur.
C. Pemilihan Proses :

Proses yang berisiko tinggi

Diidentifikasi berdasarkan literature
Diidentifikasi oleh lembaga kesehatan
Diidentifikasi oleh lembaga keselamatan
Proses baru
Rekomendasi staf

LANGKAH 3
Gambarkan Proses

LANGKAH 3
Gambarkan Proses

LANGKAH 3
Gambarkan Proses

LANGKAH 3
Gambarkan Proses

LANGKAH 4
Buat Hazard Analysis
A. Kegagalan yg memiliki skor tinggi yg didahulukan
Buatlah daftar modus kegagalan yg mungkin terjadi
pada HFMEA langkah 3.

LANGKAH 4
Buat Hazard Analysis
B. Tentukan Severity and Probability dari potensi modus kegagalan

LANGKAH 4
Buat Hazard Analysis

LANGKAH 4
Buat Hazard Analysis

LANGKAH 4
Buat Hazard Analysis

LANGKAH 4
Buat Hazard Analysis

LANGKAH 4
Buat Hazard Analysis

Decision Tree

Gunakan Decision Tree utk menentukan apakah modus perlu tindakan lanjut diProceed
Does this hazard involve a
sufficient likelihood of
occurrence and severity to
warrant that it be
controlled?
(Hazard score of 8 or
higher)
YES

NO

Is this a single point weakness in

the process? (Criticality failure
results in a system failure?)
CRITICALY
YES
Does an effective control measure
already exist for the identified hazard?
CONTROL
NO
Is this hazard so obvious and readily
apparent that a control measure is not
warranted?
DETECTABILITY
NO

NO

YES

STOP

YES

Proceed to
Potential
Causes for
this failure

Do not proceed
to find potential
causes for this
failure mode

HFMEATM
Hazard Score

Severity

How often does this

failure mode occur?

Control Measure
Is there a barrier that
eliminates or substantially
reduces the likelihood of a
hazardous event occurring?

Hazard Score

Criticality
Will this failure mode result in
whole system failure or the
occurrence of an adverse
event?

How severe is the effect

of the failure mode?

Probability

Decision Tree

Severity Rating *
Probability Rating

Detection
Is this failure mode obvious,
would it be found?

Risk Priority Number (RPN)

Severity

How serious is the effect

on the patient / the system.
Based on past experience
with failure mode or
estimated by teams
expertise

Probability
How often does the
failure mode occur?

If available, utilize data /

estimated for each
potential cause

Detection
What controls are in
place to detect this
failure or the effect
of the failure?
How likely is it that
this control will
actually detect the
cause and failure
mode?

Risk Priority Number = Severity * Probability * Detection

Eliminate Cause
PSA Test Ordered
Process Step : Report Result
Failure Mode: Result misread by tech
Potential Cause : Confusing readout on PSA
instrument
Action: Purchase new equipment
Measure: New equipment in place
Person Responsible: Supply Supervisor

Differences HFMEA & RCA

HFMEA
Proactive

RCA

Specific Process

Reactive

Specific Event

Diagram process flow

Diagram chronological steps

What could occur?

What occurred?

Focusing on a processes
potential system failures

Focus on an events system

failures

Prevents failures before

they occur

Prevents failures from

reoccurring

Flowcharting
Differences from RCAs

RCAs are charted in a timeline

FMEAs are charted sequentially

May have more than one process that could
occur at the same point of sequence
May have decision points
Process steps may be variable

KEY TAKE HOME MESSAGE

Tindakan
K

Akar
Masalah

Investigasi &
Analisis

Grading
Insiden
Laporan
Insiden

E
T
Retrospektiv

Proses lama
yg high risk

Proses

Modus Kegagalan
& Potential Cause

Efek /
Dampak

Tindakan
K

K
HS

Desain
Proses baru

Decision
Tree

Prospektiv