BAB 1

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Penyakit Parkinson (PD) adalah neurodegeneratif tersering kedua Penyakit,

hanya dilampaui oleh penyakit Alzheimer (AD). Parkinson berasal dari nama “James
Parkinson” seorang monografi klasik “ An Essay on the Shaking Palsy” yang ditulis
pada tahun 1817. James Parkinson adalah seorang dokter umum yang menangkap
esensi dari kondisi ini berdasarkan pemeriksaan visual hanya segelintir pasien saja.

Diperkirakan kira-kira 1 juta orang di Amerika Serikat, 1 juta di Eropa Barat,

dan 5 juta di seluruh dunia menderita kelainan ini. PD mempengaruhi pria dan wanita
wanita dari semua ras, semua pekerjaan, dan semua negara. Usia rata – rata onset sekitar
60 tahun. Frekuensi PD meningkat seiring bertambahnya usia, tapi Kasus dapat dilihat
pada pasien berusia 20-an dan bahkan lebih muda. Berdasarkan penuaan populasi dan
proyeksi demografi, diperkirakan bahwa prevalensi penyakit ini akan meningkat secara
dramatis di tahun berikutnya beberapa dekade.

Secara klinis, PD ditandai dengan tremor istirahat, kekakuan, bradikinesia

(melambat), dan gangguan gaya berjalan, yang dikenal sebagai "ciri utama" dari
penyakit. Fitur tambahan bisa termasuk pembekuan gaya berjalan, postural
ketidakstabilan, kesulitan berbicara, gangguan otonom, perubahan sensorik, gangguan
mood, disfungsi tidur, gangguan kognitif, dan demensia. Secara patologis, fitur ciri
khas PD adalah degenerasi neuron dopaminergik di substia nigra pars compacta (SNc),
mengurangi dopamin striatal, dan inklusi protein intrasitoplasma dikenal sebagai badan
Lewy yang terutama mengandung protein alpha synuclein. Sementara minat terutama
berfokus pada sistem dopamin, degenerasi neuron dengan pembentukan tubuh inklusi
juga dapat mempengaruhi neuron kolinergik inti nukleus Meynert (NBM), neuron
norepinephrine dari locus coeruleus (LC), neuron serotonin di inti raphe batang otak,
dan neuron dari sistem penciuman, hemisfer serebral, sumsum tulang belakang, dan
perifer sistem saraf otonom Patologi "nondopaminergik" ini kemungkinan bertanggung
jawab atas perkembangan klinis nondopaminergik fitur yang ditandai dengan kurang
memuaskannya respon terhadap terapi penggantian dopaminergik. Ada bukti itu
Patologi tubuh Lewy pertama kali dimulai pada saraf otonom perifer sistem, sistem
penciuman, dan inti motorik dorsal nervus vagus di batang bawah otak, lalu menyebar
secara tak terduga dan berurutan cara untuk mempengaruhi batang otak bagian atas dan
hemisfer serebral.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. Deskripsi Penyakit

2.1 Definisi
Penyakit Parkinson (Parkinson Disease) memiliki karakteristik gejala klinis
maupun hasil pemeriksaan neuropatologi yang sangat khas, termasuk gangguan
motorik dan pada beberapa kasus berupa gangguan kejiwaan/mental.

2.2 Patofisiologi
a) Berkurangnya/kehilangan neuron dopamin di bagian nigrostriatal
menghasilkan penurunan aktivitas kortikal; semua gangguan motorik pada PD
dikaitkan dengan kehilangan cukup banyak neuron dopaminergik di sekitar
putamen. Terdapat korelasi positif antara tingkat kehilangan dopamin
nigrostriatal dengan tingkat keparahan penyakit.
b) Obat yang dapat meningkatkan dopaminergik atau menghambat asetilkolin
atau neurotransmisi glutamat terbukti berhasil mengobati PD. Hasil penelitian
terbaru menyatakan bahwa antagonis reseptor adenosine A2α juga
menjanjikan keberhasilan di masa yang Akan datang.
c) Penurunan aktivasi reseptor dopamine 1 (D1) dan dopamine 2 (D2)
menghasilkan penghambatan thalamus yang lebih besar dan penurunan
aktivasi korteks motor. Aktivasi reseptor D2 tampaknya merupakan mediator
yang sangat penting sebagai perantara perbaikan klinis maupun beberapa efek
samping (mis: halusinasi). Reseptor D1 tampaknya terlibat dalam
menyebabkan gejala diskinesia.

2.3 Manifestasi Klinik

a) PD berkembang secara bertahap dan lambat.
b) Gejala awal dapat melibatkan fungsi sensorik, tetapi seiring dengan perjalanan
penyakit, satu atau lebih gejala primer muncul (misal: tremor saat istirahat/saat
tidak beraktivitas, kekakuan, bradikinesia dan perubahan postur/
ketidakseimbangan postur dapat mengakibatkan pasien jatuh.). Karakteristik
lain meliputi mikografia (tulisan tangan yang berukuran kecil), berkurangnya
gerakan wajah (hipomimia) dan tingkat kedipan mata. Sulit melangkah dan
keterampilan pada tangan berkurang.
c) Tremor pada saat istirahat adalah khas pada PD dan seringkali menjadi satu –
satunya keluhan pasien. Namun hanya dua per tiga pasien yang mengalami
tremor pada saat diagnosis, dan beberapa pasien yang lain tidak pernah
mengalami tanda ini. Tremor tampak terutama pada tangan, seringkali
bermula dari satu sisi tubuh (unilateral), dan kadang – kadang mempunyai

2
 karakteristik seperti gerakan memelintir pil (“pill-rolling”). Tremor saat
istirahat ini umumnya hilang, jika dilakukan suatu gerakan dengan sengaja dan
tidak tampak saat pasien tidur.
d) Kekakuan otot meliputi peningkatan resistensi otot terhadap gerakan pasif dan
dapat menyerupai putaran roda gigi. Biasanya mempengaruhi ekstremitas atas
dan bawah, dan mungkin otot wajah akan terpengaruh.
e) Gangguan intelektual tidak nyata, tetapi beberapa pasien menunjukkan
gangguan yang sifatnya tidak dapat dibedakan dari penyakit Alzheimer.
.
2.3 Diagnosa
a) Diagnosis PD dilakukan dengan tepat bila ada bradikinesia (bersamaan dengan
tremor saat istirahat/saat tidak beraktivitas, kekakuan), asimetri yang
menonjol, dan respons positif terhadap pengobatan dopaminergik.
b) Gejala lainnya meliputi: penurunan ketangkasan, kesulitan yang timbul dari
kursi, ketidakseimbangan postur, fajar, sesak napas, disartria, sulit menelan,
mengurangi ekspresi wajah, pembekuan saat inisiasi gerakan, hipofonia,
mikrografia, gangguan kandung kemih, konstipasi, perubahan tekanan darah,
demensia, Kecemasan, depresi, mengantuk, insomnia, apnea tidur obstruktif.
Gejala klinis tercantum di Tabel 1.
c) Beberapa kondisi lain kecuali, seperti Parkinsonisme yang diinduksi obat
(misalnya, diinduksi oleh antipsikotik, antiemetik fenotiazine, atau
metoklopramid), tremor esensial, degenerasi ganglionik kortikobasal, atrofi
sistem ganda, dan kelumpuhan supranuklear progresif.

Tabel 1. Gambaran Klinis

Gambaran Utama Gejala Otonomik
Bradikinesia Gangguan kandung dan sfingter anus
Ketidakseimbangan postur Konstipasi/sembelit
Tremor saat istirahat (meliputi komponen Diaforesis
postural maupun aksi) Perubahan tekanan darah ortostatik
Kekakuan Paroxymal flushing
Gangguan seksual
Gejala Motorik
Penurunan Dexterity Perubahan Status Mental
Dysarthria Bradyphrenia
Festinating gait Confusional State (keadaan bingung)
Perubahan postur Demensia
Sulit mengawali gerakan “seperti beku” Psikosis (paranoid, halusinasi)
Hypominia (mimik wajah minimal) Gangguan tidur
Hypophonia (suara mengecil)
Mcrographia (tulisan berukuran kecil) Gejala Lain
Lambat bergerak membelok Mudah lelah
Kulit berminyak
Pedal Edema (bengkak pada kaki)
Seborrhea (semacam ketombe berlebihan)
Penurunan berat badan

3
2.4 Terapi

2.4.1. Tujuan Terapi

Tujuan pengobatan adalah untuk meminimalkan gejala, cacat dan efek samping
sekaligus mempertahankan kualitas hidup. Keluarga dan pasien harus dilibatkan
dalam pengambilan keputusan terkait pengobatan, pentingnya olahraga dan nutrisi
pada pasien, serta memberikan edukasi atau penyuluhan bagi pasien dan orang yang
merawatnya.

2.4.2 Pendekatan Umum

Terapi Farmakologi
a) Algoritma pengobatan untuk PD tahap awal dan lanjut tercantum dalam Gambar
1. dan 2. Ringkasan tentang pengobatan parkinson yang tersedia dicantumkan
dalam Tabel 2.
b) Monoterapi dimulai dengan aminoamine oxidase-B (MAO-B) inhibitor.
c) Pertimbangan penambahan inhibitor catechol-o-methyltranferase (COMT) jika
fluktuasi motor berkembang untuk memperpanjang durasi aktivasi L-dopa.
Alternative pertimbangan tambahan inhibitor MAO-B atau antagonis
dopamine.
d) Untuk dyskinesias dosis puncak yang didepositkan oleh L-dopa,
dipertimbangkan dengan penambahan amantadine.
e) Pada pasien dengan gejala ringan, seringkali tidak dibutuhkan obat jika tidak
terdapat gangguan kemampuan. Kebanyakan pasien hanya mengalami
kelambatan gerak ringan dan tremor saat istirahat yang dapat diatasi secara
efektif dengan antikolinergik atau amantadin.
f) Pengobatan PD yang paling efektif adalah dengan jalan memberikan prekursor
yang siap segera (immediate precursor), yaitu levodopa. Walaupun levodopa
lebih efektif dibandingkan dengan obat lain yang tersedia, tetapi pertimbangan
kemungkinan efek samping jangka panjang menyebabkan beberapa klinis
membatasi pemakaiannya.
g) L-dopa dan agonis dopaminergik dapat menyebabkan gejala psikiatrik,
termasuk perilaku kompulsif, delirium, agitasi, paranoia, delusi, dan halusinasi.
h) Keputusan untuk menggunakan levodopa atau agonis dopamin ditentukan
dengan peningkatan ketidakmampuan dan ketidakefektifan obat alternatif untuk
memberikan kontrol terhadap gejala secara memadai.
i) Masalah ini dapat diatasi dengan menggunakan pedoman terapi dan pengobatan
antipsikotik sperti ringkasan di dalam Tabel 3.

4
 Tahap Awal

Tanpa Obat Dengan Obat

Kelompok Pendukung:
Usia < 60 th
 Latihan gerak
 Penyuluhan Ya Tdk
 gizi

Ya Fungsi kognitif utuh? Tdk Tdk Fungsi kognitif utuh? Ya

Pertimbangkan Selegilin Fungsi terganggu? Pertimbangan Selegilin

Tdk
Fungsi terganggu? Gunakan Fungsi terganggu?
Karbidopa/L-dopa Ya
Ya Tdk
secara insevatif
Tdk
Karbidopa/L-dopa Karbidopa/L-dopa

Agonis Dopamin Amantadin

Tremor sangat menonjol Agonis Dopamin

Amantadin

Antikolinergik

Gambar 1. Algoritma Umum untuk Mengobati Penyakit Parkinson Tahap Awal

5
 Penyakit Berlanjut

Evaluasi menyeluruh

Fisik, pekerjaan, terapi bicara

Masih memakai Agonis Dopamin Masih memakai Karbidopa/ L-dopa

Tingkatkan Dosis Tingkatkan dosis dan/atau frekuensi

Tambahkan Karbidopa/ L-dopa Ganti dg Karbidopa/L-dopa CR dan/atau

Tingkatkan dosis dan/ atau frekuensi Tambahkan Selegilin dan/atau

Ganti dgn Karbidopa/ L-dopa CR dan/ Tambahkan penghambat COMT

dan/atau

Tambahkan Selegilin dan/

Tambahkan Agonis Dopamin

Tambahkan penghambat COMT dan/atau

Tambahkan Amantadin dan/atau

Tambahkan Amantadin dan/atau

Pertimbangkan untuk operasi

Pertimbangkan untuk dioperasi

Gambar 2. Algoritma untuk Mengobati Penyakit Parkinson Berlanjut (CR, controlled

release; COMT, catekol-O-metil-transferase)

6
Tabel 2. Obat yang Digunakan pada Penyakit Parkinson

Dosis Dosis
Nama
Nama Generik awal (mg/ Pemeliharaan Bentuk Dosis (mg)
Dagang
hari) (mg/ hari)
Obat Antikolinergic
Benztropine Cogentin 0.5–1 1–6 0.5, 1, 2
Trihexyphenidyl Artane 1–2 6–15 2, 5, 2/5 mL

Produk Carbidopa/Levodopa
10/100, 25/100,
Carbidopa/ L-dopa Sinemet 100–300c 300–1,000c 25/250
10/100, 25/100,
Carbidopa/ L-dopa ODT Parcopa 100–300c 300–1,000c 25/250
Sinemet
Carbidopa/ L-dopa CR CR 200–400c 400–1,000C 25/100, 50/200
Carbidopa/ L-dopa
entacapone Stalevo 200–600 d 600–1,600 d 12.5/50/200,
18.75/75/200,
25/100/200,
31.25/125/200,
37.5/150/200,
50/200/200
Carbidopa Lodosyn 25 25–75 25

Antagonis Dopamin
Apomorphine Apokyn 1–3 3–12 30/3 mL
Bromocriptine Parlodel 2.5–5 15–40 2.5, 5
Pramipexole Mirapex 0.125 1.5–4.5 0.125, 0.25, 0.5, 1, 1.5
Mirapex
Pramipexole ER ER 0.375 1.5–4.5 0.375, 0.75, 1.5, 3, 4.5
Ropinirole Requip 0.75 9–24 0.25, 0.5; 1, 2, 3, 4, 5
Requip
Ropinirole XL XL 2 8–24 2, 4, 6, 8, 12
Rotigotine Neupro 2 2–8 1, 2, 3, 4, 6, 8
COMP Inhibitor
Entacapone Comtan 200–600 200–1,600 200
Tolcapone Tasmar 300 300–600 100, 200
MAO-B Inhibitors
Rasagiline Azilect 0.5–1 0.5–1 0.5, 1
Selegiline Eldepryl 5–10 5–10 5
Selegiline ODT Zelapar 1.25 1.25–2.5 1.25, 2.5
Miscellaneous
Amantadine Symmetrel 100 200–300 100, 50/5 ml

7
 Keterangan:

COMT, catechol-O-methyltransferase; CR, pelepasan terkontrol; MAO, oksida monoamina; ODT,

lisan Disintegrasi tablet
a
Dipasarkan di Amerika Serikat untuk penyakit Parkinson.
b
Dosis dapat bervariasi di luar jangkauan yang dinyatakan.
c
Dosis dinyatakan sebagai komponen L-dopa
d
Dosis dinyatakan sebagai komponen entacapone

Tabel 3. Pendekatan Bertahap untuk mengatasi Psikosis yang disebabkan oleh Obat
pada Penyakit Parkinson

1. Pemeriksaan umum semacam evaluasi hipoksemia, infeksi (terutama ensefalitis,

sepsis sistemik atau infeksi saluran kemih), atau gangguan elektrolit (terutama
hiperkalsemia atau hiponatremia).
2. Sederhanakan aturan pemberian obat anti Parkinson dengan menghentikan obat
yang paling beresiko besar terlebih dahulu.
a. Hentikan kolinergik, termasuk selain obat Parkinson yang mengandung
aktivitas antikolinergik seperti antidepresan, misal amitriptilin.
b. Hentikan selegilin
c. Turunkan dosis amantadin perlahan dan kemudian hentikan
d. Turunkan dosis amantadin perlahan dan kemudian hentikan, waspadai jika
dilaporkan terjadi efek putus obat berupa delirium (penurunan kesadaran 0
e. Pertimbangkan penurunan dosis levodopa (terutama di akhir hari) dan
penghentian penghambat COMT
3. Pertimbangkan obat antipsikosis atipikal, jika psikosis menetap
a. Kuetiapin 12,5-50 mg pada saat tidur malam dan ditingkatkan perlahan sebesar
12,5-2,5 mg/minggu sampai psikosis terkontrol atau
b. Klozapin 12,5-50 mg saat tidur malam dan ditingkatkan perlahan sebesar 12,5-
2,5 mg/minggu sampai psikosis terkontrol (memerlukan pantauan mingguan
terhadap leukopenia).

Tabel 4. Fluktuasi Motorik dan Intervensi yang mungkin dilakukan pada PD

Efek Saran pengobatan

End of dose deterioration Tingkatkan frekuensi dosis; karbidopa/L-dopa

(“wearing off”) Controlled-release; pertimbangkan agonis dopamin,
penghambat COMT, atau amantadin; infus L-dopa
duodenal atau intravena; larutan oral Karbidopa/L-
dopa; infus apormorfin subkutan; Agonis dopamin
transdermal
Respon yang tertunda Berikan pada saat lambung kosong sebelum makan;
gerus atau kunyah dan minumlah dengan segelas
penuh air; kurangi asupan protein; Antasida;
karbidopa/L-dopa pelepasan standar pada pagi hari
jika sedang diberi sediaan karbidopa/L-dopa lepas
berkala infus L-dopa;agonis dopamin

8
Periode “off” resistensi obat Tingkatkan dosis karbidopa/L-dopa dan/atau
frekuensi; berikan pada saat lambung kosong
sebelum makan; gerus atau kunyah dan minumlah
dengan segelas penuh air; infus L-dopa atau agonis
dopamin; injeksi apomorfin subkutan; pertimbangkan
stimulasi deep-brain

Osilasi Acak (“on/off”) Agonis dopamin; karbidopa/L-dopa lepas terkendali;

Sulit memulai gerak (“membeku”)
Diskinesia dosis puncak
(“respon D-I-D”)
selegilin, penghambat COMT; infus L-dopa atau
agonis dopamin pertimbangkan masa bebas/libur obat
atau stimulasi deep-brain
Tingkatkan dosis karbidopa/L-dopa; agonis dopamin,
modifikasi langkah (kaki mengetuk-ketuk,
mengulangi gerakan ritmis, menginjak suatu benda,
berayun kedepan-belakang)
Dosis karbidopa/L-dopa lebih kecil tetapi lebih
sering; karbidopa/L-dopa lepas terkendali; agonis.
Dopamine, pertimbangkan amantadin, propanolol,
Fluoksetine, buspiron, klozapin, stimulasi deep-brain

Diskinesia difasik Kurangi obat anikolinergik

(“respon D-I-D”)
Distonia Baklofen; karbidopa/L-dopa pada malam hari;
karbidopa/L-dopa pelepasan standar pada pagi hari
jika sedang diberi sediaan karbidopa/L-dopa lepas
berkala; agonis dopamine, antikolinergik;denervasi
selektif dengan toksin botulinum

Mioklonus Kurangi dosis L-dopa malam hari; klonazepam

Akatisia Benzodiazepin; propanolol;agonis dopamine,

gabapentin

Tabel 5. Komplikasi Motor Umum dan Kemungkinan Pengobatan Awal

Efek Kemungkinan Perawatan

Akhir dosis "hilang" Meningkatkan frekuensi dosis karbidopa / l-dopa; Tambahkan

(Fluktuasi motor) COMT Penghambat inhibitor atau MAO-B atau agonis dopamin

"Tertunda" atau "tidak Berikan karbidopa / l-dopa saat perut kosong; Gunakan carbidopa
di" /
tanggapan L-dopa ODT; Hindari karbidopa / l-dopa CR; Gunakan
apomorphine Subkutan

Mulai ragu-ragu Meningkatkan dosis karbidopa / l-dopa; Tambahkan agonis

("pembekuan") dopamin atau MAO-B inhibitor; Memanfaatkan terapi fisik
bersama dengan bantuan Perangkat berjalan atau isyarat sensorik
(mis., Perintah berirama, Menginjak benda)

9
 Puncak-dosis Berikan dosis karbidopa / l-dopa yang lebih kecil; Tambahkan
dyskinesia amantadine

Obat Antikolinergik

Obat Antikolinergik dapat mengatasi gejala tremor dan distonik secara efektif pada
beberapa pasien, tetapi jarang menunjukkan manfaat yang besar untuk bradikinesia atau
bentuk ketidakmampuan lain. Obat tersebut dapat digunakan secara tunggal ataupun
dikombinasikan dengan obat antiparkinson yang lain. Setiap obat dalam kelompok ini
hanya sedikit berbeda dalam hal potensi terapetik dan efek sampingnya.
Efek samping antikolinergik meliputi mulut kering, penglihatan kabur, sembelit, dan
retensi urin. Reaksi yang lebih serius meliputi mudah lupa, sedasi, depresi dan
kecemasan. Pasien yang sebelumnya telah mengalami gangguan kognitif dan
bertambahnya usia adalah yang memiliki resiko terbesar terhadap efek samping
antikolinegik sentral.

Amantadin

 Amantadin sering efektif untuk gejala ringan, terutama tremor. Juga dapat menurunkan
diskinesia pada dosis yang relatif tinggi (400 mg/hari)
 Mekanisme kerjanya yang pasti belum diketahui, tetapi mungkin melibatkan
mekanisme dopaminergik atau non-dopaminergik seperti hambatan reseptor N-metil-
d-aspartat.
 Efek samping meliputi sedasi, mimpi buruk, mulut kering, depresi, halusinasi,
kecemasan, pusing, psikosis dan kebingungan. Livedo reticularis (bercak pada kulit
yang menyebar/bersifat diffuse) merupakan efek samping yang sering terjadi, namun
bersifat reversibel.
 Dosis harus dikurangi pada pasien dengan disfungsi ginjal.

Levodopa Dan Karbidopa/Levodopa

 Levodopa, obat paling efektif yang tersedia saat ini, adalah prekusor dopamin yang siap
segera. Dapat menembus sawar otak, sementara dopamin tidak dapat melewatinya
 Pengambilan keputusan untuk memulai L-dopa sedini mungkin setelah diagnosis
ditegakkan ataukah hanya jika gejalanya mengancam kondisi psikologis, pekerjaan atau
sosiaal telah menimbulkan kontroversi. Suatu penelitian sedang dilakukan agar dapat
memberikan pedoman pengambilan keputusan
 Pada susunan saraf pusat (SSP) dan di tempat lainnya, levodopa diubah oleh 1-asam
amino dekarboksilase (1-AAD) menjadi dopamin. Di jaringan perifer, 1-AAD dapat
diblok dengan cara memberikan karbidopa, yang tidak dapat menembus sawar otak.
Oleh karena itu, karbidopa meningkatkan penetrasi levodopa eksogenus tersebut serta
menurunkan efek samping (misal, mual, muntah, aritmia jantung, hipotensia postural,
mimpi buruk) akibat metabolisme levodopa perifer menjadi dopamin.

10
 Memulai terapi levodopa pada 200 sampai 300 mg/hari dalam kombinasi dengan
karbidopa menawarkan pemulihan kemampuan yang memadai. Dosis maksimal
levodopa adalah 800 mg/hari
 Sekitar 75 mg karbidopa diperlukan untuk mencegah efek samping perifer, tetapi
beberapa pasien mungkin memerlukan dosis sampai 150 mg/hari. Karbidopa/levodopa
yang terbanyak digunakan adalah tablet 25-mg/100-mg, namun juga terdapat dalam
dosis 25-mg/250-mg dan 10-mg/100-mg. Sediaan karbidopa/levodopa lepas terkendali
terdapat dalam ukuran 50-mg/200-mg dan 25-mg/100-mg. Jika efek samping perifer
sangat menonjol, tablet karbidopa 25-mg (Lodosyn) juga tersedia.
 Antara 5%-10% pasien PD mengalami gerakan tidak terkendali atau respon jangka-
pendek dengan setiap pertambahan tahun pengobatan levodopa. Komplikasi
pergerakan yang diakibatkan oleh penggunaan jangka panjang karbidopa/levodopa dan
pengobatan yang disarankan tercantum dalam Tabel 4.
 Gejala yang muncul lagi pada akhir pemberian dosis/sesaat menjelang dosis berikutnya
(End-of-dose deterioration / "wearing off") adalah karena peningkatan hilangnya
keniampuari penyimpanan dopamin neuronal. Karbidopa/levodopa dapat diberikan
lebih sering atau dapat dicoba produk pelepasan terkendali. Beberapa pasien yang
mendapatkan bentuk sediaan lepas lambat memerlukan dosis levodopa yang lebih
tinggi karena bioavailabilitasnya berkurang, dan mungkin diperlukan dosis
karbidopa/levodopa konvensional pada pagi hari. Agonis dopamine juga dapat
ditambahkan pada karbidopa/levodopa untuk mengatasi wearing off:
 Penghambat monoanline oksidase B (MAO-B) yaitu (selegilin) dan penghambat
katekol-O-metiltransferase (COMT) yaitu (tolkapon dan entakapon) memperluas aksi
levodopa, sebagaimana yang akan didiskusikan kemudian dalam bab ini.
 Fluktuasi cepat dari tingkat motor "on" menjadi "off' dapat berkembang pada pasien
yang menerima levodopa secara kronis. Pemberian infus L-dopa atau agonis
dopaminergik kerja panjang cenderung menghilangkan fluktuasi ini. Penambahan
penghambat MAO atau COMT juga dapat bermanfaat. Periode bebas obat libur
meminum obat) belum terbukti berguna sebagai bentuk intervensi terapi, karena tidak
nyaman, berisiko, dan manfaatnya minimal yang teramati pada hampir semua pasien.
 Diskinesia dan distonia umumnya dikaitkan dengan kadar puncak yang dapat memberi
manfaat sebagai antiparkinson. Dalam situasi seperti ini, pemberian dosis levodopa
yang lebih kecil dan dengan frekuensi yang lebih sering, sediaan lepas berkala, atau
penambahan agonis dopamine mungkin dapat mengatasinya.
 Efek samping psikiatrik levodopa meliputi delirium, agitasi, paranoia, delusi / waham,
dan halusinasi. Hal ini terutama terjadi pada usia lanjut dan pasien yang memang telah
memiliki kondisi kebingungan atau demensia. Klozapin dosis rendah dapat mengurangi
gejala psikiatrik sekaligus menghilangkan tremor dan gejala motorik lain. Kuetiapin
juga aman dan efektif (Tabel 5). Olanzapin dan risperidon. mungkin dapat memperbaiki
gejala psikotik, namun seringkali justru memperburuk gejala Parkinson.
 Terdapat variasi dalam individu sendiri maupun antar individu dalam hal waktu yang
dibutuhlan untuk mencapai kadar puncak setelah pemberian levodopa oral, dan
mungkin terjadi lebih dari satu puncak kadar obat setelah pemberian dosis tunggal

11
 akibat pengosongan lambung yang kurang sempuma Makanan menghainbat, tetapi
antasida malah mendorong pengosongan
lambung. Levodopa terutama diabsorpsi di dalam duodenum proksimal melalui sistem
transport asam amino netral yang besar yang dapat jenuh (saturable large neutral amino
acid (LNAA)). LNAA yang berasal dari makanan dapat berkompetisi dengan
levodopa untuk memperebutkan transport ke dalam otak. Waktu paruh eliminasi
levodopa sekitar 1 jam dan diperpanjang menjadi 1,5 jam dengan penambahan
karbidopa.
 Levodopa tidak boleh diberikan bersamaan dengan penghambat MAO-A, karena
kemungkinan berisiko terjadi krisis hipertensi; ISO Farmakoterapi atau dengan obat
antipsikotik tradisional, karena kemungkinan mengantagonisme khasiat levodopa.

Monoamin Oksidase B Inhibitor

 Selegilin (Deprenyl; Eldepryl) adalah penghambat MAO-B secara ireversibel yang
memblok pemecahan dopamin dan sedikit dapat memperpanjang lama kerja levodopa
(sampai 1 jam). Sehingga seringkali dosis levodopa dapat dikurangi menjadi separuh.
 Selegilin juga dapat meningkatkan efek puncak levodopa dan dapat memperburuk
diskinesia yang telah ada sebelumnya atau gejala psikiatrik seperti delusi / waham dan
halusinasi.
 Metabolit selegilin adalah 1-metamfetamin dan 1-amfetamin. Efek sampingnya minimal
dan meliputi insomnia dan kecemasan.
 Penelitian yang mengevaluasi sifat neuroprotektif, mendapakan bahwa selegilin dapat
menunda kebutuhan. terhadap levodopa selama 9 bulan dan mempunyai efek yang
bersifat simptomatik, tetapi tidak ada bukti yang kuat bahwa dapat memperlambat
neurodegenerasi.
 Rasagilin, suatu penghambat MAO-B yang lain. mempunyai efek yang mirip dengan
selegilin dalam meningkatkan efek L-dopa dan sedikit memiliki keuntungan sebagai
monoterapi.

Penghambat Comt

 Tolkapon (Tasmar) dan entakapon (Comtan) digunakan hanya sebagai terapi tambahan
dengan karbidopa/levodopa untuk mencegah konversi perifer levodopa menjadi
metabolitnya 3-0-metildopa (3OMD) dan sekaligus memperlama aksi levodopa, yaitu
meningkatkan masa "on" menjadi lebih paujang 1 jam. Obat ini secara bermakna dapat
menurunkan masa "off" sehingga menurunkan kebutuhan terhadap levodopa. Pemakaian
bersamaan dengan penghambat MAO yang tidak selektif harus dihindari untuk

12
 mencegah inhibisi / hambatan pada jalur metabolisme katekolamin normal.
 Inhibisi COMT lebih efektif dibandingkan dengan sediaan karbidopa-L-dopa lepas
berkala dalam menghasilkan efek perpanjangan masa kerja secara konsisten serta tidak
menunda pemberian. Obat ini lebih menguntungkan dan biayanya lebih efektif daripada
memaksimalkan terapi dengan hanya menggunakan karbidopa/L-dopa.
 Dosis awal dan anjuran untuk tolkapon adalah 100 mg tiga kali sehari sebagai terapi
tambahan untuk karbidopa/levodopa. Penggunaanya diba,asi oleh potensi efek samping
serius; disfungsi liver; dilaporkan terjadi beberapa kematian. Diperlukan pemantauan
ketat terhadap fungsi liver, dan pemberian tolkapon harus dihentikan jika hasil uji fungsi
liver di atas nilai normal atau terdapat gejala atau tanda yang mengarah kepada gagal
liver.
 Karena entakapon memiliki waktu paruh lebih pendek, diberikan dosis 200 mg pada
setiap dosis karbidopa/levodopa sampai dengan 8 kali sehari. Efek samping
Dopaminergik dapat muncul dan dapat diatasi dengan mudah dengan cara menurunkan
dosis karbidopa/levodopa. Wama air seni jingga-kecoklatan dapat terjadi (misalnya,
dengan tolkapon), tetapi tidak terdapat bukti hepatotoksisitas entakapon.

Agonis Dopamine
 Derivat ergot pergolida (Permax) dan bromokriptin (Parlodel) dan non ergotpramipeksol
(Mirapex) serta ropinirol (Requip) merupakan terapi tambahan yang bermanfaat untuk
pasien yang tidak memberi respon terhadap levodopa, mengalami fluktuasi respon
terhadap levodopa, dan pasien dengan respon klinis yang terbatas terhadap levodopa
akibat tidak mampu mentoleransi dosis yang lebih besar. Obat ini dapat menurunkan
frekuensi masa "off' dan memberikan efek yang mendukung levodopa (levodopa-sparing
effect).
 Dosis agonis dopamine paling baik ditentukan melalui titrasi dosis perlahan untuk
nieningkatkan toleransi dan menetapkan dosis efektif terkecil yang bermanfaat optimal.
 Pergolida dengan levodopa adalah setara atau barangkali lebih efektif dengan efek
samping yang lebih kecil daripada bromokriptiri dengan levodopa.
 Jika digunakan sebagai monoterapi, pergolida, pramipeksol, dan ropinirol tampaknya
lebig efektif daripada brombkriptin sebagai altematif bagi levodopa, tetapi hanya
pramipeksol dan ropinirol yang diberi ijin sebagai monoterapi.
 Penggunaan konibinasi levodopa dengan agonis dopamin atau hanya agonis dopamin

13
 monoterapi sebagai terapi awal akan menurunkan risiko terjadinya fluktuasi respon. Hal
ini memunculkan pertanyaan tentang apakah terapi awal PD harus terdiri dari agonis
dopamin saja. Oleh karena pasien yang lebih muda lebih mungkin mengalami fluktuasi
motorik akibat usia harapan hidupnya lebih panjang, maka agonis dopamin lebih terpilih
pada populasi ini. Pasien yang lebih tua lebih mungkin mengalami psikosi akibat
agonis dopamin; oleh karenanya, karbidopa/levodopa mungkin merupakan terapi awal
terbaik, terutama jika turdapat gangguan kognitif atau demensia.
 Saat ini dianggap tidak rasional jika melandaskan pemilihan agonis dopamin hanya
herdasarkan kespesifikan reseptornya. Dosis awal bromokriptin yang dianjurkan adalah
1,25 mg satu atau dua kali sehari; dosis harus dinaikkan perlahan sebesar 1,25 sampai
2,5 mg/hari setiap minggunya dan dipertahankan pada dosis efektif terkecil. Rata-rata
dosis harian kurang dari 30 mg mungkin efektif untuk beberapa tahun pada kebanyakan
pasien; tetapi beberapa pasien memerlukan sampai 120 mg/hari.
 Dosis awal pergolida yang dianjurkan adalah 0,05 mg/hari selama 2hari, ditingkatkan
perlahan sebesar 0,1 sampai 0,15 mg/hari tiap 3 hari selama masa 12 hari. Jika diperlukan
dosis yang lebih tinggi, dosis dapat dinaikkan sebesar 0.25 mg tiap 3 hari sampai gejala
menghilang atau muncul efek samping obat. Dosis terapetik rata-rata pada kebanyakan
penelitian klinis adalah sekitar 3mg/hari.
 Pramipeksol diberikan mulai dosis 0,125 mg tiga kali sehari dan dinaikkan tiap 5 sampai
7 hari jika dapat ditoleransi. Pada penelitian menggunakan dosis tetap, didapatkan bahwa
dosis lebih besar dari 3 mg/hari tidak lebih efektif dibandingkan dengan 1,5 mg/hari dan
justru lebih banyak terjadi efek samping. Obat ini terekskresi melalui ginjal, dan dosis
awal hares disesuaikan pada keadaan inst'fisiensi ginjal.
 Ropinirol diberikan mulai dosis 0,25 mg tiga kali sehari dan ditingkatkan sebesar 0,2
mg tiga kali sehari setiap minggunya sampai maksimum 24 mg/hari. Obat ini
dimetabolisme oleh sitokrom P450 1A2; fluorokuinolon dan merokok dapat
menipengaruhi klirens ropinirol.
 Apomorfin adalah agonisdopamin yang dengan segera akan dipasarkan di Amerika
Serikat sebagai injeksi subkutan. Kabergolin merupakan agonis ergot D, yang selektif;
dengan waktu paruh 70 jam yang tersedia di Amerika Serikat sebagai obat
hiperprolaktinemia.
 Mual adalah efek samping yang paling sering muncul, diikuti dengan sedasi, kepala
melayang serta mimpi buruk. Hipotensi postural tanpa gejala cukup sering terjadi, namun

14
 tidak selalu harus dilakukan penyesuaian obat. Efek SSP (misal, kebingungan, halusinasi,
dan sedasi) umumnya tergantung dosis. Pembengkakan telapak kaki dapat terjadi.
Agonis dopamin ergot juga terkait dengan fibrosis pleuropulmoner, walaupun jarang
terjadi dan baru-baru ini dilaporkan kasus kardiak valvulopati pada pemberian pergolida.

Pendekatan bertahap terhadap pengelolaan obat halusinasi dan psikosis akibat penyakit
parkinson

1. Tindakan umum seperti mengevaluasi gangguan elektrolit (terutama hiperkalemia atau

hiponatremia), hipoksemia, atau infeksi (terutama ensefalitis, sepsis atau infeksi saluran
kemih)
2. Sederhanakan regimen antiparkinson sebanyak mungkin dengan menghentikan atau
mengurangi dosis obat dengan rasio resiko tertinggi terhadap manfaat terlebih dahulua
(a) Hentikan antikolinergik, termasuk obat non parkinson lainnya dengan aktivitas
antikolinergik seperti antihistamin atau antidepresan trisiklik
(b) Taper dan hentikan amantadine
(c) Hentikan penghambat monoamina oksidase-B inhibitor
(d) Taper dan hentikan agonis dopamin
(e) Pertimbangkan pengurangan L-dopa (terutama dosis malam) dan penghentian
inhibitor catechol-O-methyltransferase
3. Pertimbangkan obat antipsikotik atipikal jika terjadi kelainan halusinasi atau psikosis.
(a) Quetiapine 12.5-25 mg pada waktu tidur secara bertahap meningkat 25 mg setiap
minggu jika perlu, sampai halusinasi atau kejiwaan membaik atau
(b) Clozapine 12.5-50 mg pada waktu tidur, secara bertahap meningkat 25 mg setiap
minggu jika perlu sampai halusinasi atau perbaikan psikosis (memerlukan
pemantauan leukopenia yang sering).
a
jika pengurangan dosis atau penghentian pengobatan tidak dapat dilakukan atau
tidak diinginkan, lanjutkan ke langkah 3

Perbandingan Antar Obat

Amantadin
Indikasi : Penyakit Parkinson (tetapi tidak termasuk gejala ekstrpiramidal yang
disebabkan oleh efek samping obat) ; antivirus
Kontraindikasi : Epilepsi, riwayat tukak lambung, gangguan ginjal berat, kehamilan,
menyusui
Peringatan : Gangguan hepar den ginjal, penyakit jantung kongestif (dapat
memperparah edema/bengkak), kondisi kebingungan dan halusinasi,

15
 usia lanjut, hindari menghentikan obat secara tiba-tiba pada penyakit
Parkinson
Interaksi :
 Interaksi yang penting : dengan Memantin meningkatkan risiko toksisitas SSP, jika
diberikan bersamaan (produsen memantin menganjurkan untuk tidak digunakan
bersamaan); efek dopaminergik mungkin ditingkatkan oleh Memantin
 Interaksi tidak bermakna klini

1. Antimuskarinik : meningkatkan risiko efek samping antimuskarinik, jika

diberikan bersamaan
2. Antipsikotik : meningkatkan risiko efek samping, jika amantadine diberikan
bersamaan dengan antipsikotik
3. Bupropion : meningkatkan risiko efek samping antimuskarinik, jika
diberikan bersamaan
4. Domperidon : meningkatkan risiko efek
5. Metildopa : meningkatkan risiko efek samping ekstrapiramidal, jika
diberikan bersamaan; efek antiparkinson dopaminergik
kemungkinan diantagonis oleh metildopa
6. Metoklopramid : meningkatkan risiko efek samping ekstra piramidal, jika
diberikan bersamaan
7. Tetrabenazin : meningkatkan risiko efek samping ekstapiramidal, jika
diberikan bersamaan
Konseling pasien
 Katakan pada dokter, jika Anda pemah mengalami reaksi apapun yang tidak
lazim atau alergi terhadap amantadin. Katakan juga pada dokter dan farmasis, jika Anda
alergi terhadap bahan lain seperti makanan, pewama.
 Belum ada penelitian pada wanita hamil, tetapi pada hewan telah diketahui
bahwa amantadine yang diberikan selama kehamilan bahaya dan dapat
menyebabkan cacat pada bayi.
 Amantadin terekskresi ke ASI tetapi belum diketahui efek pada neonatus dan bayi.
 Anak-anak telah diujikan pada anak usia lebih dari 1 tahun. Tidak menunjukkan efek
samping selain efek samping yang terjadi pada orang dewasa. Tidak terdapat informasi
tentang pemakaian pada anak usia kurang dari 1 tahun

16
 Orang berusia lanjut lebih peka, oleh karena itu lebih rentan terkena efek
samping berupa kebingungan, sulit kencing, gangguan penglihatan, sembelit, dan keying
pada mulut, hidung dan tenggorokan
 Katakan pada dokter, jika Anda juga mempunyai masalah kesehatan berikut :
1. Eksema (kambuhan) : amantadin menyebabkan dan memperburuk eksim
2. Epilepsi atau kejang (seizure) yang lain (atau memiliki riwayat) : amantadin dapat
meningkatkan fiekuensi kejang pada pasien dengan gangguan seizure
3. Penyakit jiwa : amantadin dosis besar dapat menyebabkan kebingungan, halusinasi, dan
mimpi buruk
4. Penyakit ginjal : amantadin dieliminasi dari tubuh melalui ginjal; dosis Amantandin
harus dikurangi pada pasien dengan gangguan ginjal.
5. Penyakit jantung dan kardiovaskuler: amantadin berisiko menyebabkan bengkak pada
kaki dan pergelangan kaki dan memperburuk penyakita jantung dan sirkulasi darah.
 Pusing kepala terasa melayang atau pingsan dapat terjadi saat anda bangun dari duduk atau
tidur. Bangunlah perlahan jika masalah berlanjut atau tambah parah segera hubungi dokter.
 Jangan dipakai melebihi atau kurang dari jumlah yang ditentukan oleh dokter,dan jangan
meminumnya lebih sering dari anjuran dokter.
 Jika terlewat minum 1 dosis obat,segera diminum pada saat itu.tetapi jika waktu minum
dosis obat berikutnya dalam 4 jam lagi,cukup meminum satu dosis obat tersebut sesuia
jadwal minum obat yang seharusnya. Jangan di dobel (minum dua dosis sekaligus)
 penyimpanan ;
1. jauhkan dari jangkauan anak – anak
2. simpanlah ditempat yang terlindung dari api atau cahaya
3. jangan menyimpan obat di kamar mandi,di dekat bak cuci dapur, atau di tempat
yang lembab. Panas atau lembab menyebabkan obat rusak.
4. jagalah agar bentuk sediaan cairan oral tidak membeku (freezing)
5. jangan menyimpan obat kadaluarsa atau sisa obat yang tidak dipakai lagi. Yakinkan
untuk membuangnya di tempat yang tidak dapat dijangkau oleh anak – anak
Sediaan beredar : symmetrel

Levodopa
Indikasi : parkinsonisme (tetapi tidak termasuk gejala ekstripiramidal yang
disebabkan oleh efek samping obat)

17
Kontraindikasi : Wanita hamil dan ibu menyusui
Peringatan : Penyakit pulmoner, tukak peptic, penyakit kardiovaskular,diabetes
mellitus,osteomalasia,glaucoma open-angle,rawan terkena
glaucoma,riwayat melanoma kulit (risiko teraktivasi),penyakit psikiatrik
(hindari jika berat) ;ingatkan pasien tentang rasa mengantuk yang
berlebihan. Pada pemakaian jangka panjang disarankan pemantauan fungsi
hepar,psikiatrik,hematologi,ginjal dan kardiovaskuler ingatkan pasien
untuk beraktivitas secara bertahap sampai dengan normal hindari putus obat
mendadak.
Interaksi :
1. Anestetik : meningkatkan risiko aritmia, jika levodopa diberikan bersamaan dengan
cairan anestesi umum yang diuapkan (inhalasi).
2. Antidepresan : risiko terjadi krisis hipertensi jika levodopa diberikan bersamaan dengan
penghambat MAO; hindari pemberian levodopa selama minimal 2 minggu setelah
penghentian penghambat MAO; meningkatkan risiko efek samping jika levodopa
diberikan bersamaan dengan moklobemid.
Konseling pasien :
 Katakan pada dokter jika anda pernah mengalami reaksi apapun yang tidak lazim atau
alergi terhadap levodopa tunggal atau dalam kombinasi dengan karbidopa. Katakana
juga pada dokter dan farmasis. Jika anda alergi terhadap bahan lain seperti
makanan,pewarna.
 Karena protein berinteraksi dengan respon tubuh terhadap levodopa, diet yang
mengandung protein tinggi harus dihindari. Asupan protein dalam jumlah normal harus
dibagi secara merata sepanjang hari
 Untuk pasien yang mendapatkan levodopa tunggal :
1. Piridoksin (vitamin B6) diketahui dapat menurunkan efek levodopa tunggal. Ini
tidak terjadi pada kombinasi levodopa tunggal.ini tidak terjadi pada kombinasi
levodopa dengan karbidopa. Jika anda hanya mendapatkan levodopa,jangan
meminum vitamin yang mengandung vitamin B6 selama pengobatan,kecuali
diresepkan oleh dokter anda.
2. Vitamin B6 dalam jumlah besar juga terdapat pada beberapa makanan,seperti
alpukat,kacang-kacangan,daging babi,hati sapi,oatmeal,dry skin milk,ubi
jalar,tuna dan beberapa makanan kesehatan. Cek pada dokter anda,apakah diijinkan

18
 mengkonsumsi makanan tersebut ketika masih mendapat levodopa. Cek juga pada
farmasis anda untuk memilihkan produk vitamin yang tepat.
 Belum ada penelitian pada wanita hamil,tetapi pada hewan telah diketahui efek
levodopa yang diberikan selama kehamilan dapat mempengaruhi
pertumbuhan bayi sebelum maupun setelah kelahirannya.
 levodopa dan karbidopa terekskresi ke ASI dan dapat menyebabkan efek
samping yang tidak dikehendaki,lagipula levodopa dapat menghambat aliran
ASI
 Belum ada penelitian pada anak – anak,karena itu tidak terdapat informasi
khusus tentang pemakaian pada anak.
 Orang berusia lanjut lebih peka oleh karena itu lebih rentan terkena efek
samping levodopa
 Katakan pada dokter jika anda mempunyai masalah kesehatan berikut:
1. Diabetes mellitus : jumlah insulin atau obat anti diabetes mungkin perlu
disesuaikan. Obat ini dapat menyebabkan penyimpangan hasil uji kadar
gula atau keton dalam urin
2. Emfiema,asma,bronchitis,atau penyakit paru lainnya atau
3. Glaukoma atau
4. Masalah hormonal atau
5. Melanoma (sejenis kanker kulit) (atau riwayat melanoma) atau
6. Penyakit jiwa : levodopa dapat memperburuk penyakit
7. Penyakit ginjal atau
8. Penyakit hepar : kadar levodopa dapat meningkat sehingga meningkatkan
risiko efek samping
9. Gangguan kejang (seizure),seperti epilepsy (atau jika punya riwayat
epilepsy);risiko kejang akan meningkat
10. Tukak lambung (riwayat tukak lambung) : tukak dapat kambuh lagi
 Jika anda akan menjalani operasi atau tindakan darurat (termasuk operasi gigi) katakana
pada dokter bahwa anda menggunakan obat ini
 Pusing,kepala terasa melayang, atau pingsan dapat terjadi saat anda bangun dari duduk
atau tidur. Bangunlah perlahan jiuka masalah berlanjut atau tambah parah segera
hubungi dokter
 Jangan beraktivitas berlebihan ,dapt tejadi luka akibat terjatuh terutama pada usia lanjut

19
  Sebaiknya tidak meminum levodopa bersama atau sesudah makan, terutama yang
berprotein tinggi, karena makanan menurunkan efek levodopa. Dokter anda mungkin
menganjurkan untuk makan sekitar 15 menit setelah meminum obat ini untuk
mengurangi rasa tidak enak pada perut. Jika gangguan pada saluran cerna berlanjut atau
parah hubungi dokter
 Jangan dipakai melebihi atau kurang dari jumlah yang ditentukan oleh dokter,dan
jangan meminumnya lebih sering dari anjuran dokter
 Obat ini mungkin harus diminum selama beberapa minggu atau beberapa bulan
sebelum manfaatnya dirasakan. Jangan berhenti meminumnya bahkan jika anda
merasakan tidak ada manfaatnya (kecuali jika alergi). Hubungi segera dokter
 Jika terlewat minum 1 dosis obat,segera diminum pada saat itu. Tetapi jika waktu
minum dosis obat berikutnya dalam 2 jam lagi, cukup meminum 1 dosis obat tersebut
sesuai jadwal minum obat yang seharusnya. Jangan didouble (minum dua dosis
sekaligus)
 Penyimpanan :
1. Jauhkan dari jangkauan anak-anak
2. Simpanlah ditempat yang terlindung dari api atau cahaya
3. Jangan menyimpan obat di kamar mandi, di dekat bak cuci dapur, atau di tempat
yang lembab. Panas atau lembab menyebabkan obat rusak
4. Jangan menyimpan obat kadaluarsa atau sisa obat yang tid dipakai lagi. Yakinlah
untuk membuangnya di tempat yang tidak dapat dijangkau oleh anak-anak.
Sediaan Beredar :
(semua yang disebutkkan berikut ini dalam kombinasi dengan benzerazide).
Leparson (Dexa Medica), Levopar (Meprofarm), Madopar (Roche), Madopar HBS
(Roche),
Madopar Dispersible 123 (Roche), Pardoz (Kalbe Farma).

Karbidopa/L-Dopa
Indikasi : penyakit Parkinson (tetapi tidak termasuk gejala ekstrpiramidal yang
disebabkan oleh efek samping obat)
KontraIndikasi : Sama dengan levodopa (lihat di atas)
Peringatan : Sama dengan levodopa (lihat di atas)
Interksi : Sama dengan levodopa (lihat di atas)

20
Konseling pasien : Sama dengan levodopa (lihat di atas)
Sediaan Beredar : Sinemet, dalam kombinasi 3 bahan aktif (Stalevo : Karbidopa 100mg/
L-dopa 50mg/ Entakapon 200mg)

Selegillin
Indikasi : Penyakit Parkinson, baik digunakan sendiri maupun sebagai terapi
tambahan bagi levodopa
Kontraindikasi : Wanita hamil dan menyusui
Peringatan : Hindarkan putus obat mendadak; ulserasi/tukak duodenal dan lambung
(hindari jika ada tukak aktif); hipertensi tidak terkontrol; aritmia; angina,
Psikosis, efek samping levodopa dapat meningkat, dosis levodopa yang
sdg diberikan dapat diturunkan sebesar 10-20 %.
Interaksi : Selegilin adalah penghambat MAO-B
 Analgetik : dilaporkan terjadi hiperpireksia dan toksisitas SSP saat selegilin diberikan
bersamaan dengan petidin (hindari penggunaannya secara bersama-sama); Produsen
selegilin menganjurkan untuk menghindari pemakaiannya bersamaan dengan Tramadol.
 Antidepresan : resiko sindroma serotonin secara teoritis dapat terjadi jika selegilin diberikan
bersama dengan sitalopram (terutama jika dosis selegilin melebihi 10mg sehari); Produsen
escitalopram menganjurkan menghindari penggunaan bersamaan dengan selegilin;
Peningkatan resiko hipertensi dan eksitasi SSP jika selegilin diberikan bersamaan dengan
fluoksetin (selegilin baru boleh mulai diberikan, 5 minggu setelah fluoksetin dihentikan, dan
fluoksetin baru boleh diberikan 2 minggu setelah selegilin dihentikan); peningkatan resiko
hipertensi dan eksitasi SSP jika diberikan bersamaan dengan fluvoksamin atau venlafaksin
( selegilin baru boleh diberikan 1 minggu setelah fluvoksamin atau venlafaksin dihentikan,
hindari pemakaian flivoksamin atau venlafaksin selama 2 minggu setelah penggunaan
selgilin); resiko hipertensi dan eksitasi SSP jika selegilin diberikan bersamaan dengan
paroksetin atau sentralin (selegilin baru boleh mulai diberikan 2 minggu setelah paroksetin
atau sentralin dihentikan, dan parosetin atau sentalin baru boleh diberikan 2 minggu setelah
selegilin dihentikan); meningkatkan efek hipotensi jika selegilin diberikan bersamaan
dengan penghambat MAO; hindari pemberian bersamaan antara selegilin dengan

21
 moklobemid ; toksisitas SSP dilaporkan terjadi jika selegilin diberikan bersamaan dengan
trisiklik.
 Simpatomimetik : resiko krisis hipertensi jika seligilin diberikan bersamaa dengan dopamin.

Konseling Pasien

 Katakan pada dokter, jika Anda pernah mengalami reaksi apapun yang tidak lazim atau
alergi terhadap selegilin. Katakan juga pada dokter dan farmasis, jika Anda alergi
terhadap bahan lain seperti makanan, pewarna, dll
 Reaksi berbahaya seperti peningkatan tekanan darah secara tiba-tiba dapat terjadi jika
selegilin (terutama dosis tinggi) dikonsumsi bersama makanan berikut :

1. Tinggi tiramin (terutama makanan hasil fermentasi), seperti keju, ragi, ekstrak
daging, kacang fava atau kacang panjang, daging asap atau diacar, unggas atau
ikan, sosis fermentasi (bologna, pepperoni, salami, summer sausage) atau
daging olahan lain, atau buah yang terlampau masak. Tanyakan daftar makanan
yang harus dihindari pada dokter, perawat atau farmasis
2. Minuman beralkohol, bir dan anggur yang beralkohol rendah maupun yang
bebas alkohol.
3. Minumann yang banyak mengadung kafein seperti kopi, teh, kola atau cokelat.

 Belum ada penelitian pada wanita hamil, tetapi pada hewan belum diketahui apakan
amantadin yang diberikan selama kehamilan bahaya dan dapat menyebabkan cacat pada
bayi.
 Selegilin terekskresi ke ASI tetapi belum diketahui efek pada neonatus dan bayi
 Anank-anak : belum pernah diujikan pada anak, tidak terdapat informasi tentang
permainan pada anak
 Orang berusia lanjut : pada penelitian sampai saat ini tidak diketahui efek samping pada
orang berusia lanjut, selain yang terjadi pada orang dewasa yang lebih muda masuk tetes
atau semprot hidung, batuk, asma, penekanan nafsu makan, obat yang membuat
mengantuk atau justru terjaga
 Jangan minum obat lain, kecuali diresepkan oleh dokter, terutama obat bebas seperti
obat pilek
 Tukak lambung (atau riwayat tukak lambung) : selegilin dapat memperburuk tukak.

22
 Selegilin dapat menyebabkan mulut kering. Untuk mengatasi sementra, boleh diberikan
permeen tidak mengandung gula, sebongkah es batu, atau pengganti saliva. Jika mulut
kering lebih dari 2 minggu, hubungi dokter atau dokter gigi, termaksuk gigi keropos,
penyakit gusi dan infeksi jamur di rongga mulut.
 Pusing, kepala terasa melayang, atau pingsan dapat terjadi pada saat anda bangun dari
dudukatau tidur. Bangulah perlahan , jika masalah berlanjut atau tambah parah segera
hubugi dokter.
 Jangan dipakai melebihi atau kurang dari jumlah yang ditentukan oleh dokter, dan
jangan lebih sering meminum dari anjuran dokter.
 Jika terlewat mnum 1 dosis obat, segera diminum pada saat itu. Tetapi jika lupa
meminum obat berikutnya sampai sore atau menjelang malam tidak usah minum dosis
obat yang terlewat tersebut minumlah sesuai jadwal minum obat yang seharusnya.
Jangan digandakan (minum dua dosis sekaligus).
 Penyimpanan :
1. Jauhkan dari jangkauan anak-anak.
2. Simpalah ditempat yang terlindung dari api atau cahaya.
3. Jangan menyimpan obat dikamar mandi, didekat bak cuci dapur, atau ditempat
yang lembab. Panas atau lembab menyebabkan obat rusak.
4. Jangan menyimpan obat kadarluasa atau sisaobat yang tidak dipakai lagi.
Yakinkan untuk membuangnya ditempat yang tidak dapat dijangkau oleh anak-
anak
Sediaan Beredar : Jumex (SanofiAventis)

Tolkapol

Indikasi : terapi tambahan untuk levodopa dengan mengahambat

dopadekarboksilase pada Penyakit Parkinson dan fluktuasi
motorik diakhir dosis (end of dose), jika penghambat
katekol-O-metltransferase yang lain tidak memadai
(hanyan dengan pengawasan spesialisasi)

Kontraindikasi : Gangguan hepar atau peningkatan enzim hepar, diskinesia

berat, faeokromositoma, sebelumnya punya riwayat
sindroma keganasan neuroleptik, rhabdomyolisis, atau
hipertermia, wanita yang sedang menyusui.

23
Peringatan : Hindari putus obat mendadak; orang yang telah mendapat
dosis levodopa lebih dari 600mg / hari, harus dikurangi
dosis levodopa; kehamilan

Interaksi :

1. Antidepresan
Hidari pemakainan bersama antara tolkapon dengan penghambat MAO
2. Mematin
Efek dopaminergik kemungkinan ditingkatkan oleh mematin
3. Metildopa
Antagonisme efek antiparkinson dari obat dopaminergik ini oleh metildopa

Entakapon
Indikasi : Terapi tambahan untuk levodopa dengan penghambat
dopadekarboksilase pada penyakit parkinson dan fluktuasi
motorik diakhir dosis (end of dose)
Kontraindikasi :Wanita hamil dan menyusui, gangguan hepar,
faeokromositoma, sebelum punya riwayat sindroma
keganasan neuroleptik atau rhabdomyolisis non traumatik.
Peringatan : hindari putus obat mendadak; dosis levodopa yang sedang
digunakan harus dikurangi sekitar 10 – 30 %
Interaksi :
 Antikoagulan : Entakapon meningkatkan efek antikoagulan warfarin.
 Antidepresan : produsen entakapon menyarankan hati-hati jika digunakan bersama
dengan moklobemid paroksetin, trisiklik dan venlafaksin; hindari entakapon
digunakan bersama dengan penghambat MAO yang tidak selektif
Sediaan Beredar : Comtan (Novartis Indonesia)

Bromokriptin

Indikasi : Parkinsonisme, terapi tidak untuk gejala ekstra piramidal

akibat efek samping obat; gangguan endokrin

24
Kontraindikasi : Hipersensitivitasterhadap bromokriptin atau alkaloid
ergot yang lain; toksemia kehamilan dan hipertensi pasca
melahirkan atau pada puerperium

Peringatan :Evaluasi pada spesialis, pemantauan terhadap

pembesaran kelenjar pituitari; terutama saat kehamilan;
uji ginekologi tiap tahun (untuk pasca menopause : tiap 6
bulan); pantau terhadap tukak peptik pada pasien
akromegali, jika perlu disarankan kontrasepsi (kontrasepsi
oral dapat meningkatkan kadar prolaktin); hindari
menyususi bayi selama 5 hari, jika pencegahan terhadap
prolaktin gagal; riwayat gangguan kejiwaan berat
(terutama gangguan psikotik) atau penyakit
kardiovaskular atau sindroma Raynaud; pantau terhadap
retroperitoneal fibrosis; porfiria; ganguan hepar; hindari
putus obat mendadak.

Interaksi :Simpatomimetik : resiko toksisitas jika bromokriptin

diberikan bersamaan dengan isometepten atau
fenilpropanolamin.

Konseling pasien :

1. Katakan pada dokter, jika anda pernah mengalami interaksi apapun yang tidak
lazim atau alergi terhadap bromokriptin atau sedian ergot lainnya seperti
ergotamin. Katakan juga pada dokter dan farmasis, jikaanda alergi
terhadapbahan lain seperti makanan, pewarna, dll.
2. Tidak disarankan pada wanita hamil, tetapi pada beberapa wanita hamil boleh
diberikan dengan pengawasan ketat oleh dokter. Walaupun belum diketahui
menyebabkan efek berbahaya pada wanita hamil, tetapi pada kelinci telah
diketahui telah menyebabkan bibir sumbing. Nmun tidak pada hewan lain.
3. Bromokriptin menghentikan produksi ASI.
4. Orang berusia lanjut lebih retan terkena efek samping berupa kebingguan,
halusinasi atau gangguan pengerak tubuh.
5. Katakan pada dokter, jika anda juga mempunyai masalah kesehatan berikut :

25
  Penyakit jiwa (atau ada riwayat) : bromokriptin dapat memperburuk
gangguan jiwa tertentu
 Penyakit hepar : bromokriptin dieliminasi dari tubuh memalui hepar;
dapat timbul efek toksik
 Tekanan darah tinggi : bromokriptin jarang, namun dapat menyebabkan
tekanan darah tinggi meningkat
6. Saat mendapatkan bromokriptin, katakan pada dokter dan farmasis jika
andajuga mendapat obat di bawah ini:
1. Estrogen (hormon wanita) atau
2. Kontrasepsi oral(pil KB) atau
3. Progestin (hidroksiprogestin) : obta tersebut dapat mempengaruhi efek
bromkriptin jika digunakan untk mengobati amenorrhea (tidak
mendapat haid di luar normal) atau galactorrhea (keluar air susu
walaupun tidak menyusui)
 Jika mendapat bromkriptin dan meminum alkohol, dapat menyebabkan gangguan
penglihatan, nyeri dada, kebingungan, dada berdebar, rasa memerah pada wajah, mual,
muntah, berkeringat, sakit kepala yang menghantam, rasa lemah
 Pusing, kepala terasa melayang, atau pingsan dapat terjadi saat anda bangun dari duduk
atau tidur. Bangunlah perlahan, minumlah dosis pertama menjelang tidur malam atau
saat anda berbaring dengan tenang
 Jangan dipakai melebihi atau kurang dari jumlah yang ditentukan oleh dokter, dan
jangan meminumnya lebih sering dari anjuran dokter
 Perbaikan gejala penyakit parkinson dapat timbul dalam beberapa minggu, jangan
menghentikan obat ini tanpa anjuran dari dokter
 Jika terlewat minum 1 dosis obat, segera diminum pada saat itu. Tetapi jika waktu
minum dosis obat berikutnya dalam 4 jam lagi, cukup meminum satu dosis obat tersebut
sesuai jadwal minum obat seharusnya. Jangan digandakan (minum 2 dosis sekaligus)
 Bromkriptin dapat menyebabkan mulut kering. Untuk mengatasi sementara, boleh
diberikan permen tidak mengandung gula, sebongkah es batu, atau pengganti saliva.
mulut kering lebih dari 2 minggu, hubungi dokter atau dokter gigi anda. Mulut kering
yang berlanjut dapat beresiko penyakit gigi, termasuk keropos penyakit gusi dan infeksi
jamur di rongga mulut
 Penyimpanan :

26
 1. Jauhkan dari jangkauan anak-anak
2. Simpanlah di tempat yang terlindung dari api atau cahaya
3. Jangan menyimpan obat di kamar mandi, di dekat bak cuci dapur, atau di tempat
yang lembab. Panas atau lembab menyebabkan obat rusak
4. Jangan menyimpan obat kadaluarsa atau sisa obat yang tidak dipakai lagi.
Yakinlah untuk membuangnya di tempat yang tidak di jangkau oleh anak-anak
Sediaan beredar : Crispa (Sanbe/Caprifarmindo), Parlodel (Novartis Indonesia)
Pramipeksol
Indikasi : penyakit parkinson, digunakan sendiri atau sebagai tambahan bagi
levodopa; sindroma kaki tak dapat beristirahat (restless leg) sedang
sampai berat
Kontra Indikasi : Wanita menyusui
Peringatan : Hindari putus obat mendadak; gangguan psikotik; disarankan uji mata
(resiko gangguan penglihatan): penyakit kardiovaskular berat;
gangguan ginjal, kehamilan
Interaksi :
 Antipsikotik : produsen pramipeksol menganjurkan untuk menghindari dipakai
bersamaan dengan anti psikotik (efek antagonisme)
 Memantin : efek dopaminergik mungkin ditingkatkan oleh memantin
 Metldopa : agonisme efek anti parkinson dari obat dopaminergik ini oleh metil
dopa
 Obat anti ulseran : ekskresi pramipeksol diturunkan oleh simetidin (meningkatkan
kadar pramipeksol dalam darah)
Sediaan beredar : Sifrol (Boeringher ingelheim)
Trihexyphenydil
Indikasi : Perkinsonisme, gejala ekstra piramidal, akibat efek samping obat
(tetapi tidak untuk diskinesia tardif, tidak untuk penyakit parkinson idiopatik karena
tidak seefektif obat dopaminergik dan dapat menyebabkan gangguan kognitif)
Kontra indikasi : Obstruksi saluran cerna, myasthenia gravis
Peringatan :
 Hati-hati jika dipakai pada penyakit jantung, hipertensi, gangguan psikotik, hipertrofi
prostat, pireksia, pasien yang rawan terkena glaukoma sudut sempit, usia lanjut,
gangguan hepar, gangguan ginjal, dan kehamilan

27
 Jangan dihentikan tiba-tiba pada pasien yang telah menggunakannya untuk jangka
panjang. Obat ini berpotensi disalahgunakan
Interaksi : banyak obat yang memiliki efek anti muskarinik, penggunaan
bersamaan dari dua atau lebih obat sejenis dapat meningkatkan efek
samping seperti mulut kering, retensi urin dan konstipasi, juga dapat
menyebabkan keadaan kebingungan pada pasien usia lanjut. Interaksi
umumnya tidak terjadi jika digunakan secara inhalasi
 Antidepresan : resiko peningkatan efek samping anti muskarinik, jika digunakan
bersamaan dengan penghambat MAO atau antidepresan trisiklik atau antidepresan
dengan struktur mirip trisiklik
 Anti fungi : antimuskarinik menurunkan absorpsi ketokonazol
Konseling pasien :
 Katakan pada dokter. Jika anda pernah mengalami reaksi apapun yang tidak lazim atau
alergi terhadap obat anti diskinetik. Katakan juga pada dokter dan farmasis, jika anda
alergi dengan bahan lain seperti makanan, pewarna, dl.
 Belum ada penelitian pada wanita hamil maupun hewan, tetapi tidak diketahui efek
buruk anti diskinetik pada manusia
 Anti diskinetik belum pernah dilaporkan dapat menyebabkan efek samping yang tidak
dikehendaki pada bayi yang mendapat ASI, tetapi karena dapat mengurangi sekresi
tubuh, maka pekemungkinan juga dapat menghambat aliran ASI
 Anak-anak lebih peka, oleh karena itu lebih rentan terkena efek samping anti diskinesia
 Orang berusia lanjut beresiko terhadap agitasi, kebingungan, halusinasi, disorientasi,
lupa, perubahan mental, karena lebih peka terhadap anti diskinesia
 Katakan pada dokter jika anda juga mepunyai masalah sebagai berikut:
1. Kesulitan kencing atau
2. Pembesaran prostat
3. Glaukoma
4. Penyakit jantung dan pembuluh darah
5. Sumbatan pada intestinal
6. Myasthenia gravis
7. Pergerakan tak terkontrol pada tangan, mulut, atau lidah
8. Penyakit ginjal
9. Penyakit hepar

28
 Pusing, kepala terasa melayang, atau pingsan dapat terjadi pada saat anda bangun dari
duduk atau tidur. Bangunlah perlahan, jika maslah berlannjut atau tambah parah segera
hubungi dokter
 Jangan beraktifitas berlebihan atau menggunakan air terlalu panas, dapat terjadi heat
stroke
 Sebaiknya meminum anti diskinesia bersama atau setelah makan, untuk mengurangi
gengguan saluran cerna, kecuali disarankan lain oleh dokter, dan jangan sering
meminumnya tanpa anjuran dari dokter
 Jangan berhenti meminumnya, dokter mungkin akan mengurangi dosis secara bertahap
sebelum sama sekali menghentikannya, untuk menghindari efek samping atau penyakit
parkinson memburuk
 Dokter akan menganjurkan dilakukan pemeriksaan mata secara rutin
 Jika terlewat minum 1 dosis obat, segera diminum pada saat itu. Tetapi jika waktu
minum obat dosis berikutnya dalam 2 jam lagi, cukup meminum 1 dosis obat berikut
sesuai jadwal minum obat yang seharusnya. Jangan digandakan (minum 2 dosis
sekaligus)
 Penyimpanan
1. Jauhkan dari jangkauan anak-anak
2. Simpanlah di tempat yang terlindung dari api atau cahaya
3. Jangan menyimpan obat di kamar mandi, di dekat bak cuci dapur, atau di tempat yang
lembab. Panas atau lembab menyebabkan obat rusak
4. Jangan menyimpan obat kadaluarsa atau sisa obat yang tidak dipakai lagi. Yakinlah
untuk membuangnya di tempat yang tidak di jangkau oleh anak-anak
Sediaan beredar : Arkine (Pyridam), Artane (Lederle), Hexymer (Mersifarma)

C. Evaluasi Hasil Pengobatan

 Pasien dan orang yang merawatnya harus diberi penluhan sehingga mereka dapat
berpartisipasi dalam pengobatan dengan cara mencatat waktu pemberian obat dan
lamanya periode “on” dan”off”.
 Gejala, efek samping obat dan aktifitas harian harus dipantau dengan baik dan terapi
disesuaikan secara individual.

29
 BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

1. Penyakit Parkinson (PD) adalah penyakit neuro degeneratif tersering kedua Penyakit yang
menyebabkan pasien meninggal.

2. Penyakit Parkinson memiliki karakteristik yang sangat khsa yaitu pada gangguan gerak /
motorik.

3. Penyebab penyakit parekinson antara lain; keracunan Co (Anoksia), pasca trauma,

obat-obatan seperti: benzamid, fenotiazin, metildopa, reserpin, metoklopramid dan
diltiazem.

4. Tujuan terapi pengobatan pada parkinson untuk meminimalkan ketidakmampuan dan

efek samping sekaligus mempertahankan kualitas hidup.

5. Terapi non farmakologi dapat dilakukan dengan cara latihan, edukasi, nutrisi yang
cukup dan dilakukan pembedahan.

6. Terapi farmakologi dapat diberikan amantadin, levodopa, entacapon, selegilin,

bromokriptin, apomorfin, bentropin

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sukandar, E.Y dkk. 2008. ISO FARMAKOTERAPI. Jakarta: PT. ISFI Penerbitan.
Halaman: 544-563.
2. Welss, B.G dkk. 2012. PHARMACOTHERAPY HANDBOOK 9th Edition. Mc
Graw Hill. New York. Halaman: 578-586
3. Kasper dkk. 2012. HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 19th
Edition. Mc Graw Hill. New York. Halaman: 2609

31