VISITASI PRE OPERASI

NAMA : DPJP :

NO RM : DIAGNOSA MEDIS :

RENCANA TINDAKAN : TANGGAL :

NO URAIAN KETERANGAN
1 ADMINISTRASI
a. Perkiraan Biaya
b. Deposit
2 DOKUMEN
a. Surat Ijin Tindakan
b. Surat Persetujuan tindakan khususc
c.
d.
e.
3 PERSIAPAN PASIEN
a. Puasa / makan minum terakhir (tidak makan, tidak
minum & tidak merokok)
b. Lokasi bedah
c. Tidak menggunakan perhiasan, gigi palsu & bahan
logam lain
d. Keadaan umum pasien, Kesadaran
e. TD
f. N
g. RR
h. Suhu
i. Riwayat Alergi
j. Riwayat penyakit yg diderita
k. Laboratorium
l. Radiologi
m. Persiapan tranfusi darah
n.
o.
p.
4 PERSIAPAN TEAM OPERASI
1. OPERATOR
2. ANASTESI
3. PENATA ANASTESI
4. TEAM OK a.
b.
c.
d.
5 INSTRUKSI PRE OPERASI
1. OPERATOR

2. ANASTESI

6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
b. Radiologi
c. EKG
d.
e.
f.

Cirebon, ………………………….

Petugas OK Pasien / Keluarga

( ) ( )
 VISITASI PASCA OPERASI
NAMA : DPJP :
NO RM : DIAGNOSA MEDIS :
TINDAKAN : SELESAI OPERASI :
NO URAIAN KETERANGAN
1 MONITORING
a. Keadaan umum, kesadaran
b. TD
c. N
d. RR
e. Suhu
f. Cairan Infus
g. DC
h. Keadaan luka
- Jenis Dressing
- Kering/lembab
- Darah/pus
- Merah/alergi di….
- Ada drain / tidak
- Produksi drain aktif/tidak
- Warna produksi drain
- Jumlah produksi drain
i. Ganti balutan oleh ……(tgl & Jam)
j. Evaluasi Mobilisasi
2 EDUKASI
a. Hygiene
b. Nutrisi
c. Tanda bahaya
d. Mobilisasi
3 TINDAKAN

Cirebon, ………………………….

Petugas OK Pasien / Keluarga

( ) ( )