STIKES KEPERAWATAN DIAN HUSADA MOJOKERTO

TAHUN 2020 – 2021

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN GANGGUAN GOUT ATHIRTIS

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tanggal Pengkajian : 20 November 2020

A. Data Biografi
Nama : Ny. R L/P : P
Tempat Tanggal Lahir: Nganjuk, 01 Desember 1946
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tb / Bb : 145 cm / 50 kg
Penampilan : Rapi
Ciri – Ciri Tubuh : gemuk berkulit putih
Alamat : Sumengko, Sukomoro, Nganjuk
Orang yang Dekat Dihubungi : Suami dan Anak-anak

B. Riwayat Keluarga
Genogram :

C C C

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
XC : Meninggal
: Px
C
C. Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Ibu Rumah Tangga
Alamat pekerjaan :-
Berapa jarak dari rumah :-
Alat transportasi :-
Pekerjaan sebelumnya :-
Berapa jarak dari rumah :-
Alat transportasi :-
Sumber – sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan: Nafkah Suami

D. Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal : Rumah Sendiri
Jumlah kamar : 2 Kamar jumlah tongkat : -
Kondisi tempat tinggal : Bersih, rapi, tertata
Jumlah orang yang tinggal dirumah : laki-laki : 2 orang perempuan : 1 orang
Alamat / telepon : Sumengko, Sukomoro – Nganjuk
E. Rekreasi
Hobi : Jalan – jalan pagi

F. Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan ritual : Sholat 5 waktu

G. Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : Jantung
Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu : -
Keluhan Utama : Nyeri
Provokatie / paliative : saat beraktifitas
Quality / quantity : hilang timbul
Region : Dada
Severuty scale :7
Timming : setelah beraktifitas
Pemahaman dan penataksanaan masalah kesehatan : minum obat
Penyakit yang diderita : Congestiv Heart Failure

H. Aktivitas Kehidupan Seahri – hari

Indeks kats :-
Oksigenasi : Tidak terpasang
Cairan dan elektrolit : -
Nutrisi : Terpenuhi
Eliminasi :
Aktivitas : Normal
Istirahat dan tidur : Tidur jam 9 malam
Personal hygiene : Mandi 2x sehari, menggosok gigi, dan mencuci rambut 2x
seminggu
Seksual :-
Rekreasi :-
Psikologis :-

I. Tinjauan Sistem / Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
Skala coma gaslow : 4 5 6
Tanda-tanda vital : puls= 80 x/menit temp=361C RR=19x/menit tensi=140/90
mmHg Skala Nyeri: 7
1. Kepala
Rambut terlihat bersih, beruban, tidak ada lesi, bentuk muka oval, keriput
2. Mata, telinga, hidung
Bersih, serumen air mata masih dapat keluar, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik. Bersih, tidak ada lesi, tidak ada serumen, pendengaran masih normal.
3. Leher
Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi
4. Dada dan punggung
Tidak ada retraksi dinding, letak simetris kanan kiri. Terdengar bunyi sonor di seluruh
lapang paru. Taktil fremitus terasa. Bunyi nafas vesikuler
5. Abdomen dan pinggang
Simetris, tidak ada lesi, tidak ada kemerahan. Bising usus (+) 7 kali/menit. Timpani.
Tidak ada nyeri tekan
6. Ekstremitas atas dan bawah
 Tidak terdapat oedem, tidak ada benjolan pada pergelangan tangan, turgor kulit
normal, tidak terdapat lesi. Kulit kering,
7. Sistem immune
Baik
8. Genetalia
Tidak dikaji
9. Sistem reproduksi
Tidak dikaji
10. Sistem persyarafan
Normal
11. Sistem pengecapan
Normal
12. Sistem penciuman
Normal
13. Tactil respon
Normal

J. Status Kognitif / Afektif / Sosial

1. Katz Indeks
2. Modifikasi Diri Dari Barbthel Indeks
3. Short Porteble Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
4. Mini-mental State Exam (MMSE)
5. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia
6. Inventaris Depresi Beck
7. APGAR Keluarga
8. Skala Nyeri Objektif
9. Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Scale)
 KATZ INDEKS

(Penilaian kemandirian pada aktifitas kehidupan sehari – hari)

Nama klien : Ny.R Tanggal : 20-11-2020

Jenis kelamin : L/P Umur : 73 tahun

Agama : Islam Suku : Jawa Gol darah :-

Alamat : Plosorejo, Sumengko, Sukomoro - Nganjuk

1. MANDI (dengan spon, pancuran, atau bak rendam)

M : Tidak membutuhkan bantuan (keluar dan masuk ke dalam bak rendam, bila mandi yang
dimaksudkan menggunakan sarana tersebut)
D : Menerima bantuan saat mandi hanya pada bagian tubuh tertentu (seperti punggung atau
tungkai)
T : Memerlukan bantuan terhadap lebih dari satu bagian tubuhnya (atau tidak mandi sama
sekali)

2. BERPAKAIAN
M : Mampu mengambil dan mengenakan pakaian secara lengkap tanpa memerlukan
bantuan
D : Berpakaian lengkap tanpa memerlukan bantuan
T : Memerlukan bantuan mengambil dan mengenakan pakaian atau bila tidak pasien tidak
akan berpakaian lengkap atau tidak berpakaian sama sekali

3. TOILETING
M : Mampu pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri dan mampu memilih baju tanpa
bantuan (mungkin menggunakan objek sebagai penopang seperti tongkat, tongkat kaki
tiga, kursi roda. Juga mungkin mampu menggunakan tampungan selama di tempat tidur
atau juga pispot yang akan dikosongkan saat pagi hari)
D : Memerlukan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri atau bahkan
dalam dalam memilih atau memperbaiki pakaian yang akan dikenakan, setelah eliminasi
baik dengan alat tampung malam hari maupun dengan mempergunakan pispot
T : Tidak pergi ke kamar mandi dalam proses eliminasinya

4. BERPINDAH
M : Bergerak naik turun dari tempat tidur dan kursi tanpa memerlukan bantuan
D : Naik turun dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan
T : Tidak turun dari tempat tidur sama sekali (bila turun harus dengan bantuan atau
pertolongan sepenuhnya)

5. KONTINENSIA
M : Mengendalikan perkemihan dan defekasi secara mandiri sepenuhnya
D : Kadang terjadi “ketaksengajaan”
T : Pengawasan yang diberikan merupakan bantuan dalam mengendalikan perkemihan dan
defekasi pasien, dapat menggunakan kateter, atau bahkan terjadi inkontinensia sepenuhnya.
 6. MAKAN
M : Menyuap sendiri tanpa bantuan
D : Makan tanpa memerlukan bantuan
T : Memerlukan bantuan saat makan atau makan melalui selang atau cairan baik sebagian
menu atau sepenuhnya.

Ket. Singkatan : M, Mandiri ; D, Dibantu; T, Tergantung

Termasuk kategori yang manakah klien ?

SKORE KRITERIA

A Mandiri Mandiri dalam hal makan, kontinensia, (BAK & BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi

B Mandiri Mandiri semua aktifitas hidup sehari–hari kecuali salah satu saja dari
fungsi diatas

C Mandiri Mandiri, kecuali mandi, dan satu fungsi yang lain

D Mandiri Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain

E Mandiri Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain

F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi

yang lain

G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

Hasil : A. Mandiri

MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

(Penilaian kemandirian pada aktifitas kehidupan sehari – hari)

Nama klien : Ny. R Tanggal : 20-11-2020

Jenis kelamin : P Umur : 73 tahun

Agama :Islam Suku : Jawa Gol darah :-

Alamat : Plosorejo, Sumengko, Sukomoro- Nganjuk

NO DENGAN
KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
. BANTUAN

Frekuensi :Sedang

Jumlah : 1 porsi
1. Makan 5 10
Jenis : all varian

10

Frekuensi : normal

Jumlah : 8 gelas

2. Minum 5 10 sehari

Jenis : air putih

10

Berpindah dari kursi roda

3. 5 – 10 15 15
ketempat tidur, sebaliknya

Personal toilet (cuci muka, Frekuensi : 2x sehari

4. 0 5
menyisir rambut, gosok gigi) 5

Keluar masuk toilet

5. (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10
tubuh, menyiram)

Frekuensi : 2x sehari
6. Mandi 15
15

7. Jalan dipermukaan datar 5 5 5

8. Naik turun tangga 0 10 10

9. Mengenakan pakaian 5 10 10

10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : normal

 Jenis :normal

10

Frekuensi : normal

11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Warna :normal

10

Frekuensi :
seminggu 1x

12. Olahraga / latihan 5 10 Jenis :

bersepeda, senam

10

Frekuensi : sebulan
1x
Rekreasi / pemanfaatan
13. 5 10
waktu luang Jenis :

10

Keterangan
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

Hasil : 130 = Mandiri

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)

(Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia)

Nama klien : Ny. R Tanggal : 20-11-2020

Jenis kelamin : P Umur : 73 tahun

Agama : Islam Suku : Jawa Gol darah :-

Alamat : Plosorejo, Sumengko, Sukomoro - Nganjuk

BENAR SALAH NO. PERTANYAAN JAWABAN

 1. Tanggal berapa hari ini ? 20
 2. Hari apa sekarang ? Jumat
 3. Apa nama tempat ini ? Rumah
 4. Di mana alamat Anda ? Plosorejo
 5. Berapa umur Anda ? 70 tn
 6. Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir ) 1946
 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Jokowi
 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? Jokowi
 9. Siapa nama ibu Anda? Wagimah
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 17 dst
 10. dari setiap angka baru, semua secara
menurun
∑ ∑
Catatan :
Apabila ada suatu kesulitan dari lansia untuk menjawab setiap pertanyaan, ada beberapa
alternatif pertanyaan untuk lansia di antaranya :
1. Tanggal dan tahun berapa Indonesia merdeka ?
2. Sekarang tahun berapa ?
3. Hari apa sekarang ?
4. Sekarang jam berapa ?
5. Sekarang malam, siang, atau pagi ?
6. Apa nama tempat ini ?
7. Di mana alamat Anda ?
8. Lahir di mana ?
9. Berapa umur Anda ?
10. Kapan Anda lahir ?
11. Tahun berapa ?
12. Zaman pemerintahannya siapa ?
13. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
14. Siapa ketua panti sekarang ?
15. Siapa ketua asrama sekarang ?
16. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
17. Siapa Presiden Indonesia pertama kali ?
18. Siapa nama ibu Anda ?
19. Sebutkan nama anak – anak Anda !

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
 b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Hasil : 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)

(Mengkaji aspek – aspek kognitif dari fungsi mental)

Nama klien : Ny. R Tanggal : 20-11-2020

Jenis kelamin : P Umur : 73 tahun

Agama : Islam Suku : Jawa Gol darah :-

Alamat : Plosorejo, Sumengko, Sukomoro - Nganjuk

 ANGKA ORIENTASI
JAWABAN
MAKSIMUM
5 5 (Tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apakah ini ?

5 5 Di (negara bagian) (pedesaan) (kota) (rumah sakit)

(wilayah)manakah kita ?

Registrasi
3 3
Namai tiga obyek : satu detik untuk setiap nama,
kemudian minta pasien untuk mengulangi setelah Anda
menyebutkannya. Beri satu hal untuk setiap jawaban
yang benar. Ulangi kembali sampai pasien mengerti
ketiga obyek tersebut. Hitung banyaknya pasien mencoba
dan masukkan jumlah percobaan tersebut ke dalam
rekaman data.

Perhatian dan Kalkulasi

5 5 Mulai dari angka 100 dan hitung mundur setiap kali 7
angka (hentikan setelah jawaban ke lima)

Atau sebagai alternatif pengganti, ejaan “dunia” dari

belakang ke depan.

Mengingat
3 3 Tanyakanlah ketiga obyek yang telah disebutkan tadi di
atas.

Bahasa
Perlihatkan sebatang pensil serta sebuah jam tangan, dan
2 2 minta pasien untuk menamai kedua obyek tersebut.
Ulangi hal berikut : “Tanpa jika, dan, atau tetapi”
1 1
Suatu perintah bertahap tiga : “Ambil secarik kertas
3 3 dengan tangan kanan Anda, lipat menjadi dua, dan
letakkan di atas lantai.”
Baca dan ikuti perintah ini ( perlihatkan bahan – bahan
1 1 tertulis)
TUTUP MATA ANDA
 1 1 Tuliskan sebaris kalimat

Salin suatu desain (poligon kompleks)

1 1 Kemungkinan angka total

3 3

Interpretasi Hasil

24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif

18 – 23 : Gangguan kognitif sedang

0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Hasil :

30 : tidak ada gangguan kognitif

 Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia

(Tinneti, ME dan Ginser, SF, 1998)

Nama klien : Ny. R Tanggal : 20-11-2020

Jenis kelamin : P Umur : 73 tahun

Agama : Islam Suku : Jawa Gol darah :-

Alamat :Plosorejo, Sumengko, Sukomoro - Nganjuk

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

 Bangun dari kursi (dimasukkan dan analisis) kursi yang keras tanpa
 Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi (dimasukkan dan analisis) kursi yang keras tanpa lengan
 Menjatuhkan diri dikursi, tidak duduk ditengah kursi
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum perlahan – lahan
sebanyak 3 kali)
 Menggerakkan kaki memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi – sisinya
 Mata tertutup
 Sama sepertia diatas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan
untuk keseimbangan)
 Perputaran leher
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi – sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung – ujung jari kanan kiri, tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan
  Membungkuk
 Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek – obyek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha – usaha multiple untuk bangun
2. Komponen gaya berjalan atau gerakan
 Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan ragu – ragu, tersandung
memegang obyek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)
 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (>2 inchi)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
 Setelah langkah – langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
 Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki
langkah yang lebih panjang, masalah terdapat pada pinggul, lutut, pergelangan
kaki atau otot – otot disekitarnya
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang pasien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan
 PENGKAJIAN DEPRESI BECK

(Mengkaji tingkat depresi lansia dari Beck and Beck, 1972)

Nama klien : Ny. R Tanggal : 20-11-2020

Jenis kelamin : P Umur : 73 tahun

Agama : Islam Suku : Jawa Gol darah :-

Alamat : Plosorejo, Sumengko, Sukomoro - Nganjuk

Skore Uraian

A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya

2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya

1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme

3 Saya merasa bahwa msa depan adalah sis-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik

2 Saya merasa tidak mempunyai pa-apa untuk memandang ke depan

1 Saya merasa tidak berkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. Rasa kegagalan

3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami / istri)

2 Bila melihat kehidupan ke belakang, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan

1 Saya merasa gagal melebihi orang pada umumnya.

0 Saya merasa tidak gagal

D. Ketidak puasan

3 Saya tidak puas dengan segalanya

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa bersalah

3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga

2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa mburuk / ktak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik

0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah

F. Tidak menyukai diri sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri

G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya.

2 Saya telah kehilangan semua minta saya pada orang lain danmempunyai
sedikit perasaan pada mereka.

1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumhya

0 Saya tidak kehilangan minat kepada orang lain.

I. Keragu-raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2 Saya tidak mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik

J. perubahan gambaran diri

3 Saya merasa saya jelek atau tampak menjijikan

2 Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan

saya ini dan membuat saya tak menarik

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K. Kesulitan kerja

3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu

1 Saya memerlukan tambahan untuk mulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

L. Keletihan

3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya merasa lelah lebih dari biasanya

0 Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya

M. Anoreksia

3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sekali

2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang

1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

0-4 Depresi tidak ada atau minimal

5-7 Depresi ringan

8-15 Depresi sedang

 16+ Depresi berat

Hasil : = 8. Depresi Sedang

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

(Suatu alat yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsional sosial lansia)

Nama klien : Ny. R Tanggal : 20-11-2020

Jenis kelamin : P Umur : 73 tahun

Agama : Islam Suku : Jawa Gol darah :-

Alamat : Plosorejo, Sumengko, Sukomoro - Nganjuk

No Uraian Fungsi Skore

1 Saya puas, saya dapat kembali pada keluarga (teman –

teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu Adaption 2
menyusahkan saya

2 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya

membicarakan sesuatu dengan saya dan menggunakan Partnership 2
masalah dengan saya

3 Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya

menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth 2
melakukan aktifitas atau arah baru

4 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya

mengekspresikan efek atau berespon terhadap emosi – Affection 2
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai

5 Saya puas dengan teman – teman saya dan saya

Resolve 2
menyediakan waktu bersama – sama
 Penilaian :
Pertanyaan – pertanyaan yang dijawab :
Total 10
- Selalu : skore 2
- Kadang – kadang : skore 1
- Hampir tidak pernah : skore 0

SKALA NYERI OBYEKTIF

(Diadopsi pada PAINAD (Pain Assesment in Advanced Dementia Scale)

Nama klien : Ny. R Tanggal : 20-11-2020

Jenis kelamin : P Umur : 73 tahun

Agama : Islam Suku : Jawa Gol darah :-

Alamat : Plosorejo, Sumengko, Sukomoro - Nganjuk

ITEM 0 1 2 Skore

Bernafas Normal Kadang sulit Nafas sulit & berbunyi /

bernafas
Periode hiperventilasi
Periode panjang / pernafasan 1
hiperventilasi Cheyne Stokes
singkat

Vokalisasi Tidak ada Kadang Kesulitan memanggil /

negatif mengerang / meraung keras / menangis
pembicaraan 0
terbatas pada
ketidaksetujuan

Ekspresi fasial Senyum / Sedih / takut / Grimas / meringis

2
tiada ekspresi mengernyit

Bahasa tubuh Rileks Tegang / distressed Badan kaku / tangan

pacing / fidgeting mengepal / lutut ditarik / 0
menendang – nendang

Consolability Tidak perlu Bisa ditenangkan Tidak bisa diteangkan 0

 ditenangkan dengan suara atau
sentuhan

Skore total 3

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

(MORSE FALL SCALE)

Nama klien : Ny. R Tanggal : 20-11-2020

Jenis kelamin : P Umur : 73 tahun

Agama : Islam Suku : Jawa Gol darah :-

Alamat : Plosorejo, Sumengko, Sukomoro - Nganjuk

SKOR
VARIABEL SKOR
KLIEN

Tidak ada 0 0
Riwayat jatuh
Ada 25

Tidak ada 0
Diagnosis sekunder
Ada 15 15

Tidak ada / tirah baring / berdiri dengan 0 0

bantuan total
Alat bantu gerak
Kruk / tongkat / walker 15

Furniture 30

Infus Tidak ada 0 0

 Ada 20

Normal / tirah baring / kursi roda 0 0

Gait / langkah Lemah 10

Terganggu / tidak mampu 20

Tahu keterbatasan diri 0 0

Status mental
Tidak Tahu keterbatasan diri 15

Skor Total 25

Kriteria skor total = 50 : resiko jatuh + (positif)

Hasil : 15
 ANALISA DATA

Data Masalah
No
(Sign / Symptom) (Problem)

1 2 3

1. DS :

1. Ny. R mengatakan nyeri dada 2-3 kali sehari

2. Ny. R mengatakan sering ngos-ngosan dan dada sakit
3. Ny. R mengatakan terkadang merasakan dadanya sesak

DO : Nyeri

1. Ny. R terlihat tidak nyaman dengan nyeri dadanya

2. Ny. R sering kali memegang dadanya dengan ekpesi kesakitan
3. Ny. R terlihat sering melakukan nafas panjang

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri
2. Pola Nafas Tidak Efektif
NURSING CARE PLAN (NCP)
Intervenasi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah pada kasus Ny. R dengan Congestive Heart Failure (CHF), yaitu
(PPNI 2018)
Dx. Kep 1 : Nyeri Kronis

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tingkatan nyeri dapat berkurang

Dapat terkontrol gejala nyeri

Dapat mengontrol nyeri

Dapat melakukan mobilitas fisik dengan baik

Px dapat merasakan kenyaman dengan baik

Kriteria :

a. Melaporkan nyeri terkontrol menurun (1)

b. Kemampuan mengenali onset nyeri meningkat (5)
c. Kemampuan mengenali penyebab nyeri meningkat (5)
d. Kemampuan menggunakan teknik non – farmakologis meningkat (5)
e. Dukungan orang terdekat meningkat (5)
f. Keluhan nyeri menurun (5)
g. Penggunaan analgesik menurun (5)
Intervensi

1. Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Idenfikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Edukasi

- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi pemicu nyeri
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
2. Terapi Relaksasi
Observasi
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
- Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
- Periksa keteganggan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
- Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
- Gunakan relaksasi dengan strategi penunjang dengan analgesik atau tindakan media lain
 Edukasi

- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis, musik, mediasi, nafas dalam, dll)
- Jelaskan secara rinci relaksasi intervensi yang dipilih
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi teknik relaksasi yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis, nafas dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing)

Dx Kep 2 : Pola Nafas Tidak Efektif

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas tidak efektif dapat diatasi

Kriteria Hasil : - Ventilasi semenit menurun (1)

- Kapasitas vital menurun (1)

- Diameter Thoraks anterior – posterior menurun (1)
- Tekanan ekpirasi menurun (1)
- Tekanan Inspirasi menurun (1)
- Dispnea penggunaan otot bantu nafas menurun (5)
- Pemanjangan fase ekspirasi menurun (5)
- Ortopnea menurun (5)
- Pernafasan pursed – lip menurun (5)
- Pernafasan cuping hidung menurun (5)
- Frekuenasi nafas membaik (5)
- Kedalaman nafas membaik (5)
- Ekskursi dada membaik (5)
Intervensi

Pemantauan Respirasi

Observasi

- Monitor pola nafas

- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas

Terapi

- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantaun jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari & Diagnose

No Implementasi keperawatan Ttd
tanggal Pukul Keperawatan

1 Jumat, 27 Nyeri Observasi

November
2020. Pukul - Mengidentifikasi lokasi ,karakteristik, durasi, dan frekuensi nyeri
09.05 – 09.11 a. Lokasi : wajah dan
tangan
b. Karakteristik : hilang
 timbul
c. Durasi : ±15 menit
d. Frekuensi : 2 – 3 kali
- Mengidentifikasi skala nyeri
a. Skala nyeri : 7
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
a. Klien tampak meringis
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
a. Mempeberat : aktivitas berlebih
b. Memperingan istirahat tidur

Terapi
09.11 – 09.15
- Mrngajarkan terapi relaksasi : terapi latihan pernafasan

Edukasi
09.15 – 09.17
- Menganjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri

2. Jumat, 27 Pola Nafas Tidak Observasi

November Efektif
2020. Pukul - Monitor pola nafas
09.20 – 09.30 RR : 20 x/menit
- Monitor Frekuensi Irama, kedalaman dan upaya nafas
RR : 20 x/menit
Irama tidak teratur
09.30 – 09.33 - Monitor adanya sumbatan jalan nafas

Edukasi
 - Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Menginformasikan hasil pemantauan

EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : ; 73Ny. R

Umur

Hari & tanggal Diagnose

No Tindakan keperawatan Ttd
Pukul Keperawatan

1 2 3 4 5

S : Klien mengatakan sudak tidak merasakan nyeri

O:

-Skala nyeri 0
-Klien tidak tampak meringis
Selasa, 27
-Klien tidak tampak gelisah
1 November 2020. Nyeri
-Tekanan darah menurun
Pukul 15.00
TD : 130/90
-Klien hanya makan setengah entong nasi beserta lauk pauknya

A : masalah teratasi

P : Intervensi di hentikan

2. Rabu, 18 Pola Nafas Tidak S : klien mengatakan sudah tidak sesak lagi
November 2020. Efektif
O:
 -Klien tampak tidak gelisah
-Respirasi
RR : 18 x/menit
N : 62 x/menit
Irama teratur
Pukul 11.00 -Tidak adanya sumbatan jalan nafas

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan
 DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA