NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK
JL Bunga Lau No 17 Medan Tuntungan Km 12 Kotak Pos 246
Telp. (061)8364581-8360143-8360051-Fax 8360255
MEDAN 20136

ASESMEN PASIEN REHABILITASI MEDIK

Tgl : ………………………. Jam : ………………………………

Asal Pasien : □Rawat Jalan, Poliklinik: ____________ □Rawat Inap : Ruangan : ___________
KELUHAN UTAMA:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

PENGUKURAN KEMANDIRIAN FUNGSIONAL (Functional Independent Measure/FIM Instrument)

L 7. Independen Komplit Tidak Diperlukan Bantuan Orang
6. Independen dengan Modifikasi Lain
E Dependen dengan Modifikasi Diperlukan Bantuan Orang Lain
5. Supervisi (Subyek = 100%+)
V 4. Bantuan Minimal (Subyek = 75%+)
3. Bantuan Sedang (Subyek = 50%+)
E
Dependen Komplit
L 2. Bantuan maksimal (Subyek = 25%+)
1. Bantuan Total (Subyek = kurang dari 25 %)

Admisi Discharge
Perawatan Diri
a. Makan
b. Berdandan
c. Mandi
d. Berpakaian-bagian atas
e. Berpakaian-bagian bawah
f. Toileting
Kontrol Spingter
g. Kontrol BAK
h. Kontrol BAB
Transfer
i. Tempat tidur, Kursi, Kursi roda
j. Toilet
k. Bak mandi / pancuran
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Lokomosi
l. Berjalan/ kursi roda B :Berjalan B :Berjalan
m. Tangga KR : Kursi Roda KR : Kursi Roda
K : Keduanya K : Keduanya
NILAI SUB TOTAL MOTORIK V: Vocal
A: Audiotori
Komunikasi V: Visual N: Non Vokal
n. Komprehensi K: Keduanya K: Keduanya
V: Vocal
o. Ekspresi V: Vocal
N: Non Vokal
N: Non Vokal
K: Keduanya
K: Keduanya

Sosial kognisi
A: Audiotori
p. Interaksi sosial V: Visual
q. Penyelesaian masalah K: Keduanya
r. Daya ingat
NILAI SUBTOTAL KOGNISI
TOTAL NILAI FIM
Medan, …………………………..
Yang melakukan pengkajian

(………………………………..)
Tanda tangan & Nama SpKFR