PELAKSANAAN ORIENTASI PENANGGUNG JAWAB DAN

PELAKSANA UKM YANG BARU DITUGASKAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
DT
Tgl. Terbit :

Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS GUNEM
Kepala Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN dr. NUR KHOTIB
REMBANG NIP. 197903182005011005

DAFTAR TILIK
Unit : .........................................................................................
Nama Petugas : .........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Kepala puskesmas memberikan penjelasan kepada
penanggung jawab dan pelaksana program UKM yang baru
ditugaskan tentang kewajiban orientasi serta pemahaman
tugas dan fungsi mereka.
2. Apakah Kepala puskesmas memperkenalkan penanggung
jawab ke setiap unit di puskesmas.
3. Apakah Penanggung jawab dan pelaksana program UKM
yang baru ditugaskan melakukan koordinasi dengan
penanggungjawab di masing – masing unit.
4. Apakah Penanggung jawab dan pelaksana program UKM
yang baru ditugaskan mempelajari dan melakukan
pencatatan setiap kegiatan di masing – masing unit yang ada
kaitannya dengan program UKM.
5. Apakah Penanggungjawab dan pelaksana program UKM
yang baru ditugaskan membuat laporan kegiatan selama
masa orientasi
6. Apakah Penanggung jawab dan pelaksana program UKM
yang baru ditugaskan menyerahkan laporan hasil kegiatan

1
 orientasi kepada kepala puskesmas.
7. Apakah Kepala puskesmas mengevaluasi hasil kegiata
orientasi terhadap penanggung jawab dan pelaksana
program UKM yang baru ditugaskan.
8. Apakah dilakukan serah terima petugas lama dengan
petugas yang baru ditugaskan.
9. Apakah Kepala puskesmas membuat SK penetapan
penanggung jawab dan pelaksana program UKM yang baru
ditugaskan.

CR: ............................%
..............................................
....

Pelaksana /Auditor