DOKUMEN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN

(SPPLH)

APOTEK CAKRA
DESA PETIR RT 01 RW 03,

KECAMATAN KALIBAGOR KABUPATEN BANYUMAS

JAWA TENGAH

KALIBAGOR

2018
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPLH)

1. Nama / Pemilik / Penanggungjawab : Okta Setiyani, S.Farm., Apt
2. Jabatan : Pemilik
3. Nama Apoteker : Okta Setiyani, S. Farm., Apt
4. Alamat Pemilik : Sokaraja Tengah Rt 03 Rw 07, Sokaraja,
Banyumas
5. Nomor Telepon : 085640582340
Selaku Penanggungjawab Atas Pengelolaan Lingkungan dari :
1. Nama Perusahaan / Usaha : Apotek Cakra
2. Alamat Perusahaan / Usaha : Petir Rt 01 Rw 03, Kalibagor, Banyumas
3. No Telp / Perusahaan : 08564058 2340
4. Jenis Usaha / Sifat Usaha : Apotek
5. Kapasitas Usaha : Luas Lahan : 214 M2
Luas Bangunan : 128 M2
Luas yang digunakan : 28 M2
6. Perijinan yang dimiliki : IMB
7. Keperluan : Persyaratan SIA
8. Besarnya Modal : Rp. 50.000.000,00
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan bersungguh-sungguh melaksanakan hal-hal sebagai
berikut :
1. Melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari SPPLH ini.
2. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan sekitar
tempat usaha dan /kegiatan
3. Menyampaikan laporan pelaksanaan kewajiban pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup sebagaimana dimaksud dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari SPPLH ini setiap setiap 6 (enam) bulan sekali kepada
instansi lingkungan hidup dan instansi lain yang terkait ;
4. Bersedia untuk diawasi dan / atau dipantau dampak lingkungan dari usaha dan /
kegiatan tersebut oleh instansi yang berwenang;
5. Bertanggungjawab terhadap pencemaran dan / atau kerusakan lingkungan hidup
yang diakibatkan oleh usaha dan / kegiatan tersebut ;
6. Pada prinsipnya bersedia dengan bersungguh-sungguh untuk melaksanakan
seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di
atas dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Okta Setiyani, S. Farm., Apt

Alamat : Sokaraja Tengah Rt 03 Rw 07, Sokaraja, Banyumas

Nama Apotek : Apotek Cakra

Alamat Apotek : Petir Rt 01 Rw 03, Kalibagor, Banyumas

Apabila SIA keluar akan membuat SIUP dan TDP

Pemohon

Okta Setiyani, S.Farm., Apt

 DAMPAK YANG TERJADI DAN PENGELOLAAN

NO DAMPAK SUMBER TOLAK UPAYA PENGELOLAAN

LINGKUN DAMPAK UKUR
GAN CARA LOKASI HASIL TINDAKAN
YANG PENGELOLAAN YANG PERBAIKAN
HARUS DICAPAI PENGELOLAA
DIKELOL N
A
1 Timbulnya Sampah Kepadata Melaksanakan Di lokasi Tidak ada Pewadahan
lalat. domestik n lalat : pengelolaan sampah kegiatan tumpukan membuat TPS
Kepadatan SK dengan cara memilah sampah yang untuk dibuang
lalat 21 Dirjen sesuai perda menumbulka ke TPA
ekor/ gril P2MPLP kab.banyumas No.6 n lalat.
tiap 30 Depkes Tahun 2012 tentang
menit. No.281- pengelolaan sampah
II/PD.03. yaitu dengan
04.LP mengelompokkan
Tahun sampah menjadi 5
1989 jenis :
1. Sampah yang
mengandung
bahan
berbahaya dan
seracun serta
limbah bahan
berbahaya dan
beracun.
2. Sampah yang
mudah terurai
3. Sampah yang
dapat
digunakan
kembali
4. Sampah yang
dapat didaur
ulang
5. Sampah
lainnya.
2. Timbulnya Sampah Bau: Melaksanakan Dilokasi Tidak ada Pewadahan
bau. domestik kepmen, pengelolaan sampah kegiatan tumpukkan membuat TPS
Kebauan LH dengan cara
sampah yang untuk dibuang
metan, No.50 th pemilahan sesuai
H2S, 1996 perda kab.banyumas menimbulkan ke TPA
Amoniak, tentang No 6 th 2012 tentang bau
dll baku pengelolaan sampah
tingkat yaitu dengan
kebauan mengelompokkan
sampah menjadi 5
jenis :
 1. Sampah yang
mengandung
bahan
berbahaya dan
beracun serta
limbah bahan
berbahaya dan
beracun.
2. Sampah yang
mudah
terurai.
3. Sampah yang
dapat
digunakan
kembali
4. Sampah yang
dapat di daur
ulang
5. Sampah
lainnya
3. Timbulnya Sampah Penyimp Membuat tempat Di ruang Dalam Membuat
B3. Ada medis anan penyimpanan apotek sebulan obat tempat
tidaknya sementar sementara dengan kemudian ED dan penyimpanan
penyimpan a: PP 18 safety box dikirim bungkus obat sementara B3,
an jo PP 85 selanjutnya dikirim ke yang bersifat pengelolaan
sementara Th 1999 untuk dimusnahkan incenerat limbah B3 selanjutnya
tentang dengan incenerator or pada bekerjasama
pengelola dengan institusi yang dilakukan penyimpanan dengan pihak
an limbah berijin oleh sementara ke-3
B3 institusi yang
yang memenuhi
mempero syarat dalam
leh izin sebulan
dan sekitar 7 strip
dikirim tablet, 2
kembali botol sirup
ke PBF dan 12 botol
infus dan
pengelolaan
dilakukan
oleh pihak
ke-3 yang
berijin
4 Menurunny Air Kualitas Membuat septictank/ Lokasi Tidak terjadi Membuat
a kualitas limbah air IPAL, bak klorinasi, kegiatan pencemaran septictank/
air tanah pembuang limbah bak kontrol sampel air IPAL, bak
sekitar : an domestik air limbah, resapan klorinasi, bak
fisika,kimi WC,KM,d : Perda atau saluran kontrol sampel
a,mikrobiol apur, Prop air limbah,
 ogi, laboratori Jateng peresapan atau
radioaktif um No 10 Th saluran
2004
tentang
Baku
Mutu air
limbah
rumah
sakit
5 Menurunny Air Kualitas Membuat septictan/ Sungai Tidak ada Membuat
a kualitas limbah air sungai IPAL yang pencemaran septictan/ IPAL
air pembuang :
an WC
Sungai: KM,dapur PP 82 Th Bak klorinasi, bak Digunaka Air sungai Bak klorinasi,
Fisika,kimi , 2001 kontrol sampel air n untuk bak kontrol
a, laboratori tentang
limbah, resapan atau pembuan sampel air
mikrobiolo um pengelola
gi, an saluran gan limbah, resapan
radioaktif kualitas atau saluran
air dan
pengenda
lian
pencemar
an air
Menurunny Penyediaa Kualitas Pemberian klorinasi Di bak Tersedianya Melakukan
6 a kualitas n air air secara rutin pada bak klorinasi air bersih klorinasi
kesehatan : bersih/ air minum : klorinasi
Fisika,kimi tanah Kep
a, Menkes
mikrobiolo No
gi 907/ME
NKES/S
K/VI/I/20
02
tentang
syarat
pengawas
an
kualitas
air
minum
7 Bahaya Tidak Permen Memasang APAR Pada Menanggula Memasang
kebakaran : adanya tenaga tempat ngi APAR dan
pengamata Alat kerja dan yang kebakaran selalu
n ada Pemadam transmigr mudah memeriksa
tidaknya Api asi No. dijangkau masih berfungsi
APAR Ringan Per. dan tidaknya APAR
(APAR) 04/men/1 dilihat tersebut
980
 tentang
syarat
pemasan
gan dan
dan
pemeliha
raan
APAR
8 Banjir/gena Tidak Perbup Membuat sumur Lokasi Tidak terjadi Membuat sumur
ngan adanya No 38 Th resapan air hujan kegiatan banjir resapan sesuai
Pengamata sumur 2007 dengan volume 4m³ genangan air ketentuan
n ada resapan tentang hujan
tidaknya ketentuan
sumur teknis
resapan pembuata
n
peresapa
n air
hujan
9 Kecelakaan Tidak Undang- Menyediakan lahan Lokasi Tidak terjadi Membuat parkir
lalulintas adanya Undang parkir yang kegiatan kecelakaan yang mencakup,
pengamata pengatura Lalulinta mencakup, lalulintas memasang
n ada n parkir, s dan memasang tanda tanda lalulintas,
tidaknya tanda Pengamat lalulintas, menempatkan
pengaturan lalulintas an menempatkan petugas
parkir,tand dan petugas
a lalulintas petugas
dan
petugas
10 Iklim Tidak pengamat Menyediakan area Lokasi Tidak terjadi Menanam
mikro adanya an terbuka hijau (taman) kegiatan panas dan pohon minimal
panas. pohon gersang 2 tegakan
Pengamata
n ada
tidaknya
tegakan
pohon
 PEMANTAUAN DAMPAK LINGKUNGAN

NO DAMPAK SUMBER TOLAK UPAYA PEMANTAUAN

LINGKU DAMPA UKUR CARA MEMANTAU LOKA HASIL TINDAKAN
NGAN K SI YANG PERBAIKAN
YANG DICAPAI PEMANTAU
HARUS AN
DIKELOL
A
1. Timbulny Sampah Kepadat Melaksanakan Di Tidak ada >Pengamatan
a domestik an lalat : pengelolaan sampah ruang tumpukan pewadahan,
lalat.kepad SK dengan cara memilah tunggu sampah membuat TPS
untuk dibuang
atan lalat Dirjen sesuai perda Apotik yang
ke TPA
21 P2MPL kab.banyumas No.6 dan menumbul
ekor/gril P Tahun 2012 tentang depan kan lalat. >Pengukuran
tiap 30 Depkes pengelolaan sampah gedung kepadatan lalat
menit. No. 281- yaitu dengan apotik
II/PD.03 mengelompokkan
.04.LP sampah menjadi 5 jenis :
Tahun 1. Sampah yang
1989 mengandung
bahan berbahaya
dan seracun serta
limbah bahan
berbahaya dan
beracun.
2. Sampah yang
mudah terurai
3. Sampah yang
dapat digunakan
kembali
4. Sampah yang
dapat didaur
ulang
5. Sampah lainnya.
2. Timbulny Sampah Bau: pengelolaan sampah Di Tidak ada >Pengamatan
a bau. domestik kepmen, dengan cara pemilahan ruang tumpukka pewadahan,
Kebauan LH sesuai perda tunggu n sampah membuat TPS
untuk dibuang
metan, No.50 th kab.banyumas No 6 th apotik yang
ke TPA
H2S, 1996 2012 tentang pengelolaan dan menimbul
Amoniak, tentang sampah yaitu dengan depan kan bau >Pengukuran
dll baku mengelompokkan gedung bau
tingkat sampah menjadi 5 jenis : potik
kebauan 1. Sampah yang
mengandung
bahan berbahaya
dan beracun
2. Sampah yang
mudah terurai
3. Sampah yang
 dapat digunakan
kembali
4. Sampah yang
dapat di daur
ulang
5. Sampah lainnya
3. Timbulny Sampah Penyimp Membuat tempat Di Dalam >Pengamatan
a limbah medis anan penyimpanan sementara ruang sebuah 17 tempat
B3, Ada sementar dengan safety box tunggu strip penyimpanan
sementara B3,
tidaknya a : PP18 selanjutnya dikirim untuk apotek tablet, 7
pengelolaan
penyimpa jo PP 85 dimusnahkan dengan dan botol sirup selanjutnya
nan Th 1999 incinerator tempat dan 7 bekerjasama
sementara tentang penyim botol infus dengan pihak
pengelol panan limbah B3 ke 3
aan sement dan tidak
limba ara ada obat
B3 kemudi ED dan
an pembungk
dikirim us obat
ke yang
incener bersifat
ator limbah B3
dilakuk pada
an oleh penyimpa
onstitus nansement
i yang aradan
mempe memenuhi
roleh syarat dan
ijin tidak
melakuka
n dan
pengelolaa
n
dilakukan
oleh pihak
ke 3 yang
berijin.
4. Menurunn Air Kualitas Membuat saptictank/ Lokasi Tidak >Pengamatan
ya kualitas limbah air IPAL, Bak klorinasi, bak kegiata terjadi septictank/
air tanah pembuanglimbah kontrol sampel air limbah n pencemara IPAL, bak
klorinasi, ak
sekitar : an WC, domesti resapan atau saluran. n air
kontrol smpel
fisika, KM, k: perda air limbah,
kimia, dapur, : prp peresapan atau
mikrobiol laboratori
jateng saluran.
ogi, um No 10
radioaktif Th 2004 > Uji lab air
tentang limbah
baku
mutu air
limbah
rumah
sakit.
5. Menurunn Air Kualitas Membuat Sungai Tidak ada >Pengamatan
ya kualitas limbah air septictank/IPAL, bak yang pencemara septictank/
air sungai pembuang sungai : klorinasi, bak kontrol digunak n air di IPAL, bak
kloronasi, bak
: an WC, PP 82 th sampel air limbah, an sungai
kontrol sampel
Fisika, KM, 2001 resapan atau saluran untuk air limbah ,
kimia, dapur, tentang pembua resapan atau
mikrobiol laboratori pengelol ngan saluran.
ogi, um aan
radioaktif kualitas >Uji lab air
air dan limbah
pengend
alian
pencema
ran air
6 Menurunn Penyediaa Kualitas Pemberian klorinasi Lokasi Tersedian > Pengamatan
ya kualitas n air air secara rutin pada bak kegiata ya air klorinasi
kesehatan bersih/ air minum : klorinasi n bersih
>Uji lab air
: fisika, tanah Kepmen
bersih/ air
kimia, kes No tanah
mikrobiol 907/ME
ogi NKES/S
K/VI/I/2
002
tentang
syarat
pengawa
san
kualitas
air
minum
7 Bahaya Tidak Permen Pengamatan masih Pada Menanggu >Pengamatan
kebakaran. adanya Tenaga berfungsinya APAR tempat langi APAR
Pengamata Alat Kerja yang kebakaran
n ada Pemadam dan mudah
 tidaknya Api Transmi dijangk
APAR Ringan grasi au dan
No. dilihat
Per.04/ pada
MEN/19 lokasi
80 kegiata
tentang n
syarat
pemasan
gan dan
pemelih
araan
APAR
8 Bnjir/ Tidak Perbup Pengamatan sudah ada Lokasi Tidak Pengamatan
genangan. adanya No 38 sumur resapan sesuai kegiata terjadi sumur resapan
Pengamata sumur Th 2007 ketentuan yang berlaku n banjir, sesuai
n ada resapan tentang genangan ketentuan
tidaknya ketentua air hujan
sumur n teknis
resapan pembuat
an
peresapa
n air
hujan
9. Kecelakaa Tidak Undang- Pengamatan sudah ada Lokasi Tidak Pengamatan
n adanya Undang lahan parkir yang kegiata terjadi parkir yang
laulintas. pengatura Lalulint mencukup,memasang n kecelakaa mencukupi,
Pengamat n parkir, as dan tanda n memasang
n ada tanda Pengamt lalulintas,menempatkan lalulintas tanda
tidaknya lalulintas an petugas lalulintas,mene
pengatura dan mpatkan
n petugas petugas
parkir,tand
a lalulintas
dan
petugas
10 Iklim Tidak pengam Pengamatan sudah ada Lokasi Tidak >Pengamatan
mikro adanya atan pohon minimal dua kegiata terjadi pohon minimal
panas. pohon tegakan yang berdaun n panas dan 2 tegakan
Pengamat lebat/ rimbun gersang
n ada
idaknya
tegakan
pohon
 SKPPLH berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/ atau
kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/ atau bahan
penolong.

Kalibagor, 10 April 2018

Yang menyatakan

Okta Setiyani, S. Farm., Apt