Hipertrofi dan

Pembesaran
Jantung
Pada bab iniAnda akan belajar:

1. apa yang terjadi pada gelombang EKG

bila atrium membesar atau ventrikel
mengalami hipertrofi.
2. pengertian aksis listrik dan artinya dalam
mendiagnosis hipertrofi dan pembesaran
jantung.
3. kriteria diagnosis EKG untuk pembesar-
an atrrum kanan dan kiri
4. kriteria diagnosis EKG untuk hipertrofi
ventrikel kanan dan kiri
5. mengenai kasus'yung menimpa Mildred
W. dan Tom L. yang akan menguji ke-
mampuan Anda untuk mengenali per-
ubahan EKG yang mengarah ke hipertrofi
dan pembesaran.

6t
 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung

Definisi
Katahipertrofi menandakan adanya penambahan massa otot. Ventrikel
yang mengalami hipertrofi berdinding tebal dan kuat. Sebagian besar
hipertrofi disebabkan oleh beban tekanan yang berlebihan (pressure
oaerload); pada keadaan ini, jantung dipaksa untuk memomPa darah
melawan tahanan yang meningkat, seperti yang terjadi penderita
hipertensi sistemik atau stenosis aorta. Bagaikan atlet angkat berat
yang otot pektoralisnya semakin kuat karena mereka senantiasa
menambah beban angkatan mereka secara bertahap, begitu juga otot
jantung tumbuh semakin tebal dan kuat karena harus memomPa darah
melawan tahanan yang meningkat.
Pembesaran berarti terjadi dilatasi ruang tertentu. Ventrikel yang
membesar dapat menampung lebih banyak darah daripada ventrikel
yang normal. Pembesaran biasanya disebabkan oleh beban volume
yang berleb ilrian (a olume oa erl o a d) : ruang j antung berdilatasi a gar d ap at
menampung darah yang volumenya meningkat. Pembesaran paling
sering dijumpai pada beberapa penyakit katup tertentu. Misalnya,
insufi siensi aorta dapat menyebabkan terjadinya pembesaran ventrikel
kiri, dan insufisiensi mitral dapat menimbulkan terjadinya pembesaran
atrium kiri.
Pembesaran dan hipertrofi sering terjadi secara bersamaan. Hal ini
tidaklah mengherankan karena keduanya menggambarkan upaya jan-
tung untuk meningkatkan curahnya.

(A) Hipertrofi ventrikel kiri akibat adanya stenosis aorta. Din-

dingnya begitu tebal sehingga luas ruang jantung berkurang' (8)
Pembesaran ventrikel kiri. Ruang jantungnya lebih luas, tetapi
ketebalan dindingnya normal.
 Definisi l^ 63

EKG tidak begitu pandai dalam membedakan antara hipertrofi

dan pembesaran. Namun, kita biasa menggunakan istilah pembesaran
atrium dan hip er tr ofi u entr ikel ketika membaca EKG. *
Oleh karena gelombang P menggambarkan depolarisasi atrium, kita
melihat gelombang P untuk menilai pembesaran atrium. Demikian
pula kita . mengamati kompleks QRS untuk menentukan apakah
terdapat hipertrofi ventrikel.
64 | 2 Hipertrofi dan Pembesaran Ja,ntung

Bagaimana Gambaran EKG Dapat Berubah

Ada tiga hal yang dapat terjadi pada gelombang EKG ketika suatu
ruang jantung mengalami hipertrofi atau pembesaran:
L. Ruang jantung memerlukan waktu lebih lama untuk berde-
polarisasi. Oleh karena itu, gelombang EKG dapat memanjang
durasinya.
2. Ruang jantung menghasilkan lebih banyak arus listrik dary
dengan demikiary voltase yang lebih besar. Oleh karena itu,
gelohbang dapat meningkat amplitudony a.
3. Persentase arus listrik total yang dapat lebih besar mengalir
melalui ruang jantung yang meluas. Vektor listrik rata-rata ge-
lombang EKG, atau yang kita sebut aksis listrik, dapat berubah
karena hal tersebut.
Oleh karena konsep aksis sangat penting dipahami dalam men-
diagnosis hipertrofi dan pembesaran, kita perlu r-nelambat sejenak
untuk membahas hal ini.

H
durasi

","erit"d{

l1*l
durast

(4) Gelombang normal. (B) Gelombang yang sama ketika ruang

jantung mengalami pembesaran atau hipertrofi. Amplitudo
dan durasi gelombangnya meningkat. Perubahan ketiga, yaitu
perubahan aksis listrik, akan dibahas pada halaman berikutnya.
 Aksis l^ 65

Aksis
Sebelumnya kita sudah membahas bagaimana EKG dengan tepat
merekam vektor instan dari gaya-gaya listrik yang timbul setiap saat.
Dengan konsep ini, kita dapat menggambarkan depolarisasi (atau
repolarisasi) suatu ruang jantung secara menyeluruh dengan cara
menggambarkan rangkaian-rangkaian vektor yang berurutary tiap
vektor mewakili jumlah seluruh gaya listrik pada saat tertentu.

Depolarisasi ventrikel sebagaimana diwakili oleh delapan rangkaian vekto5

instan, menggambarkan bagaimana gaya listrik biasanya bergerak secara
progresif ke kiri. Walaupun kami hanya menunjukkan hanya delapan buah
vektor instan, kami dapat saja menunjukkan 18 atau 80 buah,

Vektor pertama menggambarkan depolarisasi septum, dan vek-

tor-vektor berikutnya menggambarkan depolarisasi ventrikel yang
progresif. Vektor-vektor ini 'secaia progresif bergerak ke kiri ka-
rena aktivitas listrik di ventrikel kiri yang jauh iebih besar semakin
mendominasi gambaran EKG.
Total rata-rata semua vektor instan ini disebut vektor rata-rata (mean
aector).
Arahvektor rata-rata disebut aksis listrik rata-rata.

Sebuah vektor tinggal meringkas semua vektor instan. Vektor ini disebut
vektor rata-rata, dan arahnya merupakan aksis depolarisasi ventrikel.
Aksis hanya ditentukan pada bidang frontal saja.
66 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung

Vektor QRS r ata-ratamengarah ke kiri dan inferior, menggambarkan

arah arus listrik rata-rata selama terjadinya depolarisasi ventrikel.
Aksis QRS normal - arah vektor rata-rata ini - dengan demikian
terletak di antara +90o sampai 0". (Sebenarnya, kebanyakan kardiolog
menambah kisaran normalnya mulai dari +90' sampai -30'. Seiring
waktu, ketika Anda semakin akrab dengan konsep aksis ini, Anda
harus menambahkan nilai ini ke dalam analisis listrik Anda, tetapi
unfuk sekarang kisaran +90o sampai 0'sudah cukup memuaskan).

Jika aksis QRS terletak di dalam kuadran yang diarsir, yaitu di antara 0o dan
900 maka arah aksis tersebut normal.

Kita dapat menentukan dengan cepat normal tidaknya aksis QRS

pada suatu EKG hanya dengan melihat sadapan I dan AVF. Jika
kompleks QRS positif pada sadapan I dan AVR aksis QRS pasti
normal. Mengapa bisa begini?
Menentukan Apakah Aksis QRS Normal
Kita tahu bahwa setiap sadapan akan merekam defleksi yang positif
jika gelombang depolarisasi bergerak mendekatinya. Sadapan I
diorientasikan pada 0'. Dengan demikiary jika vektor QRS rata-rata
diarahkan.ke arah mana pun di antara -90' dan +90', sadapan I akan
merekam kompleks QRS yang dominan positif.

:-.\-

0o sadapan I

+9oo 3J1-

Setiap vektor QRS rata-rata yang berorientasi di antara -90o dan +90o
akan menghasilkan kompleks QRS yang dominan positif pada sadapan l.
Pada gambar, tampak tiga vektor QRS rata-rata yang berbeda. Semuanya
berorientasi di antara -90o dan +90o; dengan demikian, ketiganya akan
menghasilkan kompleks QRS yang dominan positif. Tiga kompleks QRS
yang digambarkan di sini menggambarkan apa yang akan direkam oleh
sadapan I untuk setiap vektor.

Sadapan AVF diorientasikan pada +90", Jika vektor QRS rata-rata

diarahkan ke arah mana pun di antara 0" dan 180', sadapan AVF akan
merekam kompleks QRS yang dominan positif.

l-r1- 3J\-

sadapsn AVF

*
Setiap vektor QRS rata-rata yang berorientasi antara 0o dan 180o akan
menghasilkan kompleks QRS yang dominan positif pada sadapan AVF.
Pada gambar, tampak tiga vektor QRS rata-rata yang berbeda. Semuanya
diorientasilan sedemikian rupa sehingga sadapan AVF akan merekam defleksi
yang dgminan positif seperti yang digambarkan.
68l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung

]ika kompleks QRS dominan positif baik pada sadaPan I dan AYF,
sumbu QRS pasti terletak di antara 0o dan +90o. Aksis ini adalah aksis
QRS normal.
Cara lain untuk melihat hal ini adalah dengan berpikir Sebaliknya;
jika kompleks QRS pada sadapan I atau AYE tidak dominan positif,
aksis QRS-tidak terletak di antara 0o dan +90o, dan aksis tersebut
tidak norm.aI.

0o sadapan I

Sadapan AVF

sadapan I sadapan AVF

{,-

JL
-r'l-
-1/- -1|-
-v-
Enam aksis QRS yang berbeda (A) Hanya sumbu yang mengarah ke
titik di antara 0o dan +90o (bais yang diarsr) yang akan menghasilkan
gambaran kompleks QRS yang dominan positif baik pada sadapan I

maupunAVF. (B) Kompleks QRS pada sadapan I danAVF yang sesuai

dengan masing-masing aksis. Hanya aksis nomor 2 yang normal
dan mempunyai kompleks QRS yang dominan positif pada kedua
sadapan, meskipun sebagian besar kardiolog akan menganggap
bahwa aksis nomor 1 dan 3 pada dasarnya juga normal.
 Aksis L og

Menentukan Aksis Dengan TePat.

Meskipun biasanya kita cukup mencatat apakah suatu aksis normal

atau tidak, kita dapat menjadi sedikit lebih teliti dengan menentukan
sudut aksis yang sebenarnya dengan lebih tepat. Anda hanya perlu
mencari sadapan ekstremitas yang memperlihatkan kompleks QRS
yang hampir bifasik, yaitu yang defleksi positif dan negatifnya yang
tampak sama (kadang defleksi yang terlihat sebegitu keciinya sehingga
gelombang tampak rata atau isoelektrik). Aksis tersebut kemudian
harus diorientasikan kira-kira tegak lurus terhadap sadapan ini karena
elektroda yang diorientasikan tegak lurus terhadap arah rata-rata
aliran arus listrik merekam gelombang bifasik.
Sebagai contoh, jika kompleks QRS pada sadapan III (orientasi
+120") tampak bifasik, aksis harus diorientasikan tegak lurus (90") ter-
hadap sadapan ini, yaitu pada +30o atau -150o. Dan jika kita sudah tahu
bahwa aksii tersebut noimal, yaitu jika kompleks QRS positif pada
sadapan I dan AVF, aksis tidak mungkin terletak di -150o, tetapi pasti
di +30".

+900
sadapan lll
sadapan AVF

JL
Pada gambar terlihat kompleks QRS pada sadapan l, lll, dan AVF.
Menentukan aksis itu mudah. Kompleks QRS pada sadapan lll terlihat
bifasik. Oleh karena itu, aksis pasti terletak pada +30o atau -1500.
Namun, karena kompleks QRS positif baik pada sadapan I maupun AVF,
aksisnya pasti normal, jadi pasti terletak dalam kuadran yang diarsir.
Dengan demikian, aksisnya pasti terletak pada +30o.
70 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung

Deviasi Aksis: Lebih Jeli Lagi Menentukan Aksis yang'Abnormal

Aksis QRS yang normal terletak di antara 0o dan 90o. Jika aksis terletak
di antara 90o dan 1800, kita menyebutnya sebagai detsiasi aksis ke kanan.
Apakah kompleks QRS pada sadapan I dan AVF akan terlihat positif
atau negatif pada pasien dengan deviasi aksis ke kanan?
Kompleks QRS akan tetap positif pada sadapan AVF tetapi akan
menjadi negatif pada sadapan I.

0o sadapan I -lr-

+90o
sadapan AVF

Deviasi aksis ke kanan. Kompleks QRS negatif pada sadapan I dan

positif pada AVF.
 Aksis l^ 71

]ika aksis terletak di antara 0o dan -90o, kita menyebutnya sebagai

deaiasi aksis ke kiri. Pada keadaan ini, kompleks QRS akan positif pada
sadapan I, tetapi akan negatif pada sadapan AVF.

- 90q

sadapan

JL

+900

sadapan AVF

T
Deviasi aksis ke kiri.

Kadang (tetapi jarang), orientasi aksis menjadi sangat kacaudan

terletak di antara -90o dan 1800. Keadaan ini disebut sebagai deaiasi
aksis ekstrem ke kanan. Kompleks QRS baik pada sadapan AVF maupun
I akan terlihat negatif.

-900

sadapan

1l

Aksis oada deviasi aksis ekstrem

ke karian kadang-kadang disebut
aksis superior atau aksis barat laut
(nodhwest)

Deviasi aksis ekstrem ke kanan.

72 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung

Aksis

1. Istilah aksis merujuk pada arah vektor listrik rata-rata dan meng-
gambarkan arah aliran arus listrik rata-rata. Aksis hanya ditentu-
kan phda bidang frontal.
2. Untuk menentukan aksis, cari sadapan yang kompleks QRSnya
hampir bifasik. Aksis QRS tersebut harus terletak kira-kira tegak
lurus terhadap aksis aliran listrik.
J. Aksis dapat dengan cepat diperkirakan dari sadapan I dan AVF:
Aksis Sadapan I Sadapan AVF

Aksis normal . Positif Positif

Deviasi aksis ke kiri Positif Negatif
Deviasi aksis ke kanan Negatif Positif
Deviasi aksis ekstrem ke kanan Negatif Negatif

AVF
, -v-
_1r deviasi aksis
ekstrem ke
deviasi
aksis ke
_/\_ I

AVF
kanan kih -!r-
1 800 0o

deviasi aksis
aksis ke normal
kanan

AVF
I

-v-
---n- --J1- avp

+90o
 Aksis l^ 73

Pada EKG di bawah ini, tampak gelombang yang direkam oleh

enam sadapan bidang frontal. Apakah aksis QRS normal, ataukah ada
deviasi aksis?

Pada pasien ini, terlihat deviasi aksis ke kiri; kompleks QRS do-
minan positif pada sadapan I dan negatif pada sadapan AVF.
Sekarang, dapatkah Anda menentukan aksis dengan lebih tepat de-
ngan cara mencari sadapan yang mempunyai kompleks QRS bifasik?
Kompleks QRS pada sadapan AVR kurang lebih bifasik; oleh karena
itu, aksis listrik pasti terletak hampir tegak lurus terhadapnya, yaitu
pada -60" alnq +120". Karena kita sudah tahu bahwa aksis terletak pada
zona deviasi aksis ke kiri (antara 0o dan -90'), aksis yang sebenarnya
pasti terletak pada -60".
74 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung

Seperti yang telah kita perbuat dengan kompleks QRS, kita juga
dapat menentukan aksis gelombang P dan gelombang T pada setiap
EKG. Aksis gelombang P yang normal terletak pada orang dewasa
kira-kira di antara 0' dan 70' (pada anak antara 0o dan 90'). Aksis
gelombang T bervariasi, tetapi seharusnya terletak di antara 50o sampai
60'terhadap aksis QRS.
Dapatkah Anda mengenali aksis kompleks QRS, gelombang P, dan
gelombang T pada EKG berikut ini?

III AVF

(A) Aksis QRS terletak sekitar 0o. Aksis QRS hampir bifasik di AVF,
menandakan aksis terletak pada 0o atau 1800. Karena kompleks QRS pada
sadapan I mempunyai gelombang R yang tinggi, aksis pasti terletak di 0o.
(B) Gelombang P pada sadapan AVL hampir isoelektrik, dengan demikian
aksis gelombang P pasti terletak pada 60o atau -120o. Karena gelombang P
posltif pada sadapan I dan AVF, aksisnya pasti terletak pada 600. (C,) Semua
sadapan dengan gelombang R yang tinggi mempunyai gelombang T yang
positif. Gelombang T terlihat rata pada sadapan lll, menandakan sumbu
tegak lurus terhadap sadapan lll (+36o atau -150o). Karena ada gelombang
T yang tinggi pada sadapan l, aksisnya pasti tqrletak di sekitar +30o.
 Deviasi Aksis, Hipertrofi, dan Pembesaran l- 7s

Deviasi Aksis, Hipertrofi, dan Pembesaran

Mengapa deviasi aksis dikait-kait dengan hipertrofi dan pembesaran?

Karena konsep deviasi aksis paling cocok digunakan pada hipertrofi
ventrikel, mari kita pikirkan apa yang terjadi pada aliran listrik ketika
ventrikel mengalami hipertrofi .
Pada jantung normal, aksis QRS terletak di antara 0o dan +pQo,
menggambarkan dominasi listrik ventrikel kiri yang jauh lebih be-
sar daripada ventrikel kanan. Sekarang bayangkan, seorang laki-laki
berumur 65 tahun yang lalai berobat karena hipertensinya selama
bertahun-tahun. Ia datang kepada Anda mengeluh sakit kepala dan
sesak napas, dan Anda mendapatkan bahwa tekanan darahnya sangat
meningkat sebesar L90 11,15 mm Hg. Hipertensi yang berlangsung terus-
menerus dan berat ini telah memaksa ventrikel kiri bekerja terlalu
berat dan terlalu lama sehingga mengalami hipertrofi. Oleh karena
itu, dominasi listriknya terhadap ventrikel kanan menjadi lebih besar.
Vektor listrik rata-rata tertarik lebih jauh ke kiri, dan hasilnya adalah
deviasi aksis ke kiri.

Pada hipertrofi ventrikel kiri, aksis listrik bergerak lebih jauh ke kiri,
menampakkan deviasi aksis ke kiri.
 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung

Hipertrofi ventrikel kanan lebih jarang terjadi dan memerlukan

perubahan proporsi ventrikel kanan yang sangat besar agar dapat
mengalahkan gaya listrik dari ventrikel kiri yang biasanya dominan.
Namun hal ini dapat terjadi pada penyakit paru obstruktif kronik berat
atau penyakit jantung kongenital yang tidak ditangani yang disertai
dengan kelebihan beban volume atau tekanan ventrikel kanan yang
nyata. Jika ventrikel kanan mengalami hipertrofi cukup besar, hal ini
dapat terdeteksi pada EKG berupa perubahan aksis QRS. Aksis aliran
listrik rata-rata tertarik ke arah kanan dan mengakibatkan deaiasi aksis
kekanan.

Pada hipertrofi ventrikel kanan, aksis listrik bergerak ke kanan, menyebabkan

deviasi aksis ke karlan.
 oeviasi nksis, Hipertrofi. dan Pembesaran l^ 77

Sekaranglah waktunya yang tepat untuk mengingAt kembali tiga

hal yang dapat terjadi pada gelombang EKG pada keadaan terjadi
pembesaran atau hipertrofi .
1,. Durasi gelombang dapat memanjang
2. Amplitudo gelombang dapat meningkat
3. Dapat terjadi deviasi aksis
Kriteria EKG yang spesifik untuk menegakkan diagnosis pem-
besaran atrium dan hipertrofi ventrikel telah disusun, dan akan kita
bahas pada halaman-halaman berikut.
78 _l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung

Pembesaran Atrium
Gelombang P normal berdurasi kurang da,'i 0,12 detik, dan defleksi
terbesarnya baik positif mapun negatif seharusnya tidak melebihi
2,5 mm. Bagian pertama gelombang P menggambarkan depolarisasi
atrium kanan dan bagian keduanya menggambarkan depolarisasi
atrium kiri.
Sebenarnya semua informasi yang Anda perlukan untuk menilai
pembesaran atrium dapat Anda lihat pada sadapan II dan V'. Sadapan
II digunakan karena terorientasi hampir paralel dengan aliran arus
listrik yang melalui atrium (paralei terhadap vektor gelombang P rata-
rata). Oleh karena itu, sadapan II merekam defleksi positif terbesar
dan amat sensitif terhadap setiap gangguan depolarisasi atrium.
Sadapan V, digunakan karena terorientasi tegak lurus terhadap aliran
listrik sehingga tampak bifasik, dan memudahkan pemisahan antara
komponen atrium kanan dan kiri.

sadapan V1

#rrrrl-

_
tt
komponen
atrium kanan
komDonen
atrirlm kiri
ffi
komponen
atrium

(A) Depolarisasi atrium normal. (8) Gelombang P normal pada sadapan ll dan
kanan
komponen
atrium kiri

V,. Bagian pertama gelombang P mengambarkan depolarisasi atrium kanan,

bagian keduanya menggambarkan depolarisasi atrium kiri.
 Pembesaran Atrium l^ 79

Pembesaran Atri u m Kanan

Padapembesaran atriumkanan, amplitudo bagian pertama gelombang P

meningkat. Lebamya tidakberubah karena komponen akhir gelombang
Pberasal dari atrium kiri, dankomponen ini tidakberubah.
Pembesaran atrium kanan juga dapat menyebabkan atrium kanan
secara elektris mendominasi atrium kiri. Vektor depolarisasi atrium
dapat bergerak ke kanan, dan sumbu gelombang P dapat bergerak ke
kanan sampai atau bahkan melebihi +90o . Oleh karena itu, gelombang
P yang tertinggi mungkin tidak lagi muncul pada sadapan II, tetapi
pada sadapan AVF atau sadapan IIL
Gambaran klasik pembesaran atrium kanan digambarkan pada
sadapan II dan V, di bawah, dan disebut sebagai P pulmonale, karena
sering disebabkan oleh penyakit paru berat.

sadapan ll sadapan ll

(A) Gelombang P normal pada sadapan ll dan Vr: (B) Pembesaran

atrium kanan. Perhatikan peningkatan amplitudo komponen awal
(atrium kanan) gelombang P. Komponen akhir (atrium kiri), dan dengan
demikian durasi keseluruhan gelombang P, tetap tidak berubah.

Diagnosis pembesaran atrium kanan ditegakkan dengan adanya

gelombang P yang amplitudonya melebihi 2,5 mm pada sadapan
inferior (II, m, dan AVF).
B0 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung
^|

Pembesaran Atrium Kiri

Pada pembesaran atrium kiri, ampLitudo bagian kedua gelombang P

dapat meningkat. Diagnosis pembesaran atrium kiri diiegakkan de-
ngan adanya penurunan bagian akhir (atrium kiri) gelombang P se-
kurang-kurangnya 1 mm di bawah garis isoelektrik pada sadapan V,.
Namun, perubahan yang lebih menonjol pada gelombang P adalah
peningkatan durasinya. Hal ini terjadi karena depolarisasi atrium kiri
merupakan bagian akhir dari gelombang P, sehingga terlihat jelas
adanya pemanjangan depolarisasi (pada pembesaran atrium kanan,
pemanjangan depolarisasi atrium kanan tertutup oleh bagian atrium
kiri gelombang P). Oleh karena itu, diagnosis pembesaran atrium kiri
juga harus dapat memenuhi persyaratan yakni lebar bagian akhir
gelombang P yang setidaknya sebesar satu kotak kecil (0,04 detik).
Gambaran elektrokardiografik pembesaran atrium kiri disebut P
mitrsl karena penyakit katup mitral sering menjadi penyebab pem-
besaran atrium kiri.

sadapan ll sadapan ll

sadapan V1

(A,) Sekali lagi, gelombang P normal pada sadapan ll dan Vr (B)

Pembesaran atrium kiri. Perhatikan adanya peningkatan amplitudo dan
durasi komponen akhir (atrium kiri) gelombang P.
 Pembesaran Atrium

Untuk mendiagnosis pembesaran atrium, lihatlah sadapan II dan Vr.

Pembesaran atrium kanan ditandai oleh hal-hal berikut:

1. Amplitudo gelombang P yang melebihi 2,5 mm pada sadapan

inferior.
2. Tidak ada perubahan dalam durasi gelombang P.

3. Kemungkinan deviasi aksis gelombang P ke kanan

Pembesaran atrium kiri ditandai sebagai berikut:
1.. Amplitudo komponen akhit (negatif) gelombang P dapat me-
ningkat dan harus menurun sekurang-kurangnya 1 mm di bawah
garis isoelektrik pada sadapan V,.

2. Durasi gelombang P meningkat, dan lebar bagian akhir (negatif)

gelombang P harus setidaknya sebesar satu kotak kecil (0,04
detik).
3. Tidak terlihat deviasi aksis yang signifikan karena atrium kiri
biasanya dominan secara elektris.
Perlu ditekankan lagi bahwa data elektrokardiografik tentang
pembesaran atrium (terutama pembesaran atrium kiri) sering tidak
mempunyai korelasi patologik dan pada beberapa kasus mungkin ha-
nya menggambarkan kelainan konduksi yang tidak spesifik. Kelainan-
kelainan aksis gelombang P juga dapat dilihat ketika irama jantung
muncul dari sumber lain selain dari nodus sinus; sesuatu yang akan
kita bahas nanti. Oleh karena itu, interpretasi pembesaran atrium pada
EKG harus disesuaikan dengan keadaan klinis (ide yang bagus dalam
keadaan apa pun!)
82 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung

& Hipertrofi Ventriket

Penegakan diagnosis hipertrofi ventrikel memerlukan pengamatan
yang cermat terhadap kompleks QRS di berbagai sadapan.

Hi pertrofi Ventri kel Kanan

Melihat Sada pan E kstremitas

Pada sadapan ekstremitas, gambaran paling umum yang terlihat pa-
da hipertrofi ventrikel kanan adalah deviasi aksis ke kanan: aksis
listrik kompleks QRS yang biasanya terletak di antara 0o dan +90o,
kini menyimpang menjadi di antara +90o dan +1800. Hal ini meng-
gambarkan dominasi listrik baru yang dipegang oleh ventrikel kanan
yang biasanya kaiah secara elektris.
Berbagai ahli kardiologi berpendapat bahwa aksis QRS harus
melebihi +1000 untuk menegakkan diagnosis hipertrofi ventrikel ka-
nan. Oleh karena itu, kompleks QRS pada sadapan I (diorientasikan
pada 0o) harus sedikit lebih negatif daripada positif.

sadapan AVF

Hipertrofi ventrikel kanan menggeser

aksis kompleks QRS ke kanan. Gambar-
an EKG memastikan deviasi aksis ke
kanan. Di samping itu, kompleks QRS
pada sadapan I sedikit negatif; kriteria
ini diyakini banyak orang penting untuk
terpenuhi agar diagnosis hipertrofi ven-
trikel kanan dapat ditegakkan dengan
tepat.
 Hipertrofi Ventrikel l- 83

Melihat Sadapan Prekordial

Sadapan prekordial juga dapat membantu mendiagnosis hipertrofi
ventrikel kanan. Seperti yang mungkin Anda perkirakan, pola normal
peningkatan gelombang t{, yaitu meningkatnya amplitudo gelombang
R mulai dari sadapan V, sampai Vu, menjadi terganggu. Ketika
seharusnyd amplitudo gelombang R meningkat pada saat sadapan
bergerak mendekati ventrikel kiri, terjadi hal yang sebaliknya. Dapat
ditemukan gelombang R besar pada sadapan V, yang terletak di atas
ventrikel kanan yang hipertrofi, dan gelombang R kecil pada sadapan
Vu yang terletak di atas ventrikel kiri normal yang sekarang secara
elektris tidak ada apa-apanya. Serupa halnya, gelombang S pada
sadapan V, menjadi kecil, sedangkan gelombang S pada sadapan Vu
menjadi besar.
Kriteria ini diungkapkan dalam rumus matematik sederhana:
. Pada sadapan V,, gelombang R lebih besar daripada gelombang S.

. Pada sadapan V, gelombang S lebih besar daripada gelombang R,

V6

Pada sadapan V.,, gelombang R lebih besar daripada gelombang

Pada sadapan V., gelombang S lebih besar daripada gelombang R.

Penyebab hipertrofi ventrikel kanan yang paling sering ditemui

adalah penyakit paru dan penyakit jantung kongenital.
84 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung

Hi pertrofi Ventri kel Ki ri

Diagnosis hipertrofi ventrikel kiri agak iebih rumit. Sering didapatkan

adanya deviasi aksis ke kiri yang melampaui -1 50, tetapi pada umumnya
hal ini bukan tanda diagnostik yang terlalu berguna. Dibandingkan hal
itu, peningkatan amplitudo gelombang R pada sadapan yang terletak di atas
aentrikel kiri lebih menjadi dasar diagnosis EKG untuk hipertrofi aentrikel
kiri.
Sayangnya, ada banyak kriteria untuk mendiagnosis hipertrofi ven-
trikel kiri pada EKG yang hampir sama banyaknya dengan buku-buku
tentang EKG. Meskipunbegitu, inti semua kriteria tersebut sama: harus
terdapat peningkatan amplitudo gelombang R pada sadapan yang
terletak di atas ventrikel kiri dan peningkatan amplitudo gelombang
S pada sadapan yang terletak di atas ventrikel kanan. Kriteria yang
bermacam-macam itu mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang
berbeda-beda. Kriteria yang disajikan di sini bukanlah satu-satunya
kriteria, tetapi cukup untuk menolong Anda:
Melihat Sadapan Prekordial
Umumnya, sadapan prekordial lebih sensitif daripada sadapan eks-
tremitas untuk mendiagnosis hipertrofi ventrikel kiri. Kriteria yang pa-
ling berguna pada sadapan prekordial adalah sebagai berikut:
1. Amplitudo gelombang R pada sadapan Vu atau V. dijumlahkan
dengan amplitudo gelombang S pada sadapan V, atau V, melebihi
35 mm.
2. Amplitudo gelombang R pada sadapan Vu melebihi 26 mm.
3. Amplitudo gelombang R pada sadapan Vu melebihi 18 mm.
4. Amplitudo gelombang R pada sadapan Vu melebihi amplitudo
gelombang R pada sadapan Vu.
Semakin banyak kriteria yang cocok, semakin besar kemungkinan
seorang pasien menderita hipertrofi ventrikel kiri.
Sebenarnya Anda perlu menghafal semua kriteria ini, tetapi jika
Anda ingin selektif, pilihlah kriteria yang pertama karena kriteria ini
mempunyai nilai prediksi yang terbaik. Catatan: kriteria-kriteria ini
tidak begitu berarti pada individu yang berusia di bawah 35 tahun.
Individu ini sering menunjukkan peningkatan pada banyak kasus aki-
bat karena dinding dada yang relatif tipis.
 Hipertrofi Ventrikel

Hipertrofi ventrikel kiri pada sadapan prekordial. Didapatkan

tiga dari empat kriteria yang sesuai: amplitudo gelombang
R pada Vu dijumlahkan dengan amplitudo gelombang S
pada V' melebihi 35 mm, amplitudo gelombang R pada Vu
melebihi 18 mm, dan amplitudo gelombang R pada sadapan
Vu sedikit melebihi amplitudo gelombang R pada sadapan
Vu. Satu-satunya kriteria yang tidak sesuai adalah amplitudo
gelombang R pada sadapan V. melebihi 26 mm.
86 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung

Mel i hat Sad a pa n E kstrem itas

Kriteria yang paling berguna pada sadapan ekstremitas adalah sebagai
berikut:
1. Amplitudo gelombang R pada sadapan AVL melebihi 13 mm.
2. Amplitudo gelombang R pada sadapan AVF nelebihi 21 mm.
3. Amplitudo gelombang R pada sadapan I melebihi 14 mm
4. Amplitudo gelombang R pada sadapan I dijumlahkan dengan
gelombang S pada sadapan III rnelebihi 25 mm.
Sekali lagi, jika Anda mengingiRkan kepuasan elektrokardiografik,
pelajarilah semua. Jika Anda harus memilih satu, pilihlah kriteria yang
pertama.

III AVF

Hipertrofi ventrikel kiri pada sadapan ekstremitas. Kriteria 1, 3,

dan 4 sesuai; hanya kriteria 2 tentang amplitudo gelombang R
pada sadapan AVF yang tidak sesuai.
 Hipertrofi Ventrikel I az

Penyebab utama hipertrofi ventrikel kiri adalah hipertensi sistemik

dan penyakit katup jantung. Anda mungkin memperhatikan bahwa
belum ada pembahasan mengenai durasi kompleks QRS. Baik
hipertrofi ventrikel kanan maupun kiri dapat sedikit memperPanjang
kompleks QRS, tetapi jarang melebihi 0,1 detik.

Ketika Kedua Ventrikel mengalami Hipertrofi.

Apa yang terjadi bila kedua ventrikel kanan dan kiri mengalami
hipertrofi? Sebagaimana yang mungkin Anda harapkary dapat terlihat
kombinasi beberapa kriteria (misalnya, kriteria hipertrofi ventrikel kiri
pada sadapan prekordial yang disertai deviasi aksis ke kanan pada
sadapan ekstremitas), tetapi pada sebagian besar kasus, pengaruh
ventrikel kiri yang biasanya dominan menutupi pengaruh ventrikel
kanan.
Adakah hipertrofi ventrikel pada EKG di bawah ini?

Ya, pasien ini menderita stenosis aorta dan menunjukkan hipertrofi ventrikel
kiri pada EKG. la memenuhi kriteria baik pada sadapan prekordial maupun
sadapan ekstremitas.
 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung

Kelainan Repolarisasi Sekunder pada Hipertrofi

Ventrikel
Bersamaan dengan hipertrofi ventrikel, dapat terjadi hal lain yang
dapat sangat mengubah gambaran EKG, khususnya segmen ST dan
gelombang T. Perubahan-perubahan ini disebut kelainan repolarisasi
sekunder dan meliputi hal sebagai berikut:
1. Depresi segmen ST yang melandai ke bawah.
2. Inversi gelombang T (aksis gelombang T berubah sedemikian
rupa sehingga tidak lagi searah dengan aksis QRS).
Telah lahir beberapa teori untuk menjelaskan penyebab kelainan
ini, mulai dari aliran darah yang tidak adekuat dalam bantalan kapiler
subendokardium (lapisan sebelah dalam miokardium yang terletak
tepat di bawah lapisan endokardium ventrikel) sampai gaya-gaya
depolarisasi dan repolarisasi yang saling tumpang tindih pada daerah
otot yang menebal. Tidak ada seorang pun yang tahu pasti. Dahulu,
perubahan-perubahan ini disebut sebagai strain (regangan), tetapi
pemahaman akan dampak bahwa perubahan-perubahan ini tidak
dapat dipungkiri menggambarkan peregangan otot yanghipoksik dan
bekerja terlalu berat, terbukti lebih merupakan penyederhanaan arti
sebenarnya, sehingga istilah ini sudah layak dan sepantasnya tidak
digunakan lagi.

i
-f-
-f t

i I
\ I

\i

Perhatikan bagaimana depresi segmen ST dan inversi gelombang T muncul

dan bergabung membentuk sebuah gelombang asimetris tunggal. Landaian
ke bawah bersifat perlahan-lahan; landaian ke atas bersifat mendadak.
 Kelainan Repolarisasi Sekunder pada Hipertrofi Ventrikel L Si

Kelainan repolarisasi tidak jarang ditemui. Mereka terlihat paling

jelas pada sadapan-sadapan dengan gelombang R tinggi (dengan
alasan bahwa sadapan ini terletak di atas ventrikel yang mengalami
hipertrofi dan paling jelas menggambarkan gaya-gaya listrik ventrikel
tersebut secara langsung). Dengan demikiary perubahan ventrikel
kanan akan terlihat jelas sadapan V, dan Vr, dafi perubahan ventrikel
kiri akan terlihat paling jelas dari sadapan I, AVL, V, dan Vu' Kelainan
repolarisasi sekunder ventrikel kiri jauh lebih sering ditemui daripada
kelainan ventrikel kanan.
Kelainan repolarisasi biasanya menyertai hipertrofi yang berat dan
bahkan dapat menunjukkan permulaan terjadinya dilatasi ventrikel.
Misalnya, penderita stenosis aorta yang tidak menunjukkan gejala
klinis dapat menunjukkan gambaran hipertrofi ventrikel kiri yang
stabil selama bertahun-tahun. Namun, pada akhirnya ventrikel kiri
akan gagal berfungsi, dan pasien akan menderita sesak nafas berat
dan menunjukkan gejala-gejala gagal jantung kongestif yang lain.
EKG kemudian dapat menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri dengan
kelainan repolarisaii sekunder. Peristiwa ini digambarkan pada dua
EKG di bawah.

(A) Sadapan AVL pada penderita stenosis aorta kiri dan hipertrofiventrikel kiri.
Perhatikan gelombang R tinggi yang memenuhi kiteria hipertrofi ventrikel kiri.
Segmen ST rata, dan gelombang T positif. (8) Setahun kemudian' sadapan
yang sama menunjukkan munculnya kelainan repolarisasi sekunder yang
menggambarkan awal mula gagal ventrikel kiri. Segmen ST mengalami
depresi, dan gelombang T mengalami inversi. Perhatikan juga bahwa ampli-
tudo gelombang R telah meningkat.
90 ^ I 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung

Hipertrofi Ventrikel

Hipertrofi zsentrikel kanan ditandai oleh hal-hal berikut:

1,. Terdapat deviasi aksis ke kanan; aksis QRS melebihi +1000.
2. Gelombang R lebih besar daripada gelombang S pada V,, se-
dangkan gelombang S lebih besar daripada gelombang R di V6.
Hipertrofi aentrikel kiri ditandai dengan kriteria voltase dan tidak
jarang dengan kelainan repolarisasi sekunder. Dua kriteria voltase
yang paling berguna adalah sebagai berikut:
1, Gelombang R di Vu atau Vu dijumlahkan dengan gelombang S di
V, atau V, melebihi 35 mm.
2. Gelombang R di AVL melebihi 13 mm.
Kelainan repolarisasi sekunder meliputi inversi gelombang T yang
asimetrik dan depresi segmen ST yang melandai ke bawah.
Juga terdapat deviasi sumbu ke kiri yang melebihi -15o.
 Sekunder pada Hipertrofi Ventrikel

Mildred w, seorang janda berusia 53 tahun (suaminya meninggal karena

anoksia.serebral akibat upayanya yang sia-sia untuk menghafal semua
kriteria LKG tentang hipertrofi ventrikel kiri), datang ke tempat praktik
Anda untuk menjalani pemeriksaan rutin. la baru pertama kalidatang dan
belum menemui dokter lagi sejak anak terakhirnya lahir lebih dari 20 tahun
yang lalu. la tidak mempunyai keluhan tertentu selain nyeri kepala sinusal
yang Jarang-jarang. Hasil pemeriksaan fisik rutinnya normal-normal saja,
'kecuali
bahwa kamu mendapatkan tekanan darahnya 170/110 mm Hg. la
tidak menyadari bahwa ia sedang menderita hipertensi. Anda penasaran
apakah hipertensinya sudah lama atau baru terjadi. Pemeriksaan labo-
ratorium meliputielektrolit serum, kreatinin, nitrogen urea darah, urinalisis,
foto polos dada, dan EKG yang digambarkan di bawah. Apakah EKG ini
membantu?
92 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung
^l

EKG Mildred pada dasarnya normal dan sama sekalitidak mengherankan.

Sebagian besar pasien yang menderita hipertensi mempunyai kardiogram
normal. Meskipun demikian, jika Anda mendapatkan hipertrofi ventrikel
kiri, baik disertai kelainan repolarisasi maupun tidak, Anda akan mempunyai
sekurang-kurangnya satu data yang memberi kesan bahwa hipertensinya
berlangsung lama. Pada kasus tertentu seperti ini, ekokardiogram jantung
mungkin diperlukan untuk mengesampingkan hipertrofi, tetapi jelas
bahwa kita tidak perlu memutuskan bahwa Mildred harus diobati.
 Kelainan Repolarisasi Sekunder pada Hipertrofi Ventrikel l^ 93

Tom L adalah pelari maraton yang berusia 23 tahun. Ketika sedang mendaki
bukit Heartbreak pada jarak sekitar 20 mil dalam lomba maraton Boston, ia
mendadak pucat, menggenggam dadanya, dan jatuh ke tanah. Walaupun
sedang berlari sekencang-kencangnya, seorang pelari lain berhenti untuk
membantu. Karena nadl Tom tidlk teraba dan mengalami henti nafas,
pelari tersebut mulai melakukan resusitasi jantung paru. lntervensi yang
tepat waktu ini terbukti menyelamatkan jiwa Tom. Tom kembali sadar,
dan sesaat kemudian dilakukan pemeriksaan EKG ketika Tom dibawa ke
rumah sakit terdekat. Mengapa Tom pingsan?

Petunjuk: Jika kamu mengerti gambaran ini, kamu sudah tahu terlalu banyak.
s4 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung

Tom L. pingian karena penyakit hipertrofi pada otot jantungnya.

Penyebab utama kematian mendadak pada atlet muda yang sehat adalah
kardiomiopati hipertrofik, salah satu variannya adalah kardiomiopati
obstruktif hipertrofik, atau HOCM . (hypertrophic obstructive
ca rd iomyopathy) y angj u ga d isebut stenosis subaorta h ipertrof i k id iopati k,
atau IHSS (idiopathic hypertrophic subaortic sfenosis). Pada penyakit
genetik ini, proliferasi serabut otot septum interventrikular yang tidak
teratur menyebabkan hipertrofi septum yang nyata. Gejala klinis yang
muncul dapat berkisar mulai dari berat dan mengancam jiwa sampai
hampir tidak berbahaya. Kematian dapat terjadi akibat (1) obstruksi aliran
keluar ventrikel kiri oleh otot yang hipertrofi; (2) gangguan pengisian
ventrikel kiri yang hipertrofi dan kaku selama diastol; atau (3) aritmia
jantung. Tanda-tanda klasik pada EKG adalah sebagai berikut:
1. Hipertrofiventrikel
2. Kelainan repolarisasi pada sadapan-sadapan dengan gelombang R
tertrnggi.
3. Gelombang Q, yang etiologinya tidak jelas, pada sadapan inferior
dan lateral.
Walaupun kasus inijelas tidak adil bagiAnda, Anda mungkin mengenali
beberapa tanda yang telah kita bicarakan pada bab ini, yaitu terpenuhinya
kriteria untuk hipertrofi ventrikel kiri, terutama pada sadapan prekordial.
Kelainan repolarisasi terlihat jelas pada semua sadapan lateral kiri (1, AVL,
V, dan Vu). Perhatikan juga gelombang Q yang dalam pada sadapan ll, lll,
dan AVF yang khas pada penyakit ini.
lntervensi yang tepat waktu oleh sesama pelari telah menyelamatkan
nyawa Tom. Tom Ternyata pernah mengalami kejadian serupa di
masa lalu dengan gejala berupa kepala terasa ringan dan nyeri dada,
meskipun lebih ringan. la kemudian mendapat verapamil, suatu penyekat
kanal kalsium yang mencegah terjadinya rekurensi gejala. Verapamil
meng urangi kekuatan kontraksi ventrikel sehingga mengurangi obstruksi
oleh otot yang hipertrofi, dan memperbaiki keteregangan ventrikel yang
kaku. Penyekat beta juga digunakan pada keadaan ini; mereka juga
mengurangi risiko iskemia yang nyata dan juga mencegah aritmia.