Nama Pasien :

Ruangan :
No. CM :

ASSESSMENT KEMAMPUAN DAN KEMAUAN BELAJAR PASIEN DAN KELUARGA

1. Keyakinan dan nilai budaya pasien dan  Ada hambatan :  Tidak

keluarga a. ………..
b. ………..
2. Kesedian Pasien dan Keluaraga untuk  Bersedia  Tidak
Meneriama Edukasi Alasan :……………
3. Bahasa Sehari- hari  Indonesia, aktif / pasief  Daerah, Jelaaskan :
 Inggris, aktif / pasif  Lain – lain, Jelaskan:
4. Perlu penterjemah bahasa isyarat  Tidak  Ya, bahasa :
5. Tingkat pendidikan  SD  SMP  SMA  Akademi
 Sarjana  Lain – lain :
6. Kemampuan membaca  Bisa  Tidak
7. Hambatan Emosional/ motivasi  Tidak ada  Takut/ panik  Tidak tertarik
 Tidak nyaman  Hambatan bahasa
8. Hambatan fisik & kognitif  Tidak ada  Gangguan penglihatan
 Gangguan pendengaran  Gangguan kognitif
9. Kebutuhan edukasi  Diagnosa dan Penyakit  Farmasi
 Asuhan Keperawatan  Konseling Gizi
10. Metode yang disukai  Demonstrasi  Audio visual/ gambar
 Diskusi  Video
 Flip chart  Leaflet
11. Koordinsi edukasi dengan unit  DPJP  Perawat  Farmasi
 Gizi  Fisioterapi